Internetmedicin.se använder cookies för att kunna erbjuda en så bra tjänst som möjligt. Läs mer

annons
annons
Ulkus / dyspepsi
Författare Överläkare , Verksamhetsområde Internmedicin/Södersjukhuset
Granskare Professor Joar Svanvik, Kirurgiska kliniken/Universitetssjukhuset i Linköping
Uppdaterad 2017-01-07
Specialitet Gastroenterologi
Skriv ut
annons



BAKGRUND och DEFINITIONER
 

Dyspepsi

Se Symtom nedan


Outredd dyspepsi

Bedömning grundad på anamnes och status, men gastroskopi har ej utförts.


Funktionell dyspepsi (FD)

Dyspepsi där gastroskopi, utan samtidig behandling med potent syrahämning, har uteslutit ulkussjukdom och övriga differentialdiagnoser är avskrivna.

Funktionell dyspepsi är vanligt framförallt bland unga och fem gånger vanligare än ulkus. En av tre personer anger dyspepsibesvär någon gång under de senaste tre månaderna.

"Magkatarr" - "gastrit" är en histologisk/endoskopisk diagnos och anses ej orsaka några symtom. Undvik ”gastrit” som klinisk benämning! "Känslig/irritabel magsäck" föreslås.


Ulkus

Ulkus är en kronisk sjukdom med stor recidivbenägenhet om H. pylori-infektion (Hp) föreligger. Cirka 75 % får vid Hp-positivitet recidiv inom ett år. Efter eradikering är recidivrisken cirka 5 % första året.

Incidensen ulkussjukdom minskar i västvärlden och är 0,8-1,8/1000 invånare och år.

Komplikation med blödning föreligger i 10-20 % av fallen, många dock lindriga.

Hög ålder, NSAID och tidigare ulkusblödning ökar risken för blödning.
 

Länk till behandlingsöversikt "Ulkus, perforerat"



 

ORSAKER
 

Funktionell dyspepsi


Oklar bakgrund. Sannolikt flera faktorer där ökad sensibilitet för distention, motorikstörningar, saltsyra, psykosociala faktorer och H. pylori diskuteras.

 

Ulkus


Uppstår vid obalans mellan aggressiva och skyddande faktorer i slemhinnan.

Infektion med H. pylori och/eller NSAID-medicinering är huvudorsak till nästan alla magsår. Rökning kan bidra.

Ca 95 % av duodenalsåren och ca 70 % av ventrikelsåren är Hp-associerade.

Ovanliga orsaker till ulkus är malignitet, gastrinom och Crohns sjukdom.


 

SYMTOM
 

Konstant/periodisk (veckor-månader), icke akut smärta eller obehag i övre delen av buken, oftast måltidsrelaterad. Kan innefatta refluxsymtom (bröstbränna-sura uppstötningar), dålig aptit, illamående, tidig mättnadskänsla och uppspändhet.

 

Symtom förenliga med för funktionell dyspepsi
 

  • Diffust lokaliserad epigastralgi
  • Variabel smärta dag till dag
  • Frånvaro av klar periodicitet
  • Syrahämmande farmaka medför ofullständig symtomlindring
  • Psykosocial problematik

Symtom förenliga med för ulkussjukdom
 

  • Lokaliserad epigastralgi
  • Nattliga besvär
  • Perioder med besvär under veckor samt besvärsfrihet mellan Perioderna
  • Snabb och god symtomlindring vid syrahämning
  • Uppgift om tidigare säkerställt magsår
  • Ulkus kan även föreligga utan symtom, t ex hos äldre och vid NSAID-orsakade sår

Alarmsymtom
 

  • Viktnedgång
  • Hematemes
  • Anemi
  • Dysfagi
  • Kräkningar
  • Melena


KLINISKA FYND
 

Ömhet i epigastriet ofta enda fyndet vid såväl ulkus som funktionell dyspepsi.

Vid komplicerat ulkus kan alarmsymtom enligt ovan tillkomma.


 

DIFFERENTIALDIAGNOSER
 

UTREDNING och PROVTAGNING
 

Anamnes
 

Analys av patientens symtom kan ibland ge en uppfattning om vilken diagnos som är aktuell, även om många studier påvisat tämligen dålig träffsäkerhet med enbart klinisk bedömning.
 

  1. Föreligger några alarmsymtom (se Symtom) som motiverar prioriterad utredning med gastroskopi?
     
  2. Dominerar refluxsymtom? Gastroesofageal refluxsjukdom kan behandlas med syrahämmare direkt.
     
  3. Är det dyspepsi och inte tarmrelaterade besvär? IBS?
     
  4. Medicinering med NSAID/ASA?
     
  5. Pekar symtombeskrivningen mot ulkus eller mot funktionell dyspepsi? (se Symtom)
     
  6. Ska patienten gastroskoperas, ges provbehandling eller samtal och expektans?


Lab
 

  • Hb
  • F-Hb
  • Ev leverprover


Gastroskopi
 

Gastroskopi (EGD-skopi) görs vid dyspeptiska besvär:
 

  • På alla med alarmsymtom eller positivt f-Hb
  • På alla > 50 år med nydebuterade symtom
  • Vid NSAID-behandling om denna har stark indikation (annars utsättning i första hand)
  • Om ulkusmisstanke framkommer anamnestiskt
  • Vid långdragna och svårbehandlade besvär
  • På patienter med oro för allvarlig sjukdom

Gastroskopi bör - utom vid alarmsymtom - göras utan pågående potent syrahämning!


Strategier utan gastroskopi

Alla patienter med dyspeptiska besvär behöver inte gastroskoperas. Patienter < 50 år utan alarmsymtom och med anamnestisk låg sannolikhet för ulkus kan ges provbehandling med syrahämmare alternativt strategin ”Hp-testa och behandla Hp-positiva”(se Behandling). Utnyttja den differentialdiagnostiska informationen av detta.


"Hp-testa och behandla"

H. pylori-screening med UBT-andningstest eller fecesantigentest.

De Hp-negativa får besked att ulkussjukdom är osannolik och diagnosen blir funktionell dyspepsi.

De Hp-positiva får Hp-eradikering och klinisk uppföljning

Fördelar:
- Färre gastroskopier.

Nackdelar:
- Svårt förklara att man behandlar en faktor som troligen ej orsakar patientens aktuella symtom!
- Den terapeutiska effekten av en normal skopi faller bort. Strategin måste accepteras och följas genom hela vårdkedjan.

Strategin kan övervägas hos patienter med låg misstanke om ulkus, alltså sannolik funktionell dyspepsi och ovilja att genomgå skopi.


 

BEHANDLING
 

Outredd dyspepsi
 

Provbehandling med i första hand H2-blockare eller protonpumphämmare (PPI) i 2 veckor kan övervägas. Utvärdera effekten efter 2 veckor och utnyttja den differentialdiagnostiska informationen; snabb och god symtomlindring talar för ulkus- eller refluxsjukdom. Ingen eller tveksam effekt talar för funktionell dyspepsi eller annan diffdiagnos (se Differentialdiagnoser).

 

Funktionell dyspepsi
 

  • Avsätt tid för samtal och information, betona att symtomen kan vara uttalade p g a funktionsfel trots avsaknad av organfel.
     
  • Påverka den psykosociala situationen och livsstil.
     
  • Antacida/ H2-blockare/ PPI kan prövas i 2 veckor, därefter klinisk utvärdering. Om god effekt kan dessa farmaka ges i kurer om 2-4 veckor eller vid behov. Ge ej slentrianmässig kontinuerlig behandling. En av tio har klinisk nytta av PPI (NNT 10).
     
  • Hp-eradikering ger liten chans till symtomförbättring vid funktionell dyspepsi, men kan prövas i utvalda Hp-positiva fall där annan terapi ej lyckats. En av fjorton patienter med funktionell dyspepsi och Hp+ kan förväntas ha klinisk nytta av eradikering. 1 av 14 har klinisk nytta av Hp-eradikering (NNT 14).


Ulkus
 

Målsättning: lindra symtom, läka sår samt förebygga recidiv och komplikationer.

  • Duodenalulkus: Hp-eradikering (se Helicobacter pylori) i en vecka. Förlängd behandling med protonpumpshämmare för sårläkning behövs inte i normalfallet.
     
  • Ventrikelulkus: Protonpumpshämmare i normaldos för ulkusläkning i 4-8 veckor (riktlinje: 4 veckor vid sår < 10 mm, 8 veckor vid sår > 20 mm) samt Hp-eradikering om H pylori påvisas.
     
  • Ifrågasätt indikation för eventuell NSAID/ASA behandling. Vid stark indikation för fortsatt NSAID rekommenderas ulkusprofylax med protonpumphämmare.
     
  • Rökstopp.
Länk till behandlingsöversikt "Helicobacter pylori"



 

UPPFÖLJNING och FORTSATT OMHÄNDERTAGANDE
 

Funktionell dyspepsi
 

Då diagnosen väl ställts, finns ingen orsak till medicinska kontroller.


Ulkus
 

Ulkusbehandling inklusive ev Hp-eradikering samt kontroll med UBT-andningstest eller skopi bör ordnas av endoskopienheten, medan klinisk uppföljning i övrigt sker på remitterande enhet. Klargörande av lokala riktlinjer angående vårdkedjan för denna patientgrupp är av stort värde!

Duodenalulkus: Klinisk kontroll. UBT-andningstest eller feces-Hp-antigentest (F-Hp) som behandlingskontroll av H. pylori-eradikering rekommenderas tidigast efter 4 veckor, men kan avvaras vid okomplicerat ulkus.

Ventrikelulkus: Kontroll med skopi efter 6-8 veckor eller tidigare vid malignitetsmisstanke. Om Hp-eradikering givits även behandlingskontroll med UBT-andningstest eller feces-Hp-antigentest (F-Hp) tidigast efter 4 veckor. Alternativt kan snabbureastest (CLO)/histologi vid kontrollskopin användas för Hp-kontroll om PPI ej givits 2 veckor före skopin. PPI medför risk för falskt negativa Hp-tester.


 

ICD-10

Dyspepsi K30.9
Sår i tolvfingertarmen, akut med blödning K26.0
Sår i tolvfingertarmen, akut utan blödning eller perforation K26.3
Sår i magsäcken, akut med blödning K25.0
Sår i magsäcken, akut utan blödning eller perforation K25.3
Gastroesofageal refluxsjukdom med esofagit K21.0
Gastroesofageal refluxsjukdom utan esofagit K21.9
Irritabel tarm med diarré K58.0
Irritabel tarm utan diarré K58.9
Annan specificerad gallstenssjukdom K80.8
Sjukdom i gallvägarna, ospecificerad K83.9
Annan kronisk pankreatit K86.1

 
Sjukskrivning

Länkar till försäkringsmedicinskt beslutsstöd från Socialstyrelsen:
K21 Gastroesofageal refluxsjukdom (återflöde av maginnehåll till matstrupen)
K25 Sår i magsäcken
K26 Sår i tolvfingertarmen
K30 Funktionell dyspepsi
K58 Irritabel tarm
K80 Gallstenssjukdom
K83 Andra sjukdomar i gallvägarna
K86 Andra sjukdomar i pankreas

SBU:s vetenskapliga utvärdering om Blödande Magsår


Referenser/konsensusdokument:
 

SBU-rapport Dyspepsi och reflux, 2007

Svensk Gastroenterologisk Förening; Nationella riktlinjer Outredd dyspepsi, okomplicerad sårsjukdom och funktionell dyspepsi, 2016

Läkemedelsverket. Behandling av H. pylori. Information från Läkemedelsverket 1996;1:23-58



 

Copyright © Internetmedicin 2017
ID: 351

Kommentera >>
Behandlingsöversikt: Ulkus / dyspepsi

 
 
 
   



Du måste vara inloggad för att skriva ut.
Logga in eller registrera dig gratis här.

Den här sidan kan inte skrivas ut på vanligt sätt.
Använd istället knappen Skriv ut (symbolen med skrivare) uppe till höger på sidan.

Endast registrerade användare har tillgång till utskriftsfunktionen.

Så här registrerar du dig och skriver ut:
1. Registrera dig (kostnadsfritt). Klicka på länken Ny användare uppe
till vänster på sidan och följ instruktionerna.
2. Ditt lösenord skickas till din e-postadress.
3. Logga in.
4. Gå till önskad behandlingsöversikt.
5. Klicka på knappen "Skriv ut" längst upp till höger på sidan.
6. Ett nytt fönster öppnas. Utskriftsdialogen visas, klicka på Skriv ut.








Specialist allmänmedicin
Järvsö Din hälsocentral


Bröstkirurg till Kirurgkliniken
Kliniken för kirurgi och urologi på Mälarsjukhuset, Eskilstuna


ST-läkare i Akutsjukvård
Alingsås Lasarett, Kliniken för akutmottagning och administration


Pediatriker med erfarenhet från Primärvården
KRY


Specialistläkare/Överläkare till Bipolärmottagningen
Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Psykiatri Affektiva, Bipolärmottagning


Kompetensutveckla dig. Tjänstgör på hel- eller deltid i Sverige eller Mali.
Försvarsmakten


Specialistläkare/ Kataraktkirurg till Ögonsjukvården Sörmland
Ögonsjukvården Sörmland, Mälarsjukhuset Eskilstuna


Leg. läkare med erfarenhet från primärvården
KRY

annons
annons