annons
Transsexualism, könsdysfori
Författare Docent , Centrum för Andrologi och Sexualmedicin/Karolinska Universitetssjukhuset Huddinge
Överläkare, specialist i psykiatri , Centrum för Andrologi och Sexualmedicin/Karolinska universitetssjukhuset
Med dr , Centrum för Andrologi och Sexualmedicin/Karolinska universitetssjukhuset
Granskare Docent Bengt Göran Hansson, Medicinkliniken/Hallands sjukhus, Halmstad
Uppdaterad 2015-08-27
Specialitet Gynekologi/Obstetrik, Urologi, Psykiatri, Plastikkirurgi
Skriv ut
annons




 

BAKGRUND


Det finns flera nivåer av kön (se nedan). Om det föreligger en kongruens mellan de olika nivåerna av kön används beteckningen cis-person. I de fall det föreligger en inkongruens mellan könsidentiteten och de övriga nivåerna av kön kallas det könsinkongruens. Detta kan ibland vara förenat med ett lidande, könsdysfori. Om lidandet är signifikant och man behöver könsbekräftande medicinska åtgärder för att minska lidandet så kan man uppfylla kriterierna för en formell diagnos, Transsexualism (F64.0), Andra könsidentitetsstörningar (F64.8), Könsidentitetsstörningar UNS (F64.9) eller Könsdysfori enligt kriterier i DSM-5.

Spektrat av könsidentitets problematik har förändrats. Tidigare var det uteslutande personer som ville genomgå en komplett könskorrigering medan vi idag ser allt fler som som önskar partiella förändringer och det är tydligt att kön mer är ett kontinuum eller t o m något utanför den tradtionella uppdelningen i manligt och kvinnligt. Personer som upplever att de inte faller in i den dikotoma indelningen brukar kalla sig icke binära, intergender eller bigender.

Transsexualism är ovanligt men allt fler personer söker vård och vill ändra sitt juridiskt kön och genomgå någon grad av könskorrigerande behandling. I Sverige har incidensen för de som söker ändring av juridiskt kön ökat 3 ggr sedan 70 talet och låg 2001-2010 på 0,57/100000/år med en könskvot på 1:1,66 för kvinnor till män: män -till- kvinnor. Hur stor del av befolkning som upplever sig som könsinkongruenta är mindre känt. Från Belgien rapporteras att 0,7% av män och 0,6 % av kvinnor uppfattade sig som könsinkongruenta. Den vedertagna behandlingen efter diagnostisk utredning är att genom olika medicinska könsbekräftande behandlingar så långt som möjligt göra kroppen mer kongruent med könsidentiteten. Olika personer kan behöva olika mycket behandling. De flesta men ej alla önskar även få ett juridiskt kön inklusive nytt personnummer som bekräftar identiteten.


Begreppet kön

Kön är ett komplext begrepp och kan definieras utifrån ett antal utgångspunkter:
 

  • Juridiskt kön - Det kön individen har enlitg folkbokföring med könsdefinierat personnumret. Kan benämnas som tilldelat kön vid födseln.
     
  • Medicinskt kön kan delas in i:
    - Kromosomalt kön (XX eller XY)
    - Hormonellt kön (kvinnlig eller manlig könshormonfördelning
    - Anatomiskt kön (fenotypiskt kön, dvs hur man ser ut avseende inre och yttre könsorganen och sekundära könskarakteristika = behåring, kroppskonstitution, bröst m m)
     
  • Könsidentitet - Den inre personliga upplevelsen av att vara eller tillhöra ett visst kön. Könsidentiteten är del av den jag upplevelse som hjärnan skapar
     
  • Socialt kön
     
  • Könsuttryck - Det sätt man uttrycker sin könsidentitet på med kläder, smink frisyrer e t c
     
  • Könsroll - Samhällets och egna normer, förväntningarsom tillskrivs de olika könen

Sexuell läggning är oberoende av kön och varierar även hos trans personer. Begrepp som androfil brukar användas för person som attraheras av män, gynefil vid kvinnlig preferens och bisexuell eller bifil om man är attraherad av flera kön.

Transperson; paraplybegrepp inkluderar personer som själva definierar sig som transpersoner

Transman; även trans maskulin kvinna-till man, female to-male FTM, avser en person som tillskrivits kvinnligt kön vid födseln men som identifierar sig som man. Vilket ord personer använder varierar en del beskriver sig också som man.

Transkvinna; även transfeminin man till kvinna male to female MTF, avser en person som tillskrivits manligt kön vid födseln men som identifierar sig som kvinna. Vilket ord personer använder varierar en del beskriver sig också som kvinna.

Transition; den process som en person genomgår när han eller hon ska börja uttrycka sin könsidentitet. Den kan delas upp i en social transition och en medicinsk. Den sociala delen inkluderar vanligen byte av namn, och könsuttryck som bekräftar könsidentiteten samt att man önskar att omgivningen ska bekräfta detta. Den medicinska delen inkluderar könsbekräftande medicinska interventioner, för att kroppen ska förändras i riktning mot den upplevda könsidentiteten.

Ickebinär; är en egen definition som används av personer som identifierar sig som mellan eller bortom kvinna–man-uppdelningen av kön. Ibland används ”icke-binär” som ett paraplybegrepp för olika könsidentiteter som inte följer tvåkönsnormen. En del icke-binära vill förändra kroppen med hormoner och/eller kirurgi andra inte.

Cis-person; en person där könsidentitet och o de övriga parametrarna av kön är kongruenta

 

Juridiska aspekter

Sverige var först i världen (1972) med att införa en särskild lag som reglerade rätten för personer med könsdysfori att ändra kön. Lagen reglerar även tillstånd att genomgå operation av könsorganen. År 2013 uppdaterades lagen vilket innebar att tidigare krav på att vara ogift, svensk medborgare och steril togs bort. Det förelåg även tidigare ett indirekt krav att man skulle genomgå könsbekräftande operation av könsorganen för att få juridiskt fastställelse, men även detta är borttaget.

Idag ansöker en person till Socialstyrelsens rättsliga råd för fastställande av annan könstillhörighet och om man vill tillstånd till ingrepp i könsorganen och. Till ansökan ska vanligen ett medicinskt utlåtande från psykiater och psykolog bifogas. Om ansökan beviljas ändras personnumret och tillstånd ges att utföra kirurgiska ingrepp i könsorganen i syfte att skapa ett utseende som liknar det nya könet.

Mellan 1960-2014 har 1239 personer (713 MtF, 526 FtM) ansökt om ändrad könstillhörighet, ett fåtal av ansökningarna har avslagits. Antalet ansökningar låg före 2000 kring ca 10 per år, och har sedan dess successivt ökat till knappt 2014. Antalet som ångrar sin juridiska ändring av kön är lågt, och ca 15 personer (vilket är 2, 2 % av beviljade ansökningar 1960-2010) har ansökt om att återgå till sitt födelse kön. De flesta ångeransökningar gäller personer som behandlats före 1990.


 

ORSAKER


Den etiologiska bakgrunden till transsexualism är inte känd men i dag finns det ett allt solidare vetenskapligt stöd för en biologisk förklaringsmodell. Under senare delar av graviditeten, när hjärnan utvecklas, tycks hormoner påverka funktioner som könsidentitet och sexuell orientering. Hormonnivåerna som påverkar den växande hjärnan kan komma att prägla senare funktioner. I samband med de stigande könshormonnivåerna i puberteten aktiveras hormonkänsliga områden i hjärnan i ett manligt eller kvinnligt mönster.

Vid transsexualism och varierande grad av könsidentitetsproblematik antas den tidiga präglingsprocessen vara ändrad vilket resulterar i en konflikt mellan den kroppsliga könskaraktären och könsidentitet. Det har visats att vissa av kärnorna i hypotalamus hos transsexuella män-till-kvinnor har samma storlek som kvinnors kärnor och tvärtom. Det är också visat att män-till-kvinnor reagerar på feromoner (luktlösa ämnen som retar neuron i nässlemhinnan) på samma sätt som kvinnor.

Andra förklaringsmodeller till transsexualism har byggt på psykodynamisk teoribildning, men för detta finns inget stöd. Försök med psykoanalytisk behandling har inte haft någon effekt. Teorier om kön som en social konstruktion och könsidentitet som ett resultat av uppfostran och samhällets förväntningar har i brist på belägg och motsägande kliniska observationer inget stöd idag. Könsroller, som är en helt annan dimension av könsbegreppet, är däremot kulturellt betingat.



 

BEMÖTANDE


Att möta personer med könsinkongruens och könsdyfori ställer stora krav på professionalism. Det är svårt för en person som inte lider av detta att sätta sig in i hur det kan vara. Att lyssna och inte använda sig själv som referens är som i all annan medicinsk konsultation viktigt så att man kan få en insikt i var personen befinner sig i sin process och vilka behov den personen ger utryck för. Personer med könsdysfori bär ibland på mycket skam över sin situation och de har ofta negativa erfarenheter, kanske har varit utsatta för övergrepp (signifikant överrepresenterat) och olika grader av hatbrott vilket ibland präglar kontakten. Ta för vana att alltid fråga vilket pronomen och förnamn patienten vill att man använder och använda detta i senare sammanträffanden. Är man osäker kan efternamn vara neutralt att använda i väntrummet t e x om man inte har nummerlapp system.



 

DIAGNOS


Transsexualism F64.0

En önskan om att leva och bli accepterad som en medlem av det motsatta könet. Ofta är detta åtföljt av en känsla av obehag eller otillräcklighet med det egna anatomiska könet och en önskan om hormonell eller kirurgisk behandling för att kroppsligen likna det fördragna könet så mycket som möjligt.

Diagnosen baseras på bedömning av anamnes och beteende. Det finns inte några diagnostiska test för att säkerställa diagnosen på objektiva grunder, men det är viktigt att utesluta andra förklaringar till könsdysfori. Problematik kring könsidentitet kan ses som ett kontinuum där personer kan ha olika grader av könsdysfori och olika behov av att korrigera kroppen. En del har sedan en tidig ålder en upplevelse av inkongruens för andra kommer upplevelsen först under puberteten eller ännu senare.

Det förekommer även personer som inte vill ha någon tydlig könsidentitet. Det psykiska lidandet vid könsdysfori varierar. När diagnosen transsexualism inte kan fastställas kan personer med könsdysfori ibland få diagnosen Könsidentitetsstörning utan närmare specifikation (F64.9) eller Annan könsidentitetsstörning (F64.8).



 

UTREDNING


Socialstyrelsen har kommit med ett kunskapsstöd för utredning och behandling av vuxna och unga med könsdysfori. Behandlingen för vuxna beskrivs översiktligt nedan.

Den diagnostiska utredningen och koordination av senare medicinska könsbekräftande behandlingen sköts idag av sex tvärprofessionella team; i Alingsås, Linköping, Lund, Stockholm, Umeå eller Uppsala. Sedan 2015 kan patienten själv välja vilket team de önskar konsultera. Remisskrav till teamen varierar. De flesta teamen kräver ingen utredning före första besök och det är bättre att undvika den fördröjning som uppstår om man kräver 1-2 bedömningsbesök vid annan mottagning.

Det primära syftet är att undersöka könsidentiteten och dess uttryck och en eventuell könsdysfori samt om könsdysforin bäst förklaras av diagnosen transsexualism, någon av de andra könsidentitetsdiagnoserna eller någonting annat. I utredningen ingår även att bedöma förekomst av eventuell psykiatrisk eller somatisk samsjuklighet och behandla eller remittera för behandling av andra åkommor. Utredningen syftar även till att undersöka psykologiska resurser cooping strategier, personlighetsmässiga faktorer.. Vidare vilket stöd personen har i sin omgivningen och hur detta vid behov kan förbättras och hur en eventuell transition skullle påverka partner familj vänner, socialtliv studier eller arbete.
 

  • Psykiatriker ansvarar för diagnostiken och utreder eventuell psykiatrisk och somatisk samsjuklighet och gör differentialdiagnostiska överväganden (se nedan).
     
  • Psykolog kartlägger individens psykologiska resurser personlighetsmässigt och kognitivt genom samtal och eller med hjälp av psykologiska testinstrument. Det är viktigt att personen har förmåga att förstå alla delar i den könskorrigerande processen. Psykologbedömningen kan medverka till diagnostiken av transsexualism. Utredningen bidrar till förståelsen av eventuell psykiatrisk samsjuklighet och sammanfattas i ett utlåtande som bifogas ansökan om könsbyte till Socialstyrelsen.
     
  • Socionom kartlägger personens sociala bakgrund, livssituation och resurser på det sociala området.

I den initiala utredningen ingår ofta även ett möte med närstående som vid behov även kan erbjudas stöd. Samt en enklare somatisk undersökning och laboratoriescreening för att utesluta somatisk sjuklighet. En gynekologisk undersökning är inte nödvändig för diagnostiken om personen har vanliga menstruationer men kan erbjudas om det finns kliniska skäl

Utrednings tiden bör vara individualiserad och tar vanligen från 4 -18 månader beroende på hur långt personen har kommit i sin egen process när de söker. När diagnosen transsexualism, eller någon av de andra könsidentitetsdiagnoserna fastställts, påbörjas de åtgärder eller den behandling som syftar till att kroppen ska bekräfta individens upplevda kön. Innan behandlingen som påverkar fertilitet på börjas ska alla personer erbjudas fertilitesbevarande åtgärder

Efter utredning och behandling kan personen ansöka hos Socialstyrelsens rättsliga råd om att få operera sina könsorgan för att de mer ska likna det föredragna könet samt därefter få sitt nya juridiska kön fastställt. Till ansökan bifogas utlåtande ifrån aktuellt utredningsteam.


Kontraindikationer

Det föreligger idag inga definitiva kontraindikationer till behandling. Psykiatrisk samsjuklighet inklusive självmordstankar och självmordsförsök är inte ovanligt framförallt olika depression och ångest tillstånd som antas sammanhänga med minoritetsstress. Psykiatrisk samsjuklighet är inger hinder i sig för att utreda eller inleda behandling om personen är tillräckligt stabil men det är viktigt att person får samtidig hjälp med psykiatrisk eller beroende problem.

Autismspektrum störningen eller autistiska drag ses hos c a 25% av patienterna. Detta i sig är inte heller någon kontraindikation men man behöver undersöka att könsdysforin inte är ett uttryck för autism utan att det rör sig om två olika åkommor. Detta görs bäst av de multidisciplinära teamen.

Utvecklingstörning var tidigare en kontraindikation men är inte det längre.



 

DIFFERENTIALDIAGNOSER


Differentialdiagnostiska överväganden inkluderar:
 

  • Vanföreställning om att tillhöra det motsatta könet vid psykossjukdom
     
  • Svårigheter att acceptera sin homosexuella läggning kan ta sig uttryck i könsdysfori. I dessa fall är det viktigt att stödja personen att acceptera sin sexuella läggning
     
  • Ibland kan mycket negativa erfarenheter av att tillhöra sitt kön leda till önskan om byte av kön utan att en könsdysfori föreligger



BEHANDLING


Fertilitetsbevarandeåtgärder

Om personen har önskemål om att bevara könsceller görs detta enklast och säkrast före start av behandling med konträra könshormoner.

När diagnosen transsexualism säkerställts inleder man behandling som syftar till att korrigera det biologiska könet i enlighet med upplevt kön. Nedan beskrivs de olika leden i denna process.


Könskonfirmerande åtgärder
 

  • Båda könen
    - Hormonbehandling
    - Röstbehandling

     
  • Man-till-kvinna
    - Hårborttagning
    - Peruk vid behov
    - Röstförändrande kirurgi
    - Sköldbroskplastik
    - Sköldbroskplastik
    - Slid-, blygdläpps- och klitorisrekonstruktion
    - Ansiktskirurgi
     
  • Kvinna-till-man
    - Bröstborttagning och skapande av manlig bringa
    - Penisrekonstruktion, falloplastik eller metaidoioplastik
    - Penisprotes

Real life-erfarenhet

De personer som önskar juridiskt fastställelse i nytt kön behöver under en period, vanligen minst ett år, leva i det kön de känner sig som ute i samhället. Detta som brukar kallas Real-life-erfarenheten ger viktig information till framförallt den personen som genomgår en transition.

Hur fungerar det, hur bemöts jag, hur reagerar omgivningen? Erfarenhet av att "leva i" det önskade könet kan innebära att verkligheten inte överensstämmer med den initiala föreställningen om hur det skulle vara. Real-life-erfarenhet ger då patienten möjlighet att ompröva sitt beslut innan genital kirutgiska ingrepp gjorts.

Utredningsteamen erbjuder stöd under real-life. Behovet av stöd varierar i hög grad. För vissa innebär förändringen problem eller svårigheter i relation till partner, barn och på arbetet.


 

Hårborttagning

Skäggväxt och annan behåring på kroppen som personer som tillskrivits manlig kön vid födseln vanlig har behöver oftast tas bort med hjälp av epilering eller laserbehandling. Detta görs på hudklinik eller hos hudterapeuter med erfarenhet av epileringsmetoder. I de flesta landsting ingår någon av dessa behandlingsmetoder för hårborttagning i landstingets bestämmelser för förskrivning. Tillgång och förskrivningsförfarande varierar dock över landet.
 


Röstbehandling

Sociala normer avseende tal och icke-verbal kommunikation är i hög utsträckning knuten till kön. Stöd och behandling för feminisering respektive maskulinisering av tal och icke-verbal kommunikationen ges hos logoped. Förutom språkliga särdrag inkluderas könsspecifika artikulationsvanor och kroppsspråk. För transmän räcker oftast den hormonella behandlingen för att åstadkomma önskad sänkning av taltonläget.


Röstförändrande kirurgi

Ett förhöjt taltonläge hos män-till-kvinnor kan åstadkommas på kirurgisk väg. Vanligen sker detta genom att förkorta eller sträcka stämbanden för att skapa en ljusare grundton. Det är också i några få fall prövat att kirurgiskt försöka sänka taltonläge hos kvinnor-till-män.

För optimalt resultat bör stämbandskirurgi kombineras med röstträning såväl före som efter operation. I samband med kirurgin minskar man ibland adamsäpplet (s k sköldbroskplastik) av kosmetiska skäl.

 

Ansiktskirurgi

Plastikkirurgisk modifiering av ansiktet kan efter särskild bedömning av plastikkirurg numera ingå för enstaka personer med kraftig maskulinisering av ansiktsskelettet. Detta har precis börjat implementeras i Sverige. Ansiktskirurgi gäller främst män-till-kvinnor och kan bidra till ett trovärdigt feminiserande av en maskulin ansiktskonfiguration.


Bröstborttagning

Under real life-perioden kan kvinnor-till-män genomgå mastektomi, bröstborttagning. Operationen innebär även att man så långt det är möjligt skapar en manlig bringa.


Könskonfirmerande operation

En könskonfirmerande operation kan äga rum efter rättsliga rådets godkännande beslut.


Män-till-kvinnor

Hos män-till-kvinnor avlägsnas testiklar och svällkroppar. I lilla bäckenet skapar man ett hålrum som ska bli den nya slidan. Detta hålrum kläds sedan med ut- och invänd penishud som med tiden blir mycket slemhinnelik. Av delar av ollonet skapas en klitoris. Blygdläppar skapas av befintlig hud. Efter operationen måste personen dagligen dilatera slidan för att den inte ska dra ihop sig. Både utseende- och funktionsmässigt blir dessa operationer oftast lyckade.


Kvinnor-till-män

För kvinna-till-man innebär operationen att man tar bort livmoder och äggstockar. Det går även att ta bort slidan, men det ases kirurgtekniskt svårt.

Det finns i dag två metoder för penisrekonstruktiv kirurgi. Vid falloplastik tas hud från ljumske eller underarm för att konstruera en penis i normal storlek och som i vissa fall går att kissa med. Om patienter så önskar opererar man in en protes i penisrekonstruktionen som möjliggör erektion. Vid falloplastik behåller man klitoris bakom rekonstruktionen.

Vid metaidoioplastik växer klitoris till vid testosteronmedicinering och vid operationen lösgör man de inre delarna av klitoris och skapar på så vis en penis. Den liknar till stor del en vanlig penis, har bevarad sexuell känsel och erigeringsfunktion men är mindre.

Vissa kvinnor-till-män väljer i dag att vänta med penisrekonstruktionen eftersom de inte anser att någon av dessa metoder är riktigt bra.

 

Penisprotes

Inom vissa landsting finns möjlighet att förskriva penisprotes som hjälpmedel för kvinna-till-man. Detta innebär att landstinget bekostar en kosmetisk penisprotes som är slak och utan urinerings- och erigeringsfunktion. Man kan dock få en med erektionsförmåga genom att betala ett tillägg. I Göteborg pågår för närvarande ett projekt där man skruvar på penisprotesen på blygdbenet.

Protesen kan vara ett komplement för dem som genomgått metaidoioplastik. För de transsexuella personer som inte beslutat om de ska genomgå genitaloperation, eller vilken form av operation de ska genomgå, kan penisprotes vara ett alternativ. Protesen förskrivs av plastikkirurg. Det är möjligt att utforma en penisprotes med urinerings- och erigeringsfunktion, men det senare ingår (2011) inte i det subventionerade utbudet.

 

Hormonell behandling

Relationen mellan dos och effekt vid hormonell behandling är högst varierande. De flesta hormoneffekter är maximala även vid låga normalnivåer.

En del effekter av könshormon är irreversibla:
 

  • Bröstutveckling
  • Röstfördjupning
  • Klitorisförstoring


Andra effekter är långsamt återgående:
 

  • Sekundär behåring
  • Androgent håravfall, i viss mån


Vissa förändringar inträder snabbt:
 

  • CNS-effekter
  • Förändring i kroppssammansättning
  • Tillkomst av kroppsbehåring
  • Utveckling av gynekomasti hos män


Patienten måste vara införstådd med att behandlingen med könshormon är livslång och att utsättande av medicinering ger bortfallssymtom.
 


Män-till-kvinnor

Med östrogenbehandlingen följer en hämning av testikelfunktionen. Serumnivåerna av testosteron sjunker till cirka 1–3 nmol/l och testiklarna atrofierar.
 

  • Östrogen - I första hand ges plåster eller gel, i andra hand intramuskulära injektioner och i tredje hand peroralt östrogen.

    - Transdermal tillförsel av östrogen med plåster (Evorel, Estradot) 100-200 µg/dygn eller gel estradiol (Divigel) 1-2 mg/dygn. Då absorptionen är individuell kontrollerar man vilka östrogennivåer som uppnås. Idealt bör östrogennivåerna överensstämma med cykelvärdena för kvinnor i fertil ålder. Behandling kan senare reduceras individuellt i högre ålder.

    - Intramuskulära injektioner med Estradurin 80 mg. Initialt ges en injektion var 14:e dag, vilket senare glesas ut till var 3:e till 4:e vecka. Nivåerna före injektion kontrolleras då omsättningen är individuell. Injektionerna ger en säker tillförsel av adekvata doser östrogen med en cyklisk variation under doseringsintervallet.

    - Peroral behandling, t ex estradiol (Progynon) 2 mg 1-3 tabletter dagligen är praktiskt tilltalande, men ger en mer direkt påverkan på levermetabolismen och medför ökad risk för störning i koagulationssystemet.
     
  • Cyproteron (Androcur) 50-100 mg per dag används för att snabbt få en dämpande effekt på sekundärbehåring och med säkerhet stänga av testiklarnas testosteronproduktion. Dosen ska hållas så låg som möjligt, bland annat för att undvika biverkningar, speciellt depressiva symtom. Underhållsdoser fram till kirurgisk kastration brukar vara 25-50 mg per dag.
     
  • Medroxiprogesteron (Provera) kan ges i tillägg till östrogen om bröstutvecklingen efter ett år upplevs som otillräcklig. 10-20 mg/dag ges antingen som kontinuerlig behandling eller under 10 dagar per kalendermånad. Observera att man vid samtidig behandling med cyproteron inte behöver lägga till gestagen, då cyproteron har en kraftig gestagen effekt. Plastikkirurgi kan övervägas om den hormonella terapin inte ger tillräcklig bröstuveckling.
     
  • Finasterid (Propecia) 1 mg/dag och dutasterid (Avodart) 0,5 mg/dag är 5-alfareduktashämmare som blockerar bildningen av dihydrotestosteron i bl a huden, vilket påverkar sekundärbehåring och motverkar håravfall på huvudet.
     
  • Minoxidil (Rogaine, Recrea) är alternativ för lokalbehandling av manligt håravfall. Effekten på manligt håravfall är bäst hos unga individer med begynnande håravfall medan redan etablerat håravfall sällan återställs.

Prolaktin i serum stiger under östrogenbehandlingen. Detta föranleder normalt inte någon åtgärd, men vid prolaktinvärden > 80 pg/ml ska förekomsten av hypofystumör uteslutas genom MRT. Ökade prolaktinnivåer kan också bero på höga nivåer inaktivt makroprolaktin, vilket inte har någon klinisk betydelse. Laboratoriet kan analysera förekomst av makroprolaktin. Vid förekomst av prolaktinproducerande tumörer är östrogenbehandling kontraindicerad och tät kontakt med endokrinolog rekommenderas.

Vid östrogenbehandling är de viktigaste biverkningarna:

  • Ökad risk för trombembolism - ff a rökare, obesitas och personer >40 år. Personer med tidigare trombembolisk sjukdom, samt personer med ärftlighet för koagulationsrubbning utgör en särsklid riskgrupp. En eventuell dosreduktion får styras av bortfallssymtom (d v s svettningar, flush och andra "klimakteriella" besvär"). Rökstopp är en enkel och viktig försiktighetsåtgärd. Östrogenbehandling bör sättas ut 4 veckor före kirurgiska ingrepp eller vid immobilisering av annat skäl.

  • Östrogenbehandling kan ge förhöjda leverenzymer, men det finns inte skäl att regelmässigt följa leverfunktionen. Vid antiandrogenbehandling (cyproteron) bör dock levervärdena följas.

    Relativ kontraindikation för östrogenbehandling är möjligen en stark hereditär belastning för bröstcancer. Viss försiktighet bör iakttas vid:
     

    • kardiovaskulär sjuklighet
    • cerebrovaskulär sjukdom
    • tromboembolisk sjukdom
    • kraftig obesitas
    • dåligt kontrollerad diabetes
    • leversjukdom


    Kvinnor-till-män
     

    • Intramuskulära injektioner med testosteron (Nebido) 1 000 mg/4 ml, 4 ml var 8:e-12:e vecka, används vanligen. Initialt startar behandlingen med två injektioner med 4-6 veckors intervallvecka, därefter en injektion var 8:e – 12:e vecka. Testosteron kontrolleras inför 4:e injektionen och detta värde används för att bestämma fortsatt doseringsintervall.

      Testosteronnivån bör ligga mellan 10 nmol/l och 17 nmol/l före injektion (lägsta värde under doseringsintervallet). Om värdet är lägre kortas injektionsintervallet. Vid höga värden kan doseringsintervallet ökas med en till två veckor eller dosen reduceras till 750 mg (3 ml). Efter dosjustering bör man åter kontrollera testosteronnivåerna. Lämpligen görs detta efter 1–2 injektioner med den nya doseringen.

      Injektionerna ska ges långsamt djupt intramuskulärt i sätesmuskulaturen. Transdermalt testosteron i alkoholgel 1% (Testogel, Testim) eller 2% (Tostrex) kan också ges. Fördelen med gel är den korta tid som krävs för att uppnå stabila nivåer (steady state). Initialt kan doseringen vara något högre än vanlig substitutionsdos för män. Applikation av 50–100 mg testosteron i gelform ger en tillförsel till kroppen på 5–10 mg vilket ligger inom normalområdet för testosteronproduktion hos friska män.

    • Menstruationerna upphör vanligen, men ibland kan tillägg med medroxiprogesteron (Provera) 5-10 mg/dag behövas.

    Kontroll av S-testosteron och S-LH kan göras om behandlingseffekterna uteblir eller om biverkningarna är betydande. S-testosteron ska vara 10–40 nmol/l vid injektionsbehandling (lägsta - högsta nivå under doseringsintervallet). Serumnivån varierar under doseringsintervallet och är högst dygnen efter injektion och lägst strax innan injektion. Vid behandling med gel varierar nivån under dygnet. Appliceras gel på morgonen stiger nivåerna under de första 2–4 timmarna efter applikationen för att falla gradvis ned till nästa applikation.

    Vid gelbehandling bör nivåerna före gelapplikation på morgonen vara > 8 nmol/l. Nivåerna fluktuerar och det kan vara nödvändigt att göra flera mätningar för att få en god bild av dessa fluktuationer. Enklare och mer reproducerbart är att mäta testosteronnivåerna 2-4 timmar efter gelapplikation. Dessa skall då vara 17 – 30 nmol/L Det finns risk för kontamination vid provtagning om provet tas från den arm där gelen nyligen (dagen innan) applicerats. För att bedöma testosterontillförseln kan man också notera ökning i Hb-värde och supprimering av LH.

    Testosteronbehandling syftar till att hämma den ovariella funktionen, varvid:
     

    • Menstruationerna upphör
       
    • Bröstkörtelaktiviteten minskar
       
    • Manlig behåring stimuleras och ökar långsamt under loppet av flera år. Mycket beroende av genetiska förutsättningar.
       
    • Kroppssammansättningen förändras relativt snabbt med påtaglig muskelmasseökning inom 2-3 månader och minskad mängd subkutant fett. Detta fortgår under det första behandlingsåret. Tillägg av fysisk aktivitet ger en påtaglig accelerering av förändringen i kroppssammansättning.
       
    • Rösten fördjupas, vilket börjar märkas inom ca 6-10 veckor. Det tar sannolikt mer än ett år innan rösten stabiliserats.

    Testosteronbehandlingen minskar inte bröststorleken påtagligt.

    Biverkningar av testosteronbehandling är framför allt akne. Risken för hjärt-kärlsjukdom påverkas sannolikt inte om man undviker syntetiska anabola steroider. Vid hjärtsvikt bör man kontrollera patienten tätare i initialtskedet, eftersom testosteron kan ge en ökad tendens till vätskeretention.

     

    Psykoterapi och psykologiskt stöd

    Precis som alla andra kommer könsdysforiskapersoner i varierande omfattning att genomgå livskriser, brottas med svårigheter, psykiska problem eller sjukdom. Den könsdysfoirska personen befinner sig dock ofta i en riskzonen för särskild psykosocial stress såsom diskriminering, trakasserier och våld som kan bidra eller leda till psykisk ohälsa.

    Oförmåga att formulera, få förståelse eller söka hjälp för könsidentitetsproblematik kan i sig leda till psykisk stress och ohälsa. Erfarenheten hos dem som arbetar inom fältet är att psykisk ohälsa inte sällan är relaterad till psykosociala faktorer snarare än psykiatrisk sjuklighet. I WPATH:s riktlinjer framkommer det att behovet av psykoterapi under utredning och behandling varierar och att psykoterapi därför inte är ett absolut krav. En del transpersoner hittar på egen väg ett tillfredsställande sätt att leva medan andra kan behöva mer stöd.

    De övergripande målen för psykoterapi under utredningsprocessen är att hjälpa individen till ett mer tillfredsställande liv i dennes önskade könsidentitet, samt att bearbeta de eventuella skamskänslor som könsidentitetsproblematik ibland ger upphov till. Det är viktigt att diskutera det faktum att vare sig psykoterapi, kirurgi eller hormonbehandling permanent kan ta bort individens kroppsliga förutsättningar eller tidigare livserfarenheter.

    Stöd och förståelse ifrån närstående har stor betydelse för hur väl könsbytesprocessen fortskrider och för personens välbefinnande. Utredningsenheterna erbjuder, i mån av resurser, närstående information och stöd i form av såväl gruppverksamhet som individuell kontakt. Det är viktigt att lyfta fram att närstående initialt kan reagera på ett allt från förundrat till icke-accepterande sätt inför personens önskan att korrigera sitt biologiska kön. Så småningom brukar dock en anpassning och acceptans ske.

     

    Personer under 18 år

    Personer under 18 år utreds inom barn- och ungdomspsykiatrin. För vissa inleds hormonell behandling för att stoppa pubertetsutvecklingen, under förutsättning att diagnosen transsexualism fastställts. När personen fyllt ca 16 år påbörjas samma hormonella medicinering som för vuxna. I Nederländerna, där man har större erfarenhet av att behandla ungdomar, har man mycket goda resultat av denna behandling.


     

    UPPFÖLJNING


    Enligt studier genomförda såväl i Sverige som internationellt medför behandlingen att livskvaliteten ökar samt att könsdysforin minskar. De flesta är även nöjda med sin sexualitet och parrelation. Det finns dock även studier som visar på en förhöjd dödlighet i gruppen, sämre livskvalitet samt ökad psykiatrisk sjuklighet efter en könskorrektion, jämfört med friska kontroller. Det är i nuläget oklart vad detta beror på. Sannolikt spelar grad av passeringsförmåga och kirurgiskt resultat i det kön man känner sig som in. Det är inte heller ovanligt att man på olika sätt under livet utsatts för mobbning, diskriminering och traumatiserande händelser som i sin tur i vissa fall kan bidra till psykisk ohälsa.

    Den hormonella behandlingen är livslång och bör skötas av specialist i endokrinologi, alternativt gynekologi, eller av distriktsläkare med stöd av specialist. När den hormonella terapin stabiliserats görs en årlig undersökning då man dokumenterar behandlingseffekten, såväl subjektivt psykiskt som somatiskt.

    Blodtrycket kontrolleras, liksom laboratoriestatus:
     

    • Hb
    • EVF
    • Leverstatus
    • Elektrolyter inkl kreatinin
    • Testosteron/östrogennivåer

    Lipider (kolesterol, HDL, LDL eller ApoA och ApoB, samt triglycerider), fasteglukos och HbA1c ska kontrolleras efter första årets behandling och därefter mindre frekvent såvida avvikande värden inte noterats.

    DEXA-undersökning (benmineralmätning) är önskvärd inför behandling och efter ett år. Därefter kan DEXA-undersökningen göras med glesare intervall beroende på risken för osteoporos. Vid normal benmineralhalt är intervallet vartannat till vart tredje år. Detta gäller såväl män till kvinnor som kvinnor till män.

    Efter 40 års ålder bör man regelbundet kontrollera PSA och eventuellt palpera prostata vid årliga kontroller åtminstone efter 60 års ålder, i synnerhet om det finns hereditet för prostatacancer eller känd mutation i BRCA1, vilket är förknippat med bröstcancer och prostatacancer. Om könsbytet skett före 40 års ålder förefaller risken för prostatacancer vara reducerad.

    För män-till-kvinnor bör ordinär kontroll med avseende på bröstcancer genomföras enligt gällande rutin för biologiska kvinnor.

    För kvinnor-till-män som genomgått hysterooforektomi föreligger ingen känd risk för hormonberoende cancer.


     


    ICD-10

    Transsexualism F64.0
    Andra specificerade könsidentitetsstörningar F64.8
    Könsidentitetsstörning, ospecificerad F64.9

     

    Referenser


    Adler, R., Hirsch, S. & Mordaunt, M. (red.) (2006). Voice and communication therapy for the transgender/transsexual client: a comprehensiveclinical guide. San Diego: Plural Publishing Inc.

    Berglund, H., Lindström, P., Dhejne-Helmy, C., Savic, I. (2008). Male-to-Female Transsexuals Show Sex-Atypical Hypothalamus Activation When Smelling Odorous Steroids Cerebral Cortex 18(8):1900-1908

    Bockting, W.O. & Goldberg, J. (2006). Guidelines for transgender care. New York: The Haworth Medical Press.
    Van Caenegem, E., Wierckx, K., Elaut, E., Buysse, A., Dewaele A., Van Nieuwerburgh, F., De Cuypere, G., T’Sjoen, (2015) G. Prevalence of Gender Nonconformity in Flanders, Belgium. Arch Sex Behav.44(5):1281-7

    Dhejne, C., Lichtenstein, P., Boman, M., Johansson, A.J., Långström, N., & Landén, M
    Long-term follow-up of transsexual persons undergoing
    sex reassignment surgery: cohort study in Sweden. (2011). PloS ONE 6(2)

    Dhejne C, Oberg K, Arver S, Landén M. An analysis of all applications for sex reassignment surgery in Sweden, 1960–2010: prevalence, incidence, and regrets. (2014) Arch Sex Behav 43(8):1535–45

    Dhejne, C.,Van Vlerken, R:, Gunter Heylens, G., Arcelus, J. Psychiatric disorders, mental health and gender dysphoria: A review of the literature, inskickad

    Diamond M (2009) Clinical implications of the organizational and activational effects of hormones, Hormones and Behavior 55, 621–63
    Diamond, M., Sigmundson, K., (1997). Sex Reassignment at Birth: A Long Term Review and Clinical Implications. Archives of Pediatric & Adolescent Medicine March (vol. 151. pp.298-304)

    Ettner, R., Monstrey, S. & Eyler, E.A. (red.) (2007). Principles of transgender medicine and surgery (human sexuality). New York: The Haworth Press.

    Hembree, W.C., Cohen-Kettenis, P., Delemarre-van de Waal, H.A., Gooren, L.J., Meyer, W.J. 3rd, Spack, N.P. et al. (2009). Endocrine treatment of transsexual persons: an endocrine society clinical practice guideline. J Clin Endocrinol Metab, 94:3132–54

    Hertegård, S. (2008). Röstförbättrande kirurgi – fonokirurgi. & Söderpalm E. Röst och tal hos transsexuella. I: Hartelius, L., Nettelbladt, U. & Hammarberg, B. (red.). Lund: Studentlitteratur. S. 270–5 och 343–5

    Johansson, A., Sundbom, E., Höjerback, T. & Bodlund, O. (2010). A five year follow-up study of Swedish adults with gender identity disorder. Arch Sex Behav. 39(6):1429-37

    Kruijver FPM, Zhou JN, Pool CW et al. (2000).Male-to-female transsexuals have female neuron numbers in a limbic nucleus. The Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism; 85: 2034–2041

    Landén, M., Wålinder, J., Hambert, G. & Lundström, B. (1998). Factors predictive of regret in sex reassignment. Acta Psychiatr Scand, 97:284–9

    Meyer, W., Bockting, W.O., Cohen-Kettenis, PT., Coleman, E., DiCeglie, D., Devor, H. et al. (2006). The standards of care of the Harry Benjamin international gender dysphoria association, 6th version. Psychology & Human Sexuality, 13:1–30

    Murad MH, Elamin MB, Garcia MZ, Mullan RJ, Murad A, et al. (2010) Hormonal therapy and sex reassignment: a systematic review and meta-analysis of quality of life and psychosocial outcomes. Clin Endocrinol (Oxf) 72: 214-231

    Svensk författningssamling (1972). Lag (1972:119) om fastställande av könstillhörighet i vissa fall

    D Swaab (2007) Sexual differentiation of the brain and behavior. Clinical Endocrinology & Metabolism Vol. 21, No. 3, pp. 431–444

    World Health Organization (2007). International statistical classification of diseases and related health problems, tenth revision

    God vård av vuxna med könsdysfori – Nationellt kunskapsstöd Socialstyrelsen (2015). (Länk)

    Hälsan och hälsans bestämningsfaktorer för transpersoner - en rapport om hälsoläget bland transpersoner i Sverige, Folkhälsomyndigheten (2015).
    (Länk)

    www.Transformering.se
     

    Copyright © Internetmedicin 2017
    ID: 3422

    Kommentera >>
    Behandlingsöversikt: Transsexualism, könsdysfori

     
     
     
       



  • Du måste vara inloggad för att skriva ut.
    Logga in eller registrera dig gratis här.

    Den här sidan kan inte skrivas ut på vanligt sätt.
    Använd istället knappen Skriv ut (symbolen med skrivare) uppe till höger på sidan.

    Endast registrerade användare har tillgång till utskriftsfunktionen.

    Så här registrerar du dig och skriver ut:
    1. Registrera dig (kostnadsfritt). Klicka på länken Ny användare uppe
    till vänster på sidan och följ instruktionerna.
    2. Ditt lösenord skickas till din e-postadress.
    3. Logga in.
    4. Gå till önskad behandlingsöversikt.
    5. Klicka på knappen "Skriv ut" längst upp till höger på sidan.
    6. Ett nytt fönster öppnas. Utskriftsdialogen visas, klicka på Skriv ut.








    Byt jobb ett tag. Tjänstgör på hel- eller deltid i Sverige eller Mali.
    Försvarsmakten


    Distriktsläkare med ST-handledaruppdrag
    Vårdcentralen Kisa/Österbymo


    Läkare sökes
    Vårdcentraen Kusten


    ST-läkare, klinisk immunologi och transfusionsmedicin
    Universitetssjukhuset, Linköping


    Vikarier inför sommaren 2016
    Region Skåne


    Vi söker nya medarbetare!
    Primärvården, Landstinget i Kalmar län


    Överläkare akutpsykiatrin
    Sunderby sjukhus


    Vi söker specialistläkare/ överläkare till psykiatriska akutmottagningen
    Sahlgrenska Universitetssjukhuset är en del av Västra Götalandsregionen.


    Specialist allmänmedicin till primärvården
    Vårdcentralen Skiftinge