Internetmedicin.se använder cookies för att kunna erbjuda en så bra tjänst som möjligt. Läs mer

annons
annons
annons
Diabetes typ 2, peroral och annan behandling
Författare Docent , Diabetescentrum/SU/Sahlgrenska Universitetssjukhuset
Granskare Docent Bengt Göran Hansson, Medicinkliniken/Hallands sjukhus, Halmstad
Uppdaterad 2016-12-14
Specialitet Diabetes, Endokrinologi
Skriv ut
Patientbroschyr
Klicka här för att visa



BAKGRUND
 

Orsaken till typ 2 diabetes är insulinresistens, d v s nedsatt känslighet för kroppseget insulin i målorganen muskler, lever och fettväv.

Ny evidensbaserad kunskap från UKPDS-studien visar entydigt att dagens behandling av diabetes typ 2 är kostnadseffektiv (vid metforminbehandling kostnadsbesparande), inte försämrar livskvaliteten och minskar såväl mikrovaskulära (retinopati, nefropati, neuropati) som makrovaskulära komplikationer.
Studien visar också att P-glukos stiger med 1 mmol/4 år vid diabetes typ 2.
Samtliga patienter behöver därför peroral behandling med antidiabetika när kost-motion-rökslut prövats med otillräcklig effekt. P-glukos stiger även om man som patient och läkare/diabetessköterska optimerar den metabola kontrollen med icke-farmakologiska metoder.

Komplikationsrisken vid diabetes reduceras med cirka 3,2 % för varje 1 mmol/mol sänkning av HbA1c, oberoende från vilken nivå sänkningen sker.

Efter 10-15 års sjukdomsduration vid typ 2 diabetes sker en minskad insulinproduktion i bukspottskörtelns betaceller. Patienten behöver då insulinsubstitution.

Samma gränsvärden för diabetes gäller i alla åldrar (av praktiska skäl).

 

När ska man kontrollera blodsocker/HbA1c?
 

  • Individuell anpassning
  • HbA1c bör tas 2-4 gånger per år
  • 1-3 dygnskurvor (P-glukos) inför ordinarie kontroll hos läkare/diabetessköterska


BEHANDLINGSMÅL
 

Målsättning med behandling
 

Socialstyrelsen kom med nationella riktlinjer för diabetes 2015 med
höga HbA1c över 70 mmol/mol ska aktivt behandlas ner till lägre nivåer hos patienter i aktiv fysisk ålder.

Så normala Faste-P-glukos före måltid som möjligt (4-6 mmol/l) och P-glukos efter måltid maximalt stigande till 8-9 mmol/l eftersträvas. Målvärdena är viktigare ju yngre patienten är.

För att minimera risken för hypoglykemi får man hos vissa patienter nöja sig med ett målvärde på 7 mmol/l (Faste-P-glukos).
 

Behandlingsstrategi för patienter med typ 2 diabetes med HbA1c över 70 från Nationell Programrådet för Diabetes


annons


BEHANDLING
 

I normalfallet inleds diabetesbehandlingen med att försöka förändra patientens kost- och motionsvanor samt rökstopp. Försök även hjälpa patienten med bättre sömnvanor och minskad stress. På så sätt minskas också insulinresistensen genom lägre nivåer av stresshormoner

 

1. Kost


Kostbehandlingen vid typ 2 diabetes fokuseras på:

  • Överviktsproblem
  • Minskat fettintag
  • Ökad halt av långsamma kolhydrater
  • Rikligt med grönsaker och fibrer
  • Tallriksmodellen diskuteras: 1/3 kött/fisk, 1/3 grönsaker och 1/3 pasta/ris/potatis
Länk till PM "Kostbehandling vid diabetes typ 2"


2. Motion
 

  • Lika viktig i alla åldrar
  • Minst trettio minuter motion/fysisk aktivitet dagligen rekommenderas
  • Fördubblat antal minuter fysisk aktivitet innebär i princip fördubblad insulinkänslighet

3. Rökstopp


Rökare har 15% lägre insulinkänslighet. Denna insulinresistens återställs efter 8 veckors rökstopp.
 

Länk till PM "Rökavvänjning"


4. Perorala antidiabetika


Målsättningen med behandling är god metabol kontroll och därmed förebyggande av komplikationer.

 

METFORMIN
 

  • Har en positiv egeneffekt vid diabetes typ 2 utöver den blodglukossänkande effekten (visat i UKPDS).
     
  • Reducerar insulinresistensen och ökar därmed kroppens känslighet för insulin.
     
  • Har positiv effekt på blodlipider.
     
  • Förebygger hjärt-kärlsjukdom mer effektivt än annan diabetesbehandling (visat i evidensbaserade studier).
     
  • I praktiken föreligger ingen risk för hypoglykemi vid behandling med metformin (om inte i kombination med annan diabetesbehandling).
     
  • Förstahandsmedel för patienter med typ 2 diabetes och BMI >25. Lämplig initialbehandling för flertalet patienter.
     
  • Kan istället kombineras med både sulfonureider (SU-preparat) och insulin.
     
  • Kombinationsbehandling med insulin och metformin resulterar i att lägre insulindoser behöver ges. Uppföljningsstudie efter UKPDS visar att det faktiskt räcker med en tablett 0,5 g metformin för att minska risken för hjärtkärlproblem med 40 %. Med andra ord: även om patienten har biverkningar, försök ändå ha kvar åtminstone en tablett.
     
  • Biverkningar från mag-tarmkanalen (gaser, uppkördhet, diarréer) uppkommer ofta vid dosering över 2 g per dygn - försiktig dosökning med tanke på gastrointestinala besvär.
     
  • Ges före måltid (x 2-3) eller som engångsdos till kvällsmat/natten.
     
  • Risk för "laktacidos" föreligger - ett livshotande, men mycket sällsynt tillstånd.

Kontraindikationer
 

  1. Svår hjärtsvikt
  2. Leversvikt
  3. Estimerat GFR under 30 ml/min (under 60 ml/min skall dosen anpassas till patientens njurfunktion)
  4. Alkoholism
  5. Dåligt AT

Metformin bör ej ges till patienter äldre än 80 år. Preparatet är också olämpligt för dåligt nutrierade patienter, gastrointestinala biverkningar kan hämma aptiten ytterligare.

Metformin kan ge upphov till B12-brist, och substitution kan behöva ges (Behepan, Betolvex).

Metformin måste sättas ut minst 48 timmar före tillförsel av intravenöst kontrastmedel (t ex urografi, angiografi, CT buk eller hjärna med kontrast).


 

SULFONUREIDER (SU-PREPARAT)
 

Äldre SU-preparat

  • SU-preparat har länge varit helt dominerande i den perorala behandlingen av typ 2 diabetes (glibenklamid, glipizid).
     
  • Ofta god effekt i 5-15 år och förmår sänka HbA1c i storleksordningen 10-15 mmol/mol.
     
  • Verkar genom att frisätta mer insulin från pankreas.
     
  • Med åren minskar effekten pga uttröttning av de insulinproducerande betacellerna. Man bör då övergå till behandling med insulin. Detta bör även göras om patienten utvecklar lever- eller njursvikt.
     
  • Maxdos för glibenklamid (Glibenklamid, Daonil) är 7,0 mg och för glipizid (Mindiab) 10-15 mg p.o. Vid högre doser blir effekten ofta den omvända (sämre blodsocker).
     
  • Observera risken för ackumulation av långverkande SU. Dosen bör minskas hos äldre patienter. Vid förhöjt S-kreatinin utsätts långverkande SU. Novonorm kan emellertid användas även vid njursvikt.
     
  • Doseras med fördel en gång dagligen.
     
  • I kombination med insulin brukar man i regel halvera SU-dosen eller helt sätta ut medicineringen, då SU-preparaten vid sådan ofta tappar sin insulinstimulerande effekt.
     
  • SU-preparaten har en halveringstid på 2-4 timmar och en effektduration på minst 24 timmar.
     
  • Vid försämrad leverfunktion, liksom vid s-kreatinin >200, kan halveringstiden öka kraftigt och risk för att koncentrationen av aktiv substans stiger i blodet föreligger. I dessa fall måste preparatet sättas ut och ersättas med insulin, då långdragna och svåra hypoglykemier annars kan uppstå.
     
  • Vid hotande gangrän eller kritisk ischemi bör SU-preparaten ersättas med insulin.

Glimepirid (Amaryl)
 

  • Amaryl ökar, liksom andra SU-preparat, insulinfrisättningen.
     
  • Doseras 1-4 mg p.o som engångsdos i direkt anslutning till frukost.
     
  • Glimepirid har längre halveringstid än repaglinid, men om detta innebär någon risk för ackumulation och hypoglykemi är oklart.


SU-LIKNANDE PREPARAT
 

Repaglinid (NovoNorm)
 

  • Repaglinid (NovoNorm) registrerades 1998.
     
  • Har ungefär samma effekt som de äldre SU-preparaten, men endast en timmes halveringstid och effektduration på max 6 timmar.
     
  • Teoretiskt mindre risk för hypoglykemier och ackumulation. NovoNorm tas direkt före måltid (0,5-4 mg p.o). Ingen måltid - ingen tablett!
     
  • Inled med 0,5 mg p.o till huvudmålen (2-3 ggr per dag) och öka dosen efter 1-2 veckor.
     
  • Vid byte från annat SU-preparat eller metformin (Glucophage) kan man börja med 1 mg x 2-3 p.o.


AKARBOS
 

Akarbos (Glucobay) verkar genom att minska upptaget av disackarider i tarmen efter måltid. Tabletten tas till första tuggan mat. Genom att hämma den postprandiella blodsockerstegringen fås en sänkning av HbA1c. Glucobay är lämpligt till obesa individer (viktneutralt läkemedel) och äldre patienter då ingen risk för allvarliga biverkningar föreligger.

Akarbos kan användas i monoterapi eller i kombination med metformin, SU eller insulin. Vissa studier indikerar att behandling med akarbos kan minska risken för hjärtinfarkt och hypertoni.

Det är viktigt att inleda behandlingen försiktigt. Börja med lägsta tablettstyrkan 1x1, titrera upp efter 3 veckor till 1x2 och efter 3 veckor ytterligare dosökning till 1x3. Genom denna försiktiga dostitrering minskas risken för besvärliga gastrointestinala biverkningar (gasbildning). Gastrointestinala biverkningar avtar över tid.

STOP-NIDDM-studien och en metaanalys av ett antal studier visar att Glucobay har positiva effekter utöver effekten på metabol kontroll. Akarbos har en egeneffekt kardiovaskulärt och minskar risken för hjärtinfarkt med cirka 60%. Detta har inneburit att läkemedlet fått en renässans och ingår på fler läkemedelskommitte-listor 2006.


 

GLITAZONER

("Insulinkänslighetsbefrämjare")
 

Pioglitazon (Actos)

Tillägg till metformin och SU-preparat vid otillräcklig effekt med dessa.
Problematisk biverkningsprofil med bl a ökad risk för hjärtsvikt, frakturer hos kvinnor samt viss risk för urinblåsecancer.

Detta gör att flertalet läkemedelskommittéer numera har tagit bort Actos från sin läkemedelslista.

 

DPP4-hämmare
 

Januvia (sitagliptin)

DPP4-hämmare, hämmar nedbrytning av GLP-1 (glukagonlik peptid 1), ett helt nytt peroralt antidiabetika för typ 2 diabetes. Läkemedlet ges i tillägg till behandling med metformin, glitazon eller SU. Januvia kräver att patienten har egen insulinproduktion, dvs läkemedlet sätts in relativt tidigt vid typ 2 diabetes. Januvia kan provas istället för insulin för exempelvis yrkesförare, buss- och taxi, då risken för hypoglykemi vid monoterapi är extremt liten.

 

SGLT2-hämmare
 

Ett nytt läkemedel, som ökar utsöndringen av glukos i urinen, registrerades under sommaren 2013 i Europa och Sverige. Dapagliflozin (Forxiga) är det första läkemedlet i denna nya klass av så kallade SGLT2-hämmare. Andra liknande läkemedel är på gång.

SGLT2 (sodium-glucose linked transporter 2) är ett transportprotein för natrium och glukos i njurarna, och genom att hämma dess aktivitet ökas utsöndringen av glukos från kroppen – och plasmaglukos blir då också lägre. Studier visar en sänkning av HbA1c som är jämförbar med andra tablettläkemedel.

Dapagliflozin är indicerat i monoterapi hos patienter som inte tål metformin och för kombinationsbehandling med andra diabetesläkemedel om sådana läkemedel inte ger tillräcklig kontroll av blodsockret. Dapagliflozin subventioneras endast som tillägg till behandling med metformin (februari 2014).

Läkemedlet verkar oberoende av insulin, s k insulinoberoende verkningsmekanism. Det ger i sig ingen ökad risk för hypoglykemi vid monoterapi. Studier visar en genomsnittlig viktreduktion på 2-3 kg. Eftersom utsöndringen av glukos i urinen ökar finns en viss risk för genitala svampinfektioner – och uppföljningsstudier får visa hur stort detta problem är kliniskt, liksom den ökade risken för urininfektioner. Risken för urogenitala infektioner är 3-4 gånger högre hos kvinnor.

Det saknas data på preparatets effekter och biverkningar vid långtidsbehandling. Läkemedlet tas en gång om dagen, 10 mg x 1. Priset ligger i storleksordning som nya moderna perorala diabetesläkemedel, d v s omkring 14 kr per dag.


 

5. Icke-perorala antidiabetika
 

Byetta (exenatide)

Byetta är en GLP1-analog, ett helt nytt läkemedel, som injiceras s.c. 2 ggr per dag och ges i tillägg till metformin eller SU, och läkemedlet kräver viss egen insulinproduktion. Det kan insättas senare i typ 2 diabetes än Januvia. Läkemedlet kan provas istället för insulin för att minska risken för hypoglykemier för exempelvis yrkesförare.

Andra GLP1-analoger ges som injektion som tillägg till metformin och/eller SU-preparat samt för vissa preparat även insulin (se FASS) vid BMI ≥35 kg/m2. Kräver kvarvarande egen insulinproduktion. Kan prövas under 3-6 månader istället för insulin för att minska risken för hypoglykemier (t ex yrkesförare).

Behandling med GLP-1 analog omprövas efter 6 månader. Indikation för
fortsatt behandling är uppnådd HbA1c-sänkning på 10 mmol/mol eller mer.
Indikation för fortsatt behandling förstärks ytterligare vid
viktreduktion motsvarande 5 %.

Liraglutid (Victoza) har bra metabol effekt och har i studier setts minska kardiovaskulär dödlighet med 22 % (LEADER-studien).

En annan GLP1-analog på marknaden är lixisenatid (Lyxumia). Lyxumia har längre effektduration än Byetta men kortare än de långverkande såsom Victoza och Trulicity. Lyxumia har bra effekt på postprandiella sockerstegringar.
 

6. Insulin


Alla patienter med typ 2 diabetes behöver förr eller senare insulin teoretiskt sett.

Länk till PM "Insulinbehandling vid diabetes typ 2"

Länk till PM "Frågor & Svar om behandling av diabetes typ 2"



ÖVRIGA PERORALA "ANTIDIABETIKA"
 

Vid typ 2 diabetes har det visats att man förutom behandling med konventionella antidiabetika även bör optimera övriga riskfaktorer.

Riktad behandling mot speciella organsystem bör övervägas (i tillägg till specifik diabetesterapi) för att förhindra eller senarelägga diabetiska komplikationer.

 

Njurar - diabetesnefropati
 

Nedsatt njurfunktion vid diabetes beror på kapillärskador i njurarnas glomeruli och kännetecknas av tilltagande läckage av albumin (protein) i urinen. Njurfunktionen försämras successivt.

Åldrande i sig leder till nedsatt njurfunktion. Observera att S-kreatininvärdet börjar stiga först när patienten förlorat ungefär hälften av sin njurfunktion.

Annan njursjukdom bör misstänkas vid snabbt försämrad njurfunktion, nedsatt njurfunktion utan albuminuri samt i fall då samtidig hematuri (2+ för röda eller mer på urinsticka) föreligger.
 

  • Överväg utsättning av ACE-hämmare vid stigande s-kreatinin (>150-160) eller tecken på hyperkalemi.
     
  • Metformin (Glucophage) utsätts vid eGFR under 45-60 ml/min.
     
  • Årlig kontroll av Hb, S-kreatinin och blodtryck hos äldre patienter.
     
  • Vid etablerad diabetesnefropati bör behandlingen fokuseras på optimalt sockerläge (HbA1c) och blodtrycksreglering.

Blodtryck


Flera studier har visat på värdet av aktiv blodtrycksbehandling hos diabetespatienter upp till 75-80-års ålder (framför allt förebyggande av stroke).

"Nationella Riktlinjer för Diabetes" anger blodtrycksmålet för diabetespatienter till 130/80 mm Hg och vid mikroalbuminuri eller högt S-kreatinin diskuteras 125/75 mm Hg som måltryck (behandlingsriktlinjer för diabetes 2006 från Svensk Förening för diabetologi, SFD)

Blodtrycksmålen diskuteras under början av 2014 hos Socialstyrelsen och Läkemedelsverket. Uppgraderade riktlinjer kommer under mitten av 2014. Fler och fler anser att behandlingsmålet vid typ 2-diabetes är 140/80 och vid typ 1-diabetes 130/80.

I bedömningen inför behandling måste man ta hänsyn till:
 

  • Ålder
  • Andra riskfaktorer
  • Kända komplikationer
  • Förväntad överlevnad
  • Risker med behandlingen (polyfarmaci)
  • Hälsoekonomiska aspekter

Förslag till rimliga målsättningar (att utgå från i sitt tänkande):

Högre ålder: Tveksamt att pressa blodtrycket för hårt - individuellt ställningstagande (biologisk ålder?)

Vid samtidig albuminuri, nefropati eller känd hjärt-kärlsjukdom finns anledning att intensifiera behandlingen och skärpa målsättningen.

 

Blodfetter
 

Det stora flertalet diabetespatienter under 75 års ålder med S-kolesterol >4,5 mmol/l och S-LDL >2,5 mmol/l bör behandlas. Vid diabetes med etablerad hjärtsjukdom rekommenderas LDL under 1,8 mmol/l.

Det finns inga studier rörande värdet av farmakologisk behandling av förhöjt S-kolesterol, sänkt HDL-kolesterol eller förhöjda triglycerider hos patienter över 75 år. Om man inte avser att behandla ett högt kolesterolvärde är det därför olämpligt att rutinmässigt kontrollera blodfetter på patienter över 75 års ålder.

Faktorer som talar för kontroll och behandling av hyperlipidemi hos patienter äldre än 75 år:
 

  • Vital patient med förväntad livslängd 5 år eller längre.
     
  • Pågående behandling bör inte avbrytas om patienten haft diabetes i många år och samtidigt har andra riskfaktorer.
     
  • Etablerad svår hjärt-kärlsjukdom (angina, hjärtinfarkt).
     
  • Kända kraftigt stegrade värden (triglycerider över 10 kan t ex ge akut pankreatit).

Vid behandling av äldre patienter gäller samma målvärden som för yngre.

Triglycerider kan vara förhöjda pga dålig metabol kontroll, hypotyreos, överkonsumtion av alkohol eller lever- och njursjukdom.
Även äldre patienter bör därför undersökas med HbA1c, TSH, leverstatus, s-kreatinin, urinsticka och alkoholanamnes.


 

POLYFARMACI


All farmakologisk behandling skall regelbundet omprövas.

Åtgärder vid årskontroll av diabetespatienter styrs av de "Nationella Riktlinjerna för Diabetesvård".

UKPDS-studien angav följande sammanfattande utdata avseende risk för hjärtinfarkt och cerebrovaskulär sjukdom - innehållet manar till en optimerad polyfarmaceutisk behandling av typ 2 diabetes:
 

  • 13% minskad risk per 10 mmol/mol minskning i HbA1c
    (100% av diabetikerna har per definition hyperglykemi)
     
  • 13% minskad risk per 10 mm Hg sänkning i genomsnittligt systoliskt blodtryck
    (50% av patienter med diabetes typ 2 har behov av blodtrycksbehandling)
     
  • 29% minskad risk per 1 mmol/l sänkning av i LDL-kolesterol
    (30-70% av patienter med diabetes typ 2 har behov av lipidsänkande behandling)
     
  • 9% minskad risk per 1 mmol/l stegring i HDL-kolesterol

Dessa data motiverar fokusering på blodtryck, lipider och mikroalbuminuri, förutom god metabol kontroll vid diabetes typ 2.

 

ICD-10

Diabetes mellitus typ 2 med koma E11.0
Diabetes mellitus typ 2 med acidos eller hyperosmolaritet (utan koma) E11.1
Diabetes mellitus typ 2 med njurkomplikationer E11.2
Diabetes mellitus typ 2 med ögonkomplikationer E11.3
Diabetes mellitus typ 2 med neurologiska komplikationer E11.4
Diabetes mellitus typ 2 med perifera kärlkomplikationer E11.5
Diabetes mellitus typ 2 med andra specificerade komplikationer E11.6
Diabetes mellitus typ 2 med multipla komplikationer E11.7
Diabetes mellitus typ 2 med icke specificerade komplikationer E11.8
Diabetes mellitus typ 2 utan (uppgift om) komplikationer E11.9

 
Sjukskrivning

Länkar till försäkringsmedicinskt beslutsstöd från Socialstyrelsen:
E11 Diabetes mellitus typ 2

Behandlingsrekommendation
 

Rekommenderad läkemedelsbehandling enligt Läkemedelsverket


Nationella riktlinjer
 

Socialstyrelsens nationella riktlinjer för diabetesvården


Referenser


De Nationella Riktlinjerna för Diabetes diskuterar övergripande typ 2 diabetesbehandling i en skrivning från september 1999.

DiabetologNytt Nr 1 2006

 

Copyright © Internetmedicin 2017
ID: 337

Kommentera >>
Behandlingsöversikt: Diabetes typ 2, peroral och annan behandling

 
 
 
   



annons
Du måste vara inloggad för att skriva ut.
Logga in eller registrera dig gratis här.

Den här sidan kan inte skrivas ut på vanligt sätt.
Använd istället knappen Skriv ut (symbolen med skrivare) uppe till höger på sidan.

Endast registrerade användare har tillgång till utskriftsfunktionen.

Så här registrerar du dig och skriver ut:
1. Registrera dig (kostnadsfritt). Klicka på länken Ny användare uppe
till vänster på sidan och följ instruktionerna.
2. Ditt lösenord skickas till din e-postadress.
3. Logga in.
4. Gå till önskad behandlingsöversikt.
5. Klicka på knappen "Skriv ut" längst upp till höger på sidan.
6. Ett nytt fönster öppnas. Utskriftsdialogen visas, klicka på Skriv ut.








Kompetensutveckla dig. Tjänstgör på hel- eller deltid i Sverige eller Mali.
Försvarsmakten


Pediatriker med erfarenhet från Primärvården
KRY


ST-läkare i Akutsjukvård
Alingsås Lasarett, Kliniken för akutmottagning och administration


Specialistläkare/Överläkare till Bipolärmottagningen
Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Psykiatri Affektiva, Bipolärmottagning


Leg. läkare med erfarenhet från primärvården
KRY


Specialistläkare/ Kataraktkirurg till Ögonsjukvården Sörmland
Ögonsjukvården Sörmland, Mälarsjukhuset Eskilstuna


Bröstkirurg till Kirurgkliniken
Kliniken för kirurgi och urologi på Mälarsjukhuset, Eskilstuna


Specialist allmänmedicin
Järvsö Din hälsocentral

annons
annons