Internetmedicin.se använder cookies för att kunna erbjuda en så bra tjänst som möjligt. Läs mer

annons
Hepatit, hypoxisk (ischemisk)
Författare Med dr, överläkare , Gastrocentrum Medicin/Karolinska Universitetssjukhuset, Stockholm
Professor, överläkare , IBD-Enheten, Gastrocentrum/Karolinska Universitetssjukhuset, Stockholm
Granskare Professor Joar Svanvik, Kirurgiska kliniken/Universitetssjukhuset i Linköping
Uppdaterad 2013-09-21
Specialitet Gastroenterologi, Kirurgi, Anestesi, Hepatologi
Skriv ut
annons




 

BAKGRUND


Ischemisk hepatit är en term som ursprungligen användes vid centrilobulär leverskada med snabbt stigande transaminaser hos patienter med hjärtsvikt. Även hypoxi av annan genes kan ge en liknande bild, varför begreppen hypoxisk hepatit och ischemisk hepatit ofta används synonymt, oavsett om orsaken är hypoperfusion, hypoxi, leverstas och/eller minskad syrgasextraktion i levern.

Observera att någon egentlig leverinflammation (som vid hepatit av annan genes) inte ses vid hypoxisk hepatit; namnet härrör från att den biokemiska bilden är likartad den vid leverinflammation.

Den hypoxiska leverskadan som ses efter leverresektion eller levertransplantation benämns ischemi/reperfusionsskada. Vid reperfusion skadas hepatocyterna ytterligare bland annat genom oxidativ stress och frisättning av proinflammatoriska mediatorer samt ansamling och aktivering av neutrofila granulocyter.


Epidemiologi

Förekomsten har uppskattats till drygt 10 % av patienter vårdade på intensivvårdsavdelning och till mindre än 0,1 % av patienter vårdade på internmedicinsk avdelning. Hypoxisk hepatit är den tredje vanligaste identifierbara orsaken till akut leversvikt i Sverige med en frekvens på 8 %. Medianåldern är 70 år och män tycks drabbas i högre utsträckning.


Etiologi

Genesen till hypoxisk hepatit är vanligen kardiell, men även cirkulationschock av annan orsak förekommer, liksom lungsjukdom (se Tabell 1).


Tabell 1. Orsaker till hypoxisk hepatit hos 142 patienter (efter Henrion J et al 2003).

Kronisk hjärtsvikt56 %
Akut hjärtsvikt14 %
Cirkulationschock
(sepsis, dehydrering,
massiv blödning)
13 %
Kronisk lungsjukdom13 %
Övriga3 %


Att hjärtsvikt dominerar som orsak förklaras av att levern till följd av långvarig venös stas vid hjärtsvikt blir känslig för ytterligare förändringar i cirkulation och syrgastillgång. Ett högt alkoholintag kan leda till centrilobulär hypoxi, vilket predisponerar för centrilobulär nekros vid cirkulationssvikt.

Varixblödning på grund av levercirros kan utlösa hypoxisk hepatit hepatit i cirka 7 % av fallen. Ovanligare orsaker är sömnapnésyndrom, värmeslag, epilepsi (tonisk-kloniska anfall), sickelcellkris, akut ischemi av nedre extremiteter samt trombos i leverartären hos patienter som är levertransplanterade eller har portavenstrombos.


 

PATOGENES och PATOFYSIOLOGI


Sänkt leverperfusion i sig är inte tillräckligt för att orsaka hypoxisk hepatit. Det behövs ytterligare faktorer; exempelvis ett stegrat centralvenöst tryck, vilket uppkommer vid sviktande pumpfunktion i hjärtat. Renin-angiotensin-aldosteron-systemet aktiveras samtidigt med åtföljande vasokonstriktion i splanknikusområdet, vilket förvärrar leverischemin. Frisättning av vasopressin förstärker dessa effekter genom vasokonstriktion i njurarna, samt vätskeretention.

Cirkulationschock leder till frisättning av endotoxiner, vilket minskar leverns förmåga till syrgasextraktion även vid normalt leverblodflöde och saturation. Histologiskt ses en centrilobulär levercellsnekros (leveracinus zon 3) med få inflammatoriska celler.


 

SYMTOM och KLINISKA FYND


Hypoxisk hepatit kan leda till illamående och kräkningar. I status noteras en förstorad lever som hos hälften av patienterna är palpationsöm. Splenomegali, varicer och mental påverkan är ovanligt, även om uppkomst av leverkoma inom något dygn finns beskrivet.

Påverkan på laboratorieprover:
 

  • Transaminaser och LD stiger typiskt mycket snabbt. Det föreligger en ASAT-övervikt, vilket ger en ASAT/ALAT-kvot i storleksordningen 1,2-3,2. Hypoxisk hepatit är den vanligaste orsaken till mycket höga transaminasnivåer - värdena kan vara 20-50 gånger över den övre referensvärdesgränsen. Transaminaserna normaliseras vanligen inom 7-14 dagar.
     
  • En lätt till måttlig bilirubinstegring ses hos upp till 36 % av patienterna vilka har en ökad risk för komplikationer och mortalitet.
     
  • B-PK(INR) kan stiga första dygnet, men normaliseras under första veckan.
     
  • Måttlig till uttalad njurpåverkan med kreatininstegring är vanligt till följd av tubulär nekros sekundärt till arteriell hypotension.

Hepatopulmonellt syndrom, på grund av intrapulmonell vasodilatation, förekommer i ungefär 50 % av fallen, men till skillnad från patienter med levercirros är tillståndet reversibelt och tycks ej försämra överlevnaden.


 

DIAGNOS


Diagnosen kan i de flesta fall ställas med följande kriterier:
 

  1. Kraftig men övergående stegring av transaminaser med ASAT-övervikt (≥ 20 ggr övre referensintervall)
     
  2. Förekomst av hjärt-, cirkulations- eller andningssvikt.
     
  3. Frånvaro av andra orsaker till levercellsnekros, såsom akut virushepatit, läkemedels- eller toxininducerad hepatit.

Transaminasnivåerna halveras snabbt, inom 72 timmar, vilket skiljer hypoxisk hepatit från leverskada orsakad av virus, etyl eller läkemedel. Karakteristiskt är även en uttalad LD-stegring, vilket inte ses vid virushepatiter.

Ekokardiografi (UCG) bör göras på patienter utan tidigare känd hjärtsjukdom. Inslaget av cirkulationssvikt varierar och kan till och med vara svårt att påvisa.

Vid atypisk presentation eller i oklara fall kan ytterligare utredning behövas. Avbildande undersökningar (t ex ultraljud med dopplerundersökning av leverkärlen) och utvidgad biokemisk utredning (dvs förutom paracetamolkoncentration i blodet och virushepatitserologi även kontroll av t ex leverspecifika autoantikroppar, natriuretiska peptider - BNP/Nt-proBNP och JAK2-mutationsanalys) kan övervägas. I undantagsfall kan även invasiva ingrepp, såsom kartläggning av leverhemodynamiken eller leverbiopsi, behövas för att ställa diagnosen.

 

DIFFERENTIALDIAGNOSER


Se även följande översikt:
 

Leversvikt, akut - vuxna




 

BEHANDLING


Patienterna behöver oftast vård på intensivvårdsavdelning för adekvat kardiopulmonell behandling. Översiktlig behandlingsstrategi innefattar:
 

  1. Behandla bakomliggande tillstånd
  2. Adekvat syresättning
  3. Motverka ytterligare hypotension (korrigera hypovolemi, försiktighet med diuretika)
  4. Behandla eventuell feber, då temperaturstegring snabbt ökar leverns syrgasbehov
  5. Aktiv övervakning för och behandling av sepsis
  6. Behandla snabba svängningar i blodglukos, såväl hyper- som hypoglykemi

Det saknas övertygande evidens för att någon specifik behandling, som t ex infusion av acetylcystein eller dopamin, eller MARS (Molecular Adsorbents Recirculating System), förbättrar överlevnaden vid hypoxisk hepatit. Det råder konsensus om att tillståndet i sig inte är indikation för levertransplantation.


 

PROGNOS


Prognosen är framförallt relaterad till svårighetsgraden på den underliggande orsaken till leverskadan. Ogynnsamma prognostiska faktorer är:
 

Mortaliteten är överlag hög, omkring 50-60 %, framför allt vid samtidig sepsis. I en aktuell svensk studie var mortaliteten 65 %, sannolikt beroende på hög medelålder (70 år), samt att många patienter hade nedsatt allmäntillstånd.


 

ICD-10

Andra specificerade sjukdomar i levern K76.8
Akut och subakut leversvikt K72.0

 

Referenser


Henrion J. Hypoxic hepatitis. Liver Int. 2012 Aug;32(7):1039-52

Fuhrmann V, Jäger B, Zubkova A, Drolz A. Hypoxic hepatitis – epidemiology, pathophysiology and clinical management. Wien Klin Wochenschr 2010;122:129-139.

Wei G, Bergquist A, Broomé U, Lindgren S, Wallerstedt S, Almer S, et al. Acute liver failure in Sweden: etiology and outcome. J Int Med 2007;262:393-401.

Henrion J, Schapira M, Luwaert R, Colin L, Delannoy A, Heller FR. Hypoxic hepatitis. Clinical and hemodynamic study in 142 consecutive cases. Medicine 2003;82:392-406.

Jäger B, Drolz A, Michl B, Schellongowski P, Bojic A, Nikfardjam M, Zauner C, Heinz G, Trauner M, Fuhrmann V. Jaundice increases the rate of complications and one-year mortality in patients with hypoxic hepatitis. Hepatology. 2012 Dec;56(6):2297-304.

Amitrano L, Guardascione MA, Martino R, Manguso F, Menchise A, Balzano A. Hypoxic hepatitis occurring in cirrhosis after variceal bleeding: still a lethal disease. J Clin Gastroenterol. 2012 Aug;46(7):608-12.

Polson J, Lee WM. American Association for the Study of Liver Disease (AASLD) position paper. The management of acute liver failure. Hepatology 2005; 41: 1179-97.


 

Copyright © Internetmedicin 2017
ID: 3434

Kommentera >>
Behandlingsöversikt: Hepatit, hypoxisk (ischemisk)

 
 
 
   



Du måste vara inloggad för att skriva ut.
Logga in eller registrera dig gratis här.

Den här sidan kan inte skrivas ut på vanligt sätt.
Använd istället knappen Skriv ut (symbolen med skrivare) uppe till höger på sidan.

Endast registrerade användare har tillgång till utskriftsfunktionen.

Så här registrerar du dig och skriver ut:
1. Registrera dig (kostnadsfritt). Klicka på länken Ny användare uppe
till vänster på sidan och följ instruktionerna.
2. Ditt lösenord skickas till din e-postadress.
3. Logga in.
4. Gå till önskad behandlingsöversikt.
5. Klicka på knappen "Skriv ut" längst upp till höger på sidan.
6. Ett nytt fönster öppnas. Utskriftsdialogen visas, klicka på Skriv ut.








Specialist allmänmedicin och ST-läkare
till hälsocentralerna Söderhamn och Linden


Distriktssköterska på vårdcentral
Primärvårdens vårdcentraler i Uppsala län


Arbeta som läkare hos Min Doktor
Min Doktor


Specialist allmänmedicin och ST-läkare
till hälsocentralerna Arbrå, Baldersnäs och Kilafors


Leg. läkare med erfarenhet från primärvården
KRY


Överläkare/Specialistläkare
till Hudmottagningen i Helsingborg


Enhetschef
till Operationsavdelningen i Helsingborg


Överläkare/ specialistläkare
till VO AnOpIVA i Helsingborg och Ängelholm


Just nu söker vi dig som är specialist i allmänmedicin!
Bohuspraktiken, Bohus Centrum


Specialistläkare/Överläkare (LUS)
till Klinisk mikrobiologi, Lund


Just nu har vi flera lediga tjänster på hel- eller deltid. Även i Mali.
Försvarsmakten


Specialist allmänmedicin och ST-läkare
till hälsocentralerna Hudiksvall och Nordanstig


Överläkare/specialistläkare inom Barn- och ungdomspykiatri
Skaraborgs Sjukhus, M6, BUP Läkare


Vi tar emot remisser för kardiologisk konsultation och klinisk fysiologi. Korta väntetider
Stockholm Heart Center


Distriktsläkare
Heby Vårdcentral

annons
annons
annons