Internetmedicin.se använder cookies för att kunna erbjuda en så bra tjänst som möjligt. Läs mer

annons
annons
Vibrationsskador i hand och arm
Författare Professor , Arbets- och miljömedicin/Sahlgrenska Universitetssjukhuset
Granskare Docent Bengt Göran Hansson, Medicinkliniken/Hallands sjukhus, Halmstad
Uppdaterad 2017-01-28
Specialitet Arbets- och miljömedicin, Ortopedi, Neurologi
Skriv ut
annons



BAKGRUND
 

Vibrationsexponering i arbetet kan leda till besvär i händer och armar på grund av kärl- och nervskador. Detta kan bland annat yttra sig som Raynauds syndrom och karpaltunnelsyndrom.

Enligt SCB:s undersökning av arbetsmiljöorsakade besvär 2007 rapporterade ca 11 000 personer (9 000 män och 2 000 kvinnor) vibrationsrelaterade besvär. Vid en arbetsmiljöundersökning 2013 uppgav 14 % av männen (17 % i åldersgruppen 16-29 år) och 3 % av kvinnorna att de arbetade med vibrerande handhållna verktyg minst 25 % av arbetstiden. För män ses de högsta siffrorna bland byggnadsträarbetare och inredningssnickare (75 %) följt av maskin- och motorreparatörer (47 %). Bland kvinnorna dominerade vibrationsexponeringen bland maskinsoperatörs- och monteringsarbetare (20 %). En något större andel kvinnor i åldern 16-29 år arbetade med vibrerande handhållna maskiner 2013 jämfört med 2011. Totalt sett har ca 400 000 män och kvinnor en daglig exponering under minst en fjärdedel av arbetstiden enligt arbetsmiljöverkets uppskattning.

År 2014 anmäldes ca 11 800 arbetssjukdomar bland arbetstagare och egenföretagare till Försäkringskassan. Av dessa härrörde 251 anmälningar från vibrationsexponering (219 män och 32 kvinnor).

AFA Försäkring administrerar kollektivavtalade försäkringar på uppdrag av arbetsmarknadens parter. För att en arbetssjukdom ska ge ersättning från TFA och TFA-KL måste sjukdomen vara godkänd av försäkringskassan eller finnas med i ILO-klassifikationen (1980). Besvären måste dessutom kvarstå i mer än 180 dagar från symtomdebuten. Statistik under perioden 2010-2014 visar att vibrationsexponering (24 %) tillsammans med buller (24 %) är de vanligaste orsakerna till godkända arbetssjukdomar hos män. Hos kvinnor står vibrationsexponering för 7 % av antalet godkända arbetssjukdomar.

Vanliga yrken med exponering för hand-armvibrationer:
 

  • Motorfordonsmekaniker och -reparatörer
  • Fordonsmontörer
  • Metallhantverk, reparatörsarbete
  • Byggnadsträarbetare, inredningssnickare
  • Gjutare, svetsare, plåtslagare
  • Anläggningsarbetare
  • Gruvarbetare
  • Betongarbetare
  • Montörer inom metall-, gummi- och plastproduktion
  • VVS-montörer

Insats- och gränsvärde för vibrationsexponering

Genom Arbetsmiljöverkets föreskrifter om vibrationer (AFS 2005:15) och medicinska kontroller i arbetslivet (AFS 2005:6) har kraven reglerats. Centralt är begreppen insatsvärde och gränsvärde. Om insatsvärdet överskrids innebär det krav på medicinska kontroller av de exponerade arbetarna, samt vidtagande av arbetsmiljöförbättrande åtgärder så att exponeringen kan minskas. Gränsvärdet på 5 m/s2 får inte överskridas och innebär krav på omedelbara åtgärder (AFS 2005:6). Vibrationsdirektivet anger för den dagliga hand-arm-exponeringen:
 

  • Insatsvärde 2,5 m/s2
  • Gränsvärde 5 m/s2

Enligt Arbetsmiljöverkets uppskattning kan cirka 35 000 arbetare ha en vibrationsexponering som överskrider insatsvärdet.


 

FÖRESKRIFTER OM VIBRATIONSEXPONERING
 

Enligt Arbetsmiljöverkets föreskrifter är arbetsgivaren skyldig att utreda om vibrationsexponeringen för enskilda arbetstagare är så hög att åtgärder behöver vidtas (AFS 2005:6, AFS 2005:15). Riskbedömningen ska innehålla en uppskattning av den dagliga vibrationsexponeringsdosen och den ska utföras av en sakkunnig person, exempelvis en arbetsmiljöingenjör vid företagshälsovården. Arbetsgivaren är ansvarig för att vibrationsexponerade arbetare får information och utbildning om riskerna. Särskild anpassning får göras för arbetstagare med särskild känslighet för vibrationsexponering.

Arbetsgivaren är skyldig att erbjuda medicinsk kontroll vid nyanställning och därefter med högst tre års mellanrum. Nyanställningskontrollen och treårskontrollen bör innefatta läkarundersökning. Därefter kan varannan periodisk treårskontroll ersättas med en enklare hälsoundersökning eller ett screeningformulär. (AFS 2005:6).


 

ORSAKER
 

Patofysiologi vid Mb Raynaud:

Vid exponering för kyla ses en högre vaskulär tonus i de digitala kärlen, vilket sänker hudtemperaturen och blodflödet i fingrarna. En ökad koncentration av endothelin-1 och katekolaminer samt en ökad reaktivitet i α2-adrenoreceptorer har rapporterats i kombination med minskade nivåer av kväveoxid och calcitonin gen-relaterad peptid (CGRP), vilket ökar vasokonstriktionen. Andra bidragande faktorer till tillståndet är ökade halter av trombomodulin och von Willebrand faktor i plasma, ökad erytrocytaggregation och trombocytaktivering samt ökade nivåer av tromboxan A och intercellulära adhesionsmolekyler. Senare följer medial glatt muskel hypertrofi, vilket leder till minskad kärllumen och försämrad cirkulation i fingrarna.


Patofysiologi vid digital neuropati:

Biopsier från vibrationsexponerade arbetare har visat strukturella förändringar i nervfibrerna där den primära lesionen sannolikt beror på demyelinisering. Demyeliniseringsprocessen som sannolikt är en viktig orsak till den neuropati som beskrivits hos vibrationsexponerade arbetare kan följas av ödem, perineural fibros och i vissa fall även av axonal degeneration. Även fina nervtrådar och känselsinneskroppar såsom exempelvis Vater-Pacinis mekanoreceptorer i handhuden, kan skadas. Tillståndet betecknas ofta som distal neuropati (tunn- och/eller grovfiberneuropati).

Flera studier visar samband mellan arbete med vibrerande verktyg och utveckling av karpaltunnelsyndrom. Förutom vibrationsexponeringen är även repetitivt handintensivt arbete och kraftgrepp relaterade till utvecklingen av karpaltunnelsyndrom.


 

SYMTOM


  • Ökad köldkänslighet
  • Kalla, vita fingrar (utbredning ritas på handdiagram, antal engagerade fingrar, attackduration, attackfrekvens)
  • Domningar, stickningar, parestesier i fingrar och händer (utbredning ritas på handdiagram)
  • Muskulär svaghet och trötthet
  • Minskad handkraft
  • Ökad fumlighetskänsla
  • Försämrad finmotorisk förmåga
  • Krampkänsla i hand/arm
  • Värk i fingrar och händer


KLINISKA FYND


  • Vita fingrar. Vid attacker engageras vanligen initialt fingertopparna på ett eller flera fingrar. Tummarna klarar sig oftast bättre. Det vita partiet sprider sig sedan sakta proximalt och kan efter längre tids exponering nå upp till MCP-lederna.
  • Nedsatt känsel
  • Försämrat vibrationssinne
  • Försämrad temperaturkänslighet
  • Försämrad smärtkänslighet för vasst
  • Minskad handkraft
  • Försämrad finmotorik


UTREDNING


Anamnes

Yrkesanamnes

Använd frågeformulär som stöd (se frågeformulär på Arbets- och Miljömedicins hemsida). Se även instruktioner för medicinska kontroller av hand- och armvibrationer i arbetslivet (Se instruktioner för undersökning på Arbets- och Miljömedicins hemsida).


Allmän anamnes

Uppgifter om tidigare sjukdomar, läkemedelsanvändning, tobaksbruk m.m.

Klarlägg latenstid mellan påbörjad vibrationsexponering och symtomdebut. Besvären debuterar vanligen under pågående vibrationsexponering eller i direkt anslutning till denna. Klarlägg hur ofta besvären uppträder, i vilka sammanhang och symtomdurationen. Föreligger besvär med vita fingrar även under sommarhalvåret vid exempelvis bad och fiske? Hämmar besvären patientens arbete och fritidssysselsättningar?


Exponeringsbedömning

Klarlägg när vibrationsexponeringen började, typ av verktyg (fabrikat, modell) och användning i minuter per dag eller timmar per dag, samt antalet exponeringsår för respektive verktyg. Fråga också efter vibrationsexponering på fritiden (mc-åkning, gräsklippning, snöskoteråkning).

Exponeringsvärdet under en arbetsdag, A(8)-värdet, kan beräknas för använda verktyg utifrån en vibrationskalkylator som kan nås via vibrationsdatabasen i Umeå (se vibration.db.umu.se). Där finns också detaljinformation om olika maskiners vibrationsnivåer.

Vid svårbedömda exponeringsuppskattningar kan exponeringen beräknas av en yrkeshygieniker med fysikalisk inriktning.
 


Status

Neurologstatus
 

Basal läkarundersökning:
 

  • Extremitetsreflexer, Babinski
  • Vasst/trubbigt (nål)
  • Tryck, beröring (monofilamenttest)
  • 2-punktsdiskriminering (2-PD)
  • Vibrotaktil perception (stämgaffel 128 Hz)
  • Kyla/värme
  • Handstyrketest (Jamar dynamometer)

Utvidgad läkarundersökning:
 

  • Vibrametri
  • Termotest
  • Purdue pegboard (öga-hand-koordination)
  • Roos test (se nedan)
  • Tinels test, Phalens test (karpaltunnelsyndrom)
  • Nackstatus - rotationsprovokation (halsryggs-Lasegue, foramen kompressionstest)

Roos test utförs sittande med armarna abducerade till 90 grader, armbågarna i skulderhöjd och flekterade till 90 grader, händerna strax ovan huvudhöjd med handflatorna vända framåt. Patienten öppnar och knyter händerna repetitivt under minst 1 och upp till 3 minuter. Positivt test innebär domningar, stickningar och värk utefter underarmen, vanligen utefter dess ulnara sida.

Vid positivt test görs eventuellt röntgen thorax. Fråga efter extra halsrevben eller exostos på första revbenet eller klavikeln. Om cirkulatorisk påverkan (kärl-TOS) görs eventuellt angiografi.


Kärlstatus
 

  • Fråga om patienten har vita fingrar (se bild i screeningformulär)
  • Kärlstatus (perifera pulsar, Allens test - se nedan)
  • COP (critical opening pressure) - Mätning av fingerblodtryck för differentialdiagnos vid oklara besvär med vita fingrar. Ett positivt utfall är en sänkning av fingerblodtrycket vid hudtemperaturen 15 oC med minst 40 % av ursprungligt fingerblodtryck vid hudtemperaturen 30 oC

Allens test används för diagnostik av eventuell förträngning/ocklusion i a. radialis eller a. ulnaris. Båda artärerna komprimeras samtidigt som patienten öppnar och knyter handen tre gånger varefter fingrarna sträcks ut. Därefter tas kompressionen av a. radialis bort. Om det föreligger en organisk ocklusion i denna artär återfår handflatan inte sin normala färg inom 5-6 sekunder och testet bedöms då som patologiskt/positivt. Testet upprepas sedan varefter kompressionen över a. ulnaris istället tas bort. Om handflatan då återfår sin normala färg inom 5-6 sekunder bedöms testet som negativt, annars som patologiskt/positivt. Kärl auskulteras vid misstanke om kompression.


Muskulärt status
 

  • Muskelstyrka (Jamar handdynamometer)

Det är inte ovanligt att personer med vibrationsskada samtidigt har muskuloskeletala problem från nacke och axlar. Detta bör undersökas vid statusundersökningen med halsryggs-Lasegue och Spurlings test, foramenkompressionstest - Se sida 17 i instruktioner för undersökning på Arbets- och Miljömedicins hemsida.

 

Klassificering av kärl- och nervstatus enligt Stockholm Workshop Scale

Traumatisk vasospastisk sjukdom - Vita fingrar

StadiumSvårighetsgradBeskrivning
0-Inga anfall av vita fingrar
1MildEnstaka attacker engagerande fingertopparna/distala falangerna på ett eller flera fingrar
2MedelsvårEnstaka attacker engagerande den distala och mediala falangen (sällan den proximala) på ett eller flera fingrar
3SvårFrekventa attacker engagerande de flesta falangerna på minst 3 fingrar
4Mycket svårSymtom som i stadium 3 men med trofiska förändringar i fingertopparna



Sensorisk funktionsnedsättning

StadiumSymtom
0SNExponerad för vibrationer, men inga symtom
Normala sensibilitetstester
1SNPeriodvis återkommande domningar och/eller parestesier
Normalt eller lätt försämrat monofilament, temperatur- eller vibrationssinne
2SNTätt återkommande eller konstanta domningar, försämrad känselförmåga
Patologiskt monofilament, temperatur- eller vibrationssinne
3SNKonstant domningskänsla, betydande känselnedsättning, fumlighet, nedsatt precision
Gravt patologiskt monofilament, temperatursinne, vibrationssinne,
2-PD och Purdue Pegboard


Graderingen ska anges separat för båda händerna.


Provtagning
 

  • SR, CRP
  • Blodstatus (Hb, Hct)
  • P-glukos
  • S-B12, S-folsyra
  • Homocystein
  • Tyreoideaprover
  • Ev S-CDT (alkoholanamnes)

Klinisk neurofysiologi

Nervledningshastighetsbestämning vid misstanke om karpaltunnelsyndrom.


 

DIFFERENTIALDIAGNOSER


BEDÖMNING


Om patienten har utvecklat en vibrationsskada som klassificeras som grad 2 vaskulärt och/eller grad 2SN neurologiskt bör patienten ej längre utsättas för vibrationsexponering i arbetet.

För en äldre arbetare som trivs väl på sin arbetsplats och som kan ha svårt att få något annat arbete kan patienten emellertid fortsätta sitt arbete om vibrationsexponeringen kan minskas till under 1 m/s2, en nivå vid vilken risken för ökad skada är begränsad. Detta kräver emellertid tätare kontroller hos företagsläkare eller behandlande läkare.

Vid behov uppföljning på arbetsplats av yrkeshygieniker med vibrationsmätning och rådgivning. Kan vibrationsdämpande material användas på verktygets handtag? Vibrationsdämpande handskar?

Arbetsgivaren ska ta del av läkarbedömningen vid tecken på vibrationsskada hos de undersökta arbetarna, så långt det inte hindras av sekretess eller tystnadsplikt. I första hand bör detta ske på gruppnivå, men efter överenskommelse med respektive arbetstagare kan det även vara lämpligt på individnivå för att åstadkomma en förändring i arbetssituationen.

Om utredningen visat tecken på vibrationsskada hos en undersökt arbetare ska arbetsgivaren:

  • Revidera befintlig riskbedömning

  • Revidera åtgärder som vidtagits för att eliminera eller minska riskerna och i samband med detta vid behov anlita företagshälsovård eller motsvarande sakkunnig hjälp utifrån.

  • Erbjuda medicinsk kontroll till övriga arbetstagare som exponerats på ett liknande sätt.


 

BEHANDLING
 

Vid symtom med vita fingrar bör patienten rekommenderas att sluta röka och/eller snusa helt.

Eventuell pågående behandling med betablockerare eller ergotamin (Anervan) omprövas. Kalciumblockeraren nifedipin (Adalat) 5-10 mg kan ges ca 30 minuter före köldexposition. Eventuellt kan även 1%-ig nitroglycerinkräm förskrivas som ex tempore-beredning.


 

UPPFÖLJNING


Kontroller inom 6-12 månader hos företagsläkare eller behandlande läkare. Vid tecken på karpaltunnelsyndrom får remiss till handkirurg eller ortoped övervägas.


 

ICD-10

Effekter av vibration T75.2
Raynauds syndrom I73.0
Andra specificerade polyneuropatier G62.8
Karpaltunnelsyndrom G56.0
Parestesi R20.2

 

Referenser


Arbets- och miljömedicin: Företagshälsovårdsmetodik (www.fhvmetodik.se)

Arbetsmiljöverkets författningssamling, Medicinska kontroller i Arbetslivet, AFS 2005:6.

Arbetsmiljöverkets författningssamling, Vibrationer, AFS 2005:15.

Nilsson T. Arbete med handhållna vibrerande maskiner och skadlig inverkan. I Arbetssjukdom – skadlig inverkan – samband med arbete. Ett vetenskapligt underlag för försäkringsmedicinska bedömningar (sju skadeområden). Andra, utökade och reviderade utgåvan, Westerholm P (red). Arbete & Hälsa 2002:15, sid 245-271.


 

Copyright © Internetmedicin 2017
ID: 3393

Kommentera >>
Behandlingsöversikt: Vibrationsskador i hand och arm

 
 
 
   



Du måste vara inloggad för att skriva ut.
Logga in eller registrera dig gratis här.

Den här sidan kan inte skrivas ut på vanligt sätt.
Använd istället knappen Skriv ut (symbolen med skrivare) uppe till höger på sidan.

Endast registrerade användare har tillgång till utskriftsfunktionen.

Så här registrerar du dig och skriver ut:
1. Registrera dig (kostnadsfritt). Klicka på länken Ny användare uppe
till vänster på sidan och följ instruktionerna.
2. Ditt lösenord skickas till din e-postadress.
3. Logga in.
4. Gå till önskad behandlingsöversikt.
5. Klicka på knappen "Skriv ut" längst upp till höger på sidan.
6. Ett nytt fönster öppnas. Utskriftsdialogen visas, klicka på Skriv ut.








Pediatriker med erfarenhet från Primärvården
KRY


Specialistläkare/ Kataraktkirurg till Ögonsjukvården Sörmland
Ögonsjukvården Sörmland, Mälarsjukhuset Eskilstuna


Kompetensutveckla dig. Tjänstgör på hel- eller deltid i Sverige eller Mali.
Försvarsmakten


Specialist allmänmedicin
Järvsö Din hälsocentral


Specialistläkare/Överläkare till Bipolärmottagningen
Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Psykiatri Affektiva, Bipolärmottagning


Leg. läkare med erfarenhet från primärvården
KRY


ST-läkare i Akutsjukvård
Alingsås Lasarett, Kliniken för akutmottagning och administration


Bröstkirurg till Kirurgkliniken
Kliniken för kirurgi och urologi på Mälarsjukhuset, Eskilstuna

annons
annons