Internetmedicin.se använder cookies för att kunna erbjuda en så bra tjänst som möjligt. Läs mer

annons
annons
Akut skrotum
Författare ST-läkare , Urologi/Sahlgrenska Universitetssjukhuset
Överläkare, universitetslektor , Institutionen för kirurgisk och perioperativ vetenskap/Urologi och Andrologi, Umeå Universitet
Granskare Professor Joar Svanvik, Kirurgiska kliniken/Universitetssjukhuset i Linköping
Uppdaterad 2016-08-29
Specialitet Urologi, Kirurgi
Skriv ut
annons




 

BAKGRUND


Akut debuterande skrotal smärta, med eller utan ömhet och svullnad, är en diagnostisk utmaning som kräver skyndsam handläggning. De vanligaste orsakerna (75-95 % av fallen) är:
 

  • Testistorsion
  • Akut epididymit/orkit
  • Torsion av (Morgagnis) hydatid

Eftersom testistorsion kan leda till irreversibla ischemiska skador i testis måste tillståndet snabbt uteslutas eller bekräftas. Misstanke om testistorsion ska leda till skrotal exploration utan fördröjning.

Andra mindre vanliga orsaker som kräver akut handläggning innefattar:
 

  • Inklämt ljumskbråck
  • Testikeltrauma med kontusion eller ruptur
  • Fourniers gangrän
  • Skrotalabscess
  • Inflammatoriskt tillstånd i bukhålan med peritonit i öppetstående Processus vaginalis
  • Inflammation eller blödning i testikeltumör

Flera tillstånd som inte kräver akut åtgärd kan debutera med liknande symtom:
 

"Akut skrotum" utgör en liten del av alla akutbesök i landet. Emellertid är skrotala symtom en relativt vanlig orsak till att pojkar och unga män söker akut. Orsaken är helt enkelt att incidensen för de tre vanligaste orsakerna är som högst kring puberteten.

 

Anatomi
 

Skrotum är en säck av hud, fascior och lucker bindväv som skyddar testiklar och bitestiklar. Testis och epididymis omges av samma lager som omger funikeln, dvs "utskott" från främre bukväggens olika fascior som skjutits ned i skrotum vid testikelns nedvandring. I funikeln finns vas deferens, artärer (a. testicularis), vener och nerver till testikel och epididymis. Testikeln omges även av tunica vaginalis, som bildar en säck runt testis och epididymis, och tunica albuginea som är testikelns fibrösa kapsel. Posteriort fäster testikel och epididymis mot omgivande fascior. I normalfallet omger inte tunica vaginalis testikelns posteriora omfattning.

Det finns dock olika varianter på testikelns posteriora infästning. Olika grader av så kallad klockkläpps-anomali kan förekomma. Konsekvensen av att testikeln inte fäster in normalt baktill blir att tunica vaginalis omger hela testis och epididymis samt i vissa fall delar av funikeln. Testis hänger fritt inne i säcken och kan lättare vridas runt sin axel (intravaginal torsion).


 

UTREDNING
 

Akut skrotum utgör ett diagnostiskt dilemma då de olika tillstånden är svåra att skilja åt kliniskt och det inte finns några statusfynd eller undersökningstekniker som säkert kan utesluta testistorsion. Ofta blir exploration nödvändig utan att diagnos har kunnat ställas. På senare år har flera studier visat värdet av doppler-ultraljud som komplement till den kliniska diagnostiken.

I värsta fall fördröjer ultraljudsundersökningen en nödvändig exploration och patienten förlorar en testikel. Därför måste en noggrann klinisk bedömning komma i första hand, ultraljud kompletterar diagnostiken i utvalda fall.

 

Anamnes

Smärtanamnes och framför allt smärtduration är helt avgörande vid handläggningen av akut skrotum. Tidsfaktorn är avgörande för om en torkverad testikel skall överleva. Durationen är också den enda anamnestiska uppgift som i studier visats ha ett värde i diagnostiken av testistorsion.

I en amerikansk retrospektiv studie av 204 pojkar med testistorsion, hydatidtorsion eller epididymit fann man ingen annan skillnad avseende förekomst av olika symtom eller kliniska fynd mellan de olika grupperna. Pojkarna med testistorsion sökte tidigare (median 9,5 timmar) jämfört med de med hydatidtorsion (median 48 timmar).

Mer om klinisk bild under respektive tillstånd nedan.

 

Status

Svullnad, rodnad och ömhet kan förekomma i olika grad vid alla tillstånd vid akut skrotum. Traditionellt finns en handfull statusfynd som anses tala för eller mot de olika tillstånden. Det har dock visat sig att ingen av dem på egen hand kan utesluta testistorsion.
 

  • Testikulär ömhet – frånvaro av ömhet över testis har tidigare ansetts utesluta torsion. Flera fallbeskrivningar har dock visat att torsion kan förekomma även vid avsaknad av ömhet. Testis kan dessutom vara öm vid epididymo-orkit med eller utan abscess, efter kontusion eller vid tumör med blödning.
     
  • Cremasterreflex - beröring av huden på insidan låret utlöser ipsilateral cremasterkontraktion. Utsläckt cremasterreflex ses i de flesta fall av testistorsion, men även vid andra tillstånd. Dessutom förekommer testistorsion trots intakt reflex.
     
  • Testis i horisontalläge – Kan endast ses om patienten är stående, testikeln ligger då i horisontalplanet istället för vertikalplanet. Palpation av skrotum skall alltid göras i stående (om allmäntillstånd och habitus tillåter). Fyndet har hög specificitet och skall leda till misstanke om torsion, men ses endast hos ca 50 % av patienter med testistorsion. Utgör det mest pålitliga fyndet talande för torsion.
     
  • Ömhet över epididymis – anses av många tala för epididymit (och därmed emot torsion), men är ospecifikt och kan föreligga även vid torsion.
     
  • Ömhet vid övre testispolen – talar för torkverad Morgagnis hydatid, men utesluter ej testistorsion.
     
  • Prehns tecken – Lyft skrotum med handen. Skrotalt högläge minskar smärtan vid epididymit, men ej vid torsion. Har ej tillräckligt hög specificitet för att skilja de två tillstånden åt.

En väl utförd undersökning kan leda diagnostiken i rätt riktning och såväl missade testistorsioner som onödiga explorationer kan undvikas.

Patienter med skrotal smärta, buksmärtor och allmänpåverkan kan ha ett inklämt ljumskbråck. Illamående och kräkningar kan tyda på ileus. Undersök därför bråckportar och gör ett bukstatus på patienter med akuta skrotala besvär.


Provtagning
 

  • CRP, LPK, Hb, elstatus, blododling - värdefullt vid misstanke om Fourniers gangrän, men också vid epididymit, orkit eller skrotalabscess med allmänpåverkan.
     
  • Urinsticka och urinodling skall tas vid symtom talande för uretrit eller prostatit liksom vid misstanke om epididymit. Urinprov för molekylärbiologisk diagnostik (oftast PCR) avseende chlamydia och gonorré bör övervägas för alla sexuellt aktiva män. Vid positivt chlamydia- eller gonorréprov krävs smittspårning och smittskyddsanmälan i enlighet med Smittskyddslagen. Det är viktigt att eventuella odlingar tas före insättande av intravenös antibiotika så att resistensbestämmelse finns vid händelse av terapisvikt.


Radiologi

Ultraljud utgör ett viktigt komplement till klinisk diagnostik vid akut skrotum. Ultraljud kan inte utesluta testistorsion men kan ge stöd för någon av differentialdiagnoserna. Ultraljud skall inte fördröja diagnostik och behandling vid stark misstanke om testistorsion.

I andra delar av världen används även MRI och skintigrafi vid akut skrotum, men spelar p g a tillgänglighet ingen roll i klinisk praxis i Sverige.

Mer information om ultraljudsfynd finns under respektive tillstånd.



 

AKUT HANDLÄGGNING
 

Primärvård
 

  • Remiss till kirurg- eller urologjour utan tidsförlust vid minsta misstanke om testistorsion. Akut ultraljud skall aldrig beställas av inremitterande. Även intermittenta smärtor kan bero på testistorsion. Skicka patienten fastande!
     
  • Epididymit kan behandlas polikliniskt. De akuta differentialdiagnoserna ska då ha uteslutits på klinisk väg.

Kirurg/urolog-jour
 

  • Omedelbara förberedelser för exploration om anamnes och status talar för torsion och duration < 6-8 timmar.
     
  • Ultraljud skrotum vid tveksam diagnos och duration > 8 timmar.
     
  • Om ultraljud visar nedsatt cirkulation - exploration. Om normal cirkulation enligt utlåtande skall kliniken omvärderas. Överväg exploration trots ultraljud. Funikeln kan ha detorkverat spontant i samband med undersökningen och då kvarstår behovet av exploration.
     
  • Fråga alltid om tidigare episoder med skrotala smärtor. Patienter med intermittent torsion behöver också exploreras och genomgå orkidopexi (testikelfästning).



TESTISTORSION
 

Testistorsion (eller testikeltorsion) förekommer i alla åldrar, men incidensen är högst i åldrarna 13-15 år. Det finns också en perinatal incidenstopp där huvudparten sker intrauterint (70 %) och en mindre del under eller direkt efter själva förlossningen (30 %).

Perinatal testistorsion utgörs huvudsakligen av extravaginal torsion då testikeln med alla hyllen (bindvävsskikt som omger testis - se anatomi) vrids runt sin axel. Testistorsion senare i livet är alltid intravaginal (d v s inuti tunica vaginalis) och beror ofta på en medfödd anomali i testikelns "upphängning" (se Bakgrund).


 

PATOGENES
 

Testistorsion innebär rotation av funikeln med strypt blodflöde till testikel och epididymis som följd.

Redan efter fyra timmar kan irreversibla ischemiska skador uppkomma. Efter 24 timmar har testikeln lidit irreparabla skador. Studier har visat att testikeln räddas i 90 % av fallen om detorkvering sker inom 6 timmar efter symtomdebut. Efter 12 timmar sjunker siffran till 50 % och efter 24 timmar till 10 %. Dessvärre finns även för initialt viabla testiklar en överhängande risk för atrofi i efterförloppet.

De ischemiska skadornas omfattning beror framför allt av torsionens duration, men påverkas också av antalet varv testikeln roterat. Ju fler varv desto snabbare inträder ischemi.


Extravaginal torsion

Extravaginal torsion innebär att testikeln med alla hyllen vrids runt sin axel så att funikeln roterar. Detta sker med få undantag intrauterint, ett fåtal fall ses efter förlossning.

Beroende på när en intrauterin testistorsion sker tar den sig olika uttryck. Hos nyfödda kan ibland ena testikeln saknas. Om övre urinvägar utvecklats normalt beror avsaknaden sannolikt på en tidig intrauterin torsion med atrofi av testis som följd. Den typiska bilden är annars en svullen, hård, oöm och missfärgad skrotalhalva vid födseln. Fyndet är patognomont för intraskrotal nekrotiserande process.


Intravaginal torsion

Vid intravaginal torsion vrids testikeln runt sin axel inuti den mer rymliga "säck" som tunica vaginalis bildar hos individer med s k klockkläpps-anomali (se Bakgrund). Ungefär 12 % av den manliga befolkningen har anomalin, varav 40 % har den bilateralt.

Torsionen kan uppkomma i samband med fysisk aktivitet eller trauma, men oftast sker det spontant, inte sällan i sömnen. När m. cremaster kontraheras sker en rotation av testikeln eftersom muskeln har en spiralformad infästning. En häftig cremasterkontraktion anses därför kunna utlösa testistorsion.


 

KLINISK BILD
 

Det typiska insjuknandet innebär plötslig och svår unilateral testikulär smärta. Svullnad, rodnad och ömhet följer inom den första timmen. I dessa fall är misstanken om testistorsion hög, i synnerhet om det föreligger statusfynd som understödjer diagnosen (se "Utredning" ovan).

Inte sällan är insjuknandet mer atypiskt. Successivt tilltagande smärtor förekommer, intermittenta likaså. Hos barn är illamående och kräkningar inte ovanliga. Ofta besväras patienten av lågt sittande buksmärtor, ibland som enda symtom. Urinvägsbesvär är mindre vanligt.

Om det finns ett trauma i anamnesen och patienten söker med ihållande smärta med mer än en timmes duration måste traumaorsakad torsion uteslutas.


 

UTREDNING


Anamnes och status enligt samma rubrik ovan.

Radiologi
 

  • Ultraljud utan färgdoppler kan påvisa fynd talande för torsion, men har alltför låg tillförlitlighet.
     
  • På senare år har färgdoppler blivit en obligat del av (ultraljuds)-undersökningen i syfte att bedöma cirkulationsförhållanden i testis. Nedsatt eller upphört arteriellt flöde jämfört med andra testikeln stödjer klinisk misstanke om torsion. Sensitivitet och specificitet för testistorsion ligger kring 90 %. Dessvärre gäller detta ej för barn. Bedömningen är då betydligt mer osäker pga att asymmetriska cirkulationsförhållanden i testis förekommer normalt i unga år.
     
  • Vid intermittent torsion kan en spontan detorkvering av funikeln ge en förbryllande ultraljudsbild. Istället för nedsatt cirkulation kan då hyperemi i den tidigare ischemiska testikeln ses.
     
  • Ultraljud kan inte utesluta testistorsion.



 

BEHANDLING


Vid misstanke om testistorsion skall patienten omedelbart förberedas för exploration av skrotum.

Manuell detorkvering kan göras i väntan på kirurgi. Fatta ett pincettgrepp om testikeln och försök rotera den utåt som när man vänder ett blad i en bok. Manövern brukar därför benämnas "open book". Även om smärtfrihet uppnås skall testikelns viabilitet ändå bedömas och om torsion anses sannolikt skall såväl ipsi- som kontralateral orkidopexi (testikelfästning) utföras.

Exploration av skrotum kan göras med transversellt skrotalsnitt. Om snittet istället läggs i raphe (skrotalsömmen) kommer man dock åt bägge testiklarna i samma snitt. Testikeln detorkveras, antal varv den torkverat skall dokumenteras. Bedömning av viabilitet görs enklast utifrån färg och konsistens även om andra metoder finns (doppler, kapselincision för bedömning av genomblödning/nekroser). Det är rimligt att ge testikeln några minuters återhämtning efter detorkvering, innan man beslutar om eventuell orkidektomi.

Under tiden kan pexi av den andra testikeln göras - sätt 2-3 icke resorberbara suturer och fäst testis mot septum respektive skrotalväggen. Kontralateral pexi skall utföras; om torsionen beror på "klockkläppsanomali" är denna bilateral i cirka 90 % av fallen. Om den affekterade testikeln är viabel fästs denna på samma sätt.
 

Se exploration, detorkvering, pexi och klockkläppsanomali vid testistorsion


Som alternativ till pexi av den kontralaterala testikeln kan man göra en "Dartos-ficka". Genom ett transversellt skrotalsnitt debrideras en subkutan ficka utanför tunica Dartos. Testikeln luxeras upp i denna efter att alla hyllen inciderats. Därefter sys en åtsnävningssutur i alla hyllen så att funikeln kan passera utan att det blir för snävt. Testikeln ärrar sedan fast mot omgivande subkutis. Fördelen med denna metod är att man undviker de ogynsamma effekter på en växande testikel som en pexi misstänks medföra.


 


EPIDIDYMIT och ORKIT


Epididymit (bitestikelinflammation) är den vanligaste orsaken till akut skrotum hos vuxna. Incidensen är knappt 1/1000. Tillståndet är vanligast i åldrarna 19-40. Det förekommer hos barn, men är då starkt associerat till urogenitala missbildningar. Orkit (testikelinflammation) är betydligt ovanligare sedan vaccination mot påssjuka infördes i det allmänna vaccinationsprogrammet.

Kliniskt noteras ofta att patienter med epididymit har en samtidig prostatit av varierande allvarlighetsgrad.


 

PATOGENES


Epididymit

Epididymit orsakas oftast av vanliga urinvägspatogener som når epididymis via vas deferens efter att ha infekterat prostata eller uretra. Hos unga pojkar och äldre män dominerar koliforma bakterier (E. coli) medan sexuellt aktiva män med epididymit oftare är odlingspositiva för klamydia (C. trachomatis) eller gonorré (N. gonorrheae). Exponering för sexuellt överförda infektioner kan ligga flera månader tillbaka i tiden. Obstruktion av nedre urinvägar utgör riskfaktor för epididymit i den äldre populationen.

Pojkar som insjuknar i epididymit före puberteten skall utredas med ultraljud och ev MUC (miktionsuretrocystografi) eftersom uppåt 50 % har en bakomliggande urogenital missbildning.

Mindre vanliga orsaker till epididymit inkluderar:
 

  • Brakyterapi mot prostata
  • Behandling med amiodaron
  • Tuberkulos
  • Schistosomiasis
  • Svamp
  • Virus

Bakteriell infektion i epididymis leder till uttalat ödem i bindväven, vilket sedan sprider sig till tubuli. I svåra fall kan abscessbildning eller nekros av epididymis komplicera tillståndet. Det förekommer också att svåra bakteriella epididymiter orsakar sepsistillstånd.

När inflammationen läker ut kan fibros i tubuli orsaka ocklusion med försämrat utflöde av spermier och infertilitet som följd.

 

Orkit

Isolerad testikelinflammation är idag mycket ovanligt i Sverige eftersom den vanligaste formen av orkit, beroende på parotit (påssjuka), numera i princip är bortvaccinerad i Sverige. Ungefär 20 % av prepubertala pojkar som drabbas av påssjuka får orkit i efterförloppet med testikelnekros och atrofi som följd.

Bakteriell orkit anses vara ovanligt, men i samband med bakteriell epididymit (både akut och kronisk) ses ofta tecken till inflammation även i testikeln, t ex ökad cirkulation vid doppler-ultraljud. Inte sällan används beteckningen epididymo-orkit. I komplicerade fall kan nekroser och abscesser uppstå.

Bland mer ovanliga orsaker till orkit finns:
 

  • Syfilis
  • Gonorré
  • Mononukleos
  • Filariasis
  • Lepra


KLINISK BILD


Grad av smärta, duration före vårdkontakt och associerade symtom vid epididymit varierar kraftigt från fall till fall. Den klassiska bilden innebär dock ett långsammare förlopp än vid testistorsion, smärtan tilltar successivt för att nå kulmen inom 24 timmar efter symtomdebut. Inte sällan har patienten först haft flank- eller buksmärta initialt. Såväl prostatit- som uretritsymtom kan föregå insjuknandet:
 

  • Sveda
  • Trängningar
  • Perineala smärtor
  • Flytningar från urinröret

I den äldre populationen framkommer ofta nyligen genomgången UVI och inte sällan cystoskopi eller annan instrumentering av urinvägarna. Allmänsymtom i form av illamående, trötthet, frossa och feber är vanligt förekommande.

 

Statusfynd vid epididymit:
 

  • Ödematös, ömmande epididymis, i synnerhet tidigt i förloppet
  • Senare i förloppet mer spritt ödem och erytem
  • Reaktivt hydrocele (genomlysningsbar resistens som ej går att skilja från testis palpatoriskt)
  • Feber (till skillnad från vid testistorsion)
  • En fluktuerande resistens kan ibland kännas vid abscess


UTREDNING


Anamnes och status enligt ovan.


Radiologi

Ultraljud med färgdoppler visar ökat arteriellt flöde som tecken på hyperemi i inflammerad bitestikel och testikel. Ofta är epididymis förstorad p g a ödem och det finns ett reaktivt hydrocele. En inflammerad testikel visar mer diffusa förändringar.

Vid anamnes och status talande för okomplicerad epididymit har ultraljud ingen självklar roll i akutskedet, däremot kan det vara en viktig del av uppföljningen (se nedan). Om kliniken talar för abscess är ultraljud dock bra för att verifiera diagnosen.


 

BEHANDLING


  • NSAID-preparat (t ex diklofenak 50 mg x 3 i 14 dagar). Ofta lindrar nätbyxa och högläge smärtan.
     
  • Vid avsaknad av abscess är förstahandsvalet kinolonpreparat: ciprofloxacin (Ciproxin) 500 mg x 2 p.o. i 14-21 dagar. Andrahandsvalet är trimetoprim/sulfametoxazol (Bactrim, Eusaprim) 160 mg + 800 mg x 2 p.o. i 14-21 dagar. Perorala cefalosporin-preparat rekommenderas inte p g a betydligt sämre vävnadspenetration. Den långa behandlingstiden är befogad då det i många fall föreligger samtidig bakteriell prostatit.
     
  • Vid stark misstanke om, eller odlingsverifierad, Chlamydia-infektion kan doxycyklin (Doxyferm) 200 mg x 1 p.o. i 14-21 dagar vara ett alternativ liksom erytromycin (Ery-Max, Abboticin) eller annan makrolid.
     
  • Vid akut bakteriell epididymit med allmänpåverkan och misstänkt sepsis rekommenderas inläggning och antingen 3:e generationens cefalosporin, t ex cefotaxim (Claforan) 1 g x 3 i.v. eller ciprofloxacin (Ciproxin) 500 mg x 2 p.o. (om patientens allmäntillstånd tillåter). Glöm ej blododling och urinodling inför behandlingsstart!


Uppföljning

Vid poliklinisk behandling bör kontroll av läkningsförloppet ske om 10-14 dagar. Risk för abscessutveckling bör beaktas.

Om primärdiagnosen är oklar bör kontrollpalpation och ev ultraljud skrotum genomföras efter 4-6 veckor för att utesluta testikeltumör.


 


TORSION AV (MORGAGNIS) HYDATID
 

Vid akut skrotum hos barn är den vanligaste orsaken torsion av hydatid, Morgagnis eller annan. Enligt flera retrospektiva genomgångar av barn som sökt för akuta skrotala besvär utgör torkverad hydatid 49-71 % av fallen. Typisk ålder för torsion av hydatid är 10-12 år vilket kan bero på den ökade produktionen av gonadotropiner i samband med pubertetsstarten. Hydatiderna växer snabbt p g a gonadotropa stimuli.

 

PATOGENES
 

Såväl testikel som bitestikel kan ha ett bihang som egentligen är en rest av de Müllerska respektive Wolffska gångarna. Appendix testis, vanligen kallad Morgagnis hydatid, förekommer hos cirka 90 % av alla testiklar medan appendix epididymis bara finns hos 23 %.

Bihanget är stjälkat och kan torkvera runt sin egen axel. Vanligast är torsion av Morgagnis hydatid, vilket kan ge en klinisk bild liknande den vid testistorsion. Vid torsion stryps cirkulationen och bihanget går i nekros. Naturalförloppet är i princip alltid helt okomplicerat och den nekrotiska vävnaden resorberas varvid inflammationen läker ut.

 

KLINISK BILD
 

Smärtan kan debutera plötsligt eller vara successivt tilltagande. Den kan vara lika påtaglig som vid testistorsion, men ofta söker patienten med längre smärtduration än vid testistorsion. Patienten kan lokalisera smärtan till testikelns övre pol, vid testistorsion brukar det inte vara möjligt för patienten att lokalisera var i skrotum smärtan har sitt ursprung.

Hydatidtorsion förknippas med mindre grad av allmänpåverkan än testistorsion - illamående, kräkningar och buksmärta förekommer sällan. Till skillnad från vid epididymit förekommer sällan urinvägssymtom.

 

Statusfynd vid torsion av Morgagnis hydatid
 

  • Afebril, opåverkad patient
  • "Blue-dot sign", d v s en hård, ömmande resistens vid testis övre pol (som kan ses genom testis utsträckta hud). Ses endast i ca 20 % av fallen.
  • Vid förekomst av blue-dot sign och palpatoriskt invändningsfri testikel kan testistorsion anses kliniskt uteslutet.


UTREDNING

Anamnes och status enligt ovan.

 

Radiologi

Vid typisk klinisk bild finns ingen anledning att gå vidare med ultraljudsdiagnostik. Vid svårigheter att differentiera från testistorsion (låg misstanke) kan en ultraljudsbild med hyperekogen appendix testis omgiven av hydrocele avstyra från exploration.

 

BEHANDLING


Vid en helt säkert fastställd Morgagnis hydatid finns det två behandlingsmöjligheter, antingen expektans och endast analgetika eller exstirpation. Det senare alternativet har följande fördelar:
 

  • Diagnosen verifieras
  • Symtomlindringen blir momentan
  • Patienten slipper invänta en senarelagd kirurgi, vilket kan bli slutresultatet om expektans inte leder till symtomlindring

Patienten blir i de allra flesta fall smärtfri inom två veckor varför konservativ behandling föredras i de flesta fall.
 

Se exploration och exstirpation av Morgagnis hydatid



 


FOURNIERS GANGRÄN


Både män och kvinnor kan drabbas av snabbt progredierande nekrotiserande infektioner i underlivet - Fourniers gangrän (klicka för att se bild). Män löper tio gånger högre risk än kvinnor att drabbas, men tillståndet är ovanligt även bland män. Vanligen drabbas personer i åldrarna 60-80 år.

Predisponerande tillstånd:
 

  • Diabetes mellitus
  • Obesitas
  • Levercirros
  • Kärlsjukdom (iliacakärlen)
  • Malignitet
  • Alkoholism
  • Intravenöst missbruk
  • Immunosuppression


PATOGENES


Gangränet är en nekrotiserande fasciit, oftast orsakad av såväl anaeroba som aeroba patogener, vilka samverkar till ett fulminant förlopp. Synergistisk effekt av olika patogener anses vara en förutsättning för en nekrotiserande infektion. Aeroba mikroorganismer skapar en anaerob miljö genom att utlösa lokal vaskulit. Anaerober utsöndrar sedan kollagenaser, hyaluronidaser och andra enzymer som bryter ned fascieplanen i hög hastighet (2-3 cm/timme har beskrivits). Vanliga agens är streptokocker, stafylokocker, E. coli, Proteus, Pseudomonas, enterokocker, svamp och olika anaerober.

Infektionen har sitt ursprung från urogenitalsfären, anorektalt eller från huden lokalt. Det finns ett välkänt samband mellan Fourniers gangrän och uretrastrikturer, samt instrumentering för behandling av dessa. SLE, leukemi, Crohns sjukdom, HIV samt traumatisk och iatrogen perineal skada kan också inverka.

Infektionen följer de lokala fascieskikten från genitalia, via perineum, upp över bålen och ibland ut i ljumskarna. Ofta kompliceras förloppet av en tillstötande sepsis. Även vid snabb diagnos och adekvat behandling är tillståndet förknippat med hög mortalitet.


 

KLINISK BILD


Tilltagande genitala smärtor, svullnad och ömhet. Ofta föregås symtomen av sjukdomskänsla och feber, ibland sedan flera dygn. Typfallet utgörs av en man > 60 år med diabetes eller annan komorbiditet enligt ovan.

Diagnosen kräver hög grad av misstänksamhet, i synnerhet som det ofta kan röra sig om patienter som har svårt att uttrycka smärta (p g a komorbiditet eller allmänpåverkan).


Statusfynd

Initialt ses endast lokalt erytem och ödem. Snabb progress bör föra tankarna mot Fourniers gangrän. Det kan vara svårt att skilja diagnosen från en vanlig hudinfektion i underlivet. Svår smärta och/eller oproportionerlig allmänpåverkan bör föranleda hög misstänksamhet även vid blygsamma lokala fynd.

När infektionen progredierar ses mörka fläckar som snart övergår i nekroser. Fluktuationer och subkutana krepitationer är vanliga palpationsfynd. Ju längre nekrosen får fortgå, desto mer uttalad är risken för sepsis.

Tänk på att dessa patienter kan söka sjukvården primärt med en oförklarlig sepsisbild. Utan noggrann klinisk undersökning kan inte diagnosen ställas i tid för att behandling skall kunna rädda livet på patienten.


 

UTREDNING


Anamnes och status enligt ovan.


Radiologi

Såväl vid ultraljud som vid slätröntgen (buköversikt) kan gasbubblor subkutant och i djupare belägna mjukdelar ses. Undersökningarna spelar dock ingen roll i diagnostiken.


 

BEHANDLING


Risken för uttalad toxisk/septisk påverkan är stor. Patienten bör övervakas med intensivvårdsresurser pga risken för septisk chock.
 

  • Akut kirurgisk debridering med excision av all icke-viabel vävnad. Täta kontroller av såret då revision kan behöva upprepas flera gånger under vårdtiden.
     
  • Antibiotika skall sättas in omedelbart (om möjligt skall blod- och urinodling först genomföras), regimen skall täcka såväl aeroba som anaeroba patogener.

    - Karbapenemer ger en bred anaerob och aerob täckning. Klindamycin anses ha särskilt god effekt mot streptococcus pyogenes och dess superantigen-egenskap. Även om streptokocker är vanligare vid nekrotiserande fasciit på extremiteter än i underlivet bör klindamycin ingå i behandlingen initialt. Aminoglykosid bör ges för att få snabb effekt vid septikemi.

    - Meronem (Meropenem) 1g x 3 i.v eller imipenem/cilastatin (Tienam) 1g x 3 i.v eller piperacillin/tazobactam (Tazocin) 4 g x 3 i.v + klindamycin (Dalacin) 600 mg x 3 i.v.

    - Vid feber eller påverkat allmäntillstånd dessutom tobramycin (Nebcina) 4,5 mg/kg x 1 i.v. Dos och intervall anpassas efter njurfunktion (enl FASS).

    - Odlingssvar styr behandlingen så snart det är möjligt.
     
  • Handläggningen är ofta multidisciplinär - allmänkirurg, urolog och i vissa fall även plastikkirurg. Beroende på infektionens omfattning kan såväl urindeviation som kolostomi bli aktuell. Ofta krävs omfattande plastikkirurgiska åtgärder i lugnt skede.
     
  • Hyperbar oxygenbehandling (tryckkammare) förekommer men är fortfarande kontroversiellt. Många anser att den har gynnsam effekt även om konklusiva evidens för bättre symtomlindring, snabbare bot eller minskad mortalitet saknas. HBO kan övervägas i utvalda fall men får aldrig fördröja kirurgisk debridering.



SKROTALABSCESS


Vanligen menas abscess innanför tunica vaginalis till skillnad från abscesser i skrotalväggen (t ex furunkulos).

Abscesser i eller i anslutning till epididymis eller testis är oftast en komplikation till obehandlad bakteriell epididymit eller orkit. Nekrotiska testistumörer med abscessutveckling bör hållas i minnet. Även viral parotit (påssjuka) med orkit kan orsaka testikulär abscess.

I ovanliga fall kan abscess uppkomma efter trauma mot testis, ischemi i testis eller perforerad appendicit. Hos immunosupprimerade patienter förekommer skrotalabscess på grund av tuberkulos eller svampinfektion.


 

BEHANDLING


  • Incision och dränage är ofta nödvändigt. Parenteral cefalosporin (3:e generationen), t ex cefotaxim (Claforan) 1 g x 3 i.v., med eller utan tillägg av aminoglykosid. Blododla inför behandlingsstart!
     
  • Purulenta infektioner i skrotalväggen (t ex furunklar) behandlas på samma sätt som kutana abscesser på andra delar av kroppen - d v s incision, dränage och antibiotika, t ex kloxacillin (Ekvacillin) eller klindamycin (Dalacin) vid behov.



ÖVRIGA TILLSTÅND


IDIOPATISKT SKROTALÖDEM


Orsaken är definitionsmässigt okänd. Trots detta kan t ex trauma, insektsbett eller kontaktdermatit föreligga, men vara tidigare odiagnostiserat. I 2/3 av fallen är ödemet unilateralt.

Vare sig ömhet, allmänsymtom eller engagemang av testis eller epididymis brukar föreligga. Ingen behandling krävs.


 

HENOCH-SCHÖNLEINS PURPURA


Henoch-Schönleins purpura är en systemisk vaskulit som i upp till 35 % av fallen kan orsaka skrotal svullnad p g a engagemang av testis och/eller epididymis. Ibland är den skrotala svullnaden debutsymtomet. Nefrit, artralgier, buksmärta, GI-blödning och hudutslag förekommer i olika kombinationer.

Se översikt:
 

Henoch-Schönleins purpura



 

ICD-10

Orkit, epididymit och epididymo-orkit utan abscess N45.9
Orkit, epididymit och epididymo-orkit med abscess N45.0
Påssjukeorkit B26.0
Andra specificerade sjukdomar i de manliga könsorganen N50.8
Inflammatoriska sjukdomar i andra specificerade manliga könsorgan N49.8
Torsion av testikel N44.9
Allergisk purpura D69.0

 

Referenser


Baxter, Sidhu. Ultrasound of the Urogenital System. Thieme 2006.

Campbell's Urology 8th edition.

Damber, Peeker et al. Urologi. Studentlitteratur 2006.

Davenport M ABC of general surgery in children. Acute problems of the scrotum. BMJ. 1996 Feb 17;312(7028):435-7.

EAU Guidelines, edition presented at the 25th EAU Annual Congress, Barcelona 2010.

www.emedicine.com

Hayn M, Herz D, Bellinger F, Schneck. Intermittent Torsion of the Spermatic Cord Portends an Increased Risk of Acute Testicular Infarction. Journal of urology. Oct 2008; 180(4, suppl 1): 1729-1732.

Hedelin, Boman, Dahlberg, Grundtman. Testistorsion – ett diagnostiskt dilemma. Läkartidningen 2005:11 (102) 856-858.

Khan S, Rehman J, Chughtai B, Sciullo D, Mohan E & Rehman H. Anatomical Approach to Scrotal Emergencies: A New Paradigm for the Diagnosis and Treatment of the Acute Scrotum. The Internet Journal of Urology. 2010 Volume 6 Number 2.

Mindrup SR, Kealey GP, Fallon B; Hyperbaric Oxygen for the treatment of Fournier´s gangrene; J Urol 2005;173(6):1975-7.

Mushtaq I, Fung M, Glasson MJ. Retrospective review of paediatric patients with acute scrotum. ANZ J Surg. 2003 Jan-Feb;73(1-2):55-8.

Pepe, Aragona et al. Does color Doppler sonography improve the clinical assessment of patients with acute scrotum? European Journal of Radiology Volume 60, Issue 1, October 2006, Pages 120-124.

Ringdahl E, Teague L. Testicular Torsion. Am Family Physician Nov 2006; 74(10); 1739-1743.

Rajbhandari SM, Wilson RM. Unusual infections in diabetes. Diabetes Res Clin Pract. Feb 1998;39(2):123-8. [Medline].

Safioleas M, Stamatakos M, Mouzopoulos G, Diab A, Kontzoglou K. & Papachristodoulou A. Fournier’s gangrene: Exists and it is still lethal. International Urology and Nephrology (2006) 38:653–657.

Schmitz, Safranek. How useful is a physical exam in diagnosing testicular torsion? CLINICAL INQUIRIES: Evidence-Based Answers from the Family Physicians Inquiries Network. Aug 2009. Vol. 58, No. 8: 433-434.


 

Copyright © Internetmedicin 2017
ID: 3476

Kommentera >>
Behandlingsöversikt: Akut skrotum

 
 
 
   



Du måste vara inloggad för att skriva ut.
Logga in eller registrera dig gratis här.

Den här sidan kan inte skrivas ut på vanligt sätt.
Använd istället knappen Skriv ut (symbolen med skrivare) uppe till höger på sidan.

Endast registrerade användare har tillgång till utskriftsfunktionen.

Så här registrerar du dig och skriver ut:
1. Registrera dig (kostnadsfritt). Klicka på länken Ny användare uppe
till vänster på sidan och följ instruktionerna.
2. Ditt lösenord skickas till din e-postadress.
3. Logga in.
4. Gå till önskad behandlingsöversikt.
5. Klicka på knappen "Skriv ut" längst upp till höger på sidan.
6. Ett nytt fönster öppnas. Utskriftsdialogen visas, klicka på Skriv ut.








AT-läkare
Blekingesjukhuset Karlshamn


AT-läkare
Sunderby sjukhus


AT-läkare
Gävle sjukhus


Nytt inom BUP – en samlad psykiatrisk mottagning i Enköping!
Akademiska sjukhuset


Vårdenhetschef till ny regional högspecialiserad avdelning!
Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Psykiatri Affektiva


AT-läkare
Mälarsjukhuset i Eskilstuna


Just nu utbildas och övas dina kollegor som tjänstgör på deltid i Försvarsmakten.
Försvarsmakten


AT- läkare
Sahlgrenska Universitetssjukhuset


Specialistläkare Allmänmedicin
Närhälsan Opaltorget vårdcentral


AT- läkare
Södra Älvsborgs Sjukhus


AT- läkare
Kungälvs Sjukhus


AT-läkare
Skaraborgs Sjukhus- Lidköping och Skövde


AT-läkare
Capio St. Görans Sjukhus


Vårdenhetsöverläkare till ny regional högspecialiserad avdelning!
Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Psykiatri Affektiva


AT-läkare
Visby lasarett


AT-läkare
Piteå älvdals Sjukhus


AT-läkare
Lasarettet i Enköping


AT-läkare
Kullberska sjukhuset


AT-läkare
Hallands Sjukhus Halmstad


AT-läkare
Kiruna sjukhus


AT-läkare
Landstinget Dalarna


AT- läkare
NU- sjukvården


AT-läkare
Kalix sjukhus


AT-läkare
Hudiksvalls sjukkhus


AT-läkare
Hallands Sjukhus Varberg


AT-läkare
Blekingesjukhuset Karlskrona


AT- läkare
Alingsås Lasarett


En trygg partner inom den psykiatriska vården
hela landet


AT-läkare
Gällivare sjukhus


Verksamhetsansvarig läkare sökes till Östra Läkargruppen
Kristianstad

annons