Internetmedicin.se använder cookies för att kunna erbjuda en så bra tjänst som möjligt. Läs mer

annons
annons
Follikulärt lymfom
Författare Docent , Onkologiska kliniken/Akademiska Sjukhuset Uppsala
Granskare Professor Eva Kimby, Hematologiskt centrum Centrum/Huddinge/Karolinska Universitetssjukhuset
Uppdaterad 2017-02-07
Specialitet Hematologi, Onkologi
Skriv ut
annons



BAKGRUND
 

Follikulärt lymfom är en malign tumörsjukdom som utgår från immunsystemets B-lymfocyter. Namnet härstammar från att man i mikroskop ser att tumörcellerna bildar rundade formationer (folliklar). Follikulära lymfom tillhör gruppen "lågmaligna lymfom" (se Lymfom - behandling). Den förväntade överlevnaden vid diagnos är lång, trots att lymfomet är svårt att bota.


Etiologi och incidens

Stigande ålder är en riskfaktor. Medianålder vid diagnos är 64 år. Rökning är en svag riskfaktor mest tydlig hos kvinnor. Övriga riskfaktorer är okända. Incidensen är drygt 200 fall per år i Sverige, vilket innebär att det är en av de vanligare undergrupperna av lymfom. Ungefär lika många män som kvinnor drabbas. Det finns ingen stor ärftlig benägenhet.


Stadieindelning

Follikulära lymfom stadieindelas enligt Ann Arbor (se Lymfom - symtom och utredning). Majoriteten av patienterna har utbredd sjukdom (stadium III och IV). Benmärgsengagemang är vanligaste orsaken till stadium IV (sjukdom utanför lymfkörtlar).


 

SYMTOM och KLINISKA FYND


  • Lymfkörtelförstoringar på hals, i armhålor och i ljumskar. Oömma. Långsam tillväxt. Ibland fluktuerande storlek.
     
  • Bukbesvär. Svullnad till vänster i buken kan finnas p g a mjältförstoring.
     
  • Allmänsymtom i form av trötthet p g a anemi oftast beroende på benmärgsengagemang.

Klassiska B-symtom (feber, nattsvettningar, viktnedgång) är mycket ovanliga. Klåda förekommer så gott som aldrig.


 

UTREDNING


  • Lymfkörtelbiopsi - Prov från lymfkörtel, helst kirurgisk biopsi, krävs för att kunna ställa diagnosen.
     
  • Blodprover - Viktigast är Hb, LPK, diff, TPK och S-LD. Inför behandlingsstart bör hepatitblock och HIV ingå, då speciella åtgärder behövs vidtas vid dessa infektioner.
     
  • Benmärgsbiopsi
     
  • Datortomografi (CT) av thorax och buk/bäcken.
     
  • PET - Follikulära lymfom har hög glukoskonsumtion så glukos-PET kan ge tilläggsinformation. Värdet är dock begränsat eftersom övriga utredningen oftast ger tillräckligt underlag för behandlingsbeslut.


PATOFYSIOLOGI


Follikulära lymfom utgår från B-celler. Majoriteten av lymfomcellerna är små och mogna men det finns också en del omogna blaster. Antalet celler som är i delning är lågt, < 30 %.

Immunhistokemiska profilen är CD20+ och CD19+ (B-cellsmarkörer) och CD10+ (markör för germinalcentra) och bcl-2+ (anti-apoptosprotein). Den ökade halten av bcl-2 beror på en kromosomtranslokation t(14,18) som innebär att proteinet bcl-2 bildas i för stora mängder. Detta hämmar den programmerade celldöden (apoptos).

Beroende på hur många blastceller man ser i ett definierat synfält i mikroskopet graderas follikulära lymfom i 3 grader:
 

  • Grad 1 - < 5 blaster/synfält
  • Grad 2 - 5-10 blaster/synfält
  • Grad 3 - > 15 blaster/synfält*

För kliniska behandlingsbeslut är den histologiska graderingen betydelselös förutom för grad 3 som kan delas upp i a och b beroende på hur blastcellerna fördelar sig i lymfkörteln.

*Om blasterna ligger i förband är det 3b, vilket behandlas som diffust storcelligt B-cellslymfom.
 

Visa översikt: Diffust storcelligt B-cellslymfom (DLBCL)



 

BEHANDLING


Stadium I (en lymfkörtelstation angripen)

En mindre andel av patienterna har endast en lymfkörtelstation angripen och behandlas oavsett ålder med strålbehandling 5 dagar i veckan i knappt 3 veckor (ca 24 Gy). Behandlingen ger ungefär 50 % chans till bot.


Stadium II (flera lymfkörtelstationer drabbade, men på samma sida om diafragma)

Om körtelstationerna ligger nära varandra kan man välja att ge strålbehandling som vid stadium I, men oftast behandlas stadium II som stadium III och IV (se nedan).


Stadium III och IV

Om det inte föreligger några symtom eller något hotande fynd som ger risk för symtom inom kort tid rekommenderas att man avvaktar med behandling och följer sjukdomsutvecklingen, s k "watch and wait". Det finns patienter som har en mycket stillsam sjukdom som inte behöver behandling på många år. Spontana remissioner förekommer också.

Anledning till att påbörja behandling är:
 

  • Tecken på sviktande benmärgsfunktion i form av sjunkande Hb och trombocyter.
     
  • Lymfkörtlar som är förstorade och överskrider 4-5 cm i diameter i storlek.
     
  • Allmänna symtom, t ex trötthet, viktnedgång, nattliga svettningar och feber.
     
  • Trycksymtom i form av smärtor och lymfödem. Speciellt allvarligt är det om körtlar i buken trycker på uretärerna så att njurfunktionen sviktar.

Det finns många effektiva behandlingsregimer att välja mellan vilket gör att rekommendationerna kan skilja sig åt för olika patienter. Ett problem är att ingen standardbehandling för stadium II och IV är botande.

I Sverige är det vanligast att yngre patienter med låg/mellan-riskprofil (FLIPI 1-3, se nedan för definition av FLIPI) får rituximab ensamt. För patienter med snabb eller stor tumörtillväxt, och eller högriskprofil (FLIPI 4-5), ges en kombination med rituximab (R) och cytostatika. Mest använt numera är R-Bendamustin. R-CHOP är också ett alternativ men innebär betydligt mer toxicitet. Enstaka oftast äldre patienter får klorambucil ensamt eller tillsammans med rituximab.
Standardbehandlingar vid generaliserat follikulärt lymfom är:
 

  • Klorambucil – Tablettbehandling med klorambucil (Leukeran). Flera schema används. I Sverige är det vanligast att ge "enligt Lister", vilket innebär 10 mg klorambucil i daglig dos i 6 veckor. Vid bra svar ges ytterligare 3 st 2-veckorskurer med 2 veckors vila mellan kurerna. En annan vanlig regim är att ge en högre dos klorambucil var 14:e dag. Klorambucil kombineras oftast med rituximab.
     
  • Rituximab – Antikroppen rituximab (Mabthera) har blivit den viktigaste behandlingen för follikulära lymfom. Rituximab kan användas ensamt eller tillsammans med cytostatika. Mabthera ges som en intravenös infusion i doseringen 375 mg/m2 första infusionen och därefter 1400 mg (fast dos) s.c. Rituximab ges 1 gång per vecka vid 4 tillfällen vid singelbehandling. Vid bra effekt är det vanligt att behandlingsserien upprepas efter 3 månader. Om man kombinerar Mabthera med cytostatika (Bendamustin, CHOP) ges Mabthera dag 1 i cytostatikakuren.
     
  • CHOP – En cytostatikakur som används vid många lymfomdiagnoser är cyklofosfamid, vinkristin, doxorubicin och prednisolon (CHOP) tillsammans med antikroppen rituximab (R-CHOP). Denna kur ges 6 gånger med 3 veckors mellanrum.
     
  • Bendamustin (Ribovact) – Kombinationen rituximab och bendamustin är den mest använda kombinationen. Jämfört med R-CHOP har den mindre toxicitet och oftast bättre effekt. Bendamustin ges som en kort infusion i doseringen 90 mg/m2 i 2 dagar som upprepas 6 gånger med 4 veckors mellanrum.
     
  • Strålbehandling – Lokal strålbehandling med låga doser kan vara ett alternativ även vid generaliserad sjukdom, speciellt då en enstaka lokal är symtomgivande. En vanlig variant är 2 dagars behandling med 2 Gy/fraktion. Yttrium90-ibritumomab tiuxetan (Zevalin) är en monoklonal antikropp (riktad mot CD20) kopplat till en isotop och ger radioaktiv bestrålning i direkt anslutning till lymfomcellen. Zevalin har visat bra effekt mot follikulärt lymfom men används av praktiska skäl numera mycket sällan.


Underhållsbehandling

Underhållsbehandling med rituximab efter avslutad behandling med cytostatikakombinationerna R-CHOP har visat förlängda behandlingssvar men inte förbättrad överlevnad. Underhållsbehandling med rituximab ges varannan till var tredje månad i dosen 375 mg/m2 (alternativt 1400 mg s.c.) i 2 år med 2-3 månader intervall . Efter behandling med R-bendamustin eller R-klorambucil har underhållsbehandling med rituximab inte studerats. I Sverige används inte underhållsbehandling med rituximab rutinmässigt efter behandling med R-bendamustin eller R-klorambucil.

 

Behandling vid återfall
 

Behandling av återfall av follikulära lymfom blir successivt en allt mer komplex specialistangelägenhet och varierar beroende på den kliniska bilden vid återfallet, ålder och tidigare behandling. De standardbehandlingar som är beskrivna vid primärbehandling är vanliga. Två viktiga behandlingsmodeller tillkommer:

För yngre patienter som kräver upprepade behandlingar med korta behandlingsfria perioder är högdosbehandling med stamcellsräddning (autolog stamcellstransplantation) ett alternativ. En sådan behandling startar med konventionell behandling enligt ovan. Insamlingen av stamceller sker efter ett par vanliga cytostatikakurer om svaret på given behandling är gott. Därefter ges högdosbehandlingen med återgivning av stamcellerna. En autolog stamcellstransplantation innebär cirka 3 veckors sjukhusvård och ger 50 % chans till bot.

För yngre patienter som får återfall kan allogen benmärgstransplantation i sällsynta fall vara ett alternativ vid kurativ intention.

Idelalisib (Zydelig): För patienter som är refraktära mot två tidigare behandlingslinjer finns ett godkänt läkemedel, idelalisib (Zydelig), som ges kontinuerligt i tablettform. Idelalisib är en PI3K hämmare som påverkar tillväxtsignaler, speciellt i lymfomceller. Behandlingen med idelalisib ger viss immunosuppression och ökar bl a risken för lunginflammation med pneumocystis jiroveci. Profylax med trim/sulfa (Eusparim alt Bactrim) rekommenderas och monitorering av cytomegalvirus (CMV) kan övervägas.

 

Transformation
 

Ett speciellt problem som uppkommer hos 10-20 % av patienterna med follikulärt lymfom är att lymfomet går över till ett högmalignt lymfom, s k transformation, oftast till diffust storcelligt B-cellslymfom. Vid transformation kan den follikulära (lågmaligna) delen försvinna men oftast finns den kvar. Störst risk för transformation föreligger de första åren efter diagnos av follikulärt lymfom. Det är viktigt att upprepa provtagning från snabbväxande lymfkörtlar för att upptäcka transformation.

Tecken på transformation är:
 

  • Snabbt växande lymfkörtel
  • Stigande S-LD
  • Nytillkomna snabbt progredierande symtom, såsom värk, feber och allmän sjukdomkänsla

Transformation behandlas med aggressiv cytostatikabehandling och högdosbehandling med stamcellsräddning (autolog benmärgstransplantation) kan ingå som avslutande behandling för yngre patienter.


Biverkningar
 

  • Klorambucil – Vid singelbehandling med klorambucil (Leukeran) är biverkningar mycket ovanliga. Det föreligger ingen större infektionskänslighet och ingen risk för håravfall.
     
  • R-CHOP – Behandling med R-CHOP orsakar håravfall och ökar risken för infektioner och infertilitet för män. Perifer polyneuropati med domningar i händer och fötter är en vanlig biverkan men brukar försvinna något år efter avslutad behandling.
     
  • Bendamustin (Ribovact)Bendamustinhar en relativt snäll biverkningsprofil och orsakar inte håravfall eller polyneuropati. Infektionsrisk finns under behandlingen främst p g a neutropeni – även om risken förefaller mindre än för R-CHOP.
     
  • RituximabRituximab ger ofta en influensaliknande sjukdomsbild under och strax efter första infusionen, s k cytokinfrisättningssyndrom. I sällsynta fall kan denna reaktion vara livshotande. Högre risk för svår reaktion föreligger för patienter med lymfocytos (> 10 x 109/l). Rituximab ger en immunologisk störning (B-cellsdepletion) och återhämtning sker oftast först 6 månader efter avslutad behandling. Vissa virusinfektioner (t ex herpes zoster) och bakteriella infektioner (främst bronkit) är något vanligare under denna period.
     
  • Idelalisib - Ingen större infektionskänslighet och ingen risk för håravfall men immunologiska biverkningar såsom leverpåverkan, pneumonit p g a pneumocystis och kolit är beskrivna.


PROGNOS


Prognosen för follikulära lymfom har successivt förbättrats, framför allt efter introduktionen av rituximab. Majoriteten av patienterna med follikulärt lymfom dör idag inte längre i sin lymfomsjukdom. Stor sjukdomsbörda och symtom är dåliga prognostiska tecken, liksom högt S-LD. Det finns ett prognostiskt index för follikulära lymfom, FLIPI. Riskpoäng fås av följande 5 faktorer:
 

  • S-LD över normalvärde
  • Ålder > 60 år
  • Hb < 120
  • Stadium III eller IV
  • Mer än 4 drabbade lymfkörtelstationer

Högrisk föreligger om 3 eller fler riskpoäng uppnås. Mellanrisk har 2 riskpoäng och vid < 2 riskfaktorer föreligger lågrisk.


 

UPPFÖLJNING


Några exakta rekommendationer för uppföljning finns inte eftersom den kliniska bilden kan vara så varierande.
 

  • Kliniska kontroller var tredje månad första året och därefter mer sällan.
     
  • Blodprover: blodstatus och S-LD.
     
  • Regelbundna datortomografi- (CT) eller ultraljudsundersökningar har inte visat sig medföra några fördelar. Det förefaller istället vara bättre att utföra röntgenundersökningar vid tecken på sjukdomsprogress, såsom vid symtom, nytillkomna palpabla lymfkörtlar eller patologiska blodprover.


ICD-10

Follikulärt lymfom C82
Follikulärt lymfom grad I C82.0
Follikulärt lymfom grad II C82.1
Follikulärt lymfom, ospecificerad grad III C82.2
Follikulärt lymfom grad IIIa C82.3
Follikulärt lymfom grad IIIb C82.4
Diffust follikelcenterlymfom C82.5
Kutant follikelcenterlymfom C82.6
Andra specificerade typer av follikulärt lymfom C82.7
Follikulärt lymfom, ospecificerat C82.9

 

Referenser
 

Vårdprogram lymfom för Uppsala-Örebro-regionen (se www.roc.se)

Casulo C et al Blood. 2015;125:40-7. Transformed follicular non-Hodgkin lymphoma.

Dreyling M et al. Newly diagnosed and relapsed follicular lymphoma: ESMO clinical practice guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. Ann Oncol 2016;suppl 5, 83-90.

Copyright © Internetmedicin 2017
ID: 3388

Kommentera >>
Behandlingsöversikt: Follikulärt lymfom

 
 
 
   



Du måste vara inloggad för att skriva ut.
Logga in eller registrera dig gratis här.

Den här sidan kan inte skrivas ut på vanligt sätt.
Använd istället knappen Skriv ut (symbolen med skrivare) uppe till höger på sidan.

Endast registrerade användare har tillgång till utskriftsfunktionen.

Så här registrerar du dig och skriver ut:
1. Registrera dig (kostnadsfritt). Klicka på länken Ny användare uppe
till vänster på sidan och följ instruktionerna.
2. Ditt lösenord skickas till din e-postadress.
3. Logga in.
4. Gå till önskad behandlingsöversikt.
5. Klicka på knappen "Skriv ut" längst upp till höger på sidan.
6. Ett nytt fönster öppnas. Utskriftsdialogen visas, klicka på Skriv ut.








Specialistläkare/Överläkare till Bipolärmottagningen
Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Psykiatri Affektiva, Bipolärmottagning


ST-läkare i Akutsjukvård
Alingsås Lasarett, Kliniken för akutmottagning och administration


Pediatriker med erfarenhet från Primärvården
KRY


Specialistläkare/ Kataraktkirurg till Ögonsjukvården Sörmland
Ögonsjukvården Sörmland, Mälarsjukhuset Eskilstuna


Specialist allmänmedicin
Järvsö Din hälsocentral


Kompetensutveckla dig. Tjänstgör på hel- eller deltid i Sverige eller Mali.
Försvarsmakten


Bröstkirurg till Kirurgkliniken
Kliniken för kirurgi och urologi på Mälarsjukhuset, Eskilstuna


Leg. läkare med erfarenhet från primärvården
KRY

annons
annons