Födoämnesöverkänslighet med kroniska symtom
Författare Docent , Sahlgrenska Akademin/Göteborgs Universitet
Granskare Allmänläkare Helen von Sydow, /
Uppdaterad 2015-12-03
Specialitet Allergologi
Skriv ut
annons



BAKGRUND


Diskrepans mellan upplevd och bevisad födoämnesöverkänslighet kan ha flera orsaker:

  1. Patienten har tidigare haft en äkta överkänslighet, men tolerans har utvecklats som patienten ej vågat testa.
     
  2. Patienten har av någon anledning utvecklat en inlärd födoaversion (d v s psykiskt betingad överkänslighet).
     
  3. Patienten har utvecklat senreaktioner eller s k påbyggnadseffekter som förbises. Känsligheten varierar. Kan vara större vid reaktionstillfälle än vid provokationstillfälle.

Ett tydligt samband mellan födointag och symtom samt positiva IgE-tester föranleder sällan några diagnostiska problem. Utmaningen är att ställa korrekt diagnos vid upplevd födoämnesöverkänslighet med kroniska symtom med negativa IgE-tester.

Hörnstenar i utredning och behandling är:
 

  • Noggrann sjukhistoria (anamnes)
  • Elimination (man tar bort det misstänkta födoämnet en tid ur kosten)
  • Provokation (man återinför födoämnet)
  • Registrering av symtom med hjälp av dagbok
  • Hudtestning (pricktest) och blodprov (t ex ImmunoCAP)

Orsaker
 

Det kan ofta vara svårt att veta om en överkänslighetsreaktion orsakad av förtärd föda eller dryck är immunologisk eller ej.

Generellt kan sägas att ju snabbare en allergireaktion kommer, desto större är sannolikheten att den förmedlas av IgE-antikroppar. Låggradiga IgE-förmedlade reaktioner kan dock ge symtom först efter flera timmar.

Ibland kan andra faktorer såsom en aktuell eller nyligen genomgången luftvägsinfektion eller fysisk ansträngning öka reaktionsbenägenheten.

Vid födoämnesrelaterade gastrointestinala symtom hos vuxna ses sällan specifik födoämnesöverkänslighet. Funktionell dyspepsi och IBS (irritable bowel syndrome) med symtomgivande kolhydratmalabsorption är mera trolig som bakomliggande orsak. IgE-tester är vanligtvis negativa. I denna grupp döljer sig dock en subgrupp med specifik födoämnesöverkänslighet, där mekanismen bakom symtomen beror på en lokal allergiliknande inflammation i tarmen som ej avspeglar sig i blod eller hud.

En patient med celiaki har oftast ingen anamnes som antyder överkänslighet mot mjöl. Däremot kan mjölkintolerans förekomma beroende på laktasbrist sekundärt till villiatrofi. Glutenfri diet läker ut tarmen och patienten tolererar mjölk igen.

Att få problem av gluten utan att ha celiaki kallas på engelska för "Non coeliac gluten sensitivity", förkortat NCGS. NCGS är alltså ett tillstånd som beskriver de patienter som inte tål gluten, men som saknar de skador på tarmluddet och antikroppar i blodet som tyder på celiaki alternativt saknar IgE-antikroppar mot vete.

En relativt ny studie antyder att NCGS kanske är en subgrupp av IBS. Förklaringen skulle vara att fruktaner i vete fermenterar i tjocktarmen med påföljande magsymtom.

Icke-immunologiska reaktioner kan orsakas av intag av konserveringsmedel, färgämnen, konsistensgivare, capsaicin, biogena aminer och histaminfrisättande födoämnen samt kolhydratrika födoämnen.


 

SYMTOM
 

Kroniska symtom från hud (eksem och urtikaria) och luftvägar hos vuxna orsakas sällan av specifik födoämnesöverkänslighet.

Samma sak gäller symtom från CNS, leder och muskler.

Upplevda kroniska födoämnesrelaterade symtom kan förekomma från många olika organsystem, såsom munhåla och svalg, mag-tarmkanalen, hud, luftvägar men även andra organsystem såsom CNS, leder och muskler.

Hos vuxna med celiaki förekommer, förutom IBS-liknande symtom, trötthet, depression, avmagring , brist på järn, folat och B12, osteomalaci, ödem, neuropati, infertilitet och hudsymtom (dermatitis herpetiformis).
Förutom att ge symtom som liknar dem vid celiaki, kan NCGS också ge besvär på andra ställen än i tarmen. Det kan handla om koncentrationsstörningar, värk i lederna och domningar i armar, ben och fingrar. Symtomen kan dyka upp flera dagar efter det att man ätit något som innehåller gluten.

 

Kliniska fynd
 

Eftersom födoämnesöverkänslighet drabbar många olika organsystem varierar de kliniska fynden. Intensiteten av de kliniska fynden beror bl a på mängden tillfört allergen samt chockorganens känslighet.


 

DIFFERENTIALDIAGNOSER
 

  • IBS
  • Inflammatoriska mag-tarmsjukdomar
  • Gallvägssjukdomar (måltidsrelaterade besvär)
  • Exokrin pankreasinsufficiens (malabsorption av fett och kolhydrater, ibland måltidsrelaterade besvär)
  • Peptidproducerande tumörer i mag-tarmkanalen (takykiner och aminer ger varierande symtombild)
  • Dyspepsi NUD
  • Porfyrier (kan utlösas av alkohol)
  • Systemisk mastocytos


UTREDNING/PROVTAGNING
 

Kostanamnes
 

  • Utredningen handlar dels om att påvisa överkänslighet mot födoämnen, dels om att frikänna födoämnen som patienten på felaktiga grunder tror sig vara överkänslig för och då framför allt se till att patienten inte i onödan avstår från viktiga basfödoämnen.
     
  • Betydelsen av en noggrann anamnes är stor. För att få struktur på födoämnesanamnesen rekommenderas frågeformulär:
Forum för födoämnesallergi
(Klicka på "Broschyrer och dokument")


  • Vid tveksamhet om tolkningen av anamnes, hudtest och analys av specifikt IgE i serum, kan eliminationsdiet och födoämnesprovokationer göras.
     
  • Viss sådan utredning kan göras i primärvården, förutsatt att ansvarig läkare har ett intresse för utredning av födoämnesöverkänslighet, men helst även tillgång till specialutbildad dietist/sjuksköterska.
     
  • Utredningen är tidskrävande och under de olika momenten i utredningen antecknar patienten sina symtom i en s k symtomdagbok. Denna ger en uppfattning om symtomens frekvens och intensitet, samt om symtombilden förändras.
     
  • Det som kan försvåra en tydlig och klar utredningsgång är senreaktioner, påbyggnadseffekter och/eller varierande toleranströskel, som förekommer hos en del patienter.

Blandkost/Normalkost

  • I kostutredningen startar man med en veckas ”basdagbok” för att fånga symtombilden vid ”normal blandkost”.
    Under denna vecka skall patienten äta så allsidigt som möjligt. Inga kostrestriktioner gäller förutom för de födoämnen som uppenbart ger svåra symtom.
     
  • Resultatet kan föranleda att kostutredningen avbryts om symtomen visar sig vara milda eller få.
     
  • Då utredningen fortsätter utesluts misstänkta födoämnen och patienten får följa en individuellt utformad eliminationskost under 1-4 veckor (t ex kost fri från ägg) och samtidigt fortsätta symtomregistreringen.
     
  • Om patienten inte blir symtomfri på denna kost bör remiss övervägas till specialistklinik där man kan man gå vidare med en lågallergen kost (sträng eliminationskost/testkost).
     
  • Lågallergen kost används också i de fall man inte kan finna några samband mellan patientens symtom och specifikt födoämne.
    Kosten består av ett fåtal livsmedel som erfarenhetsmässigt inte brukar framkalla överkänslighetsreaktioner.
    I sin mest extrema form innehåller lågallergenkosten endast potatis, ris, nöt- och älgkött, socker, salt, vatten samt olja.
     
  • Lågallergenkoster bör endast prövas under begränsad tid (7-10 dagar), eftersom de oftast inte är näringsmässigt fullvärdiga.
     
  • För de patienter som inte blivit förbättrade avbryts kostutredningen. Förmodligen orsakas inte symtomen av något födoämne vilket i sig kan vara skönt för patienter att få veta.
     
  • Symtomfria patienter fortsätter med provokation/återinförande som innebär att de uteslutna födoämnena åter testas.
     
  • Förutsättningarna för provokation är att patienten är symtomfri eller väsentligen förbättrad.
     
  • Vid öppen provokation testar patienten ett livsmedel eller en livsmedelsgrupp i taget med 2-3 dagars mellanrum. Återkommer symtomen utesluts det senast insatta födoämnet. På nytt måste symtomfrihet inväntas innan nästa livsmedel kan provas in.
     
  • Vanligen återintroducerar patienten livsmedlen i hemmet. Vid risk för symtom eller då patienten inte vågar göra återintroduktion i hemmet, görs provokationen på mottagning.
     
  • Efter positiva öppna provokationer kan man vid specialistklinik gå vidare med dubbel-blind provokationer med placebokontroller. Denna metod utesluter subjektiv påverkan.
     
  • De livsmedel som kan vara aktuella är de som är vanligt förekommande (även i sammansatta livsmedel) och samtidigt näringsmässigt betydelsefulla, som mjölk, vete, ägg och soja.
    Olika tillsatser (konserveringsmedel, färgämnen) kan också testas dubbelblint.
    Det aktiva ämnet döljs i en drink eller kapsel.
     
  • Öppna födoämnesprovokationer görs hos patienter både med förväntade snabba reaktioner och/eller sena reaktioner.
    Vid förväntade, mer allvarliga, reaktioner (t ex symtom från hals och/eller nedre luftvägar) skall provokation ej göras i primärvården om inte särskild kompetens finns.
     
  • Skillnaden mellan öppen provokation där man ej förväntar sig svåra symtom och matträning kan vara svårbedömd.
    Vid öppen provokation kan pricktest/ImmunoCAP vara positiv eller negativ, men vid matträning bör dessa tester vara negativa.
    Vid matträning skall ansvarig läkare vara övertygad om att patienten inte har någon specifik överkänslighet.


BEHANDLING
 

Näringsriktig eliminationskost, samt "matträning" utgör viktiga hörnpelare i omhändertagandet. Farmakologisk behandling kan bli aktuell.


Farmakologisk behandling

Vid lättare former av födoämnesallergi kan man prova antihistaminpreparat vid behov eller regelbundet.

Vid allvarligare symtom, som svullnad i halsen eller symtom av anafylaktisk karaktär skall patienten ha tillgång till egenbehandling med adrenalin i injektionsform (s k autoinjektor) och perorala kortisonpreparat.

Natriumkromoglikat (Lomudal GI) är ett antiallergiskt preparat, vars exakta verkningsmekanism är oklar. Det finns skäl att antaga att en allergisk inflammation förhindras genom inhiberad degranulering av mastceller i tarmslemhinnan.
Resultatet blir en normalisering av permeabiliteten med minskad absorption av allergen. Eftersom endast 1 % av oralt administrerat natriumkromoglikat absorberas, är det sannolikt att läkemedlet har lokal effekt.

Vid övertygande besvär av födoämnesöverkänslighet, där elimination ej givit tillfredställande resultat samt till patienter som av sociala skäl har svårt att avstå från misstänkt föda, kan man prova natriumkromoglikat. Tyvärr finns det ingen metod att förutsäga om patienten kommer att förbättras på behandlingen, varför ett behandlingsförsök av ovanstående patientgrupper bör göras under åtminstone en månad, varefter resultatet kritiskt utvärderas.

Viktigt är att patienten får en tillräckligt hög dos. Rekommenderad dos är 200 mg x 4 p.o före måltid. Om tillfredställande behandlingssvar ej uppnås inom 2-3 veckor kan dosen ökas, men högst till 40 mg/kg/dag.


Matträning

Vid övertygande icke-specifik födoämnesöverkänslighet kan matträning övervägas. Födoämnet bör vara viktigt ur näringssynpunkt eller socialt mycket viktigt. Dessa patienter vågar inte äta födoämnet hemma p g a rädsla för reaktion.
Matträning görs i första hand på patienter med negativa IgE-tester, men undantag kan göras.

Hur snabbt man kan öka mängden av födoämnet beror på hur patienten tidigare reagerat på födoämnet ifråga. Hur stor mängd reagerade patienten på? Vilka symtom fick patienten?


 

UPPFÖLJNING/FORTSATT OMHÄNDERTAGANDE


Patienter med anamnes på allvarligare födoämnesreaktioner bör kontrolleras hos specialist.

Vid ensidig diet, framför allt vid undvikande av basfödoämnen som ur nutritionssynpunkt är viktiga, bör dieten omprövas regelbundet för att om möjligt utvidga denna.

 

Länk till behandlingsöversikt "Födoämnesöverkänslighet"



 


ICD-10

Gastroenterit/kolit, allergisk, födoämnesbetingad, födoämnet känt eller sannolikt K52.2A
Gastroenterit/kolit, allergisk, födoämnesbetingad, födoämnet okänt K52.2X
Andra symtom och sjukdomstecken som har samband med födo- och vätskeintag R63.8
Anafylaktisk chock orsakad av ogynnsam reaktion mot födoämne T78.0
Dermatit orsakad av icke specificerat förtärt ämne L27.9

 

Sjukskrivning

Länk till försäkringsmedicinskt beslutsstöd från Socialstyrelsen:

K52 Annan icke infektiös inflammation i magsäcken och tarmen


Referenser/konsensusdokument
 

  1. Bindslev-Jensen C, Ballmer-Weber BK, Bengtsson U et al. Standardization of food challenges in patients with immediate reactions to foods. Position paper from European Academy of Allergology and Clincal Immunology. Allergy 2004; 59: 690-7.
     
  2. Bischoff SC et al. Allergy and the gut. Int Arch Allergy Immunol 2000; 212(4): 270-83.
     
  3. Bruijnzeel-Koomen C, Ortolani C, Aas K, Bindslev-Jensen C, Björkstén B, Moneret-Vautrin D, Wüthrich B. Adverse reactions to food. Position paper. Allergy 1995; 50: 623-635.
     
  4. Ortolani C, Bruijnzeel-Koomen C, Bengtsson U, Bindslev-Jensen C, Björksten B, Höst A et al. Controversial aspects of adverse reactions to food. European Academy of Allergology and Clinical Immunology (EAACI). 1999; 54: 27-45.
     
  5. Sapone A, Bai J C, Ciacci C et al.Spectrum of gluten-related disorders: concensus on new nomenclature and classification. BMC Meidicine 2012; 10:13
     
  6. Lundin K, Alaedini A. Non celicac gluten sensitivity. Gastrointest Endoscopy Clin N Am 2012; 232: 723-734
     
  7. De Giorgio R, Volta U, Gibson P R. Sensitivity to wheat, gluten and FODMAPs in IBS: facts or fiction. GUT, Published Online First: 15 June 2015, Review
     
  8. Food Allergy for GPs: www.allergy-clinic.co.uk.
     
  9. Food Allergies. American Academy of Allergy, Asthma & Immunology: www.aaaai.org.
     
  10. Forum för födoämnesallergi: www.fffa.se. Under ” Hitta snabbt” finns länkar till frågeformulär och symptomdagbok.
Copyright © Internetmedicin 2017
ID: 346

Kommentera >>
Behandlingsöversikt: Födoämnesöverkänslighet med kroniska symtom

 
 
 
   



Du måste vara inloggad för att skriva ut.
Logga in eller registrera dig gratis här.

Den här sidan kan inte skrivas ut på vanligt sätt.
Använd istället knappen Skriv ut (symbolen med skrivare) uppe till höger på sidan.

Endast registrerade användare har tillgång till utskriftsfunktionen.

Så här registrerar du dig och skriver ut:
1. Registrera dig (kostnadsfritt). Klicka på länken Ny användare uppe
till vänster på sidan och följ instruktionerna.
2. Ditt lösenord skickas till din e-postadress.
3. Logga in.
4. Gå till önskad behandlingsöversikt.
5. Klicka på knappen "Skriv ut" längst upp till höger på sidan.
6. Ett nytt fönster öppnas. Utskriftsdialogen visas, klicka på Skriv ut.








Pediatriker med erfarenhet från primärvården
KRY


Allmänläkare, ST-läkare, leg läkare
Oden Vårdcentral, Falköping


Dermatologer med erfarenhet från primärvården
KRY


Specialist i allmänmedicin
Praktikertjänst, Bohus


ST-läkare,
Klinisk kemi


Specialist-/överläkare inom hörsel och balansrubbningar
ÖNH kliniken, Region Östergötland


Regionala ST-tjänster i klinisk kemi och mikrobiologi
NU- sjukvården, Område III, Laboratoriemedicin


Specialist-/överläkare med inriktning allmänläkare
ÖNH kliniken


Sök tjänst som Civil-militär ST-läkare med fokus på trauma.
Försvarsmakten

annons