Internetmedicin.se använder cookies för att kunna erbjuda en så bra tjänst som möjligt. Läs mer

annons
Palliativ vård – gastrointestinala symtom
Författare Specialist i allmänmedicin, Diplomerad i palliativ , /
Granskare Professor Joar Svanvik, Kirurgiska kliniken/Universitetssjukhuset i Linköping
Uppdaterad 2016-11-10
Specialitet Geriatrik, Onkologi, Gastroenterologi
Skriv ut
annons



BAKGRUND


I palliativ vård är målet att ge patienten en så god livskvalitet som möjligt. Besvär från mag-tarmkanalen, till exempel i form av obstipation, diarré eller illamående, innebär oftast försämrad livskvalitet och ska därför behandlas aktivt.

För mer information om palliativ vård, se följande översikter:
 

Palliativ vård - allmänt

Palliativ vård - nutrition

Palliativ vård - oro

Palliativ vård - smärtbehandling

Palliativ vård - andnöd

Palliativ vård - munvård

Palliativ vård - munvård



SYMTOM och ORSAKER


Det finns många orsaker till besvär från gastrointestinalkanalen i palliativt skede. Anledningen kan vara sjukdomen i sig, komplikationer till sjukdom och/eller behandling eller andra samtidigt förekommande sjukdomar.
 

  • Obstipation är det vanligaste GI-problemet i palliativ vård. Oftast är detta läkemedelsorsakat, vanligen av opioider eller 5HT3-receptorblockerare. Palliativa patienter är ofta imobiliserade p g a sin grundsjukdom vilket ofta leder till obstipation. Det är inte ovanligt med subileus/ileus hos patienter med intraabdominella maligna tillstånd och första symtom kan vara obstipation. Det är inte ovanligt med obstipation hos Parkinsonpatienter i sent skede.
     
  • Diarré är mindre vanligt förekommande, men är plågsamt eftersom det dels ger upphov till en social dysfunktion, dels en sårighet analt. Diarré kan bero på obehandlad förstoppning, biverkning av läkemedel, Clostridieinfektion, strålskadad tarm m m. "Turistdiarré" ses sällan, men även en del palliativa patienter reser utomlands.
     
  • Illamående är vanligt förekommande och orsakas dels av sjukdomen i sig (t ex njursvikt, toxiner från tumörer, hyperkalcemi, dyspepsi), dels av läkemedel (t ex cytostatika, opioider, kortison). Oro kan också orsaka illamående.
     
  • Kräkningar förekommer både med och utan illamående. Om illamående förekommer ska det alltid behandlas till symtomfrihet. Nedsatt peristaltik, ventrikelretention, ileus, högt intracerebralt tryck och vissa läkemedel, framför allt cytostatika, kan orsaka kräkningar.
     
  • Hicka uppträder mer sällan, men kan vara ett symtom på ventrikelretention.


BEHANDLING


Obstipation

Se till att patienten har regelbunden avföring, helst varje dag i formad konsistens. Kroppslig aktivitet ska uppmuntras. Det är många gånger svårt och ibland omöjligt att genom ökad fysisk aktivitet minska risken för obstipation i sent palliativt skede.
 

  • Använd alltid laxantia vid opioidbehandling, t ex Forlax/Movicol 1 x 1 eller Laktulos 15-30 ml 1 x 1 samt Cilaxoral/Laxoberal 5-10 droppar till natten. Använd aldrig bulkmedel (t ex Inolaxol).
     
  • Om detta inte hjälper - öka doserna och fördela helst i tvådos för att undvika magknip, t ex Forlax/Movicol 1 x 2 samt Laxoberal 10 droppar x 2. FASS-texten är inte vägledande vid opioidinducerad förstoppning utan patientens svar på behandling.
     
  • Om patienten inte haft avföring på en vecka och ileus inte föreligger - ge 6 påsar Movicol i 0,5 liter vatten. Ibland behövs även lavemang eller klyx för att lösa upp hårda avföringsklumpar distalt.
     
  • Om patienten har svår opioidinducerad förstoppning kan inj metylnaltrexonbromid (Relistor) ges, dosering enligt FASS. Vanligtvis får patienten en tarmtömning inom 15-20 minuter.
     
  • Ett alternativ vid opioidinducerad förstoppning är att byta till Targiniq, ett kombinationsläkemedel bestående av oxycodon i kombination med naloxon. Observera att det finns doseringstak för naloxon.
     
  • Uteslut subileus/ileus om buksmärtor förekommer.


Diarré

Efterforska orsaken. Sätt ut laxantia och andra läkemedel som kan orsaka diarré, behandla Clostridieinfektioner.
 

  • All diarré behandlas symtomatiskt initialt med loperamid (Dimor), 1 kapsel vid varje diarrétillfälle.
     
  • Om Dimor inte hjälper kan man pröva Opiumtinktur 5-10 droppar v.b.
     
  • Inj. oktreotid (Sandostatin), initialdos 50 µg s.c. är användbart som tillägg då ovanstående inte fungerar. Framför allt vid tarmmaligniteter p g a sin sekretionshämmande effekt.
     
  • Kolestyramin (Questran) fungerar väl mot gallinducerad diarré men smakar illa.
     
  • Diarré som inte är behandlingsbar med läkemedel kan behandlas med hjälpmedel. Bra blöjor ska provas ut så att de inte läcker. Propp i analkanalen kan prövas. Det finns ett hjälpmedel för immobiliserade patienter, Flexi-Seal, en uppblåsbar blåsa som läggs i rectum. Behandlingen tolereras oftast väl, men är besvärlig att använda om patienten inte är sängliggande.


Illamående

Illamående förmedlas via 5HT3-, histamin- och dopaminreceptorer, samt olika områden i hjärnan. Orsaken till illamåendets uppkomst bör efterforskas och kausal behandling ska givetvis ges om möjligt. 1/3 av palliativa patienter har flera orsaker till illamåendet. Om flera antiemetika används skall dessa ha olika angreppspunkter, se nedan

 

BILD_ILLAMÅENDE.jpg


  • Vid läkemedelsutlöst illamående bör man ifrågasätta om behandling med den aktuella substansen ska fortsätta. Många av de läkemedel som utlöser illamående behövs dock i den palliativa vården och man får därför ofta nöja sig med att behandla biverkningarna. Polyfarmaci uppstår därför ofta.
     
  • Opioidutlöst illamående utgår från samma mekanism som vid åksjuka och behandlas därför på samma sätt, t ex med meklozin (Postafen) 1 x 2. Plåster skopolamin (Scopoderm) kan också prövas.
     
  • Metoklopramid (Primperan) har både en perifer och central effekt där verkningsmekanismen inte är känd. Primperan finns i många beredningsformer och är ett utmärkt medel vid illamående, framför allt om blandformer förekommer. Initial dos är 10 mg x 3 p.o. Kan också administreras både rektalt och parenteralt.
     
  • Neuroleptika kan användas vid vissa typer av illamående, t ex kemiskt utlöst eller toxinutlöst., I första hand ges Haloperidol (Haldol) , i andra hand Levomepromazin (Nozinan), i låg dos. Haldol parenteralt är många gånger utmärkt i sent palliativt skede och kan blandas med morfin i sprutpump.
     
  • Vid gastrit ges sedvanlig behandling. Vid kortisonbehandling bör man ge profylaktisk behandling med t ex T. omeprazol (Losec) 20 mg 1 x 1.
     
  • Vid cytostatikautlöst illamående ges 5HT3-blockerare (ges alltid även profylaktiskt), t ex T. ondansetron (Zofran) 4 mg 1 x 1, men man kan också pröva detta vid svåra tillstånd där inget annat läkemedel hjälpt. Obs! risk för obstipationsbesvär. Kortison kan lindra cytostatikautlöst illamående.
     
  • Oro behandlas i palliativ vård i första hand med bensodiazepiner (se Palliativ vård – oro).

Kräkningar
 

  • Ökat intrakraniellt tryck kan förutom huvudvärk orsaka kräkningar. I dessa fall ges kortison, initialt i högdos: t ex. T. betametason (Betapred) 0,5 mg 16 x 1 med successiv trappning ner till lägsta möjliga dos utan att symtomet återkommer.
     
  • Cytostatikautlösta kräkningar behandlas med 5HT3-blockerare parenteralt, t ex ondansetron (Zofran) 4-8 mg i.v. Obs risk för obstipation.
     
  • Vid ventrikelretention hjälper bara mekanisk tömning. Patienten bör erbjudas ventrikelsond eller ännu hellre en PEG för att slippa kräkas.
     
  • Vätsketerapi kan behövas om kräkningarna ger stora vätskeförluster.

Ileus
 

  • Ileus i palliativt skede ger oftast upphov till enbart smärtor och illamående men kräkningar kan också förekomma. Ileus kan i palliativt skede föreligga i månader utan att patienten får peritonit och avlider av det.
     
  • I tidiga palliativa skeden ska man aktivt försöka häva ileustillståndet och kirurg ska konsulteras. Man kan i tidigare skeden bland annat lägga avlastande stomier, lägga stent i trånga områden i esofagus, gallvägar och duodenum. Behandling med Gastrografin (röntgenkontrast) kan många gånger lösa subileus/ileustillstånd, denna behandling utförs dock på röntgenavdelning.
     
  • I sent palliativt skede kan man oftast inte göra något kirurgiskt varför behandlingen inriktas på smärtlindring med t ex morfin subkutant eller intratekalt. Kramplösande behandling kan behöva ges samtidigt, t ex inj. Buscopan 20-40 mg s.c. (kan även ges i.m. eller i.v.). Man kan pröva kortison max 2-3 dagar, t.ex. Betapred 8mgx1 parenteralt, för att se om tarmen kommer igång. Inj Sandostatin kan minska sekretionen i G-I-kanalen.


Hicka

Hicka inom palliativ vård kan vara svårbehandlad men retning av bakre svalget med spatel eller kateter kan bryta långvarig hicka. Läkemedelsmässigt kan t ex metoklopramid (Primperan) eller neuroleptika prövas. Baklofen (Baklofen) har ibland god effekt på hicka, begynnelsedosen är 5 mg x 3 p.o.


 

ICD-10

Palliativ vård Z51.5
Obstipation K59.0
Illamående och kräkningar R11.9
Hicka R06.6
Funktionell diarré K59.1
Ileus, ospecificerad K56.7

 

Referenser


Doyle et al: Oxford Textbook of Palliative Medicine, Oxford University Press 2006.

Strang P, Beck-Friis: Palliativ medicin och vård, Liber 2012

Läkemedelsboken, Palliativ vård.

Axelsson: Palliativ medicin i praktiken, Studentlitteratur 2016


 

Copyright © Internetmedicin 2017
ID: 3413

Kommentera >>
Behandlingsöversikt: Palliativ vård – gastrointestinala symtom

 
 
 
   



Du måste vara inloggad för att skriva ut.
Logga in eller registrera dig gratis här.

Den här sidan kan inte skrivas ut på vanligt sätt.
Använd istället knappen Skriv ut (symbolen med skrivare) uppe till höger på sidan.

Endast registrerade användare har tillgång till utskriftsfunktionen.

Så här registrerar du dig och skriver ut:
1. Registrera dig (kostnadsfritt). Klicka på länken Ny användare uppe
till vänster på sidan och följ instruktionerna.
2. Ditt lösenord skickas till din e-postadress.
3. Logga in.
4. Gå till önskad behandlingsöversikt.
5. Klicka på knappen "Skriv ut" längst upp till höger på sidan.
6. Ett nytt fönster öppnas. Utskriftsdialogen visas, klicka på Skriv ut.








Vi tar emot remisser för kardiologisk konsultation och klinisk fysiologi. Korta väntetider
Stockholm Heart Center


Specialist allmänmedicin och ST-läkare
till hälsocentralerna Hudiksvall och Nordanstig


Enhetschef
till Operationsavdelningen i Helsingborg


Specialistläkare/Överläkare (LUS)
till Klinisk mikrobiologi, Lund


Leg. läkare med erfarenhet från primärvården
KRY


Överläkare/specialistläkare inom Barn- och ungdomspykiatri
Skaraborgs Sjukhus, M6, BUP Läkare


Distriktssköterska på vårdcentral
Primärvårdens vårdcentraler i Uppsala län


Överläkare/ specialistläkare
till VO AnOpIVA i Helsingborg och Ängelholm


Distriktsläkare
Heby Vårdcentral


Specialist allmänmedicin och ST-läkare
till hälsocentralerna Arbrå, Baldersnäs och Kilafors


Överläkare/Specialistläkare
till Hudmottagningen i Helsingborg


Just nu söker vi dig som är specialist i allmänmedicin!
Bohuspraktiken, Bohus Centrum


Specialist allmänmedicin och ST-läkare
till hälsocentralerna Söderhamn och Linden


Arbeta som läkare hos Min Doktor
Min Doktor


Just nu har vi flera lediga tjänster på hel- eller deltid. Även i Mali.
Försvarsmakten

annons
annons
annons