Internetmedicin.se använder cookies för att kunna erbjuda en så bra tjänst som möjligt. Läs mer

annons
Diffust storcelligt B-cellslymfom (DLBCL)
Författare Docent , Onkologiska kliniken/Akademiska Sjukhuset Uppsala
Granskare Docent Herman Nilsson-Ehle, Sektionen för Hematologi och Koagulation/Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Göteborg
Uppdaterad 2017-09-07
Specialitet Hematologi, Onkologi
Skriv ut
annons



BAKGRUND
 

Diffust storcelligt B-cellslymfom (DLBCL = Diffuse Large B-Cell Lymphoma) är en malign tumörsjukdom som utgår från immunssystemets B-lymfocyter. DLBCL är en aggressiv form av lymfom ("högmalignt" lymfom) och obehandlad är överlevnaden kort. Oftast uppstår DLBCL de novo men ibland är ursprunget ett lågmalignt lymfom. Det sistnämnda kallas för transformation.


Etiologi och incidens

Åldern är den viktigaste riskfaktorn och medianålder vid diagnos är 70 år. DLBCL är något vanligare hos män. Ålderskorrigerade incidensen ökade i västvärlden kontinuerligt under tiden 1980-2000, men har därefter varit konstant. Det har spekulerats i om någon miljöfaktor, framför allt någon kemikalie som fanns under denna tid, var orsak till ökningen och att denna miljöfaktor nu försvunnit.

Incidensen är 500 fall per år i Sverige, vilket gör DLBCL till den vanligaste lymfomundergruppen (ca 25 % av alla lymfom). Den ärftliga benägenheten för DLBCL är liten och motiverar inte screening av släktingar.


Stadieindelning

DLBCL stadieindelas enligt Ann Arbor (se Lymfom – symtom och utredning). Knappt hälften av patienterna har begränsad spridning av lymfomet (stadium I och II). Om DLBCL växer i andra lokaler än lymfkörtlar sägs lymfomet växa "extranodalt".


 

PATOFYSIOLOGI
 

Tumörcellerna är stora och växer diffust utan att bilda cellförband. Antalet celler i delning är relativt högt (30-95 %). Immunhistokemiskt färgar tumörcellerna för B-cellsmarkörerna CD20 och CD19. DLBCL har olika genetiska profiler som troligtvis i framtiden kommer påverka behandlingen eftersom det är ett tecken på att olika signalsystem är aktiverade. ”Germinal center B-cell liknande” (GCB) och ”Aktiverade B-cellsliknande ”(ABC) är de 2 största grupperna.

En variant av DLBCL, som skiljer sig något från övriga, är de som har sitt ursprung i främre mediastinum. Dessa DLBCL har större bindvävsinnehåll i tumören, samt en del andra förändringar som man vanligtvis ser hos patienter med Hodgkins lymfom. Dessa benämns primärt mediastinalt DLBCL.
 

Visa översikt: Hodgkins lymfom



SYMTOM


Eftersom immunsystemet finns utspritt i kroppen kan symtom uppstå från alla organ. De vanligaste symtomen som föranleder utredning är:
 

  • Lymfkörtelförstoring – Oftast oömma, snabbt växande körtlar på hals, armhålor eller ljumskar med anamnes på några veckor/månader.
     
  • Ryggsmärtor – Om körtlarna paraaortalt växer sig stora kan diffusa ryggsmärtor vara det första symtomet på sjukdomen.
     
  • Allmänsymtom med viktnedgång, trötthet och feber kan förekomma. Klåda är mycket ovanligt.


UTREDNING


  • Tumörbiopsi – Prov från tumörvävnad (i första hand borttagning av lymfkörtel eller knivbiopsi av extranodal tumör) krävs för att kunna ställa diagnosen på eventuellt lymfom.
     
  • Blodprover – de viktigaste är:
    – Hb
    – LPK, diff
    – TPK
    – P-LD (blodprov som speglar cellsönderfall)

    Inför behandlingsstart tas hepatit- och HIV-analyser, då speciella åtgärder måste vidtas vid dessa infektioner. Om patienten tidigare är immunsupprimerad, överväg EBV-serologi.
     
  • Benmärgsbiopsi
     
  • Datortomografi (CT) av hals, thorax och buk/bäcken
     
  • Helkropps-PET (positronemissionstomografi) med glukos (FDG) kan ge tilläggsinformation om sjukdomsutbredningen men är inte en rutinundersökning. PET-undersökning upptäcker oftast benmärgsengagemang så benmärgsbiopsi behövs oftast inte


PROGNOS


Prognosen vid DLBCL har successivt förbättrats och många patienter blir idag botade. Med modern behandling har yngre patienter (< 60 år) en 5-årsöverlevnad på cirka 70 %. Äldre patienter har sämre prognos med en 5-årsöverlevnad på cirka 40 %.

Dåliga prognostiska faktorer är:
 

  • Stor sjukdomsbörda
  • Hög ålder
  • Högt P-LD
  • Dåligt allmäntillstånd
  • Flera extranodala lokaler

Vanligtvis används ett index för prognostisering (åldersjusterat internationellt prognostiskt index; aaIPI). Den primära behandlingen styrs idag efter detta index där följande tre faktorer ger riskpoäng:
 

  • Stadium III eller IV
  • P-LD > övre normalgräns
  • Allmäntillståndet så dåligt att patienten är sängliggande > 50 % av dagen


BEHANDLING


Primär behandling (standard)

Standard är 3-4 månaders behandlingar med en cocktail av cytostatika kombinerat med antikroppen rituximab. Majoriteten av patienterna får 6 kurer R-CHOP som ges under 1 dag, förutom prednison som ges per os under 5 dagar. I R-CHOP ingår:
 

R-CHOP ges ibland med 21 dagars intervall (R-CHOP-21), men oftast med 14 dagars intervall (R-CHOP-14). Vid 14 dagars intervall ges alltid granulocytstimulerande medel (G-CSF) som infektionsprofylax och för att kunna hålla tempot. G-CSF kan också användas vid 21 dagars intervall, i synnerhet om patienten haft en infekton under föregående cykel.
 

Varianter av standardbehandling
 

Etoposid
Etoposid (Vepesid, Etoposid) i 3 dagar kan adderas till R-CHOP och kallas för R-CHOEP. Denna variant ges till vissa yngre patienter med stor tumörbörda och högt S-LD. Hos patienter med hjärtsvikt kan doxorubicin i R-CHOP bytas ut mot etoposid till kuren CEOP med likvärd effekt som CHOP.


Strålbehandling
Ibland kan delar av cytostatikabehandlingen bytas ut mot strålbehandling t ex 3 R-CHOP + strålbehandling istället för R-CHOP x 6. Denna modell används framförallt till sköra patienter med begränsad utbredning av lymfomet. Hos patienter med engagemang av skelett och/eller bulkig (lymfom > 7 cm) sjukdom vid diagnos kan strålbehandling ges som tillägg efter avslutad cytostatikabehandling för att minska risken för återfall i detta område.


R-miniCHOP
En reducerad R-CHOP behandling benämnd R-miniCHOP används alltmer till pat med mycket hög ålder (riktlinje > 80 år). Dosen doxorubicin och cyklofosfamid har halverats medan doserna av rituximab, vinkristin och prednison är oförändrade.

VAdriaC
Är ett alternativ till R-miniCHOP som består av fasta doser 3 mg vinblastin, 30 mg doxorubicin och 300 mg cyklofosfamid, vilket kan ges med 1-2 veckors intervall och kombineras med rituximab var annan till var tredje vecka. Kortison kan läggas till som symtomlindring.


CNS-profylax
Blod-hjärnbarriärens skydd medför att det centrala nervsystemet (CNS) får en lägre koncentration av cytostatika och rituximab. Risken för återfall i CNS är 3 %. Om flera extranodala lokaler är angripna vid diagnos och S-LD är högt är risken för återfall i CNS som störst, upp mot 8 %. Olika tilläggsbehandlingar till R-CHOP kan troligen minska denna risk. De tilläggsbehandlingar som nu används är cytostatika som kan penetrera blod-hjärnbarriären (cytarabin och metotrexat) som oftast ges som avslutande behandlingar. För dosering se CNS-lymfom. Cytostatika intratekalt (oftast metotrexat) har inte visat övertygande effekt och ges numera sällan.

 

  • Uratutfällning – I samband med första kuren (2-3 veckor), speciellt hos patienter med stor tumörbörda, bör njurarna skyddas med allopurinol (Zyloric) 300 mg x 1 eftersom stort tumörsönderfall kan orsaka uratförhöjning och därmed njurskador.
     
  • Pneumocystis jiroveci – Pneumocystis är en svamp som kan förorsaka lunginflammation. Symtomen på pneomocystisinfektion är hosta, feber och uttalad andfåddhet. Risken för att drabbas av pneumocystis ökar med intensiteten av den givna lymfombehandling. Profylax med trimetoprim/sulfametoxazol (Eusaprim, Bactrim) kan minska risken påtagligt. Den vanligaste dosen som används är 1 tablett x 1 måndag, onsdag, fredag. Behandlingen bör pågå t o m minst en månad efter avslutad cytostatikabehandling.
     
  • Hepatit B – Aktivering av hepatit B är en sällsynt, men fruktad komplikation till lymfombehandling. Vid tecken på kvarvarande infektion (t ex HBsAg+) ges profylaktisk behandling i form av lamivudin (Epivir, Zeffix) 100 mg x 1 som pågår t o m minst 6 månader efter avslutad cytostatikabehandling.
Visa översikt: Hepatit B – kronisk, behandling


Utvärdering av behandling

Efter halva behandlingen görs ofta en utvärdering med undersökning av de lokaler som initialt var angripna. Efter avslutad behandling görs ytterligare en utredning.

Även om det kvarstår en tumörförändring på datortomografi kan behandlingsresultatet vara gott, då förändringen kan utgöras av fibros. PET-undersökning är ett bra komplement till datortomografi vid utvärdering av behandling eftersom PET bättre kan skilja mellan fibros och aktiv tumör.


Profylax vid behandling
 


Behandling vid återfall/dåligt behandlingssvar

Misstanke på återfall, alternativt dåligt behandlingssvar, bör bekräftas med ny vävnadsbiopsi. I dessa situationer kan behandlingen intensifieras, för yngre patienter, genom högdos cytostatika med stamcellsräddning (autolog benmärgstranplantation), vilket ger chans till bot.

Högdosbehandling startar med 3-4 konventionella cytostatikabehandlingar, oftast innehållande ett platina-preparat. Vanliga, likvärdiga cytostatikakombinationer är GDP, ICE och DHAP som ges med 3 veckors mellanrum. GDP-kuren har minst biverkningar.

I cytostatikakombinationen GDP ingår:
 

I cytostatikakombinationen ICE ingår:
 

Cytostatikakombinationen DHAP innehåller:
 

Stamceller skördas via perifer ven (perifera stamceller) cirka 10 dagar efter 2:a eller 3:e kuren och förvaras nedfrysta tills de skall ges tillbaka. Högdosbehandlingen startar som regel efter 3:e eller 4:e kuren. Stamcellerna ges tillbaka intravenöst dagen efter sista cytostatikadagen i kuren BEAC eller BEAM (se nedan), d v s dag 6.

En förutsättning för att högdosbehandlingen skall vara meningsfull är att de vanliga cytostatikabehandlingarna (t ex ICE eller DHAP) givit bra resultat. De cytostatika som ingår i högdosbehandlingen liknar de som tidigare givits men koncentrationen är cirka tio gånger högre. De två regimer som används mest är BEAC och BEAM. I BEAC ingår:
 

I BEAM är cyklofosfamid utbytt mot melfalan (Alkeran) 140 mg/m2 x 1.

Högdosbehandling är inte möjligt att genomföra hos äldre (övre gräns ca 70 år). För dessa patienter är behandlingen som regel palliativ liksom för de yngre som får återfall efter högdosbehandling. Palliativ cytostatikabehandling kan vara framgångsrik under lång tid. Cytostatika som används är (förutom upprepning av tidigare använda cytostatika). Enstaka yngre patienter kan ha nytta av allogen benmärgstransplantation med stamceller antingen från nära släkting (som regel syskon) eller obesläktad givare.


Bromsande behandling

Vid återfall som inte längre är möjliga att bota kan man ibland bromsa sjukdomsprogress med cytostatika som inte ger så mycket biverkningar såsom:
 


Biverkningar av cytostatika
 

  • Håravfall – Samtliga kurer som används vid DLBCL ger som regel håravfall. Håret kommer tillbaka 2-3 månader efter sista behandlingen.
     
  • Illamående är ovanligt.
     
  • Infektionsrisk – Under behandlingstiden finns en ökad risk för framför allt bakteriella infektioner. Störst är risken de dagar då koncentrationen av de vita blodkropparna är som lägst. Detta brukar infalla 8-10 dagar efter en given kur om G-CSF används och något senare (dag 10-12) om G-CSF inte används. De bakterier som orsakar infektion brukar komma från den egna kroppen, så vinsten med att isolera sig är liten.
     
  • Infertilitet – Männen har stor risk att förlora sin fertilitet oavsett behandling. Kvinnor löper liten risk för bestående fertilitetsrubbning vid primärbehandlingen, men risken är stor efter behandling av återfall. Den cytostatika som ges (både primärt och vid återfall) kan tidigarelägga menopausen (premature ovarian failure).
     
  • Trötthet – Allmän trötthet är mycket vanligt, speciellt i slutet av behandlingen och några månader därefter. Orsakerna kan vara flera, bl a anemi orsakad av cytostatikabehandlingen.
     
  • Polyneuropati – CHOP-kurer ger ofta polyneuropati med domningar i händer och fötter samt ökad känslighet för kyla. Efter avslutad behandling minskar symtomen första året men därefter brukar ingen förbättring ske. Vid motoriska bortfall bör man inte ge mer oncovin.
     
  • Kortisonbiverkningar – höga doser (50-100 mg prednisolon per dag) kan utlösa eller förvärra en befintlig diabetes, orsaka magsår (ge PPI-profylax under kortisondagarna), eller ge psykiska symtom, samt på sikt osteoporos.


UPPFÖLJNING
 

  • Kliniska kontroller var 3:e månad de första åren, därefter glesare. Kontrollerna brukar avslutas efter 2 år, eftersom största risken för återfall föreligger under denna tid.
     
  • Blodprover – Blodproverna tas i samband med de kliniska kontrollerna. Rutiner för vilka blodprover som ingår varierar. Om patienten är symtomfri är värdet av blodprover mycket litet.
     
  • Datortomografier (CT). Regelbundna CT-undersökningar har hittills inte visat sig ha några fördelar. Det förefaller vara bättre att utföra CT vid nytillkomna symtom, alternativt om klinisk undersökning inger misstanke om återfall.


ICD-10

Diffust storcelligt B-cellslymfom C83.3

 

Referenser
 

Tilly H et al. Diffuse large B-cell lymphoma (DLBCL): ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. Ann Oncol. 2015: 16-25. Länk

Pfreundschuh M. How I treat elderly patients with diffuse large B-cell lymphoma. Blood 2010 Dec 9;116(24):5103-10. Länk

Vårdprogram lymfom för Uppsala-Örebro-regionen (se www.roc.se).

Copyright © Internetmedicin 2017
ID: 3382

Kommentera >>
Behandlingsöversikt: Diffust storcelligt B-cellslymfom (DLBCL)

 
 
 
   



Du måste vara inloggad för att skriva ut.
Logga in eller registrera dig gratis här.

Den här sidan kan inte skrivas ut på vanligt sätt.
Använd istället knappen Skriv ut (symbolen med skrivare) uppe till höger på sidan.

Endast registrerade användare har tillgång till utskriftsfunktionen.

Så här registrerar du dig och skriver ut:
1. Registrera dig (kostnadsfritt). Klicka på länken Ny användare uppe
till vänster på sidan och följ instruktionerna.
2. Ditt lösenord skickas till din e-postadress.
3. Logga in.
4. Gå till önskad behandlingsöversikt.
5. Klicka på knappen "Skriv ut" längst upp till höger på sidan.
6. Ett nytt fönster öppnas. Utskriftsdialogen visas, klicka på Skriv ut.








Specialist allmänmedicin och ST-läkare
till hälsocentralerna Söderhamn och Linden


Arbeta som läkare hos Min Doktor
Min Doktor


Just nu söker vi dig som är specialist i allmänmedicin!
Bohuspraktiken, Bohus Centrum


Specialist allmänmedicin och ST-läkare
till hälsocentralerna Arbrå, Baldersnäs och Kilafors


Överläkare/specialistläkare inom Barn- och ungdomspykiatri
Skaraborgs Sjukhus, M6, BUP Läkare


Distriktsläkare
Heby Vårdcentral


Enhetschef
till Operationsavdelningen i Helsingborg


Chefsläkare
Södra Älvsborgs Sjukhus, sjukhusledning


Överläkare/Specialistläkare
till Hudmottagningen i Helsingborg


Just nu har vi flera lediga tjänster på hel- eller deltid. Även i Mali.
Försvarsmakten


Distriktssköterska på vårdcentral
Primärvårdens vårdcentraler i Uppsala län


Överläkare/ specialistläkare
till VO AnOpIVA i Helsingborg och Ängelholm


Leg. läkare med erfarenhet från primärvården
KRY


Specialist allmänmedicin och ST-läkare
till hälsocentralerna Hudiksvall och Nordanstig

annons
annons
annons