Internetmedicin.se använder cookies för att kunna erbjuda en så bra tjänst som möjligt. Läs mer

annons
annons
Polycytemia vera (PV)
Författare Överläkare , Hematologsektionerna/NU-sjukvården, Sahlgrenska Universitetssjukhuset
Granskare Docent Bengt Göran Hansson, Medicinkliniken/Hallands sjukhus, Halmstad
Uppdaterad 2017-08-26
Specialitet Hematologi
Skriv ut


BAKGRUND
 

Polycytemia vera (PV) är en myeloproliferativ neoplasm (MPN) med ökning av framför allt erytrocyter, men ofta även leukocyter och trombocyter. Ett högt hemoglobin (Hb) är det som oftast leder till misstanke om PV. Ett annat vanligt kännetecken är järnbrist som ger en paradoxal järnbristpolycytemi. Detta innebär förhållandevis hög erytrocytvolymfraktion (EVF) även vid måttligt förhöjt hemoglobin (Hb). Då det har visat sig att bara cirka hälften av patienterna vid diagnos uppfyller WHO:s kriterium med högt Hb bör även ett påtagligt förhöjt EVF leda till misstanke om PV.

Den största risken för PV-patienter är trombo-emboliska komplikationer. Två andra huvudrisker är utveckling av sekundär myelofibros respektive akut leukemi. Dagens behandlingar för PV har effekt avseende tromboemboliska komplikationer emedan det inte finns några effektiva medel för myelofibros- och leukemiutveckling.

Prognosen för adekvat behandlad PV-patient är relativt god men i jämförelse med en ålders- och könsmatchad befolkning är risken för att avlida under en given tidsperiod 20 % högre. Risken för utveckling av sekundär leukemi är ca 0,4 % per år och risken för utveckling av sekundär myelofibros är ca 1 % per år.


Förekomst

PV är en relativt ovanlig sjukdom med en årlig rapporterad incidens i Sverige av 1,7 nya patienter per 100 000 invånare. Det innebär ca 160 nya patienter per år. Medianålder vid diagnos är ca 70 år och endast 2,5 % är yngre än 40 år vid diagnos. Ingen skillnad ses i könsfördelning.

Prevalensen är mer osäker men uppskattas till 30 patienter per 100 000 invånare.


Etiologi

2005 upptäcktes en somatisk mutation i enzymet Januskinas 2 (JAK2), vilken medför att aminosyran valin är utbytt till fenylalanin vid position 617 (V617F-mutation). JAK2 blir på detta sätt "uppreglerad" och påverkar via tyrosinkinasaktivitet i sin tur signalsystemet JAK-STAT. Detta leder till en konstant proliferationssignal till de blodbildande cellernas kärna.

V617F-mutationen påvisas hos mer än 95 % av patienterna med PV. Man har också funnit olika mutationer i exon 12 på JAK2-genen, framför allt hos yngre patienter med mer isolerat högt Hb/EVF.

En nedärvd ökad benägenhet att utveckla PV finns beskriven, men eftersom sjukdomen är ovanlig är familjer med mer än en patient sällsynta. Förutom studier som antyder att arbete i kolindustrin ökar risken att utveckla PV finns inga andra utlösande miljöfaktorer beskrivna.


 

SYMTOM och KLINISKA FYND
 

De flesta patienter upptäcks vid provtagning för annan sjukdom varvid de höga blodvärdena upptäcks. Mer än 35 % har haft trombos i samband med eller närmsta året innan diagnos. Ca 5 % har haft någon blödningskomplikation.

Vid diagnos kan patienter uppvisa följande symtom:
 

  • Nedsatt livskvalitet
  • Trötthet
  • Sömnsvårigheter
  • Klåda, framför allt efter dusch
  • Huvudvärk
  • Ansiktsrodnad
  • Stickningar i fingrar och tår

De flesta patienter har få fynd vid vanlig kroppsundersökning. Rodnad i ansikte och ögon kan föreligga. Mjältförstoring är relativt vanligt men kan sällan palperas utan ses först vid ultraljuds- eller datortomtomografiundersökning.


 

DIAGNOS


Diagnostiska kriterier för polycytemia vera (PV) enligt WHO:

Huvudkriterier
 

  • A1
    - Hemoglobin > 165 g/L hos män respektive > 160 g/L hos kvinnor, eller EVF > 49 %, respektive EVF > 48 %
    - Ökad röd blodkroppsmassa > 25 % över förväntad (mäts via isotopmetod - används ytterst sällan)
     
  • A2
    - Benmärgsbiopsi med hypercellularitet för åldern med trilinjär växt med prominent erytroid, granulocytär samt megakaryocytär proliferation
     
  • A3
    - Närvaro av JAK2V617F-mutation

Bikriterier
 

  • B1
    - Subnormalt plasma/serum-erytropoietin


Diagnosen PV vid: A1 + A3 eller A1 + A2 + B1

 

UTREDNING


Provtagning
 

  • Hb - > 165 g/L hos män och > 160 g/L hos kvinnor
  • EVF - förhöjt
  • LPK och/eller TPK - förhöjt hos 30-50 %
  • LD - lätt stegring är vanligt


Erytropoietin

För utredning av ett isolerat förhöjt Hb/EVF används i första hand mätning av plasma/serum-erytropoietin (EPO). Med rätt EPO-metod, d v s möjlighet att mäta subnormala nivåer, är detta ett prov med hög sensitivitet och specificitet. Tyvärr är dagens metoder ofta inte optimala och 25 % av patienter med diagnostiserad PV har ej ett subnormalt EPO.


JAK2V617F-mutationsanalys

Vid utredning av misstänkt PV tas idag både prov för analys av EPO samt JAK2V617F-mutationsanalys. Dessa analyser finns uppsatta vid alla svenska universitetssjukhus. Båda dessa prover tas som ett venöst blodprov.


Benmärgsbiopsi

Detta behöver inte alltid göras för korrekt diagnos men ger viktig information om både cellhalt samt eventuell förekomst av fibros och rekommenderas att utföras även vid diagnostiserad PV.


 

DIFFERENTIALDIAGNOSER
 

  • Pseudopolycytemi - Den vanligaste orsaken till isolerat förhöjt Hb/EVF. Karaktäriseras av ett stegrat Hb/EVF beroende på en minskad plasmavolym. Till skillnad från patienter med PV har > 90 % av dessa patienter ett normalt eller måttligt förhöjt EPO.
     
  • Sekundära orsaker - Vid förhöjt EPO måste sekundära orsaker till polycytemi uteslutas, varav de vanligaste är kronisk obstruktiv lungsjukdom och hjärtvitium. Vid påtagligt förhöjt EPO kan det finnas EPO-producerande tumörer och utredning bör ske t ex med CT-buk.


BEHANDLING
 

Målen med behandling av PV är att reducera risken för trombos och blödning samtidigt som risken för transformation till akut leukemi och myelofibros minimeras. Patienter med PV har nästan alltid järnbrist men skall ej behandlas med järn då detta kan medföra en dramatisk stegring av EVF.

Nordic MPD study group (NMPN) har mer utförlig information om patogenes, utredning och behandling av PV samt övriga myeloproliferativa neoplasmer som essentiell trombocytemi och primär myelofibros (se referenser).

För att minimera risken för tromboser är det dessutom av största vikt med mycket aktiv behandling av eventuellt övriga riskfaktorer till exempel rökning, hypertoni, diabetes.


Flebotomi

Flebotomi är förstahandsbehandling vid PV och syftar till att hålla EVF < 0,45. Det finns för närvarande inga bevis som stödjer olika behandlingsmål hos kvinnor jämfört med män.


Acetylsalicylsyra (ASA)

Acetylsalicylsyra (Trombyl) har i randomiserad studie visats reducera såväl arteriella som venösa allvarliga tromboser utan att öka blödningsbenägenheten. 75 mg ASA per dag bör därför ges till alla PV-patienter som ej har kontraindikation mot sådan behandling eller trombocytnivåer över 1 500 x 109/L där blödningsrisken överväger. I dessa fall får man avvakta med ASA tills trombocytnivån är reducerad med benmärgshämmande behandling.


Benmärgshämmande behandling

Majoriteten av alla PV-patienter erhåller benmärgshämmande behandling inom 10 år från diagnos. Det är utomordentligt viktigt att hos patienter med förväntad lång överlevnad undvika medel som ökar risken för leukemiutveckling, framför allt busulfan (Myleran) och radioaktivt fosfor (32P).

Benmärgshämmande behandling skall ges till:
 

  • Patienter med tidigare trombossjukdom
  • Patienter > 60 år
  • Patienter med TPK > 1 500 x 109


Benmärgshämmande behandling bör övervägas till:
 

  • Patienter som ej tolererar flebotomibehandling eller har mycket stort flebotomibehov (> 1 gång/mån)
  • Patienter med symtomatisk eller progredierande splenomegali
  • Patienter med viktnedgång, svettningar


Val av benmärgshämmande behandling
 

  • Hydroxikarbamid (HU, Hydrea) - Den vanligaste och bäst dokumenterade benmärgshämmande behandlingen vid PV. HU ger god kontroll av alla akuta sjukdomsaspekter vid PV med få subjektiva biverkningar. HU-behandling minskar dock ej risken för myelofibros efter många års sjukdom. HU rekommenderas som förstahandsval hos patienter > 60 år.

    Lämplig startdos är 2 kapslar á 500 mg/dag, men doseras sedan efter uppnådda blodvärden och målvärden för behandlingen.

    Flera retrospektiva studier visar ej ökad risk för leukemiutveckling vid behandling med HU.
     
  • Interferon alfa (IFN) - Kontrollerar proliferation av alla poeser och rekommenderas i Norden som förstahandsval hos patienter < 60 år (men i vissa fall kan vara indicerat hos patienter över 60 år). Någon ökad leukemirisk har ej visats med IFN.

    IFN är det enda medel som mer kraftfullt kan påverka JAK2-mutationsbördan. Normalisering av benmärgsmorfologi och reversering av fibros har också beskrivits. Det finns därför anledning att hysa en förhoppning att IFN kan påverka naturalförloppet vid PV.

    Det idag mest använda medlet i Norden och internationellt är pegylerat peginterferon alfa-2a (Pegasys), vilket har mindre biverkningar än övriga IFN-preparat. Initial dosering 90 µg/vecka s.c. injektion.
     
  • Anagrelid (Xagrid) - Megakaryocytspecifikt och påverkar endast trombocytos. Därför rekommenderas anagrelid vid PV endast för kontroll av trombocytos hos patienter som inte tolererar eller inte svarar på IFN eller HU. Dosering initialt 0,5 mg x 2, ökas med 0,5 mg/vecka tills TPK < 400. Vanlig underhållsdosering 2-3 mg/dygn.
     
  • Busulfan (Myleran) - Kan ges till äldre patienter där man av något skäl önskar kortvariga behandlingsperioder med långvarig normalisering av blodvärden som resultat. Gives intermittent 2-4 mg/dag i 6-8 veckor. Eftersom busulfan är ett alkylerande medel som visats öka risken för akut myeloisk leukemi (AML) vid PV bör det reserveras för patienter > 75 år.
     
  • Radioaktivt fosfor (32P) - Givet intermittent kan det kontrollera PV under lång tid och är av värde hos patienter där följsamhet med oral terapi är ett problem. 32P är mindre effektivt än intermittent busulfan och ökar risken för leukemiutveckling. Därför rekommmenderas 32P endast till patienter > 75 år som ej kan behandlas med busulfan.
     
  • Ruxolitinib (Jakavi) - Indicerat för behandling av vuxna patienter med polycytemia vera, som är resistenta eller intoleranta mot hydroxikarbamid men i nuläget ej inkluderat i högkostnadsskyddet/läkemedelsförmånen då TLV ej gjort klar sin bedömning.


Tabell 1. Sammanfattning av behandlingsrekommendation för benmärgshämmande behandling av PV i Norden.

ÅlderFörstahandsmedel2:a hand3:e hand
< 60 årinterferon alfahydroxykarbamidanagrelid*
60-75 århydroxykarbamidinterferon alfaanagrelid*
> 75 århydroxykarbamidintermittent busulfan32P

*Anagrelid endast om behandlingsindikation är trombocytos


 

UPPFÖLJNING


Polycytemia vera kräver livslång kontroll och behandling. Detta bör ske hos läkare med hematologisk subspecialisering. PV är en malign sjukdom som skall canceranmälas - anmäl online till blodcancerregistret. Se www.sfhem.se/blodcancerregistret.

 

ICD-10

Polycythaemia vera D45.9

 

Referenser
 

Abelsson J, Andréasson B, Samuelsson J, Hultcrantz M, Ejerblad E, Johansson B, et al. Patients with polycythemia vera have worst impairment of quality of life among patients with newly diagnosed myeloproliferative neoplasms. Leukemia and Lymphoma 2013;54:2226-30. Länk

Marchioli R, Finazzi G, Specchia G, Cacciola R, Cavazzina R, Cilloni D, et al
Cardiovascular events and intensity of treatment in polycythemia vera. N Engl J Med 2013;368:22-33. Länk

Myeloproliferativa neoplasier (MPN), Nationell rapport Diagnosår 2008-2014 Ladda ner PDF

Nordic MPD study group (NMPN). Guidelines for the diagnosis and treatment of patients with polycythemia vera, essential thrombocythemia and primary myelofibrosis. (Se www.nmpn.org).

Copyright © Internetmedicin 2017
ID: 3455

Kommentera >>
Behandlingsöversikt: Polycytemia vera (PV)

 
 
 
   



Du måste vara inloggad för att skriva ut.
Logga in eller registrera dig gratis här.

Den här sidan kan inte skrivas ut på vanligt sätt.
Använd istället knappen Skriv ut (symbolen med skrivare) uppe till höger på sidan.

Endast registrerade användare har tillgång till utskriftsfunktionen.

Så här registrerar du dig och skriver ut:
1. Registrera dig (kostnadsfritt). Klicka på länken Ny användare uppe
till vänster på sidan och följ instruktionerna.
2. Ditt lösenord skickas till din e-postadress.
3. Logga in.
4. Gå till önskad behandlingsöversikt.
5. Klicka på knappen "Skriv ut" längst upp till höger på sidan.
6. Ett nytt fönster öppnas. Utskriftsdialogen visas, klicka på Skriv ut.








Specialistläkare/ Kataraktkirurg till Ögonsjukvården Sörmland
Ögonsjukvården Sörmland, Mälarsjukhuset Eskilstuna


Leg. läkare med erfarenhet från primärvården
KRY


Pediatriker med erfarenhet från Primärvården
KRY


Bröstkirurg till Kirurgkliniken
Kliniken för kirurgi och urologi på Mälarsjukhuset, Eskilstuna


Kompetensutveckla dig. Tjänstgör på hel- eller deltid i Sverige eller Mali.
Försvarsmakten


Specialistläkare/Överläkare till Bipolärmottagningen
Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Psykiatri Affektiva, Bipolärmottagning


Specialist allmänmedicin
Järvsö Din hälsocentral


ST-läkare i Akutsjukvård
Alingsås Lasarett, Kliniken för akutmottagning och administration

annons
annons