Internetmedicin.se använder cookies för att kunna erbjuda en så bra tjänst som möjligt. Läs mer

annons
annons
Diabetes typ 2, insulinbehandling
Författare Docent , Diabetescentrum/SU/Sahlgrenska Universitetssjukhuset
Granskare Docent Bengt Göran Hansson, Medicinkliniken/Hallands sjukhus, Halmstad
Uppdaterad 2016-12-19
Specialitet Diabetes, Endokrinologi
Skriv ut
Patientbroschyr
Till dig som får Tresiba®
annons




 

BAKGRUND
 

  • God metabol kontroll vid typ 2-diabetes minskar risken för komplikationer.
     
  • Vid typ 2-diabetes stiger P-glukos i genomsnitt med 1 mmol/4 år. Detta innebär att patienter med typ 2-diabetes kommer att behöva insulin förr eller senare, oftast efter 10-12 års tid.
     
  • I början har patienten insulinresistens; denna kvarstår men efter 10-15 år, ibland tidigare, så utvecklas en insulinbrist med behov av insulin i behandlingen.
     
  • Om HbA1c är över 47 mmol/mol (5,5%) finns behov av förbättrad metabol kontroll hos en nydiagnosticerad typ 2-diabetespatient.
     
  • Om patienten biologiskt sett är över 80 år, ska fokus ligga på symtombehandling, också att undvika pressa ner blodsocker för mycket vid behandling som kan ge insulinkoma. Patienten ska må bra och ha god livskvalitet. Välbefinnandet ökar i många studier även hos äldre med ett förbättrat HbA1c.
     
  • En förutsättning för följsamhet i behandlingen är att den "psykologiska insulinresistensen", det mentala motståndet, bryts. Den förekommer hos såväl patienter som vårdgivare. Vid tveksamhet från patienten kan man diskutera om att ge insulin på försök under exempelvis en månads tid. Detta kan ibland bryta det mentala motståndet.
     
  • Ofta väntar både läkare och patient alltför länge med insulininsättning vid tablettsvikt. Budskapet är att diagnosen vid typ 2 ska sättas tidigare. Metformin ska numera in direkt vid diagnos med tanke på den positiva effekt metformin har. UKPDS-studien visade 40% mindre hjärtinfarkt, stroke, och död. Nyare studier har dessutom visat tecken på halverad cancerrisk.

Blodglukosmätningar i hemmet
 

En apparat för mätning av blodsocker i hemmet är ett nödvändigt hjälpmedel för optimering av diabetesbehandlingen och särskilt om insulinbehandling skall startas.

Det ideala målet är att patienten är så välutbildad att hon/han själv mäter blodsockret och gör nödvändiga dosjusteringar efter ordination.


 

INDIKATIONER
 

Det är motiverat att påbörja insulinbehandling av typ 2-diabetes vid:
 

  • Dålig effekt av tablettbehandling, kontraindikationer eller biverkningar av perorala diabetesläkemedel.
     
  • Uppenbar betacellssvikt, vilken yttrar sig som snabb försämring av den metabola kontrollen.




BEHANDLING
 

Överviktiga patienter - kvällsinsulinregim
 

1. Antalet enheter insulin som behövs per dygn är oftast lika med fasteblodsockret under dygnet, d v s P-glukos 14 mmol/l gör att insulinbehovet blir cirka 14 E.
 

2. Patienten behöver fler enheter insulin per dygn om uttalad insulinresistens föreligger, t ex vid uttalad övervikt, högt BMI eller hög midje-stuss kvot. Likaså är insulinbehovet högre hos storrökare och hos inaktiva personer.
Insulinbehovet får successivt titreras fram.
 

3. Enklast är att ge basinsulin till kvällen strax före sänggåendet, s k bedtime insulin. Enligt riktlinjerna bör NPH-insulin (Insulatard, Humulin NPH, Insuman Basal) väljas i förstahand. Börjar patienten med ett bra faste-P-glukos är "dagen räddad".

Lär patient/anhörig eller låt distriktssköterskan ta P-glukos något mer frekvent vid initiering av insulinbehandling.

Om patienten har svängande blodsocker eller besvärande insulinkänningar trots optimering med NPH-insulin, kan långverkande insulinanaloger (Lantus, Levemir) prövas under 3-4 mån. Ett dyrare alternativ, men som kan innebära mindre insulinsvängningar och färre hypoglykemier.

Kvällsinsulin medför:
 

  • Mindre risk för insulinkänningar och insulinkoma
  • Mindre viktökning
  • Om tillägg av metformin ges i engångsdos till kvällen, ser man ingen viktökning
  • Lägre insulinnivåer i blodet

4. Börja för säkerhets skull (trygghet för patient/anhöriga/läkare) med en liten dos, t ex 6 E till kvällen före sänggåendet. Risken för insulinkänning uteblir då helt.
 

5. Öka med 2 E varannan till var fjärde vecka om faste-P-glukos är > 8 mmol/l vid tre tillfällen.
 

6. Om patienten är överviktig och kontraindikationer ej föreligger, är oftast metformin till kvällsmålet en fördel. Man slipper då viktökning av insulininsättningen.
 

  • Börja med 1 tablett metformin 0,5 g till kvällen.
     
  • Öka till metformin 0,5 g 1+0+1+0 efter 3-4 veckor.
     
  • Om patienten tolererar detta (gastrointestinala biverkningar) kan man efter 3-4 veckor t o m ge 3x1 som engångsdos till kvällen eller fördelat över dygnet.

7. Vissa patienter kräver relativt höga doser (30-100 E) medellångverkande insulin före sänggåendet. Överviktiga patienter med diabetes typ 2 är ofta påfallande insulinresistenta.
 

8. Då insulinregim påbörjas är det viktigt att fortsätta diskussionen om motion och kost. Detta minskar risken för att patienten går upp i vikt.
 

9. HbA1c nyttjas för kontroll och dosjustering. Kontroll sker lämpligen varannan månad - dosökning med 2 E så länge HbA1c är över 5,5-6 % (47-52 mmol/mol).
 

10. Övergång till insulin påbörjas lämpligast en måndag (ej i slutet av veckan), så att patienten kan ringa vid behov och få hjälp vid frågor/oklarheter.
 

11. Patienten/anhöriga lär sig att ta P-glukos hemma, alternativt ser distriktssköterskan till att P-glukos kontrolleras en gång varannan vecka (gärna Faste-P-glukos).
 

12. Om patienten måste ha injektion av distriktssköterska kan man överväga att ge insulindosen på morgonen (bättre ssk-tillgänglighet, lägre kostnader).
 

Kommentarer
 

  • Vid uttalad övervikt (120-140 kg eller mer) där perorala antidiabetika sviktar kan det vara en utmaning att börja med insulin.
    Metabol kontroll är viktigare än en lätt ytterligare viktökning.
    Blodlipidvärden skall optimeras.
     
  • Rökstopp förbättrar metabol kontroll i sig och ingår som en naturlig del i behandlingen av typ 2-diabetes:

    KOST - MOTION - RÖKSTOPP

  • Dosen insulin för att uppnå normoglykemi vid typ 2-diabetes är högst variabel (en interindividuell variabilitet på 15-20 gånger).
     
  • Självjustering av insulindosen är nödvändig för att uppnå rätt dosering.
     
  • Om Faste-P-glukos är < 12 mmol/l föreligger vanligen negligerbar glukosuri. Om >15 mmmol/l är kaloriförlusten via urinen däremot omfattande. Denna är direkt proportionell till fasteblodsockret och kan uppgå till mellan 1000 och 1200 kcal per dag.

Normalviktiga patienter
 

Patienter med typ 2-diabetes och lågt BMI eller BMI i nedre referensområdet kan i själva verket ha debuterande typ 1-diabetes. I dessa fall bör 4-dos insulinbehandling övervägas i tidigt skede, se "Flerdosregim" nedan.

 

Andra behandlingsstrategier
 

Eftersom det saknas evidensbaserade studier kring vilken insulinregim som är bäst vid typ 2-diabetes (NPH-insulin till kvällen, mix-insulin eller 4-dos insulinregim) kan man i enskilda fall mycket väl försöka med annan regim:

 

Mix-insulin
 

Om inte kvällsinsulinregim lagt till övrig (peroral) behandling leder till ett fullgott behandlingsresultat, kan mix-insuliner vara ett alternativ. Många gånger blir detta en kompromiss mellan enkelhet och metabol kontroll.

Ofta är det höga blodglukosnivåer efter måltid som kräver denna förändring i behandlingen.

Det mix-insulin som används mest i Sverige är NovoMix30 och Humalog Mix25 – en blandning av 30 % resp 25 % direktverkande insulin och 70 % resp 75 % medellångverkande NPH insulin. Mixinsulin ges till frukost och middag och har fördelen att kunna ges i direkt anslutning till måltid. Ofta ges mix-insulin till frukost och middag. I vissa fall behöver patienten senare även mix-insulin till lunch, dvs i det läget till samtliga 3 måltider.

Målet med behandlingen är att P-glukos efter måltid inte överstiger 8-9 mmol/l.

 

Flerdosregim
 

Om inte enbart nattinsulin eller mix-insulin i 2-dos leder till att behandlingsmålet uppnås, föreslås flerdosbehandling med fyra doser insulin.

4-dosregim innebär måltidsinsulin dagtid samt medellångverkande eller långverkande basinsulin till kvällen.

Med fördel kan direktverkande insulin ges till måltid, typ NovoRapid, Apidra eller Humalog. Alla tre är jämförbara i effekt och farmakokinetik. Exempel på en regim kan vara 4 E direktverkande insulin till frukost, lunch, middag och 6 E basinsulin till natten. I en del fall behöver patienterna också en mindre dos basinsulin till frukostmålet, för att undvika höga blodsockervärden efter frukosten.

Hos patienter med 4-dos insulin och besvärande insulinkänningar och hypoglykemier, framförallt nattetid, trots försök med medellångverkande basinsulin (såsom Insulatard) eller annat långverkande insulin, är dock ett behandlingsförsök med långverkande basalinsulinanalog Lantus eller Levemir indicerat. Detta utvärderas efter 3-4 mån. Har förbättring skett så fortsätter man - annars återgär man till NPH-insulin. Kostnaden är dubbelt så stor för de nya långverkande basalanalogerna jämfört med NPH-insulin.

 

Nya behandlingsalternativ

Insulin degludek (Tresiba)

Ett nytt än mer långverkande insulin än Lantus/Levemir och som finns tillgängligt sedan hösten 2013.

Enligt TLV kan detta användas för patienter där annan insulinbehandling inte kan nå behandlingsmålet på grund av upprepade hypoglykemier. Det är också villkorat med att annan insulinbehandling ska ha försökts före insättning vid typ 2 diabetes. Utvärdering sker nu av detta nya insulin på sjukhusens diabetesmottagningar. Priset är 50 % högre än för Lantus/Levemir.

Toujeo är Lantus (glargin) i koncentration 300 E/ml och finns enbart som penninsulin för att undvika förväxlingar med 100 E/ml. 1 enhet Toujeo framdragen i pennan är 1 enhet insulin. Enligt FASS är Insulin glargin 100 enheter/ml och Toujeo inte bioekvivalenta och inte direkt utbytbara.

Byte från insulin glargin 100 enheter/ml till Toujeo kan göras enhet för enhet, men en högre dos Toujeo (ungefär 10-18 %) kan krävas för att uppnå målintervallet för plasmaglukos.

Vid byte från Toujeo till insulin glasgin 100 enheter/ml ska dosen minskas (cirka 20 %) för att minska risken för hypoglykemi.

Noggrann kontroll av blodsockervärden rekommenderas under övergången och de närmast påföljande veckorna.

Fördelar jämfört med Lantus är något längre duration och vid typ 2 diabetes något mindre hypoglykemier främst nattetid.


 

KOMMENTARER
 

Patienter med typ 2-diabetes ska ha skräddarsydd behandling för typ 2-diabetes och inte behandlas som patienter med typ 1-diabetes.
 

Den speciella metabola situationen vid typ 2-diabetes måste finnas i åtanke när man påbörjar insulinbehandling.

De vanligaste (ofta försummade) skillnaderna mellan typ 1- och 2-diabetes är följande:
 

  • Patienter med typ 2-diabetes är mer insulinresistenta och behöver därför mer insulin.
     
  • Insulinbehovet varierar betydligt mer interindividuellt vid typ 2-diabetes.
     
  • Om insulindosen förändras enbart var tredje månad uppnås aldrig god metabol kontroll hos en patient som kräver större insulindoser. Insulindosen skall därför styras av patienten genom självkontroller av blodsocker. Självkontroller och självjusteringar är en del av framgången vid insulinbehandling av typ 2-diabetes.
     
  • Patienter med typ 2-diabetes är ofta obesa och skall aktivt uppmanas att minska sitt kaloriintag.

Det är svårt att uppnå ett helt normalt blodsocker med insulinbehandling hos patienter med diabetes typ 2.
 

Ett HbA1c kring 5-6 % (42-52 mmol/mol) är ofta möjligt att uppnå och betraktas som tillfredsställande.
 

Typ 2-diabetes är mer än kronisk hyperglykemi och det kan därför vara en fördel att kombinera insulinbehandling med metformin med tanke på den positiva effekt som metformin, också har med tanke på kroppsvikt och kardiovaskulära riskfaktorer. Utsättning sker vid eGFR under 30. eGFR 30-45 ges 1 gram per dag. Räkna ut via eGFR-kalkylator.
 

Det är viktigt att kunna identifiera personer som har, eller som riskerar att utveckla diabetes, eftersom tidig livsstilsförändring och behandling kan rädda viktiga funktioner och förhindra följdsjukdomar. En ökad medvetenhet om tyst typ 2-diabetes är viktig för alla riskpersoner, dvs individer i övre medelåldern som är överviktiga, har behandling för hypertoni, förhöjda blodlipider eller högt BMI.
 

Professionen inom diabetes, distriktsläkare och sjukhusdiabetologer, har sedan 2006 tagit fram önskvärda mål för diabetesvården via Svensk Förening för Diabetologi (SFD). Dessa stöds också av Socialstyrelsens Nationella Riktlinjer för Diabetes från febr 2010.
 

  • Blodtryck 130/80 mm Hg.
     
  • Kolesterol 4,5 mmol/l och LDL-kolesterol 2,5 mmol/l, eller 1,8 mmol/l vid diabetes, och samtidigt hjärtkärlsjukdom anser flera regionala behandlings-PM att LDL-kolesterol ska vara under 2,0 mmol/l.
     
  • HbA1c önskvärt mål vid typ 1 6% (52 mmol/mol) och vid typ 2 5-6 % (42-52mmol/mol).
     
  • HbA1c-målnivåerna bör individualiseras, med avseende på t ex hög biologisk ålder och annan samtidig sjukdom. Vid svår psykiatrisk sjukdom, schizofreni, och alkoholism får högre HbA1c accepteras för att undvika ökad risk för insulinkoma. Flera nya studier ger underlag för att vid diabetes och hjärtkärlsjukdom acceptera speciellt om insulinbehandling föreligger ett HbA1c på Mono-S 6,5-7 % (57-63 mmol/mol). Vid biologisk ålder 80+ accepteras vid insulinbehandling Mono-S HbA1c på strax under 8 % (73 mmol/mol).

Visa Behandlingsöversikt: Diabetes typ 2, behandling - Frågor och Svar

HbA1c-kalkylator - omvandling mellan Mono-S HbA1c och det nu införda IFCC HbA1c

 

Behandlingsstrategi för patienter med typ 2 diabetes med HbA1c över 70, Nationellt Programråd för Diabetes 2014



ICD-10

Diabetes mellitus typ 2 utan (uppgift om) komplikationer E11.9

 
Sjukskrivning

Länkar till försäkringsmedicinskt beslutsstöd från Socialstyrelsen:
E11 Diabetes mellitus typ 2

Behandlingsrekommendation
 

Rekommenderad läkemedelsbehandling enligt Läkemedelsverket


Nationella riktlinjer
 

Socialstyrelsens nationella riktlinjer för diabetesvården

Copyright © Internetmedicin 2017
ID: 345

Kommentera >>
Behandlingsöversikt: Diabetes typ 2, insulinbehandling

 
 
 
   



Du måste vara inloggad för att skriva ut.
Logga in eller registrera dig gratis här.

Den här sidan kan inte skrivas ut på vanligt sätt.
Använd istället knappen Skriv ut (symbolen med skrivare) uppe till höger på sidan.

Endast registrerade användare har tillgång till utskriftsfunktionen.

Så här registrerar du dig och skriver ut:
1. Registrera dig (kostnadsfritt). Klicka på länken Ny användare uppe
till vänster på sidan och följ instruktionerna.
2. Ditt lösenord skickas till din e-postadress.
3. Logga in.
4. Gå till önskad behandlingsöversikt.
5. Klicka på knappen "Skriv ut" längst upp till höger på sidan.
6. Ett nytt fönster öppnas. Utskriftsdialogen visas, klicka på Skriv ut.








ST-läkare i Akutsjukvård
Alingsås Lasarett, Kliniken för akutmottagning och administration


Kompetensutveckla dig. Tjänstgör på hel- eller deltid i Sverige eller Mali.
Försvarsmakten


Bröstkirurg till Kirurgkliniken
Kliniken för kirurgi och urologi på Mälarsjukhuset, Eskilstuna


Specialistläkare/ Kataraktkirurg till Ögonsjukvården Sörmland
Ögonsjukvården Sörmland, Mälarsjukhuset Eskilstuna


Pediatriker med erfarenhet från Primärvården
KRY


Specialist allmänmedicin
Järvsö Din hälsocentral


Specialistläkare/Överläkare till Bipolärmottagningen
Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Psykiatri Affektiva, Bipolärmottagning


Leg. läkare med erfarenhet från primärvården
KRY

annons
annons