Internetmedicin.se använder cookies för att kunna erbjuda en så bra tjänst som möjligt. Läs mer

annons
annons
Sarkom
Författare Docent , Onkologiska kliniken/Akademiska Sjukhuset Uppsala
Granskare Professor Roger Henriksson, Regionalt cancercentrum Stockholm Gotland/Karolinska Universitetssjukhuset/Solna
Uppdaterad 2017-07-12
Specialitet Onkologi
Skriv ut
annons



BAKGRUND
 

De elakartade tumörer som utgår från kroppens stödjevävnad kallas för sarkom. Stödjevävnad utgår från mesodermet, det mellersta av de 3 groddbladen. Mesodermet bildar vävnader såsom:
 

  • Bindväv
  • Muskler
  • Kärl
  • Brosk
  • Ben

Sarkom utgör en heterogen grupp av tumörer som utgår från dessa vävnader. Incidensen i Sverige är ca 400 fall/år (GIST inte medräknade). Sarkom kan uppkomma i alla åldrar.

Etiologin är till stor del okänd. Kända riskfaktorer är radioaktiv bestrålning (oftast terapeutisk strålbehandling) och vissa kemikalier (fenoxisyror och klorfenoler). En del sällsynta genetiska sjukdomar, t ex LI-Fraumenis syndrom, neurofibromatos och familjärt retinoblastom, ökar risken.

Det finns ett 50-tal olika sorters sarkom. Man kan grovt indela sarkomen i mjukdelssarkom och skelettsarkom. Skelettsarkom (20 %) är betydligt ovanligare än mjukdelssarkom. Ett speciellt mjukdelssarkom är gastrointestinal stromacellstumör (GIST) som beskrivs i ett separat avsnitt.
 

Se behandlingsöversikt: Gastrointestinal stromacellstumör (GIST)


Undergrupper

Vanligaste undergrupperna av mjukdelssarkom (GIST inte medräknat):
 

  • Liposarkom - utgår från fettvävnad
  • Leiomyosarkom - utgår från glatt muskulatur
  • Odifferentierat pleomorfa sarkom (tidigare benämnt malignt fibröst histiocytom - ursprung okänt
  • Synovialt sarkom - ursprung okänt
  • Malign perifer nervskidetumör - utgår från nervernas stödjevävnad
  • Fibrosarkom - utgår från bindväv


Mer ovanliga undergrupper av mjukdelssarkom är bl a:
 

  • Angiosarkom - utgår från kärl
  • Rabdomyosarkom - utgår från skelettmuskulatur
  • Epiteloidcellssarkom - ursprung okänt


De vanligaste undergrupperna av skelettsarkom:
 

  • Osteosarkom - utgår från benbildande celler (osteoblaster)
  • Ewingsarkom - ursprung okänt
  • Chondrosarkom - utgår från broskceller
  • Odifferentierade pleomorfa sarkom – ursprung okänt


Malignitetsgradering

Förutom ovanstående undergruppering indelas sarkomet i 3 malignitetsgrader beroende på cellstorlek, antalet celler i delning och förekomst av nekroser enligt poängräkning:
 

  • 2-3 poäng: grad 1 – kallas i kliniken för ”lågmaligna” sarkom
  • 4-5 poäng: grad 2 – kallas i kliniken för ”högmaligna sarkom”
  • 6-8 poäng: grad 3 – kallas i kliniken för ”högmaligna sarkom”
TumördifferentieringNekrosMitoser
1: Hög0: Saknas1: n < 10
2: Moderat1: < 50 %2: 10-19
3: Låg2: ≥ 50 %3: n ≥ 20

Poängräkning




KLINISK BILD


Eftersom sarkom är sällsynta och kan vara symtomfattiga under lång tid är det inte ovanligt att diagnosen fördröjs av patient och/eller läkare. Om sarkom uppstår djupt in i kroppen, t ex i buken, kan det bli mycket stort innan det upptäcks.

Allmänsymtom är mycket sällsynta. Det är också sällsynt att blodprover är onormala vid diagnos. Det bör betonas att de allra flesta knölar i mjukdelarna inte är sarkom utan godartade tumörer.

Sarkom skall misstänkas vid:
 

  • Knöl i mjukdelar som:
    - Växer
    - Är > 5 cm
    - Finns på djupet (under fascian)
    - Smärtar (ovanligt, bara 20 % av patienterna)
     
  • Symtom från skelettet som:
    - Ansträngningskorrelerad smärta under flera veckor
    - Svullnad och ömhet (speciellt om lokaliserat i knäet eller i överarm)


UTREDNING


Vid misstänkt sarkom är radiologisk utredning viktigast, men vävnadsprov krävs för att säkerställa diagnosen.
 

  • Vid misstanke om skelettsarkom kan vanlig slätröntgen påvisa tumör.
     
  • Vid misstanke om mjukdelssarkom krävs datortomografi (CT) eller magnetkamera (MRT).
     
  • Vid radiologisk misstanke om sarkom görs finnålsbiopsi (0,4-0,7 mm) eller mellannålsbiopsi (1,2 mm), helst vid enhet som senare skall operera patienten så att stickkanalen placeras så att den avlägsnas vid det kirurgiska ingreppet.
     
  • Vid bekräftat sarkom görs som regel radiologisk utredning med MRT av tumörområdet och CT av lungorna. Metastaser vid diagnos är sällsynt (< 10 %).
     
  • Förutom rutindiagnostik med histopatologiska färgningar och immunhistokemi krävs ibland molekylärgenetiska undersökningar för att påvisa karakteristiska kromosomförändringar.


BEHANDLING


Kirurgi

Kirurgi är den i särklass viktigaste behandlingen. Strålbehandling och cytostatika före eller efter kan ibland underlätta och förbättra kirurgin.

De flesta sarkom är makroskopiskt välavgränsade, men kan växa mikroskopiskt infiltrativt in i omgivande vävnad. Detta innebär risk för återfall om det kirurgiska ingreppet är snävt. Fascior motstår tumörgenombrott och kan utnyttjas som tumörbarriär. Extremitetsbevarande kirurgi eftersträvas och amputationer av armar eller ben är med modern kirurgi relativt ovanligt. Operation av sarkom bör till största delen ske på tumörortopedisk enhet.

 

Strålbehandling

Strålbehandling är viktigt för att undvika lokala recidiv. Vissa lokaler är svåra att stråla p g a närliggande strålkänsliga organ (t ex sarkom i buken). Vissa kirurgiska ingrepp innebär ingen/så liten risk för lokalrecidiv att strålbehandling inte är motiverat (t ex amputation). En enkel tumregel är att:
 

  • Postoperativ alt preoperativ strålbehandling rekommenderas för majoriteten av patienter med högmaligna (grad 2-3) sarkom.
     
  • Postoperativ strålbehandling rekommenderas till utvalda patienter med lågmaligna (grad 1) sarkom

Strålbehandling kan ges postoperativt eller preoperativt. Ingen vet ännu vad som är bäst. Behandlingen ges 1 gång/dag 5 dagar i veckan i 5-7 veckor till en dos på 50-70 Gy. Risk finns för sena biverkningar i form av ödem och fibros. Om strålbehandling ges före kirurgi är stråldoserna i lägre intervallet (vanligtvis 50 Gy).

Sarkom i bukhålan kan i vissa fall vara så tekniskt svåra att behandla p g a omkringliggande organ (t ex njurar och lever) att man får avstå.

 

Cytostatika

Cytostatika kan i vissa situationer användas både före och efter operation. Några undergrupper av sarkom är som regel känsliga för cytostatika, t ex:
 

  • Osteosarkom
  • Rabdomyosarkom
  • Ewings sarkom
  • Synoviala sarkom

Tilläggsbehandling med cytostatika innebär för dessa grupper betydligt större chanser till bot. De cytostatikaregimer som används är komplicerade, olika för varje undergrupp och redovisas inte här.

Sarkom hos barn är som regel cytostatikakänsliga oavsett histologisk undergrupp. Cytostatikakurerna vid sarkom hos barn är komplicerade och redovisas inte i denna översikt.

Majoriteten av sarkom hos vuxna är relativt svårbehandlade med cytostatika, t ex liposarkom, leiomyosarkom och odifferentierade pleomorfa sarkom. För dessa grupper används cytostatika framför allt vid generaliserad sjukdom, då varken kirurgi eller strålbehandling är aktuellt. Cytostatika vid generaliserad sjukdom är palliativ behandling och det är viktigt att inte biverkningar överskuggar den antitumorala effekten.

Ibland ges cytostatikabehandling före/efter kirurgi även vid dessa tumörer, trots att sarkomet inte tycks ha spridit sig (adjuvant behandling), men värdet är omdiskuterat. I Sverige används cytostatika till enstaka patienter före/efter kirurgi hos patienter med riskfaktorer (kärlinväxt eller 2 av: > 8 cm, infiltrativ växt, nekros).

Mest använda cytostatikaregimer för mjukdelssarkom i Sverige är:
 

  • Doxorubicin (Doxorubicin) - ges i.v. under 1 dag var 3:e vecka.
     
  • Doxorubicin och ifosfamid (Holoxan) - ges i.v. under 2-3 dagar var 3:e vecka.
     
  • Docetaxel (Docetaxel, Taxotere) och gemcitabin (Gemcitabin) - ges i.v. dag 1 (enbart gemcitabin) och dag 8 (gemcitabin och docetaxel) och upprepas dag 21. Denna kur har visat bäst effekt mot leiomyosarkom.
     
  • Trabektedin (Yondelis) - ges i.v. under 1 dag var 3:e vecka. Trabektedin har bäst effekt mot liposarkom och leiomyosarkom.
     
  • Liposomalt doxorubicin (Caelyx) och paklitaxel (Paclitaxel) har visat god effekt mot angiosarkom.
     
  • Eribulin (Halaven) har registrerats för sarkom som tidigare erhållit antracyklin-innehållande behandling
     
  • Trofosfamid (Ixoten) är ett peroralt cytostatika som ges dagligen. Trofosfamid är licenspreparat. Ett annat liknande alternativ är peroralt cyklofosfamid 50-100 mg/dag.

Återfall innebär att prognosen försämras avsevärt. Oftast är behandlingen då palliativ, men i vissa situationer kan ytterligare behandling ge chans till bot:
 

  • Lokalrecidiv kan behandlas med rekirurgi och eventuellt strålbehandling.
     
  • Enstaka lungmetastaser kan opereras. Kurativt hos 20-30 % av patienterna.

I den palliativa behandlingen ingår cytostatikabehandlingar enligt tidigare beskrivning. Doxorubicin går som regel inte att ge igen p g a risk för hjärttoxicitet. Strålbehandling kan ges mot mindre områden vid symtom, t ex vid smärtande skelettmetastaser.

Pazopanib (Votrient) är en multi-tyrosinkinashämmare som ges peroralt i dosen 800 mg x 1. Pazopanib registrerades 2012 för sarkom som recidiverat efter cytostatikabehandling. Vissa undergrupper, t ex liposarkom, förefaller ha mindre nytta av pazopanib. Vanligaste biverkningar är depigmentering av hår och hud, hypertoni och gastrointestinala besvär. En allvarlig men sällsynt biverkan är leversvikt vilket gör att leverprover måste följas regelbundet främst i början av behandlingen.


 

PROGNOS


Prognosen varierar mycket beroende på histologisk undergrupp, malignitetsgrad och tumörstorlek. Efter kirurgi utan påvisbar kvarvarande sjukdom är majoriteten av patienterna botade. Vid påvisade metastaser är det mycket få som botas. Risken för metastaser är störst de första tre åren efter diagnos.

Risk för metastaser vid mjukdelssarkom ökar vid:
 

  • Tumörstorlek > 8 cm
  • Mikroskopisk tumörväxt in i kärl
  • Kirurgi utan god marginal
  • Nekrotiska områden i tumören


UPPFÖLJNING


Uppföljningsrutinerna varierar mycket mellan olika kliniker. Klinisk undersökning av operationsområdet och undersökning av lungorna (lungröntgen eller CT thorax) är viktigast. MRT/CT av operationsområdet utförs mer sällan, men oftast vid tecken på recidiv. Blodprover brukar inte avslöja eventuella återfall.

Vid högmaligna sarkom (grad 2-3) är det vanligt med kontroller var 3:e-4:e månad första 2 åren, följt av varje halvår till 5 år och slutligen årligen till minst 8 år.

Vid lågmaligna sarkom (grad 1) kan kontrollerna genomföras mer sällan. En vanlig modell är kontroll var 6:e månad i 3 år och därefter årligen till minst 8 år.


 

FRAMTID
 

Det finns ingen stor förhoppning att det skall komma fram något nytt cytostatika som avsevärt ändrar prognosen för sarkom. Förhoppningsvis kan i framtiden behandlingar som påverkar olika signalvägar vara bra för vissa undergrupper.

Olaratumab (Lartruvo) är en monoklonal antikropp mot PDGFa. Nyligen har en fas II studie visat att överlevnaden ökade signifikant om olaratumab gavs tillsammans med doxorubicin jämfört med doxorubicin ensamt. Olaratumab har medicinskt godkänts som behandling och kan börja användas om landstingen accepterar kostnaden. Ärendet bereds för närvarande i TLV (tandvård och läkemedelsförmånsverket).

 

Referenser

Ann Oncol 2014; 25: 101-112. Soft tissue and visceral sarcoma: ESMO guidelines. Länk

Ann Oncol 2014; 25: 113-123. Bone sarcomas: ESMO guidelines. Länk

Bjerkehagen B, Eriksson M, Rydholm A. Mjukdels- och skelettumörer 420-439. Onkologi Liber förlag.

www.ocsyd.se: Vårdprogram ben- och mjukdelssarkom.

www.roc.se: Riktlinjer för sarkom Uppsala/Örebro. Uppdaterad 2016.

Kandel R. Curr Oncol. 2013 Jun; 20(3): e247-54. doi: 10.3747/co.20.1308. Surgical margins and handling of soft-tissue sarcoma in extremities: a clinical practice guideline. Länk

Tap W et al. Olaratumab and doxorubicin versus doxorubicin alone for treatment of soft-tissue sarcoma: an open-label phase 1b and randomised phase 2 trial. Lancet Oncology 2016;388:488-97. Länk
 

Copyright © Internetmedicin 2017
ID: 3518

Kommentera >>
Behandlingsöversikt: Sarkom

 
 
 
   



Du måste vara inloggad för att skriva ut.
Logga in eller registrera dig gratis här.

Den här sidan kan inte skrivas ut på vanligt sätt.
Använd istället knappen Skriv ut (symbolen med skrivare) uppe till höger på sidan.

Endast registrerade användare har tillgång till utskriftsfunktionen.

Så här registrerar du dig och skriver ut:
1. Registrera dig (kostnadsfritt). Klicka på länken Ny användare uppe
till vänster på sidan och följ instruktionerna.
2. Ditt lösenord skickas till din e-postadress.
3. Logga in.
4. Gå till önskad behandlingsöversikt.
5. Klicka på knappen "Skriv ut" längst upp till höger på sidan.
6. Ett nytt fönster öppnas. Utskriftsdialogen visas, klicka på Skriv ut.








Bröstkirurg till Kirurgkliniken
Kliniken för kirurgi och urologi på Mälarsjukhuset, Eskilstuna


Kompetensutveckla dig. Tjänstgör på hel- eller deltid i Sverige eller Mali.
Försvarsmakten


ST-läkare i Akutsjukvård
Alingsås Lasarett, Kliniken för akutmottagning och administration


Specialist allmänmedicin
Järvsö Din hälsocentral


Leg. läkare med erfarenhet från primärvården
KRY


Pediatriker med erfarenhet från Primärvården
KRY


Specialistläkare/Överläkare till Bipolärmottagningen
Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Psykiatri Affektiva, Bipolärmottagning


Specialistläkare/ Kataraktkirurg till Ögonsjukvården Sörmland
Ögonsjukvården Sörmland, Mälarsjukhuset Eskilstuna

annons
annons
annons