annons
annons
Bröstrekonstruktion
Författare Specialistläkare Plastikkirurgi, PhD Andreas Lindahl, Improva plastikkirurgi/Stockholm
Överläkare Thorir Audolfsson, Verksamhetsområde plastikkirurgi/Akademiska sjukhuset Uppsala
Granskare Professor Joar Svanvik, Kirurgiska kliniken/Universitetssjukhuset i Linköping
Uppdaterad 2014-04-03
Specialitet Plastikkirurgi, Onkologi, Kirurgi, Gynekologi/Obstetrik
Skriv ut



 

BAKGRUND


Bröstrekonstruktion är en volymmässigt stor del av den rekonstruktiva kirurgi som bedrivs i landstingens regi vid landets plastikkirurgiska kliniker. Viss rekonstruktiv bröstkirurgi bedrivs även vid kirurgiska kliniker och vid privata kliniker.

Det är viktigt att kvinnor med behov av denna typ av kirurgi får heltäckande information och erbjuds en för patienten optimal och önskvärd rekonstruktion. Patienten bör träffa en läkare som är väl förtrogen med olika rekonstruktionsmöjligheter och deras för- och nackdelar. Det finns ingen metod som passar alla. Härav följer att man frikostigt bör remittera patienten till lämplig plastikkirurgisk klinik om hon behöver en rekonstruktion som hemsjukhuset inte kan erbjuda. Patienten skall vara så välinformerad att hon själv aktivt kan delta i beslutet om vilken metod som passar henne bäst.

 

Fördröjd respektive direkt rekonstruktion

Man kan göra en bröstrekonstruktion i samband med cancerkirurgin (direkt rekonstruktion) eller i en andra seans (fördröjd rekonstruktion).

Traditionellt görs bröstrekonstruktionen 1-5 år efter cancerbehandlingen. Skälet är att bröstcancer som recidiverar inom denna tidsram ofta har ett aggressivare förlopp. Om tumören kan karaktäriseras som mindre aggressiv görs dock rekonstruktionen ofta tidigare eller direkt vid cancerkirurgin. Om patienten erhållit strålbehandling bör man dock vänta åtminstone 1 år för att vävnadsreaktionen ska avklinga.

Fördelar med fördröjd rekonstruktion är att man genomgår en mindre operation initialt och sedan hinner återhämta sig från cancerbehandlingen innan man opereras igen. Patienten hinner både tänka mer och erfara vad det innebär att leva utan bröstet. Om patienten väljer att gå vidare med rekonstruktion är hon ofta starkt motiverad.

Direkt rekonstruktion blir allt vanligare och ger bättre skattad livskvalitet än vid sen rekonstruktion. Fördelen är att patienten bara behöver genomgå och återhämta sig från en operation. Tumörkirurg och onkolog såväl som plastikkirurg måste ta ställning till om cancerformen är lämpad för direkt rekonstruktion. Direkt rekonstruktion är inte aktuell vid mer aggressiv sjukdom som kräver postoperativ strålning. Vid profylaktisk mastektomi är direktrekonstruktion förstahandsvalet.

Tidpunkten för rekonstruktionen bestäms huvudsakligen av patientens önskemål och behovet av strålbehandling.


 

ORSAKER


Den vanligaste orsaken till bröstrekonstruktion är bröstcancer; antingen på grund av en defekt uppkommen av genomgången bröstcancer och bröstcancerkirurgi, eller i de fall där man bedömer risken för bröstcancer så stor att man utför profylaktisk mastektomi. Det senare är aktuellt när man konstaterat att patienten är bärare av mutationerna BRCA1 eller 2, alternativt att den anamnestiska herediteten är stor. Ansvaret för utredning och behandling av bröstcancer vilar på lokal kirurgklinik och behandlas inte i denna text.

Andra orsaker till behov av bröstrekonstruktion innefattar:
 

  • olika former av missbildningar
  • iatrogena skador vid tidigare icke-cancerrelaterad kirurgi
  • postinfektiösa tillstånd

De grundläggande teknikerna för rekonstruktion är desamma oavsett orsaken till defekten, men förutsättningarna för hur dessa ska tillämpas skiljer sig naturligtvis åt. Oavsett orsaken till bröstrekonstruktionen måste behandlingen anpassas till patientens förutsättningar och önskemål. I denna översikt behandlas endast rekonstruktiv bröstkirurgi relaterad till bröstcancer.


Patientens önskemål

Den kliniska bild som föranleder önskemål från patienten om att genomgå rekonstruktiv bröstkirurgi varierar kraftigt. Extremfallet är bilateralt genomgången modifierad radikal mastektomi, där man av cancerskäl inte kunnat spara varken bröstvårta-areola-komplexet eller någon överskottshud. I andra änden av spektret befinner sig kvinnor som genomgått en mindre sektorresektion eller lumpektomi, där alltså vävnadsdefekten är minimal men man har en formasymmetri. Exempelvis kan då en lateralt pekande bröstvårta både ge skav mot armen och vara känslomässigt störande.

Det är viktigt att poängtera att det inte är den kliniska bilden i sig som avgör behovet av bröstrekonstruktion utan patientens upplevelse av defekten. Det är avgörande att kvinnan själv uttrycker ett önskemål om återskapande av bröstet.


 

INDIKATION


Huvudindikationen är patientens egen önskan om att återskapa bröstet.

Huvudskälen till att patienter önskar en fördröjd rekonstruktion är:
 

  • Praktiska problem med extern protes
  • Problem med klädernas passform
  • Problem vid fysiska aktiviteter
  • Asymmetri vid stort eller tungt kontralateralt bröst
  • Försämrad självkänsla, "känner sig inte hel"
  • Relations- och sexuella problem

Vid direkt rekonstruktion är det avgörande att patienten är så välinformerad att hon i förväg kan sätta sig in i ovanstående problematik och själv väga för- och nackdelar med direkt rekonstruktion. Ytterst vet endast patienten själv vad hon mår bäst av.

Målet med en bröstrekonstruktion är att skapa ett så naturligt bröst som möjligt med bra symmetri avseende storlek, form, färg och konsistens. Ett exakt återskapande kan sällan uppnås.

Skäl till att patienten inte genomgår bröstrekonstruktion kan vara att hon inte är tillräckligt välinformerad om alternativen, att hon inte uppsöker sjukvården, att hon inte vill, att man inte vill försvåra kontrollerna av bröstcancerrecidiv samt att patienten anses ha för hög biologisk ålder eller har andra sjukdomar som försvårar ett ingrepp.


 

UTREDNING


När patienten är bröstcancerkirurgiskt och onkologiskt färdigutredd remitteras hon till plastikkirurgisk klinik. Ett nära samarbete med bröstcancerkirurgen är alltid viktigt och en förutsättning för planering av en direktrekonstruktion. Plastikkirurgen går vid ett mottagningsbesök igenom de rekonstruktiva metoder som finns, samt dessas för- och nackdelar (se nedan). Patienten erbjuds att välja bland de metoder som passar hennes förutsättningar.

Speciell hänsyn tas till:
 

  • Defektens utseende
  • Kontralaterala bröstets storlek och form
  • Kroppskonstitution
  • Hudens kvalitet
  • Eventuell genomgången strålbehandling
  • Potentiella tagställen för autolog transplantation (buk, rygg, glutéer, lår): Mängden vävnad? Ärr? Kärlförsörjning?
  • Önskar patienten symmetriskapande kirurgi på kontralaterala bröstet?
  • Rökning
  • Andra sjukdomar som ökar narkos- och operationsrisken (t ex hjärt-kärlsjukdom, lungsjukdom, diabetes)
  • Biologisk ålder
  • Patientens önskan

Om patienten önskar rekonstruktion med kroppsegen vävnad görs även CT-angiografi för att kontrollera status och anatomi för kärlförsörjningen.


 

BEHANDLING


Teknikerna för bröstrekonstruktion kan grovt indelas i tre typer:
 

  1. Metoder med implantat
  2. Metoder med kroppsegen (autolog) vävnad
  3. Kombinationer av ovanstående

Man brukar tala om den "rekonstruktiva trappan" och menar då att man först överväger mindre ingrepp och sedan successivt alltmer komplicerade ingrepp tills man bedömer att man uppnår en bra rekonstruktion, där fördelarna uppväger riskerna. Till de mest komplicerade och riskabla ingreppen räknas metoder med fria lambåer som kräver mikrokirurgi. Flera metoder kan ge god patienttillfredställelse, men det är avgörande att patienten är preoperativt välinformerad om alternativen.

 

Metoder med implantat

Bröstcancerpatientens förändrade anatomi erbjuder ofta inte samma goda täckning av ett implantat som man kan förvänta sig vid en sedvanlig bröstförstoring. Det är viktigt att hudlambåerna har adekvat tjocklek med tillräcklig blodcirkulation, samt att man har ett bevarat submammarveck. I rätt utvalda fall ger rekonstruktion med implantat goda resultat, men långtidsjämförelser visar att kroppsegen rekonstruktion med TRAM-lambå, som liknar DIEP men har större tagställesmorbiditet, ger större patienttillfredställelse än protesrekonstruktioner.

Generellt används i Sverige mest anatomiskt formade silikonimplantat med texturerad yta. För att uppnå god kosmetik och även få ett skyddande lager vid eventuella hudnekroser läggs implantatet med fördel i en submuskulär ficka under m. pectoralis major. Man har visat att acellulära dermissubstitut kan förbättra täckningen av nedre delen av implantatet och ge bättre kosmetik utan att ge ökad komplikationsfrekvens.

Rekonstruktion med implantat måste oftast kombineras med tekniker för vävnadsexpansion för att ge ett gott resultat. Strålbehandlad bröstvävnad är stel och metoder med implantat är därför inte lämpliga i dessa fall. Det kan också vara svårt att med implantat efterlikna formen och känslan i det kontralaterala bröstet, framför allt om det är stort med ptos. Vid bilaterala rekonstruktioner är det lättare att uppnå symmetri.

Tidigare gjordes ofta rekonstruktionen i två steg, där man först lade in en vävnadsexpander, och senare bytte ut denna mot ett implantat. Man går alltmer ifrån detta förfarande tack vare utvecklingen av fina kombinationsimplantat som både innehåller silikon och en expansionskammare som kan fyllas på med koksalt via en medföljande ventil. Ventilen kan lätt avlägsnas i lokalbedövning när expansionen är klar och implantaten kan lämnas kvar. En del kirurger föredrar dock fortfarande tvåstegsförfarandet eftersom de anser att frekvensen patienter som behöver byta ut kombinationsimplantaten mot silikonproteser är hög.

I Danmark har man i en stor prospektiv studie visat att rekonstruktioner med implantat i obestrålad vävnad är behäftat med stora risker för komplikationer (68 %) och reoperationer (39 %). Detta bör naturligtvis beaktas i planeringen av en rekonstruktion.

 

Komplikationer

En fibrös kapsel bildas alltid kring bröstimplantat. I vissa fall blir den förtjockad och drar ihop sig, vilket leder till smärtor och förändrad form på bröstet. Detta kallas för kapselkontraktur.

Tidiga komplikationer är hematom och infektion. Hematom ökar risken för infektion och predisponerar för kapselkontraktur och skall därför utrymmas. Infektion behandlas i första hand med antibiotika. Om detta inte hjälper eller om abscess föreligger krävs oftast att man avlägsnar protesen.

Sena komplikationer:
 

  • asymmetri
  • skrynkling av implantaten
  • malpositionering
  • punktering
  • kapselkontraktur
  • infektion
  • extrusion


Att uppnå symmetri mellan ett rekonstruerat och ett naturligt bröst är alltid en svår utmaning.


Uppföljning

Operationsbehå ska bäras dygnet runt i några veckor efter operationen.

Expansion kan påbörjas två veckor efter operationen och görs på mottagningen. Man fyller på implantaten en gång i veckan till en gång i månaden. Överexpansion med ca 20 % som sedan tappas ut ger naturligare form på brösten.

Sjukskrivningstiden är ofta 2-3 veckor. Återbesök till läkare sker efter 4-6 veckor, då man kan planera för mindre korrigerande ingrepp. Slutligt återbesök till läkare sker efter 12 månader.

 

Metoder med kroppsegen vävnad

Man har visat att kvinnor som erhåller bröstrekonstruktion med kroppsegen vävnad är nöjdare än de som får rekonstruktion med implantat, och att det objektiva slutresultatet bedöms som överlägset.

Med lambå avses en vävnadsbit som flyttas från ett ställe till ett annat på kroppen. Vävnaden kan flyttas lokalt/regionalt med bevarad kärlförsörjning (stjälkad lambå), eller till ett avlägset ställe på kroppen (fri lambå). I det senare fallet måste man återskapa kärlförsörjningen med mikrokirurgisk kärlanastomosering.

Två tekniker med kroppsegen rekonstruktion dominerar i Sverige:

  • Latissimus dorsi-lambå (LD) - är stjälkad
  • DIEP-lambå - är fri och kräver mikrokirurgisk operationsteknik.

Erfarenheten i Uppsala är att, liksom visat i studier från andra centra, såväl operationstid, kostnader och komplikationsfrekvens är jämförbara för LD och DIEP förutsatt att enheten har stora operationsvolymer. DIEP ger större rekonstruktiva möjligheter och oftast ett bättre estetiskt resultat. Detta talar för att centralisera högspecialiserade standardiserade ingrepp som DIEP. Dessutom ger LD tagställesmorbiditet i form av skuldersvaghet mätt sex månader efter operationen. Sportintresserade och fysiskt arbetande kvinnor skall informeras om det.

I många andra länder är rekonstruktion med stjälkad TRAM (Transverse Rectus Abdominus Musculocutaneous)-lambå en mycket vanlig rekonstruktion.

 

Latissimus dorsi (LD)

LD är en stor platt muskel utgående från posteriora crista iliaca, lumbosakralryggen samt de nedre sex thorakalkotorna. Den fäster på humerus tuberkulum minus.

Kärlförsörjningen utgörs huvudsakligen av a. och v. thoracodorsalis. I denna pedikel följer också nervförsörjningen. Genom att fridissekera denna muskel, bevara pedikeln och föra muskeln genom en skapad kanal i axillen, får man en mycket stor muskel att ersätta volymdefekter i bröstet med. Lambån är pålitlig och säker p g a sin robusta kärlförsörjning.

Kirurgen kan välja att inkludera det djupa fettlagret ytligt om muskeln vilken ger ytterligare volymtillförsel (extended LD). Om rekonstruktionen kräver tillförsel av hud kan LD-lambån inkludera en hudö. Det är vanligt att kombinera denna lambå med ett implantat som då kan döljas väl av både muskel och hudö.

Vanligaste komplikationen är serom på tagstället (60%). Detta hanteras i allmänhet genom perkutan punktion på mottagningen. Andra komplikationer:
 

  • Breddökning av ärret och fördröjd sårläkning förekommer, särskilt om en hudö inkluderats i lambån.
     
  • Insjunken ryggkontur uppstår om för mycket fett tas med muskeln. Detta leder också till ökad risk för hudnekroser.
     
  • Stelhet och svaghet i skuldran kan uppstå direkt efter kirurgin och kan bli bestående. Fysioterapi ska då initieras.
     
  • Metoden behöver ofta kombineras med implantat och därför förekommer komplikationer förknippade med dessa, såsom kapselbildning, malpositionering och ruptur.

Patienten kvarstannar ofta 2-4 dagar på sjukhus. Dränen sitter kvar tills dygnsflödet är mindre än 40 ml. Många patienter drabbas av serom på tagstället och behöver då komma en gång i veckan till mottagningen för tappning under några veckors tid. Vanliga dagliga aktiviteter kan återupptas genast, men tyngre aktiviteter, såsom lyftning, kan återupptas först efter 4-6 veckor. Sjukskrivningstiden är ofta 3-4 veckor. Återbesök till läkare sker efter 4-6 veckor då man kan planera för mindre korrigerande ingrepp. Slutligt återbesök till läkare sker efter 12 månader.

 

DIEP

Namnet DIEP (Deep Inferior Epigastric Perforator) anspelar på det kärl som försörjer denna lambå bestående av fett och hud från buken. Den lyfts som en fri lambå. Man fridissekerar samtidigt v. och a. mammaria interna, oftast mellan revben 2 och 3 eller mellan revben 3 och 4. Man kan avlägsna en del av revbenen för att komma åt mammariakärlen. DIEP-kärlen anastomoseras sedan mikrokirurgiskt med mammariakärlen för att återställa cirkulationen. Ibland anastomoseras även v. cephalica eller annan ven för att uppnå fullgott venöst avflöde.

DIEP ger mycket goda möjligheter till vävnadstillförsel och bra matchning av färg och konsistens jämfört med det friska bröstet. Till skillnad från protesrekonstruktioner åldras DIEP-bröstet på ett mer naturligt sätt och varierar någorlunda som det friska bröstet med patientens viktförändringar. Av många anses DIEP vara Golden Standard vid bröstrekonstruktion.

Komplikationer inkluderar reoperation, vilket krävs i cirka 10% av fallen. Skälen till detta är oftast hematom eller trombotisering av de anastomoserande kärlen, vilket kräver omedelbar operation för att återställa cirkulationen. I cirka 2 % av fallen leder kärlocklusionen till total förlust av lambån, vilket betyder att man måste välja en annan metod för rekonstruktion. Vanligast vid cirkulationsproblem är dock att man får en partiell nekros.

Risk för serom på buken, liksom risk för svaghet i bukväggen finns också.

Patienten kvarstannar på sjukhus i en vecka under vilken lambån monitoreras med täta kontroller. Det venösa avflödet kontrolleras med invasiv doppler, men det är också mycket viktigt att personalen är välutbildad i att upptäcka cirkulationsstörningar tidigt med icke-invasiva metoder. Buksåret är ofta stramande och mobilisering sker gradvis under första veckan.

Sjukskrivningstiden är ofta 4-6 veckor. Återbesök till läkare sker också efter 4-6 veckor då man kan planera för mindre korrigerande ingrepp. Slutligt återbesök till läkare sker efter 12 månader.

 

Andra lambåer

Det finns ytterligare alternativ vid rekonstruktion med kroppsegen vävnad som här inte beskrivs närmare:
 

  • TRAM (Transverse Rectus Abdominus Musculocutaneous flap) - kan göras som en stjälkad lambå och baseras då på epigastrica superior-kärlen eller som en fri lambå baserad på samma kärl som en DIEP-lambå men med en del av rectusmuskeln inkluderad.
     
  • SGAP (Superior Gluteal Artery Perforator) och IGAP (Inferior Gluteal Artery Perforator) - fria lambåer som utnyttjar vävnad från skinkorna. Ett alternativ för kvinnor som inte har tillräckligt med vävnad på buken eller har skadad cirkulation där.
     
  • TMG (Transverse Musculocutaneous Gracilis flap) - tas från insidan av låret och används mer sällan i bröstrekonstruktionssammanhang.


Kompletterande kirurgi

Det är vanligt att man utför symmetriskapande kirurgi på det kontralaterala bröstet. Det handlar då om något av alternativen bröstreduktion, mastopexi eller bröstförstoring. Dessa tekniker är också viktiga komponenter i behandlingen av mindre bröstdefekter, men behandlas inte inom ramen för denna text.

Efter samtliga ovan beskrivna rekonstruktioner är det vanligt med mindre korrigerande operationer, t ex fettsugning, fettcellstransplantation, kapselklyvning eller excision av hudöverskott.

Det finns också många olika tekniker med lokala hudlambåer för att skapa en ny bröstvårta. Denna görs ofta 6 månader efter bröstrekonstruktionen, och kan göras i lokalbedövning. En efterföljande tatuering av vårtgården gör till sist bröstrekonstruktionen komplett.


 


ICD-10

Eftervård för plastikkirurgi som omfattar bröst Z42.1
Malign tumör i bröstkörtel i den egna sjukhistorien Z85.3
Icke specificerad lokalisation av malign tumör i bröstkörtel C50.9
Malign tumör i bröstkörtel i familjeanamnesen Z80.3

 

Referenser
 

Indikation för bröstrekonstruktion med kroppsegen vävnad med fri lambå: Socialstyrelsens riktlinjer som PDF

Bröstrekonstruktion efter mastektomi på cancer.org.

National Mastectomy and Breast Reconstruction Audit 2011

European guidelines for quality assurance in breastcancer screening and diagnosis. (PDF)

Charles H. Thorne, Scott P. Bartlett, Robert W. Beasley, Sherrell J. Aston, Geoffrey C. Gurtner, Scott L. Spear (2007) Grabb and Smith's Plastic Surgery: Lippincott Williams and Wilkins.

Kuokkanen, Holmström, Åbyholm, Drzewiecki. (2008) Scandinavian Plastic Surgery: Studentlitteratur AB.

Marurice Y. Nahabedian (2009) Oncoplastic Surgery of the Breast: Elsevier Limited.

Ananthakrishnan P, Lucas A. Options and considerations in the timing of breast reconstruction after mastectomy. Cleve Clin J Med. 2008 Mar;75 Suppl 1:S30-3.

Andjelkov K, Sforza M, Granic M, Ivanov D, Colic M. [Breast reconstruction: correlation between different procedures, reconstruction timing and complications]. Srp Arh Celok Lek. 2011 Jul-Aug;139(7-8):470-5.

Button J, Scott J, Taghizadeh R, Weiler-Mithoff E, Hart AM. Shoulder function following autologous latissimus dorsi breast reconstruction. A prospective three year observational study comparing quilting and non-quilting donor site techniques. J Plast Reconstr Aesthet Surg. 2010 Sep;63(9):1505-12.

Christensen BO, Overgaard J, Kettner LO, Damsgaard TE. Long-term evaluation of postmastectomy breast reconstruction. Acta Oncol. 2011 Oct;50(7):1053-61.

Damen TH, Wei W, Mureau MA, Tjong-Joe-Wai R, Hofer SO, Essink-Bot ML, et al. Medium-term cost analysis of breast reconstructions in a single Dutch centre: a comparison of implants, implants preceded by tissue expansion, LD transpositions and DIEP flaps. J Plast Reconstr Aesthet Surg. 2011 Aug;64(8):1043-53.

Eric M, Mihic N, Krivokuca D. Breast reconstruction following mastectomy; patient's satisfaction. Acta Chir Belg. 2009 Mar-Apr;109(2):159-66.

Forthomme B, Heymans O, Jacquemin D, Klinkenberg S, Hoffmann S, Grandjean FX, et al. Shoulder function after latissimus dorsi transfer in breast reconstruction. Clin Physiol Funct Imaging. 2010 Nov;30(6):406-12.

Giordano S, Kaariainen K, Alavaikko J, Kaistila T, Kuokkanen H. Latissimus dorsi free flap harvesting may affect the shoulder joint in long run. Scand J Surg. 2011;100(3):202-7.

Hu ES, Pusic AL, Waljee JF, Kuhn L, Hawley ST, Wilkins E, et al. Patient-reported aesthetic satisfaction with breast reconstruction during the long-term survivorship Period. Plast Reconstr Surg. 2009 Jul;124(1):1-8.

Hvilsom GB, Holmich LR, Steding-Jessen M, Frederiksen K, Henriksen TF, Lipworth L, et al. Delayed breast implant reconstruction: a 10-year prospective study. J Plast Reconstr Aesthet Surg. 2011 Nov;64(11):1466-74.

Koh CE, Morrison WA. Functional impairment after latissimus dorsi flap. ANZ J Surg. 2009 Jan-Feb;79(1-2):42-7.

Kronowitz SJ, Kuerer HM. Advances and surgical decision-making for breast reconstruction. Cancer. 2006 Sep 1;107(5):893-907.

Losken A, Nicholas CS, Pinell XA, Carlson GW. Outcomes evaluation following bilateral breast reconstruction using latissimus dorsi myocutaneous flaps. Ann Plast Surg. 2010 Jul;65(1):17-22.

Marchac A, Bosc R, Benjoar MD, Hivelin M, Lepage C, Lantieri L. [A cost analysis of DIEP flap in breast reconstruction]. Ann Chir Plast Esthet. 2011 Aug;56(4):275-9.

Vardanian AJ, Clayton JL, Roostaeian J, Shirvanian V, Da Lio A, Lipa JE, et al. Comparison of implant-based immediate breast reconstruction with and without acellular dermal matrix. Plast Reconstr Surg. 2011 Nov;128(5):403e-10e.

Copyright © Internetmedicin 2014
ID: 3529


Du måste vara inloggad för att skriva ut.
Logga in eller registrera dig gratis här.

LÄKARE

1-2 ST- läkare
Vårdcentralen Gnesta


Akutläkare
NU-sjukvården, Akutverksamheten


Specialister i Allmänmedicin
Adecco, bemanningsuppdrag över hela Sverige


Beroendeläkare till
psykiatrin i Dalarna


Specialistläkare
BUM Alingsås, Södra Älvsborgs Sjukhus


Sektionschef för ST- läkare
Vuxenpsykiatri i Lund


Specialistläkare
inom Klinisk fysiologi och Nuklearmedicin !


Specialistläkare i allmänmedicin
VårdcentralenTåbelund i Eslöv



Specialistläkare
Vidarkliniken, rehabilitering


Områdeschef
Klinisk patologi/cytologi, Danderyds sjukhus


Specialister i Psykiatri
Adecco, bemanningsuppdrag över hela Sverige


SJUKSKÖTERSKOR

Stomiterapeut/ Sjuksköterska
Kirurgkliniken i Falun


Uroterapeut
Kirurgkliniken, Falun
ÖVRIGT

Sektionschef för ST- läkare
Vuxenpsykiatri i Lund
annons
annons
annons