annons
annons
Gastroesofageal refluxsjukdom (GERD)
Författare Överläkare Bo Kollberg, Gastroenterologsektionen, vo Internmedicin,/Södersjukhuset
Granskare Professor Joar Svanvik, Kirurgiska kliniken/Universitetssjukhuset i Linköping
Uppdaterad 2014-04-23
Specialitet Gastroenterologi
Skriv ut
annons



BAKGRUND
 

Läckage av surt magsäcksinnehåll upp i matstrupen orsakar halsbränna (bröstbränna) och/eller sura uppstötningar. Detta kallas refluxbesvär.

Refluxbesvär kan uppträda sporadiskt hos helt friska.

Vid återkommande refluxbesvär är det viktigt att skilja på Gastro Esofageal Reflux Disease (GERD) och sekundär reflux:

  • Vid GERD föreligger en defekt ventil mellan magsäck och matstrupe, vilket ofta framkallar en karakteristisk symtombild med huvudsakligen esofageala besvär.

  • Vid sekundär reflux, t ex vid ulcussjukdom eller funktionell dyspepsi, är reflux bara ett delfenomen i en dyspeptisk symtombild, d v s även andra symtom från övre GI-kanalen föreligger.


ORSAKER
 

Vid GERD finns nästan alltid ett hiatusbråck av glidtyp och vilotrycket i nedre esofagussfinctern är ofta sänkt. Orsaken till hiatusbråck är ej känd.

Vid sekundär reflux saknas ofta hiatusbråck och refluxen beror mer på en störd ventrikelmotorik än en defekt ventil.


 

SYMTOM
 

Vid GERD är dynamiken i refluxbesvären ofta typisk.
Bröstbränna/sura uppstötningar uppträder regelbundet
 

  • efter måltid
  • vid framåtböjning
  • vid lyft
  • i liggande.

Smärtor i epigastriet saknas ofta.
Sjukdomen är oftast kronisk med antingen kontinuerliga eller intermittenta besvär.


Atypiska symtom som kan uppträda vid GERD är:
 

  • esofageal (retrosternal) smärta av icke svidande typ
  • sväljningsbesvär (pga peptisk stenos eller esofageal motorikrubbning)
  • hosta, heshet.

Vid sekundär reflux uppträder bröstbränna ofta oregelbundet utan klar relation till ovan angivna refluxsituationer och smärtor i epigastriet föreligger nästan alltid.
 

OBS! Hiatusbråcket orsakar i sig mycket sällan några smärtor.
Alla med hiatusbråck har ej refluxbesvär!



 

DIFFERENTIALDIAGNOSER
 

  • Sekundär reflux
  • Esofageal motorikrubbning
  • Malignitet
  • Candidainfektion
  • Ischemisk hjärtsjukdom
  • Mb Tietze, bröstryggsbesvär


UTREDNING
 

  1. Diagnosen GERD ställs oftast enbart med hjälp av anamnes med typiska symtom sedan minst en månad.
     
  2. Gastroskopi verifierar inte alltid diagnos eftersom många patienter med refluxsjukdom saknar esofagit. Påvisat hiatusbråck räcker inte för att ställa diagnos.

    Skopi görs i första hand för att påvisa komplikationer (esofagit, stenos, Barrett) och därigenom för att lägga upp behandlingsstrategi.

    Esofagit klassificeras enligt Los Angeles-skalan ("LA-skalan"):

    • Grad A: En eller flera mucosaskador vardera inte längre än 5 mm.

    • Grad B: Minst en mucosaskada längre än 5 mm, men inte sammanhängande mellan två slemhinneveck.

    • Grad C: Minst en skada sammanhängande mellan två slemhinneveck, dock inte runt hela circumferensen.

    • Grad D: Sammanhängande skada runt minst 75% av circumferensen.

    Gastroskopi bör i övrigt göras:

    • Vid långdragna refluxbesvär för att vägleda behandlingsstrategi (se nedan).

    • Vid atypiska esofageala (retrosternala) symtom.
      Närvaro av hiatusbråck och esofagit kan ge stöd för refluxsjukdom och annan esofageal sjukdom kan påvisas.

    • För att påvisa eventuell ventrikelsjukdom med sekundär reflux.


  3. Ex juvantibus terapi med protonpumpshämmare (PPI) i 2-4 veckor:
    Esofageala symtom som förbättras signifikant är sannolikt refluxutlösta. Vid utebliven förbättring är det mindre sannolkt att det rör sig om reflux.

  4. 24-timmars pH-mätning (”golden standard” för att verifiera refluxsjukdom).
    Ska inte göras rutinmässigt men kan övervägas vid atypiska refluxbesvär och bör alltid utföras innan ställningstagande till operation.


BEHANDLING
 

Målsättning med terapi är i första hand att minska patientens symtom och inte att läka esofagit eller minska risk för komplikationer. Detta innebär att man inte rutinmässigt behöver göra gastroskopi för att kontollera läkning av esofagit. Esofagitgraden ökar sällan med tiden. Endast vid uttalad esofagit (grad C och D) behandlar man för att förebygga stenos och kontollgastroskopi är då indicerat.
 

1. Måttliga intermittenta besvär

  • Undvik stora fettrika måltider
  • Ej äta sent
  • Sluta röka
  • Minska alkohol
  • Gaviscon eller H2-blockerare intermittent.

2. Refluxsjukdom med måttlig eller ingen esofagit vid gastroskopi

  • Intermittent terapi med protonpumpshämmare (PPI):
    - omeprazol (kaps Omeprazol) 10-20 mg x 1.

  • Eftersträva lägsta effektiva dos.
  • Symtomstyrd terapi: patienten styr själv medicinering efter sina symtom.
  • Terapiperioder om 4-8 veckor
     
  • Kontinuerlig terapi endast om patientens besvär snabbt återkommer efter utsättning.

3. Refluxsjukdom med signifikant esofagit

  • Bör behandlas kontinuerligt med PPI, överväg förhöjd dos vid otillräcklig effekt.
     
  • Vid uttalad esofagit grad C och D rekommenderas kontrollgastroskopi efter 4-8 veckor för att verifiera läkning och upptäcka eventuella tendenser till peptisk stenos.

Operation
 

Laparoskopisk fundoplicatio kan övervägas:
 

  • Vid reflux med regurgitation av ventrikelinnehåll till munhålan och/eller till luftvägar – då PPI förstås ej har effekt.
     
  • Som alternativ till kontinuerlig långtidsterapi med PPI. De som svarar bra på PPI är också de som blir bäst efter operation. Långtidsresultaten är dock tämligen likvärdiga för operation och långtidsbehandling med PPI.
     
  • Vid otillräcklig effekt av PPI i förhöjd dos (bör dock också föranleda kritisk granskning av diagnosen).

Refluxoperation bör ej utföras vid funktionell dyspepsi med reflux, då icke refluxutlösta besvär ej påverkas eller rent av kan öka efter operation. Funktionella kolonbesvär är vanligt vid refluxsjukdom. Inte heller dessa påverkas av refluxbehandling och kan också öka efter operation. Detta bör beaktas vid ställningstagande till operation.


 

UPPFÖLJNING
 

Refluxsjukdom är ofta ett kroniskt tillstånd, som kräver intermittent eller kontinuerlig terapi.

Tillståndet är oftast stationärt utan progress av esofagitgrad eller uppkomst av peptisk stenos eller Barrett. Dessa komplikationer förefaller uppträda hos en minoritet och relativt tidigt i förloppet.
Patienter med refluxsjukdom behöver därför ej följas med regelbundna gastroskopier.

Okomplicerad refluxsjukdom bör skötas i primärvården.

Patienter som har Barretts esofagus med intestinal metaplasi löper en ökad risk för dysplasi. Denna risk anses dock enligt senare rön vara mycket låg. Vid PAD-verifierad Barretts esofagus utan dysplasi, rekommenderas numera kontrollgastroskopi med px från Barrettslemhinnan efter ett år. Om inte heller då någon dysplasi avslutas kontrollerna. Vid fynd av dysplasi finns nationellt program (Svensk Gastroenterologisk Förening 2012).

 


ICD-10

Gastroesofageal refluxsjukdom utan esofagit K21.9
Gastroesofageal refluxsjukdom med esofagit K21.0

 
Copyright © Internetmedicin 2014
ID: 328


Du måste vara inloggad för att skriva ut.
Logga in eller registrera dig gratis här.

LÄKARE


Specialister i Psykiatri
Adecco, bemanningsuppdrag över hela Sverige


Specialistläkare
Vidarkliniken, rehabilitering



Akutläkare
NU-sjukvården, Akutverksamheten


Specialistläkare
BUM Alingsås, Södra Älvsborgs Sjukhus


Områdeschef
Klinisk patologi/cytologi, Danderyds sjukhus


Beroendeläkare till
psykiatrin i Dalarna


Sektionschef för ST- läkare
Vuxenpsykiatri i Lund


Specialistläkare i allmänmedicin
VårdcentralenTåbelund i Eslöv


1-2 ST- läkare
Vårdcentralen Gnesta


Specialister i Allmänmedicin
Adecco, bemanningsuppdrag över hela Sverige



Specialistläkare
inom Klinisk fysiologi och Nuklearmedicin !
SJUKSKÖTERSKOR

Stomiterapeut/ Sjuksköterska
Kirurgkliniken i Falun


Uroterapeut
Kirurgkliniken, Falun
ÖVRIGT

Sektionschef för ST- läkare
Vuxenpsykiatri i Lund
annons
annons
annons