Internetmedicin.se använder cookies för att kunna erbjuda en så bra tjänst som möjligt. Läs mer

annons
annons
CNS-lymfom, inklusive lymfomatös meningit
Författare Docent , Onkologiska kliniken/Akademiska Sjukhuset Uppsala
Granskare Docent Herman Nilsson-Ehle, Sektionen för Hematologi och Koagulation/Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Göteborg
Uppdaterad 2017-09-07
Specialitet Onkologi
Skriv ut




 

BAKGRUND
 

Lymfom i centrala nervsystemet (CNS-lymfom) kan uppträda i olika kliniska situationer:
 

  • Lymfom som utgår från CNS (primärt CNS-lymfom). Primära CNS-lymfom sprider sig mycket sällan utanför CNS.
  • Del av generaliserad lymfomsjukdom vid lymfomdiagnos.
  • Vid återfall av malignt lymfom.

När lymfom uppträder i hjärnhinnorna, antingen som enda lokal i CNS eller tillsammans med förändringar i hjärnparenkymet, används benämningen lymfomatös meningit. Lymfomceller i CNS skyddas av blod-hjärnbarriären som inte släpper igenom de läkemedel som normalt används i lymfombehandling.

För mer information om lymfom, se:
 

Lymfom - symtom och utredning

Lymfom - behandling


Incidens
 

  • Primära CNS-lymfom: 30-40 patienter/år.
  • Spridning av lymfom till CNS vid lymfomdiagnos: 20-25 patienter/år.
  • Återfall i CNS av tidigare behandlat lymfom: ca 50 patienter/år.

Histologi

Primära CNS-lymfom utgörs till 95% av diffust storcelligt B-cellslymfom (se Lymfom - behandling).

CNS-engagemang vid lymfomdiagnos och vid återfall är vanligast hos patienter med ”högmaligna" lymfom (se Lymfom - behandling) såsom diffust storcelligt B-cellslymfom, Burkitts lymfom och perifera T-cellslymfom, men kan i sällsynta fall uppkomma vid andra histologiska undergrupper.
 


Riskfaktorer

Riskfaktorer för primärt CNS-lymfom:

  • Hög ålder
  • Immunsuppression

Riskfaktorer för CNS-engagemang vid lymfomdiagnos och återfall (appen "Qx calculate" ger en mer detaljerad information):
  • Histologi (se ovan)
  • Blodprover - Högt S-LD är en riskfaktor.
  • Spridning - Lymfom i 2 eller flera extranodala lokaler (vävnad som inte ingår i normala immunsystemet) är en riskfaktor.
  • Engagemang av testikel.
  • Engagemang av njure eller binjure
  • Ålder > 60 år

SYMTOM


CNS-lymfom orsakar symtom som vid andra tumörer i hjärnan där neurologiska bortfall, epilepsi och personlighetsförändring är vanligast.

Vid lymfomatös meningit ses ofta symtom kopplade till kranialnervspåverkan, såsom dubbelseende och ansiktsförlamning.


 

DIAGNOSTIK
 

MRT är den bästa radiologiska metoden för att upptäcka CNS-lymfom och följa behandlingseffekt.

Primärt CNS-lymfom: Diagnos fås oftast genom kirurgisk biopsi. Ibland (10-20% av fallen) kan diagnosen fås genom analys av spinalvätska. Diagnostiken av primära CNS-lymfom kan vara mycket svår, speciellt när lymfom uppstår på svårbiopserade lokaler basalt/centralt i hjärnan och det inte finns några maligna celler i spinalvätskan.

Det är frestande att starta behandlingen på klinisk/radiologisk misstanke. Det är dock svårt att fullfölja den toxiska behandlingen utan att ha en histopatologisk verifikation d v s biopsi. Hos patienter som fått kortison kan diagnostiken försvåras. Om möjligt bör kortison undvikas före biopsi om kliniskt möjligt. Hos patienter som fått kortison och tumören försvunnit får man sätta ut kortison, avvakta och göra upprepade MR undersökningar och biopsera så fort tumören kommer tillbaka.

CNS-engagemang vid känd lymfomdiagnos och återfall: Kravet på kirurgisk biopsi är mindre och diagnosen CNS-lymfom kan vara radiologisk.

I utredning av CNS-lymfom ingår (Sp=Spinalvätska):
 

  • Sp-cytologi
  • Sp-cellräkning
  • Sp-protein
  • Flödescytometri av spinalvätska
  • MRT hjärna
  • CT thorax och buk
  • Konsultera ögonläkare med frågeställning: Lymfom i glaskroppen?
  • Palpation av testiklar
  • Serologi för HIV
  • Serologi för hepatit
  • Immunsupprimerad patient: serologi för EBV

Vid lymfomatös meningit finns så gott som alltid maligna celler i spinalvätska.


 



BEHANDLING
 

CNS-lymfom behandlas med intravenös och ibland intratekal cytostatikabehandling. Intratekal behandling ges främst vid lymfomatös meningit. Strålbehandling ger tilläggseffekt men kan ge strålinducerad demensutveckling som kommer smygande åren efter strålbehandling. Risken för denna biverkan ökar markant hos patienter som är äldre än 60 år, tidigare fått högdos metotrexat och vid stråldoser över 30 Gy.

 

Intratekal (i.t.) cytostatika

I Sverige ges intratekal behandling så gott som alltid via lumbal punktion. Ett mer sällsynt alternativ är att ge behandlingen via en i skallen inopererad dosa som är ansluten med en kateter till hjärnans ventrikel (Rickham-dosa). Intratekal cytostatika ges vid lymfomatös meningit och som profylax för patienter med vissa lymfomdiagnoser/spridning (se nedan).
 

  • Metotrexat (Methotrexate) har varit mest använt. Dosen är 12 mg, vilket vid lymfomatös meningit ges 1 gång/v 3-6 ggr, därefter med längre intervall.
     
  • Cytarabin (Arabine, Cytarabine) ges i dosen 50 mg och kan ges ensamt eller tillsammans med metotrexat med samma tidsintervall (se ovan).
     
  • DepoCyte är en liposomal beredning av cytarabin som ger en lång, hög läkemedelskoncentration i spinalvätskan och en jämn fördelning i spinalrummet. DepoCyte har i en randomiserad studie på lymfomatös meningit visat sig överlägsen vanlig beredning av cytarabin. DepoCyte kan ges med längre intervall än metotrexat och vanligt cytarabin. En vanlig dosering av DepoCyte vid lymfomatös meningit är 50 mg i.t. som ges varannan vecka ca 5 ggr och därefter underhållsbehandling var 4:e vecka ytterligare ett par gånger. DepoCyte kan inte kombineras med metotrexat i.t. eller högdos metotrexat/cytarabin i.v. Vid behandling med DepoCyte ges dexametason (Dexacortal) 4 mg x 2 i 5 dagar för att minska biverkningsrisken.


Intravenös behandling
 

  • Högdos metotrexat i.v. (> 3 g/m2 givet på 2-3 timmar) är den cytostatika som oftast används. Kalciumlevofolinat/folinsyra ges i de flesta fall i dosen 7,5 mg med start 4-24 timmar efter avslutad metotrexatinfusion för att bryta effekten som annars blir för toxisk. Regelbundna mätningar av koncentrationen metotrexat är nödvändigt för att avgöra längden och intensiteten av folinsyra- och vätskebehandlingen. Vanligtvis ges 10 doser folinsyra med 6 timmars mellanrum. I många scheman ges första dosen i.v. och resten p.o. Flera läkemedel bör undvikas i samband med metotrexat-behandlingen eftersom de kan påverka utsöndringen av metotrexat (t ex antibiotika, NSAID, kontrastmedel). Drycker som ger sur urin (t ex C-vitamininnehållande drycker och Coca-Cola) skall också undvikas.
     
  • Andra cytostatika ges ofta som tillägg till metotrexat. I den vanligen använda kuren MPV ingår procarbazin (Natulan) och vincristin tillsammans med högdos metotrexat. Högdos cytarabin i.v. (2-9 g/m2 uppdelat på 2-3 dagar) kan också ges som tillägg till högdos metotrexat eller efter MPV. Thiotepa har också visat sig ge tilläggseffekt och har använts både tillsammans med metotrexat och som viktig del i högdosbehandling.
     
  • Rituximab förefaller förstärka cytostatikabehandlingen trots att rituximab har svårt att passera blod-hjärnbarriären.

Högdosbehandling med stamcellsräddning - ”benmärgstransplantation”

Högdosbehandling med stamcellsräddning har börjat användas allt mer vid CNS-lymfom hos yngre patienter. En förutsättning är att patienterna först skall ha svarat bra på konventionell behandlingen d v s högdos är en konsoliderande behandling. Bästa resultat av högdosbehandling har rapporterats med kombinationer som innehåller högdos thiotepa.

 

Profylaktiskt CNS-behandling

För att undvika CNS-recidiv ges profylaktisk behandling till patienter med speciell histologi (Burkitt, lymfoblastlymfom) eller flera riskfaktorer. En vanlig grupp som får profylax är patienter med diffust storcelligt B-cells lymfom stadium III-IV som har högt S-LD samt 2 eller fler extranodala lokaler. Värdet av CNS-profylax är inte bevisat för diffusa storcelliga B-cellslymfom och trenden är att undvika i.t. profylax men däremot ge i.v högdos metotrexat och cytarabin. Patienter med Burkitt och lymfoblaslymfom får både i.t och i.v behandling.

 

Biverkningar

Vanligaste biverkningar vid intratekal behandling är kemisk meningit med huvudvärk, ryggvärk, feber och illamående. Neurologiska symtom i benen, speciellt om DepoCyte i.t. kombineras med högdos metotrexat i.v. eller cytarabin i.v., har rapporterats. Behandling med metotrexat i.v. eller cytarabin i.v. ger risk för benmärgspåverkan med framför allt neutropeni och mukosit, vilket i sin tur ger upphov till infektionskänslighet.


 

PROGNOS


Primärt CNS-lymfom botas hos cirka 30 % av de patienter som genomgår intensiv cytostatikabehandling. Patienter med CNS-lymfom som ett led i generaliserat lymfom har som regel sämre prognos med ca 20% långtidsöverlevnad förutom hos patienter med Burkitts lymfom där majoriteten kan botas. Recidiv i CNS innebär mycket dålig prognos med oftast några månaders förväntad överlevnad och endast enstaka yngre patienter som tolererar mycket intensiv behandling blir långtidsöverlevare.


Framtid

Lovande resultat har nyligen publicerats för immunologisk behandling med PD1-hämmare hos patienter med primärt CNS-lymfom, vilket kan bli ett behandlingsalternativ i framtiden för patienter med med svårbehandlad sjukdom.


 

ICD-10

Diffust storcelligt B-cellslymfom C83.3

 

Referenser


Fererri AJ et al. Chemoimmunotherapy with methotrexate, cytarabine,thiotepa and rituximab (MATRix regimen) in patientnts with primary CNS lymphoma: results of the first randomization of the international extranodal lympohoma study groudp-32 (IELSG32) phase 2 trial. Lancet Hem 2016;217-27. Länk

Chamberlain et al. Leukemic and lymphomatous meningitis: incidence, prognosis and treatment. Review. J Neurooncology 2005:71-83. Länk

Lancet Oncol. 2011 Dec;12(13):1258-66. Epub 2011 Sep 18. Prevention of CNS relapse in diffuse large B-cell lymphoma. Kridel R, Dietrich PY. Länk

Holdhoff M et al. High-dose methotrexate with or without rituximab in newly diagnosed primary CNS-lymphoma. Neurology 2014;83:235-9. Länk

Hoang-Xuan K. Diagnosis and treatment of primary CNS lymphoma in immunocompetent patients: Guidelines from the European Association for Neuro-Oncology. Lancet Oncol. 2015 Jul;16(7) Länk

Schmitz N et al. CNS International Prognostic Index: A Risk Model for CNS Relapse in Patients With Diffuse Large B-Cell Lymphoma Treated With R-CHOP. JCO 2016:34;3150-6 Länk

Chin CK, Cheah CY. How I treat patients at high risk of CNS relapse. Blood 2017 Aug 17;130(7):867-874 Länk

Copyright © Internetmedicin 2017
ID: 3301

Kommentera >>
Behandlingsöversikt: CNS-lymfom, inklusive lymfomatös meningit

 
 
 
   



Du måste vara inloggad för att skriva ut.
Logga in eller registrera dig gratis här.

Den här sidan kan inte skrivas ut på vanligt sätt.
Använd istället knappen Skriv ut (symbolen med skrivare) uppe till höger på sidan.

Endast registrerade användare har tillgång till utskriftsfunktionen.

Så här registrerar du dig och skriver ut:
1. Registrera dig (kostnadsfritt). Klicka på länken Ny användare uppe
till vänster på sidan och följ instruktionerna.
2. Ditt lösenord skickas till din e-postadress.
3. Logga in.
4. Gå till önskad behandlingsöversikt.
5. Klicka på knappen "Skriv ut" längst upp till höger på sidan.
6. Ett nytt fönster öppnas. Utskriftsdialogen visas, klicka på Skriv ut.








Kompetensutveckla dig. Tjänstgör på hel- eller deltid i Sverige eller Mali.
Försvarsmakten


Bröstkirurg till Kirurgkliniken
Kliniken för kirurgi och urologi på Mälarsjukhuset, Eskilstuna


Pediatriker med erfarenhet från Primärvården
KRY


Specialistläkare/Överläkare till Bipolärmottagningen
Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Psykiatri Affektiva, Bipolärmottagning


ST-läkare i Akutsjukvård
Alingsås Lasarett, Kliniken för akutmottagning och administration


Specialist allmänmedicin
Järvsö Din hälsocentral


Leg. läkare med erfarenhet från primärvården
KRY


Specialistläkare/ Kataraktkirurg till Ögonsjukvården Sörmland
Ögonsjukvården Sörmland, Mälarsjukhuset Eskilstuna

annons
annons
annons