annons
annons
Prostataspecifikt antigen (PSA)
Författare Docent, överläkare Ola Bratt, Enheten för urologi/Helsingborgs lasarett
Granskare Professor Joar Svanvik, Kirurgiska kliniken/Universitetssjukhuset i Linköping
Uppdaterad 2013-05-06
Specialitet Urologi
Skriv ut



 

BAKGRUND


Prostataspecifikt antigen (PSA) är den idag i särklass mest betydelsefulla av alla kemiska markörer för cancer. Användandet av PSA som rutinblodprov för diagnostik och uppföljning av prostatacancer har de senaste dryga 15 åren inneburit omvälvande förändringar för stora patientgrupper, för delar av den friska befolkningen och för sjukvården.

Detta är en översikt av patofysiologin för PSA som markör för prostatacancer och för dess kliniska användning i olika situationer.

För mer information om prostatacancer, se:
 

Visa översikt: Prostatacancer


Vad är PSA?

PSA är ett enzym i sädesvätska som produceras av prostataceller och utsöndras till körtelrören. I samband med ejakulation löser PSA upp den gel som omsluter spermierna. PSA behövs således för fortplantningen. Det sker normalt ett läckage av PSA från körtelrören till blodbanan med en koncentrationsgradient på i storleksordningen en miljon till ett, vilket ger PSA-värden i serum omkring 1 µg/l.

Analys av PSA i serum för diagnostik av prostatacancer infördes i USA i slutet av 1980-talet och i Sverige i början av 1990-talet. Många olika analysmetoder används och de är inte helt jämförbara, men standardiseringsarbete pågår.

Flertalet män utvecklar efter medelåldern en långsamt tillväxande, godartad förstoring av prostatakörteln (benign prostatahyperplasi). Förstoringen ger ofta en ökning av s-PSA upp till några µg/l, i enstaka fall upp till 20 µg/l eller mer. Medianvärdet för PSA ökar därför med ökande ålder, från omkring 0,6 µg/l i fyrtioårsåldern till 1,7 µg/l i 75-årsåldern. Vid inflammation och cancer försämras membranens barriärfunktion och mer PSA läcker ut till blodbanan. Vid utbredd cancer ökar PSA även av den stora mängden PSA-producerande celler.

Det är värt att notera att prostatacancerceller producerar mindre PSA per cell än normala prostataceller och att PSA-produktionen avtar med dedifferentiering. Lågt differentierad prostatacancer kan alltså vara lokalt avancerad och metastaserad även vid låga PSA-värden.


 

FÖRHÖJT PSA-VÄRDE


PSA i serum ökar vid i princip alla prostatasjukdomar, t ex:
 

Risken för cancer i prostatakörteln ökar kontinuerligt med ökande PSA-värden upp till värden kring 50 µg/l (se Tabell 1). Samtidigt minskar andelen lokaliserad, botbar cancer med stigande PSA-värden. Åtgärdsgränsen, över vilken systematiska vävnadsprov från prostatakörteln rekommenderas, är alltså en kompromiss mellan sensitivitet och specificitet. Begreppet "normalvärde" är därför egentligen inte relevant vid bedömning av PSA.

Vid en låg åtgärdsgräns diagnostiseras många fall av botbar prostatacancer men samtidigt får en stor andel män utan cancer besked att de har "förhöjt PSA-värde" och ett stort antal män med latent prostatacancer får en cancerdiagnos och blir cancerpatienter "i onödan". Vid en högre åtgärdsgräns behöver färre friska män genomgå vävnadsprov och en större andel av de diagnostiserade cancrarna är kliniskt betydelsefulla, men samtidigt minskar andelen män som diagnostiseras med botbar cancer.

Socialstyrelsens riktlinjer för prostatacancer från år 2007 anger att män med PSA-värden över 4 µg/l bör remitteras till urolog för ställningstagande till prostatabiopsering. Vid PSA mellan 3 och 4 µg/l ska antingen patienten remitteras eller kontrolleras regelbundet. Hos män under 50 år är PSA-värden mellan 2 och 3 µg/l ett observandum och de bör följas med årliga PSA-prov. Ovanstående gränser gäller enbart om palpationsfyndet är benignt. Samtliga män med malignitetsmisstänkt palpationsfynd ska remitteras till urolog.


Tabell 1. Ungefärlig andel män med fynd av prostatacancer vid systematiska vävnadsprov från prostatakörteln vid olika nivåer av PSA i serum.

S-PSA
(µg/l)
Andel med cancer
vid prostatabiopsier
0-15%
1-210%
2-315%
3-425%
4-1030%
10-2060%
20-3075%
30-5090%
>5099%



Metoder för att öka specificiteten och sensitiviteten för PSA
 

  • PSA-kvoten - Analysen av kvoten mellan fritt och totalt PSA bygger på att en större andel av PSA-molekylerna i serum är bundna till olika makromolekyler medan endast en mindre del cirkulerar i fri, obunden form. Av inte helt klarlagd anledning är kvoten i genomsnitt lägre vid cancer och infektion. Precis som totalt PSA avspeglar PSA-kvoten en kontinuerlig variation av risken för prostatacancer och något normalvärde finns därför inte i egentlig mening (se Tabell 2).
     
  • Åldersspecifika brytpunkter - Medianvärdet för PSA ökar med åldern på grund av ökande förekomst av godartad prostataförstoring. Samtidigt har yngre män större risk att avlida av en diagnostiserad prostatacancer. Högre brytpunkter för äldre män minskar dessutom antalet män som diagnostiseras med en liten prostatacancer som inte skulle ge upphov till allvarlig sjukdom under mannens livstid.
     
  • PSA-utveckling över tid korrelerar med risken för allvarlig prostatacancer. Vid ökning över 2 µg/l under ett år är risken för död i prostatacancer efter kurativt syftande behandling klart ökad.
     
  • PSA-densitet är värdet för PSA dividerat med prostatavolymen i kubikcentimeter. Det krävs alltså undersökning av prostatakörteln med ultraljud för att beräkna PSA-densiteten. Vid benignt palpationsfynd är risken för behandlingskrävande prostatacancer mycket liten om densiteten är under 0,1 µg/l/cm3.


Tabell 2. Ungefärlig andel män med fynd av prostatacancer vid systematiska vävnadsprov från prostatakörteln beroende på andelen fritt PSA vid totalt PSA i serum på 3-10 µg/l i olika åldersgrupper.

Andel fritt PSAAndel med prostatacancer i åldersgruppen 50-59 årAndel med prostatacancer i åldersgruppen 60-69 årAndel med prostatacancer i åldersgruppen > 70 år
0-10%50%60%65%
11-18%25%35%40%
19-25%20%25%30%
>25%10%12%15%



Felkällor
 

  • Intraindividuell variation kan vara upp till 15 procent. Korrekt provhantering med snabb centrifugering och nedkylning är av stor vikt för att minimera felkällorna, särskilt för PSA-kvoten som blir lägre vid felaktig provhantering.
     
  • Akut urinstämma höjer värdet omedelbart och det tar någon vecka innan det återgått till ursprungsvärdet. Kvarkateter (KAD) och prostatapalpation påverkar däremot inte PSA i blodet i någon kliniskt signifikant omfattning.
     
  • Urinvägsinfektion hos män engagerar vanligen prostatakörteln och kan ge mycket kraftigt förhöjda värden med en låg PSA-kvot. Det kan ta många månader innan PSA normaliseras efter infektion. PSA ska därför inte analyseras i anslutning till urinvägsinfektion om det inte finns en klinisk misstanke på prostatacancer. Om PSA ändå tagits vid akut infektion och palpationsfyndet är benignt kan man ta om PSA en månad efter avslutad behandling. Är då värdet klart lägre och palpationsfyndet är benignt kan man fortsätta att följa PSA var annan månad tills det antingen normaliserats eller planat ut på en nivå över åtgärdsgränsen. I det senare fallet remitterar patienten till urolog.
     
  • Behandling med 5-alfareduktashämmare (Finasterid, Proscar, Avodart) sänker PSA vid godartad prostataförstoring. Inom ett år ska PSA-värdet halveras. För patienter som tar 5-alfareduktashämmare får alltså det uppmätta PSA-värdet dubbleras för bedömning av om vävnadsprov är indicerade i förhållande till gällande åtgärdsgräns. Om PSA-värdet inte minskar till hälften av ursprungsvärdet, eller om det ökar under pågående behandling med 5-alfareduktashämmare, är risken stor för samtidig prostatacancer och patienten bör remitteras till urolog.


Betydelsen av PSA vid behandling för benign prostatahyperplasi (BPH)
 

  • Korrelation mellan PSA-värden och progress av BPH - Män med större prostatakörtlar har högre PSA-värden och större risk för progression av sin BPH (symtomförsämring, urinstämma, behov av kirurgi) än de med mindre körtlar och lägre PSA.
     
  • Effekt av 5-alfareduktashämmare - För att Finasterid (Proscar och Avodart) ska ha effekt krävs att prostatakörteln är förstorad av BPH. Betydande prostataförstoring av BPH är sällsynt hos män med mycket låga PSA-värden och effekten av 5-alfareduktashämmare är dålig i sådana fall. Nedre gränsvärde för insättande av 5-alfareduktashämmare är 1,5 µg/l. Effekten av 5-alfareduktashämmare blir allt bättre ju större prostatakörteln är och ju mer symtom patienten har.


INDIKATIONER FÖR PSA-TESTNING


Den viktigaste indikationen är malignitetsmisstänkt palpationsfynd i prostatakörteln.

Hos män över 40 års ålder ska PSA även tas vid:
 

  • Progredierande skelettsmärtor
  • Skelettmetastaser utan känd primärtumör
  • Allmänna cancersymtom, dvs trötthet, aptitlöshet etc.
  • Makroskopisk hematuri (ska även utredas med cystoskopi, CT urinvägar och urincytologi)
  • Upprepade episoder med hematospermi (ska även utredas för infektion)
  • Miktionsbesvär som ökat påtagligt de senaste 2 åren
  • Miktionsbesvär som bedöms bero på prostataförstoring och som föranleder behandling, åtminstone hos män med förväntad kvarvarande livstid över 10 år

"Friska" män som önskar kontroll


Enligt Socialstyrelsens nya riktlinjer ska män som önskar hälsokontroll med PSA erbjudas skriftlig och muntlig information, samt en individuell värdering av balansen mellan möjlig nytta och möjliga negativa effekter med PSA-testning för den enskilde mannen. Socialstyrelsen har gjort en kortfattad broschyr för detta ändamål, se:
 

Om PSA-prov för att upptäcka tidig prostatacancer (pdf)

Broschyren ska finnas i primärvård och företagshälsovård, så att alla män som efterfrågar en prostatakontroll ska kunna ta del av den. Att PSA-testa män utan tecken eller symtom på prostatacancer som inte tagit del av denna, eller motsvarande, information är inte acceptabelt. Män som efter att ha läst skriften och ha rådgjort med en läkare vill göra en prostatakontroll ska däremot inte förnekas PSA-testning, om det inte är helt orimligt. Man bör då även palpera prostatakörteln. Aktuell åldersgrupp är främst 50 till 70 år.

Faktorer som talar för PSA-prov:
 

  • Hereditet för prostatacancer (se nedan)
  • Stark oro för prostatacancer
  • Om mannen har goda möjligheter att bli mycket gammal
  • En personlighetstyp som gärna avstår från njutningar nu för att minska riskerna för möjliga framtida obehagligheter


Faktorer som talar mot PSA-prov:
 

  • Hög ålder, förväntad kvarstående livstid under 10-15 år
  • Allvarliga sjukdomar som kan förkorta livet
  • Riskfaktorer för tidig död, såsom:
    - rökning (det är i allmänhet bättre att sluta röka än att PSA-testas)
    - kraftig fetma
    - kort livslängd i släkten
  • Anorektala sjukdomar som försvårar prostatadiagnostik
  • Neurologiska sjukdomar som påverkar nedre urinvägarnas funktion (stor risk för allvarliga biverkningar efter behandling för prostatacancer)
  • En personlighetstyp som hellre njuter fullt ut av livet medan allt är väl än oroar sig för morgondagen

Intervall för PSA-testning

Risken för att inom några år utveckla en behandlingskrävande prostatacancer är ytterst liten för män med låga PSA-värden. För män utan betydande ärftlig belastning för prostatacancer rekommenderas därför följande intervall vid regelbunden PSA-testning:

  • PSA < 1 µg/l: vart sjätte år
  • PSA 1-2,9 µg/l: vart annat år

För män över 60 år med PSA under 1 µg/l är risken oerhört liten att dö i prostatacancer före 85 års ålder (Vickers 2010).
 


Ärftlig riskgrupp

Ärftlighet är en stark riskfaktor för prostatacancer. Risken för en man att drabbas av prostatacancer ökar med antalet fall av sjukdomen i den nära släkten. Risken ökar mer om släktingarna drabbats relativt tidigt, särskilt för tidigt debuterande sjukdom. Socialstyrelsen definerar den ärftliga riskgruppen som män med två eller fler nära släktingar med prostatacancer (två bröder, far och bror, far och farbror, far och farfar, bror och morbror, bror och morfar), varav någon diagnostiserats före 75 års ålder. Risken för dessa män att drabbas av prostatacancer före 70 års ålder är 30-40 procent.


Kontroller för män i ärftlig riskgrupp

Aktuell åldersgrupp är från 40-50 år upp till 70-75 års ålder. Män med benignt palpationsfynd och PSA under 1 µg/l kan sedan följas i primärvård med enbart PSA-testning vartannat år medan män med PSA 1-1,9 µg/l bör testas årligen. PSA ≥ 2 µg/l och malignitetsmisstanke eller olart palpationsfynd är var för sig skäl för remiss till urolog, där kontroller sedan bör ske årligen med PSA och palpation om inte cancer påvisas.


Uppföljning av män med förhöjda PSA-värden

Den läkare som ordinerat ett PSA-test är skyldig att bedöma svaret och att informera patienten om innebörden av resultatet. Grundregeln är att ett PSA-värde över åtgärdsgränsen, liksom ett malignitetsmisstänkt palpationsfynd, ska föranleda remiss till en urolog. I Socialstyrelsens riktlinjer anges tydligt att det krävs upprepade systematiska vävnadsprover från prostatakörteln för att med rimlig säkerhet utesluta behandlingskrävande prostatacancer hos män med PSA-värden över 3 µg/l. Palpation och ultraljud är inte tillräckligt.

Den gängse strategin är att urologen tar två omgångar systematiska prostatabiopsier på patienter med måttligt höga och över tid oförändrade PSA-värden, för att sedan återremittera till primärvård eller företagshälsovård för årlig uppföljning med PSA. Urologen ska då tydligt ange hur länge man ska fortsätta att följa PSA-värdena och vid vilken PSA-nivå som en ny urologbedömning är påkallad.


 

SCREENING
 

År 2009 redovisades resultat efter nio år från den europeiska randomiserade studien av screening för prostatacancer (ERSPC). Den relativa dödligheten i prostatacancer var då 20 procent lägre bland de 73 000 män som inbjudits till regelbunden PSA-testning än bland de 89 000 männen i kontrollgruppen. Den absoluta skillnaden var 0,07 procent. Effekten var större bland de män som verkligen genomgick PSA-testning (31 procent). Männen var mellan 55 och 69 år då de inbjöds till testning första gången. För varje förebyggt dödsfall i prostatacancer behövde 1 000 män PSA-testas och 48 fler fall av prostatacancer diagnostiseras. År 2012 publicerades resultaten efter 11 års uppföjning. Den absoluta minskningen av prostatacancerdödligheten i den screenade gruppen var då något större (0,11 %).

År 2010 redovisades resultat från Göteborg, där 10 000 män lottades till screening med PSA-prov 1994. Bland dessa män var dödligheten i prostatacancer halverad efter 14 år. Vid regelbunden testning med start vid 50 års ålder var minskningen av dödlighet än mer uttalad. För varje förebyggt dödsfall i prostatacancer behövde 250 män PSA-testas och 12 fler fall av prostatacancer diagnostiseras.

Minskningen av cancerdödligheten efter PSA-testning är åtminstone så stor som vid screening för bröstcancer med mammografi. Överdiagnostik och överbehandling av små cancertumörer som inte skulle ha utvecklats till någon allvarlig sjukdomen är dock mer omfattande vid screening för prostatacancer än vid screening för bröstcancer.

Enligt Socialstyrelsen ska vi inte ha allmän screening för prostatacancer. Däremot har män rätt till PSA-test efter information om dess för- och nackdelar (se ovan). Socialstyrelsen för däremot i de nya riktlinjerna (2013) fram att systematisk, aktiv information om PSA-testet med dess fördelar och nackdelar till män mellan 50 och 70 års ålder bör utvärderas. För de män som önskar PSA-testning efter information bör detta ske organiserat med automatiska kallelser enligt en algoritm.


 

PSA VID KONSTATERAD PROSTATACANCER


PSA vid utredning och val av behandling

PSA-värdet påverkar både utredning och val av behandling för prostatacancer. Vid högt och medelhögt differentierade tumörer brukar man avstå från metastasutredning inför kurativt syftande behandling om PSA är < 10-20 µg/l. Recidivrisken efter kurativt syftande behandling korrelerar också med PSA-värdet före behandling.
 

  • Vid behandling av prostatacancer hos patienter med PSA mellan 3 och 10 µg/l kan omkring tre fjärdedelar botas.
     
  • Vid PSA >10 µg/l är recidivrisken högre.
     
  • Vid PSA >20 µg/l är recidivrisken betydande.
     
  • Vid PSA >50 µg/l är sjukdomen nästan alltid spridd.

För ett ökande antal patienter med lokaliserad prostatacancer fattas inget definitivt beslut vid diagnos om kurativt syftande behandling ska ges eller inte. Istället observeras utvecklingen av cancern med några månaders intervall, så kallad aktiv monitorering. PSA-utvecklingen har i dessa fall mycket stor betydelse.


PSA vid uppföljning

PSA är mycket värdefullt vid uppföljning efter behandling för prostatacancer. Efter botande kirurgisk behandling ska PSA-värdet vara omätbart lågt (vanligen < 0,1 µg/l). Stigande PSA-värden >0,2 µg/l innebär kvarvarande cancer. Hos många patienter ger då kompletterande, lokal strålbehandling en andra chans till bot. Omvänt kan symtomgivande recidiv i praktiken uteslutas om PSA är < 0,1 µg/l.

Efter strålbehandling är sambandet mellan PSA och återfall inte lika tydligt, eftersom cancercellerna dör successivt efter given strålning och prostatakörteln finns kvar i kroppen. De allra flesta som botats av strålbehandling har dock PSA-värden < 0,5 µg/l.

Det finns en mycket stark korrelation mellan PSA-utvecklingen över tid och prognosen vid återfall efter kurativt syftande behandling. Beroende på bland annat dubbleringstiden av PSA kan man identifiera grupper med förväntad 15 års cancerspecifik överlevnad mellan en och 94 procent vid stigande PSA efter radikal prostatektomi.

Även under hormonbehandling ska PSA sjunka till låga nivåer om sjukdomen svarar bra på behandlingen, vilket sker hos 70-90 procent av patienterna. Stigande PSA-värden under hormonell behandling föregår vanligen symtomgivande progress med minst ett halvår. Under hormonell behandling sker metastasering vid, i genomsnitt, betydligt lägre PSA-värden än hos obehandlade patienter.


 

SBU-rapport. Molekylärdiagnostiska test för män med ökad sannolikhet för prostatacancer




ICD-10

Malign tumör i prostata C61.9
Riktad hälsokontroll avseende tumör i prostata Z12.5

 

Referenser


Socialstyrelsens nationella riktlinjer för prostatacancersjukvård 2007. Medicinskt och hälsoekonomiskt faktadokument (se länk).

Södra sjukvårdsregionens vårdprogram för prostatacancer 2008 (www.ocsyd.se).

Bratt O & Björk T: Prostataspecifikt antigen – den viktigaste cancermarkören. Läkartidningen 2007.

Roehrborn CG, Siami P, et al: The effects of combination therapy with dutasteride and tamsulosin on clinical outcomes in men with symptomatic benign prostatic hyperplasia: 4-year results from the CombAT study. Eur Urol 2010.

Bratt O, Damber JE, et al: Hälsokontroll med PSA-test – bara för välinformerade män. Läkartidningen 2008.

Schröder FH, Hugosson J, m fl: Screening and prostate-cancer mortality in a randomized European study. N Engl J Med 2009.

Schröder FH, Hugosson J,m fl. Prostate-cancer mortality at 11 years of follow-up. N Engl J Med. 2012

Hugosson J, Carsson S, et al: Mortality results from the Göteborg randomised population-based prostate-cancer screening trial, Lancet Oncol 2010.

Vickers AJ, Cronin AM, Björk T, et al: Prostate specific antigen concentration at age 60 and death or metastasis from prostate cancer: case-control study. BMJ 2010
 

Copyright © Internetmedicin 2014
ID: 3334


Du måste vara inloggad för att skriva ut.
Logga in eller registrera dig gratis här.

LÄKARE

Underläkare
Infektionskliniken, Trollhättan


Specialistläkare
Internmedicin


Områdeschef
Klinisk patologi/cytologi, Danderyds sjukhus


Specialistläkare
BUM Alingsås, Södra Älvsborgs Sjukhus


Verksamhetschef
Infektionskliniken i Östergötland



Sektionschef för ST- läkare
Vuxenpsykiatri i Lund


Specialister i Psykiatri
Adecco, bemanningsuppdrag över hela Sverige


ST-läkare
Infektionskliniken, Trollhättan


Akutläkare
NU-sjukvården, Akutverksamheten


ST-läkare
Internmedicin


Specialistläkare
Vidarkliniken, rehabilitering


1-2 ST- läkare
Vårdcentralen Gnesta


Specialistläkare
inom Klinisk fysiologi och Nuklearmedicin !


Specialister i Allmänmedicin
Adecco, bemanningsuppdrag över hela Sverige
AT-LÄKARE

Underläkare
Infektionskliniken, Trollhättan


ST-läkare
Infektionskliniken, Trollhättan
SJUKSKÖTERSKOR

Uroterapeut
Kirurgkliniken, Falun


Verksamhetschef
Infektionskliniken i Östergötland


Stomiterapeut/ Sjuksköterska
Kirurgkliniken i Falun
ÖVRIGT

Sektionschef för ST- läkare
Vuxenpsykiatri i Lund
annons