annons
annons
Agitation och aggressivitet vid demens
Författare Professor Jan Marcusson, Geriatriska kliniken/Universitetssjukhuset i Linköping
Granskare Professor emeritus Lil Träskman-Bendz, Avdelning Psykiatri, Institutionen för Kliniska vetenskaper i Lund/Lunds Universitet
Uppdaterad 2014-01-15
Specialitet Geriatrik, Psykiatri
Skriv ut
annons


BAKGRUND
 

Innehållet i detta PM överensstämmer med Socialstyrelsens riktlinjer för vård och omsorg vid demenssjukdom 2010.

Agitation och fysisk aggressivitet förekommer ibland hos personer med nedsatta kognitiva funktioner till följd av demenssjukdom.
Nedan beskrivs handläggningen av detta tillstånd när det uppträder på sjukhus.

Agitation/fysisk aggressivitet måste ses ur den drabbades perspektiv. Den som uttrycker symtomen behärskar inte situationen, är i ett stresstillstånd, och kan ha en störd verklighetsuppfattning. Patientens reaktionsmönster kan bli ett störningsmoment eller hot mot vårdpersonal.

Inte sällan är agitation kopplad till en frustration över att inte få sin vilja igenom.


 

SYMTOM
 

Symtom vid oro/aggressivitet:
 

  • bristande impulskontroll
  • bristande insikt och omdöme
  • verbal aggressivitet, hot om aggressivitet
  • verbalt störande men ej aggressiv eller hotande
  • fysiskt hotande, kan skada sig själv
  • fysiskt hotande, kan skada andra
  • fysiskt aggressiv, skadar sig själv och eller andra


DIFFERENTIALDIAGNOSTIK
 

Agitation/fysisk aggressivitet kan vara en delkomponent vid flera andra tillstånd:

  • Konfusion
    - somatogen
    - läkemedelsutlöst
  • Primär psykiatrisk störning av psykotisk valör
    - paranoida vanföreställningar och/eller hallucinationer
  • Depression
  • Sociala missförhållanden
    - dåligt bemötande från personal
  • Somatiska tillstånd med smärta, infektion eller annan allmänpåverkan


VÅRDINTYG
 

I regel är den äldre, agiterade patienten en demenssjuk individ som har försämrats i sin sjukdom eller drabbats av associerade somatiska symtom.

Sjukvården förväntas normalt klara denna patientgrupp utanför tvångsvårdslagstiftningen. Tvångsvård kan emellertid bli aktuell vid akut försämring i demenssjukdomen, då risk för allvarlig skada föreligger, vilket ej kan förhindras på frivillig väg. I sådana fall skall vårdintyg utfärdas (Se SFS 1991:1128; SOSFS 2000:12). T ex kan en konfusion, pålagrad till demenssjukdomen, ibland innebära att vårdintyg måste utfärdas för att adekvat vård skall kunna ges.

Gränsen mellan "frivillig" vård och tvångsvård är inte tydligt definierad när det gäller patienter med demenssjukdom. Enstaka åtgärder, som bedöms nödvändiga att genomföra utan patientens samtycke, kan motiveras om åtgärden innebär ett skydd för patienten. Ibland kan åtgärder motiveras genom ett presumtivt samtycke eller stödjas genom samråd med anhöriga.

Vid dessa åtgärder är kravet på journalföring stort. Det bör tydligt framgå:
 

  • På vilka grunder bedömningen vilar.
  • Om patienten samtyckt/medverkat till åtgärden eller ej.
  • Att anhöriga samtyckt till åtgärden.
  • Att man upprättat en särskild vårdplan för den agiterade patienten, där samtliga aspekter penetrerats och handlagts på ett adekvat sätt (somatik, omvårdnadsproblem, miljöfaktorer, psykiatriska symtom).
  • Behovet av konsultinsatser.

En löpande utvärdering av resultaten och omprövning av vårdplanen är obligatorisk.


 

UTREDNING/HANDLÄGGNING
 

Aggressivitet vid demens är ofta multifaktoriell:

  • Omgivningsförhållanden
    - Brister i miljön?
    - Möjligheter till fysisk aktivitet, utomhusvistelse?
    - Tillräckligt med personal? Lämplig personal?
     
  • Psyke
    - Uppenbar psykos?
    - Konfusionstillstånd? Mycket vanligt. Kan ha olika orsaker (läkemedel, somatisk sjukdom, miljöfaktorer).
    - Diagnosen fås ofta genom förloppet, den växlande symtombilden med stunder av såväl aggressivitet som andra psykiska symtom, samtidigt som sänkt kognitiv förmåga föreligger.
     
  • Somatiskt
    - Bakomliggande kroppslig orsak (Smärta? Infektion? Förstoppning? Urinstämma?)
     
  • Läkemedel
    - Interaktioner? Biverkningar? Överdos? Abstinens?

En analys av bakomliggande faktorer enligt principskissen är nödvändig före intervention:

Handläggning_agitation_small.gif



Bemötande
 

Allmänna råd om bemötande inför en bedömning:

  • Se alltid till att vara två personer vid undersökning av patienten. En person (den mest erfarne) tar kommandot, medan en medarbetare håller sig i bakgrunden.
     
  • Var alltid klädd i arbetskläder och var tydlig med att presentera dig som "namn, yrke" som vill se "hur det står till", "om patienten har ont" etc.
     
  • Viktigt att omgående försöka att etablera en för patienten (och för dig själv) trygg kontakt. Kan du bli patientens "förtrogne"? Beroende på vem du har framför dig, försök "nå" den agiterade bakom dennes agitation. De flesta lyssnar bäst till sitt förnamn, inte efternamnet (som kan kännas avståndstagande). Att fråga "Hur mår du?" är en väg till öppning, och ger som regel möjlighet till lämpliga följdfrågor.
     
  • Du befinner dig i en sjukhusmiljö. Patienten kanske inte har det klart för sig, så påminn henne/honom om det.
     
  • Närma dig alltid framifrån. Tag av ev glasögon! Om patienten sitter eller ligger, kom ned till samma nivå innan du närmar dig. Sträck fram din hand eller tag försiktigt patientens hand som om du vill hälsa eller bara söka kontakt.
     
  • Se till att hålla ditt ansikte/huvud utanför patientens "slagradie". Agera hela tiden så att patienten ser vad du gör. Om den aggressive försöker krama/vrida din hand för att göra dig illa, försök (om du inte är i ett uppenbart underläge) att hålla kvar din hand och tala lugnande, patienten slappnar för det mesta av efter en kort stund.
     
  • Om du skall undersöka patienten, fråga först om symtom innan du undersöker. T ex "Har du haft ont i bröstet?" – "Nej". "OK, det är nog bäst jag lyssnar på hjärtat också". Varefter du kan auskultera hjärtat. Likadant om du skall lossa förband eller dylikt.
     
  • Om du inte kommer i närheten av patienten - låt patienten vara ifred och pröva igen vid ett senare tillfälle. Observera istället. Går hon/han utan problem? Tecken på smärta?
     
  • Ge inte upp, ofta får du komma tillbaka flera gånger för delmoment i ett status. Det kan ibland ta någon dag att få ett komplett status.
     
  • Om ni på avdelningen, efter att ha tillkallat all möjlig personalförstärkning, hamnar i ett sådant läge att ni inte behärskar situationen och en agiterad patient riskerar att allvarligt skada annan person, skall polis tillkallas.

Handläggning
 

1. Omgivningsförhållanden
 

Har den uppkomna agitationen orsakats eller förvärrats av ett felaktigt bemötande?
Kan byte av personal minska det agiterade beteendet?

Ibland uppstår irritation eller låsningar mellan personal och patient, då kan ett nytt ansikte stilla en uppblossande konflikt.

Är patienten orolig därför att han inte fått röra sig tillräckligt?
Kan man på ett tryggt sätt låta patienten få tillräcklig fysisk aktivitet? Beledsagad promenad?

Finns det störande medpatienter som är orsaken till agitationen? Kan man göra något åt det?

En vanlig orsak är, tyvärr, att patienten är uttråkad och understimulerad i en monoton och trist miljö där ingen verkar bry sig om honom. Vad kan man göra åt det?

 

2. Psykiska och kognitiva funktioner
 

Kopplingar till uppenbara hallucinationer eller vanföreställningar? Viktigt att särskilja dessa från perceptionsstörning som hänger samman med samtidig demenssjukdom.

Ibland är hallucinationer ett symtom vid konfusion. Hallucinationer och vanföreställningar kan svara positivt på lågdosneuroleptika.

Ibland är irritation och lättare aggressivitet komponenter i en depressiv bild. Föreligger sänkt stämningsläge, ångest eller andra tecken på depressivitet? Symtomen kan vika på antidepressiv behandling.

Andra gånger är oro och aggressivitet ett uttryck för en progredierande demenssjukdom, där den drabbade får allt svårare att klara av och förstå sin situation. I dessa fall får man fokusera på att åstadkomma ett bra bemötande från personalen som vårdar den sjuke.

 

3. Somatiska tillstånd
 

Somatiska tillstånd är vanliga orsaker till oro/aggressivitet.

Om en tidigare lugn person plötsligt börjar uppvisa ett aggressivt beteende och man har uteslutit förhållandena under punkterna 1 och 2, skall en noggrann somatisk bedömning göras. Detta kan vara svårt om den aggressive inte låter någon komma nära. I så fall får man expektera och observera.
 

Om patienten inte låter sig undersökas:

  • Observera och notera gången. Går utan hälta, utan smärta?
  • Ter patienten sig svettig och kladdig som vid smärtpåverkan? Varm, feber?
  • Kan patienten kasta vatten?
  • Har patienten haft avföring?
  • Försörjer sig per os?
  • Se till att patienten får bestämma så långt som möjligt. Ta det varligt.

När patienten låter sig undersökas:

  • AT: Yttre inspektion, skador? Gång? Feber?
  • Snabb genomgång av skelett för att utesluta skelettskada.
  • Pulm: Infiltrat?
  • Cor: Rytm, biljud?
  • Buk: Ömhet, överfull blåsa, förstoppning?
  • PR: Förstoppning?
  • Neurol: Nytillkommen fokalitet?

Blodprover: Blodstatus inkl. diff, CRP, B-glukos, ASAT, ALAT, LD, Troponin-T, Na+, K+, Ca, kreatinin

EKG och Rtg pulm om kliniskt motiverat.

 

Intervention
 

1. I första hand åtgärdas de bakomliggande orsakerna till aggressiviteten:
 

  • Omgivningsfaktorer: åtgärda uppenbara bristtillstånd. Miljö? Personal?
     
  • Somatiskt: åtgärda de associerade symtom eller sjukdomar som kan förklara beteendet.
     
  • Gör en genomgång av läkemedel som kan tänkas ge biverkningar eller är onödiga. Försök att sätta ut läkemedel om möjligt.
     
  • Om patienten har Alzheimers sjukdom eller Lewy Body-demens är en grundbehandling med acetylkolinesterashämmare eller memantin ett sätt att minska risken för utveckling av agitation/aggressivitet.

2. Psyke, kognition. Symtomatisk behandling.

  • Hållpunkter för agitation som en delkomponent i en depressiv symtomatologi?
    - Patienten bör bedömas av psykiatriker för ställningstagande till behandling (antidepressiv behandling som t ex SSRI-preparat, ECT?).
     
  • Hållpunkter för hallucinationer/vanföreställningar:
    - Risperidon (Risperdal), mixtur (1 mg/ml) eller tablett, 0,5 mg 1 x 2
     
  • Hållpunkter för agitation som ett led i en degenerativ demenssjukdom:
    - Om mild agitation, som vid exempelvis lätt rastlöshet och oro, kan ett SSRI-preparat prövas (citalopram, sertralin).
    - Memantin har visat sig ha effekt på svåra demenssymtom som agitation/aggressivitet. Måldos 20 mg 1 x 1.
    - T/mixt Risperdal 0,5 mg 1 x 2 prövas om inte ovanstående haft effekt. Dock undantagsvis och under en begränsad period beaktande risk för extrapyramidala biverkningnar, stroke och ökad dödlighet.
     
  • Behov av snar sedation:
    - Oxazepam 5-10 mg vid behov.
     
  • Alternativ vid behov av snar sedation:
    - Klometiazol (Mixt Heminevrin) 50 mg/ml, 5-10 ml vid behov. Detta skall ske under ökad övervakning på grund av risk för yrsel och fallskador.
     
  • Dementa patienter med svår ångest tar ofta handgripligen tag i vårdpersonal, dock utan att skada. Om övervägande ångest/oro mer än aggressivitet:
    - Oxazepam (T Sobril, T Oxascand) 10 mg 1 x 4 alternativt 10 mg 1 x 1-3 vid behov.
     
  • OBS! Vid all sedation måste övervakning av patientens vitala funktioner relateras till graden av sedation.
     
  • En tydlig vårdplan och uppföljning av denna skall dokumenteras i journalen.
Visa Behandlingsöversikt Demens - utredning i primärvård

Visa Behandlingsöversikt Demens - utredning på specialistnivå




ICD-10

Ospecificerad demens F03.9

 

Nationella riktlinjer
 

Socialstyrelsens nationella riktlinjer för vård och omsorg vid demenssjukdom


Referenser
 

Information från Läkemedelsverket 5:2008, 13-22. Läkemedelsbehandling och bemötande vid Beteendemässiga och Psykiska Symtom vid Demenssjukdom – BPSD

Marcusson J, Blennow K, Skoog I och Wallin A. Alzheimers sjukdom och andra kognitiva sjukdomar. Liber 2011. Omsorgen av personer med demenssjukdom. sid 275-285.

Nationella riktlinjer för vård och omsorg vid demenssjukdomar. Socialstyrelsen, 2010. Artikelnummer 2010-5-1.

Socialstyrelsen. Frågor och svar om tvångs- och skyddsåtgärder inom vård och omsorg för vuxna.

För vems skull? Om tvång och skydd i demensvården, Svenskt Demenscentrum.

Copyright © Internetmedicin 2014
ID: 336

Kommentera >>
Behandlingsöversikt: Agitation och aggressivitet vid demens

 
 
 
   



Du måste vara inloggad för att skriva ut.
Logga in eller registrera dig gratis här.

Den här sidan kan inte skrivas ut på vanligt sätt.
Använd istället knappen Skriv ut (symbolen med skrivare) uppe till höger på sidan.

Endast registrerade användare har tillgång till utskriftsfunktionen.

Så här registrerar du dig och skriver ut:
1. Registrera dig (kostnadsfritt). Klicka på länken Ny användare uppe
till vänster på sidan och följ instruktionerna.
2. Ditt lösenord skickas till din e-postadress.
3. Logga in.
4. Gå till önskad behandlingsöversikt.
5. Klicka på knappen "Skriv ut" längst upp till höger på sidan.
6. Ett nytt fönster öppnas. Utskriftsdialogen visas, klicka på Skriv ut.






LÄKARE


Specialistläkare allmänmedicin
vårdcentralen i Arlöv


Specialist i allmänmedicin
Roslagshälsans Husläkarmottagning



Erfaren Specilaist i Allmänmedicin
Regionkansliet, Hälso- och sjukvårdsavdelningen, Vårdvalsenheten



Specialistläkare/ överläkare
Nystartad KAVA-enhet, Kir.kliniken Varberg


Överläkare(LUS)
Beroendecentrum i Malmö


Clinical Research Physician
Cardiovascular & Metabolic Diseaseto Mölndal


Specialistläkare
Neurologi- och rehabiliteringskliniken, Karlstad


Enhetschef
heldygnsvårdsavdelningar inom Område Psykos i Malmö




Specialistläkare i allmänmedicin
till Vårdcentralen Nyhem eller Andersberg


2 specialistläkare i allmänmedicin
Vårdcentralen Centrum, Laholm
SJUKSKÖTERSKOR

annons
annons