Internetmedicin.se använder cookies för att kunna erbjuda en så bra tjänst som möjligt. Läs mer

annons
Kardiogen chock
Författare Överläkare , Kardiologkliniken/Sahlgrenska Universitetssjukhuset
Sektionschef ischemi , Kardiologkliniken/Sahlgrenska Universitetssjukhuset
Granskare Seniorprofessor Karl Swedberg, Medicinkliniken/SU/Östra Sjukhuset
Uppdaterad 2016-10-24
Specialitet Kardiologi, Anestesi
Skriv ut
annons




 

BAKGRUND
 

Kardiogen chock är ett tillstånd med inadekvat ändorganperfusion p g a kardiell dysfunktion. Orsaken är oftast (men inte alltid) en omfattande ischemisk myokardskada i vänster kammare (STEMI eller NSTEMI), vilket medför låga slagvolymer.

Blodtryck är produkten av hjärtminutvolymen och resistansen i cirkulationen.

BT = CO (hjärtminutvolym) x SVR (perifer resistans)

Kardiogen chock komplicerar idag ca 6 % av ST-höjningsinfarkter (STEMI) och ca 2,5 % av non-ST-höjningsinfarkter (NSTEMI) och är den ledande dödsorsaken hos patienter med hjärtinfarkt som kommer levande till sjukhus. Mortaliteten låg på 1970-talet på 80 %, men ligger i Sverige idag runt 50 % (något högre för STEMI och något lägre för NSTEMI).

Majoriteten av patienter utvecklar kardiogen chock efter ankomst till sjukhuset, ca 75 % inom 24 timmar.


 

ORSAKER
 

Den typiska patienten inkommer med en akut myokardinfarkt (STEMI eller NSTEMI). Dessa patienter har, oavsett infarkttyp, en akut koronarangio-indikation. I sällsynta fall kommer koronarangio att visa att arbetshyptotesen myokardinfarkt var fel. Exempel på andra diagnoser är:
 

Kardiogen chock som inte presenteras som akut myokardinfarkt (akut dekompenserat kronisk hjärtsvikt, myokardit, septisk chock med sekundär myokardiell svikt, dekompenserat klaffvitium) behandlas inte här.

Var fjärde patient som utvecklar chock som komplikation till en akut myokardinfarkt har en annan kardiell chockorsak än ischemisk vänsterkammarsvikt eller, mer sällsynt, en icke-kardiogen chock orsakad av extrakardiella problem. Det är därför mycket viktig att aktivt tänka på differentialdiagnoser och rutinmässig utesluta de vanligaste genom UKG.


Orsaker till kardiogen chock hos patienter med akut myokardinfarkt
 

  • Pump failure i vänsterkammaren (75 %)
     
  • Mekaniska infarktkomplikationer:
    - Infarktrelaterad akut mitralisinsufficiens (kordaruptur eller papillarmuskelruptur) (8 %)
    - Infarktrelaterad ventrikel-septumdefekt (VSD) (5 %)
    - Kammarruptur med tamponad (2 %)
     
  • Akut högerkammarinfarkt med chock (3 %)
     
  • PCI-komplikation (dissektion, perforation; om chock utvecklas under/efter PCI)
     
  • Sedan tidigare befintligt klaffel
     
  • Bradykardi
     
  • Förmaks-/ventrikel-takykardier

Extrakardiella orsaker till chock i patienter med akut myokardinfarkt
 

  • Blödning (t ex diffus p g a antikoagulation eller trombolys, retroperitonealt efter femoralisstick för PCI)
     
  • Anafylaxi (t ex röntgenkontrast i samband med angiografi)
     
  • Läkemedel (t ex betablockerare)
     
  • Hypovolemi (t ex överdriven diures)
     
  • Pneumothorax (t ex orsakad av CVK-inläggning)


DIAGNOS
 

Diagnosen kardiogen chock är ofta den första arbetshypotesen för patienter med STEMI som hamnar i chock, men tänk alltid på nämnda differentialdiagnoser. Hos patienter med NSTEMI är diagnosen i den kliniska vardagen ibland mindre uppenbar, samtidigt som hemodynamisk instabila NSTEMI-patienter har en lika brådskande indikation för koronarangiografi som STEMI patienter.


Kliniska och EKG-mässiga tecken på akut hjärtinfarkt
 

  • Bröstsmärta, akut dyspné eller andra symtom tydande på akut hjärtinfarkt.
     
  • EKG-tecken på akut myokardinfarkt.
     
  • Förhojda hjärtskademarkorer (ofta inte möjligt att vänta på svar).
     
  • Akut UKG: kardiell väggrörelsestörning.

Definition av kardiogen chock
 

  • Blodtryck < 90 mmHg under > 30 minuter (eller kortare om behandling med t ex inotropa droger inleds).
     
  • Låg hjärtminutvolym som inte förklaras av hypovolemi eller arytmi. (Om PA-kateter finns: cardiac index < 1,8 L/min per m2 utan support eller < 2,2l med support)och oftast höga fyllnadstryck (PCWP > 15mmHg))
     
  • Tecken på vävnadshypoperfusion (oligouri < 30 ml/timme, perifer kyla, högt laktat, grumlat sensorium).


BEHANDLING OCH MONITORERING
 

Handläggning

Tänk på följande i handläggning av patienter i chock där arbetshypotesen är akut myokardinfarkt:
 

  • Snabb transport till ett PCI-lab
    Prognosen är direkt beroende på tiden till PCI varför patienten snarast bör transporteras till närmaste PCI-lab. Om pci labbet befinner sig på samma sjukhus rekommenderas att eventuellt nödvändiga stödjande åtgärder (t ex CVK, intubering, katekolaminer, urinkateter) görs på PCI-lab, istället av att först flytta patient till IVA eller att stanna på akuten.

    Vid transport till ett annat sjukhus är målet att minska fördröjning p g a ovan nämnda åtgärder så mycket det går.

    Om patienten inte anses transportabelt bör man noga beakta exakt vad det är som gör att patienten inte kan transporteras och om möjligt undanröja denna faktor. Diskussion med PCI-jour rekommenderas. I undantagsfall kan trombolys diskuteras, som dock per se är mindre effektiv än PCI vid kardiogen chock. Beroende på den lokala sjukvårdsstrukturen kan för utvalda yngre icke-transportabla patienter transport till PCI med hjälp av ett inhämtad ECMO-team diskuteras, den frågan bör i så fall diskuteras i tidigt skede.

    Det är av vikt att patientens underliggande riskprofil värderas innan patienten transporteras (t ex ålder och komorbiditet) då detta påverkar prognosen och därför har betydelse for valet av behandlingsintensitet.
     
  • Utredning av chockorsaken
    Tänk igenom differentialdiagonser. Auskultera hjärtat (bästa metod att upptäcka en VSD). Akut översiktlig UKG bör göras på alla patienter med misstänkt kardiogen chock, senast vid inträffande på PCI-lab.
     
  • Supportiv behandling (se nedan)

Revaskularisering

Allra flesta patienter med kardiogen chock och hjärtinfarkt har en allvarlig kranskärlssjukdom, t ex proximal LAD-okklusion, vänster huvudstamsstenos, 3-kärlssjukdom.

I SHOCK studien visade man att patienterna som erhöll revaskularisering inom 2 timmar hade bäst prognos. En koronarangiografi med följande revaskularisering genom PCI (alternativt akut CABG om PCI är olämpligt) är den enda kausala behandling.

 

Monitorering
 

Minimum

Se till att transporten till PCI-lab inte fördröjs av dessa åtgärder. För transport till PCI-lab räcker oftast en kopplad defibrillator, pOX-mätning och en blodtrycksmanschett. Resten kan sedan göras på plats.
 

  • Artärnål for invasiv tryckmatning och provtagning
  • KAD för timdiures
  • Akut ekokardiografisk undersökning (mekaniska komplikationer till hjärtinfarkt måste uteslutas tidigt i förloppet!)
  • Ischemi- och arytmimonitorering
  • Mätning av SpO2

Önskvärt
 

  • CVK för CVP-mätning och monitorering av centralvenös syrgasmättnad (SvO2)
  • Pulmonaliskateter (PA-kateter) kan övervägas i vissa svårare fall om kunskap finns.

Stödjande behandling

Medicinsk behandling syftande till att stabilisera patientens tillstånd ar oftast otillräckligt i sig, men ändå viktig då den bidrar till att hålla patienten vid liv fram till att angiografi och eventuell intervention kan genomföras.

Syftet med behandlingen är att öka hjärtminutvolym och perifer genomblödning samt oxygenering.
 

  • Inotropa droger
    Behövs oftast som en del i behandlingen. Behandling med dessa droger ska alltid ses som en kortsiktig lösning och avvecklas så snart omständigheterna tillåter.

    Inget inotropt läkemedel har visat sig ha någon positiv prognostisk betydelse. Tidigare har dopamin använts/rekommenderats som förstahandspreparat vid inotrop terapi med tillägg av noradrenalin vid behov, dock visade en studie som jämförde dopamin med noradrenalin hos patienter med chock att det fanns trend till högre korttidsmortalitet och mer arytmier i gruppen som erhöll dopamin varför noradrenalin numera är förstahandsval.

    Förslagsvis ges noradrenalin i dosen 0,03-0,5 μg/kg/min utifran terapeutiskt svar. Tänk dock på att eventuell blodtryckstegring oftast sker till priset av ökad syrgaskonsumtion i hjärtat. Den ökande perifera resistansen kan medföra att hjärtminutvolymen faller trots att blodtrycket stiger och kan då förvärra vävnadsacidosen. Hos patienter med bradyarytmier i kombination med kardiogen chock kan dopamin vara ett bra alternativ tills pacemakerbehandling ar möjlig.
     
  • Trombocythämmare
    Trombyl (ASA) och ADP-hämmare (t ex Brilique alternativt Plavix) skall ges enligt samma rutin som vid hjärtinfarkt. Vid hjärtinfarkt komplicerat med kardiogen chock finns dock inga studier vad gäller nyttan med trombocythämmning, men de flesta författare rekommenderar en laddningsdos ASA given p.o. alternativt via magsond för patienter med dåligt medvetande.
     
  • Diuretika
    Om diuresen faller eller upphör och patienten har ingen tidigare njurinsufficiens är detta ett symtom på att njurperfusionen är otillräcklig.

    Det finns inget egenvärde med att upprätthålla en viss timdiures så länge patienten inte är övervätskad. Njurfunktionen påverkas inte av nivån på diuresen. Okritiskt användande av diuretika undandrar dessutom möjligheten att genom en enkel fysiologisk variabel, diuresen, få ett kvitto på vävnadsperfusionen.

    Dopamin i s k diuretisk dos har ingen plats i modern intensivvård och kan hos denna patientgrupp bidra till arytmiproblem. Om patienten är övervätskad ges enklast loopdiuretikum för att öka diuresen.

    En del (ca 10-20 %) patienter med kardiogen chock har behov av vätska i.v. p g a otillräcklig fyllnad av vänster kammare (lågt preload). Dessa patienter går att identifiera med hjälp av UCG eller PA kateter (relativt lågt PCWP).
     
  • Respiration
    2/3 av patienter i kardiogen chock orsakat av en vänsterkammarinfarkt utvecklar lungödem. CPAP-behandling kan då vara ett alternativ, men tank på att en patient i kardiogen chock ofta är beroende av preload och att den venösa återfyllnaden till hjärtat påverkas av CPAP.

    Utvärdera effekten med kliniskt svar på behandling, SpO2 och blodgaser. I många fall kan respiratorbehandling behövas, intubering av patienter i kardiogen chock kräver då god anestesiologisk kunskap p g a risken för allvarlig hypotension i samband med premedicinering.

Mekanisk Cirkulatorisk Support
 

  • IABP
    Intra aortic balloon pump (IABP) var i många år standadarterapi vid kardiogen chock. Ballongen är (oftast på PCI-lab) inlagd via a. femoralis och ligger i aorta decendens. Ballongen är uppblast i diastole men töms i systole. Uppblåst ballong i diastole leder till ökat blodflöde till kranskärlen och den systoliska tömningsfasen leder till en
  • viss avlastning för hjärtat (sänker afterload). Nettoeffekten blir att slagvolym (och således hjärtminutvolym) ökar.

    I en studie från 2012 har användingen av IABP vid kardiogen chock utlöst av hjärtinfarkt inte kunnat förbättra överlevnad vid 30 dagar. Aktuella riktliner rekomenderar därför inte längre rutinmässig inläggning av IABP för dessa patienter varför använding i Sverige har minskat kraftig. IAPB används dock i många centra fortfarande för patienter med mekaniska infarktkomplikationer (VSD; akut mitralinsufficiens) eller som tillägg till ECMO (för att få pulsatilt flöde).
     
  • ECMO
    Extrakorporal membranoxygenering (ECMO) är en hjärtlungmaskin som sedan några år finns i bärbar storlek, d v s; en patient med ECMO kan transporteras i vanlig ambulans eller helikopter. En venös och en arteriell infart kan oftast läggas perkutant via vena/arteria femoralis. En ECMO kräver i princip ingen hjärtfunktion, d v s fungerar även i asystoli. Det finns i nuläget inga större studier som har testat ECMO-terapi varför indikationen i nuläget bara ställs enligt lokala erfarenheter.

    ECMO kan vara en livsräddande behandling för utvalda patienter, varför tidig diskussion med närmaste ECMO-centrum rekommenderas för utvalda patienter i terapiresistent chock. Om patienten inte är transportabel kan även ett ECMO-team hämta patienten, om lokala strukturer möjligtgör det.
     
  • Andra hjärtpumpar
    Andra typer av mekanik assistans (Impella, Tandem Heart) finns inte rutinmässigt tillgängligt i Sverige.


BEHANDLING AV ANDRA ORSAKER TILL KARDIOGEN CHOCK
 

Akut högerkammarinfarkt

Vid ocklusion av proximala delar av höger kranskärl kan akut högerkammarinfarkt med chock inträffa. Kliniskt är patienten hypoton och har oftast högt CVT (halsvenstas), men sällan lungödem.

EKG visar i typfallet ST-höjning i avledning V4R. Diagnosen kan bekräftas med ekokardiografi. Korttidsprognosen är dålig, medan långtidsprognosen för de som överlever den akuta sjukdomsfasen är god.

Terapin är baserad på följande principer, som erfarenhetsmässigt visat sig relativt framgångsrika, men som saknar stöd av randomiserade studier:
 

  • Höger kammare är preloadberoende och volymstillförsel med målsättning
    CVT ≥ 15 mmHg har varit standardrekommendation.

    Patienter med högerkammarinfarkt behöver volymtillförsel, men man bör beakta att distension av höger hjärthalva påverkar vänsterkammarfunktionen negativt via septum och perikardiet. Volymexpansion kan även öka läckage i trikuspidalisklaffen. För kraftig volymexpansion kan alltså inverka negativt på hjärtminutvolymen.

  • Vissa författare förordar inotropi som förstahandsterapi och endast försiktig volymtillförsel. Ofta används kombinationsterapi.

  • Akut angiografi och revaskularisering och eventuellt IABP.


Akut mitralinsufficiens och VSD efter hjärtinfarkt

Den akuta infarkten kompliceras ibland av mekaniska komplikationer i form av VSD eller akut mitralinsufficiens p g a kordaruptur.

Kliniskt ses oftast en plötslig hemodynamisk försämring och man hör tillkomst av typiskt blåsljud, ofta några dagar efter infarktsymtom-debut.

Diagnosen bekräftas med akut ekokardiografi men kan ofta ställas med stetoskopet.

Den akuta mortaliteten är utomordentligt hög, ca 1 % per timme under de första 24 timmarna för VSD och ännu sämre för akut mitralinsufficiens som beror på kordaruptur.

Tidig kirurgi kan rädda dessa patienter. Detta är bäst belagt för patienter med VSD orsakad av infarkt. Att vänta på att situationen stabiliseras kan vara en felaktig strategi for denna patientgrupp p g a den mycket höga tidiga mortaliteten.

Alla patienter med infarkt-VSD går inte omedelbart i chock. Att patienten inledningsvis mår bra är ett argument för och inte emot kirurgi.


 

SAMMANFATTNING


Kardiogen chock är ett utomordentligt allvarligt tillstånd med hög mortalitet även vid optimalt omhändertagande.

1-årsöverlevnaden är cirka 50 % för tidigt revaskulariserade patienter och cirka 35 % for övriga.


 

ICD-10

Kardiogen chock R57.0

 

Referenser

Hochman JS, Sleeper LA, Webb JG, et al. Early revascularization in acute myocardial infarction complicated by cardiogenic shock. New England Journal of Medicine. 1999;341(9):625-634.

Thiele H, Zeymer U, Neumann FJ, et al. Intraaortic balloon support for myocardial infarction with cardiogenic shock. New England Journal of Medicine. // 2012;367(14):1287-1296.

De Backer D, Biston P, Devriendt J, et al. Comparison of dopamine and norepinephrine in the treatment of shock. New England Journal of Medicine. 2010;362(9):779-789.

Crenshaw BS, Granger CB, Birnbaum Y, et al. Risk factors, angiographic patterns, and outcomes in patients with ventricular septal defect complicating acute myocardial infarction. Circulation. 2000;101(1):27-32.

Copyright © Internetmedicin 2017
ID: 343

Kommentera >>
Behandlingsöversikt: Kardiogen chock

 
 
 
   



Du måste vara inloggad för att skriva ut.
Logga in eller registrera dig gratis här.

Den här sidan kan inte skrivas ut på vanligt sätt.
Använd istället knappen Skriv ut (symbolen med skrivare) uppe till höger på sidan.

Endast registrerade användare har tillgång till utskriftsfunktionen.

Så här registrerar du dig och skriver ut:
1. Registrera dig (kostnadsfritt). Klicka på länken Ny användare uppe
till vänster på sidan och följ instruktionerna.
2. Ditt lösenord skickas till din e-postadress.
3. Logga in.
4. Gå till önskad behandlingsöversikt.
5. Klicka på knappen "Skriv ut" längst upp till höger på sidan.
6. Ett nytt fönster öppnas. Utskriftsdialogen visas, klicka på Skriv ut.








Just nu har vi flera lediga tjänster på hel- eller deltid. Även i Mali.
Försvarsmakten


Arbeta som läkare hos Min Doktor
Min Doktor


Specialist allmänmedicin och ST-läkare
till hälsocentralerna Arbrå, Baldersnäs och Kilafors


Leg. läkare med erfarenhet från primärvården
KRY


Distriktssköterska på vårdcentral
Primärvårdens vårdcentraler i Uppsala län


Enhetschef
till Operationsavdelningen i Helsingborg


Specialist allmänmedicin och ST-läkare
till hälsocentralerna Söderhamn och Linden


Överläkare/specialistläkare inom Barn- och ungdomspykiatri
Skaraborgs Sjukhus, M6, BUP Läkare


Överläkare/Specialistläkare
till Hudmottagningen i Helsingborg


Just nu söker vi dig som är specialist i allmänmedicin!
Bohuspraktiken, Bohus Centrum


Överläkare/ specialistläkare
till VO AnOpIVA i Helsingborg och Ängelholm


Specialist allmänmedicin och ST-läkare
till hälsocentralerna Hudiksvall och Nordanstig


Distriktsläkare
Heby Vårdcentral

annons
annons
annons