Internetmedicin.se använder cookies för att kunna erbjuda en så bra tjänst som möjligt. Läs mer

annons
annons
Antibiotikaprofylax vid kirurgi
Författare Professor , Infektionskliniken/Skånes Universitetssjukhus, Malmö
Granskare Professor Lars Hagberg, Infektion/Göteborgs Universitet
Uppdaterad 2016-10-21
Specialitet Infektion, Kirurgi, Gynekologi/Obstetrik, Urologi, Ortopedi
Skriv ut
annons



BAKGRUND
 

Profylax med antibiotika vid kirurgiska ingrepp används för att minska morbiditeten och mortaliteten vid postoperativa infektioner.

Idag utgör antibiotikaprofylax cirka 20-30% av all antibiotikaanvändning på sjukhusen.

Med hänsyn till såväl kostnader som risk för uppkomst av antibiotikaresistens, är det viktigt att profylaxen genomförs på strikta indikationer, med noga utvalda antibiotika och med rätt metodik.

Antibiotikaprofylax vid kirurgiska ingrepp syftar till minska frekvensen postoperativa infektioner genom att minska antalet bakterier i operationsområdet samt förhindra spridning av bakterier i vävnader.

Nedanstående rekommendationer är baserade på SBUs (statens beredning för medicinsk utvärdering) utredning om antibiotikaprofylax vid kirurgiska ingrepp, utgiven i augusti 2010. Undertecknad var ansvarig för nedre kolorektal kirurgi i denna skrift.


 

Allmänna principer för antibiotikaprofylax
 

Typ av operation
 

Risken för infektion beror bl a på graden av bakteriell kontamination.
Sedan 1960-talet indelas operationerna i fyra kategorier:

  1. Rena
    Ingrepp i icke infekterad vävnad utan att organ med normalflora öppnas.

  2. Rena-kontaminerade
    Ingrepp i icke infekterad vävnad, när mag/tarmkanal, urinvägar eller luftvägar öppnas utan missöden i form av kontaminerande spill.

  3. Kontaminerade
    Ingrepp i akut inflammerad vävnad utan synligt pus eller öppna traumatiska sår. Tarmingrepp med stora kontaminerande spill eller ingrepp med dåligt fungerande sterilrutiner.

  4. Orena/infekterade
    Ingrepp i äldre traumatiska sår med devitaliserad vävnad, pågående infektion eller vid misstänkt tarmperforation. OBS! Vid dessa operationer inleds ej profylax, utan behandling med antibiotika.

Typ av patient
 

Vissa patientgrupper löper större risk för postoperativa komplikationer. Patienterna kan indelas enligt ASA (American Society of Anesthesiology ) klassifikation:
 

  1. Frisk

  2. Patient med måttligt uttalat sjukdomstillstånd som ej orsakar funktionell begränsning (ex välinställd diabetes, hypertoni).

  3. Patient med uttalat sjukdomstillstånd som orsakar funktionell begränsning (ex diabetes med komplikationer).

  4. Patient med svår systemsjukdom som är potentiellt livshotande (ex avancerad lever-, njur- eller lungsjukdom).

Antibiotikum
 

Det ideala preparatet för antibiotikaprofylax bör ha de flesta av nedanstående egenskaper:

  • Spektrum som täcker flertalet (ej alla!) aktuella bakterier.
  • Förändrar ej den normala bakteriefloran.
  • Minskar antalet bakterier, men selekterar inte fram någon speciell bakterieart.
  • Ger goda serum- och vävnadskoncentrationer.
  • Kostnadseffektivt.
  • Ej vara preparat som används för behandling av eventuell postoperativ infektion.

Dosens storlek
 

  • Normalt ges samma dos vid profylax som vid behandling.
  • Dosjustering vid nedsatt njurfunktion är oftast inte aktuell, eftersom endast en dos ges i normalfallet (se nedan).


Profylaxens längd
 

I prospektiva, randomiserade studier har multipla antibiotikadoser (med få undantag) inte visat bättre resultat än enkeldosregimer. I inget fall ska profylaxen vara mer än ett dygn. Det är viktigt att lita på evidensen och inte i missriktad omtanke om patienten ge fler doser än vad som behövs med tanke på biverkningar, ekologiska konsekvenser och ökad antibiotikaresistens.

För att minska risken för uppkomst av antibiotikaresistens samt för att minska kostnaderna, bör således profylax med enkeldos eftersträvas. Tyvärr efterföljs detta dåligt. I en punktprevalensstudie som genomfördes i november 2003 samt 2004 i STRAMAs regi, visade det sig att i över 60% av fallen gavs profylaxen i mer än tre doser (inkluderande gastrointestinal kirurgi, där endos rekommenderas). Samma studie 2006 visade att, efter intervention, antalet doser givna i samband med kirurgiska ingrepp hade minskat men PPS-studien 2008 visade att antalet givna doser återigen hade ökat. Ytterligare studier i Stramas regi har därefter inte genomförts.

 

Administrationssätt och tid för administration
 

  • Traditionellt ges profylaxen oftast intravenöst.
     
  • De preparat som huvudsakligen används (cefalosporiner, penicilliner) har oftast kort halveringstid på 1-2 timmar, varför dessa bör ges ½-1 timme före ingreppet. VIKTIGT!
    Ett flertal studier har visat att om profylaxen med dessa preparat ges 2 timmar före, alternativt efter påbörjat ingrepp, ökar infektionsfrekvensen betydligt.
     
  • Ett sätt att undvika problemet med att patienten får profylaxen vid fel tidpunkt, är att använda antibiotika med lång halveringstid.
    Exempel på preparat med god absorption och lång halveringstid är trimetoprim/sulfametoxazol, metronidazol samt doxycyklin. Dessa preparat ges med fördel peroralt på operationsdagens morgon (undantag är ingrepp i övre gastrointestinalkanalen, där intravenös administration är att föredra).


PROFYLAX VID OLIKA TYPER AV KIRURGI
 

1. Gastrointestinal kirurgi
 

Följande riktlinjer för antibiotikaprofylax omfattar både laparoskopisk och öppen bukkirurgi.

Vid allergi mot sulfa ges cefotaxim 1 g i.v.

 

Esophagus- och duodenal kirurgi
 

  • Infektionsrisk: Ca 20-30 % utan profylax och ca 5 % med profylax.
     
  • Indikation för profylax: operationer där ovanstående organ ska öppnas eller reseceras. (Otillräckligt vetenskapligt underlag).
  • Preparatval: trimetoprim/sulfametoxazol (Eusaprim) 10 ml i.v.
    Tillägg av anaerobt medel ej nödvändigt om det inte föreligger sjukdom i tunntarmen. Vid sådana tillstånd förändras mikrofloran och anaerobt medel är då indicerat.

Ventrikelkirurgi
 

  • Infektionsrisk: Ca 20-30 % utan profylax och ca 5 % med profylax.
     
  • Indikation för profylax: operationer där ovanstående organ ska öppnas eller reseceras (starkt vetenskapligt underlag).
     
  • Preparatval: trimetoprim/sulfametoxazol (Eusaprim) 10 ml i.v. Tillägg av anaerobt medel ej nödvändigt.

Gallvägskirurgi
 

  • Infektionsrisk: ca 15 % utan profylax och ca 6-9 % med profylax.
     
  • Indikation för profylax: Vid öppen eller laparoskopisk teknik behövs inte antibiotikaprofylax för patienter utan riskfaktorer (Starkt vetenskapligt underlag)
     
  • Riskpatienter (DM, cholecystit, gallsten, stasichterus) kan behöva profylax (begränsat vetenskapligt underlag)
     
  • Endos lika effektivt som flerdos (starkt vetenskapligt underlag)
     
  • Vilket preparat är mest effektivt? (otillräckligt vetenskapligt underlag)
     
  • ERCP: Ingen profylax utom vid stasikterus.
     
  • Preparatval: trimetoprim/sulfametoxazol (Eusaprim) 10 ml i.v.
    När risk föreligger för anaerob infektion bör även metronidazol (Flagyl) 1 g i.v. ges.

Pankreaskirurgi
 

Leverkirurgi
 

Kolorektal kirurgi inkl. appendektomi
 

Appendicit, Penetrerande buktrauma

Ljumskbråckkirurgi

  • Ingen indikation för antibiotikaprofylax med undantag för patient med nedsatt immunförsvar (Starkt vetenskapligt underlag)
     
  • Inkluderar även ljumskbråckskirurgi med nät!


2. Urologisk kirurgi
 

Kirurgiska ingrepp vid vilka antibiotikaprofylax är dokumenterad och indicerad:


Transuretral eller transvesikal prostataresektion
 

  • Infektionsrisk: Det finns placebokontrollerade studier som visar en lägre frekvens symtomgivande infektioner efter enkeldos med antibiotika. Däremot saknas stöd för att ytterligare doser postoperativt minskar risken för symtomgivande infektioner. Ej heller finns övertygande bevis att fortsatt antibiotikabehandling skulle ge färre postoperativa uretrastrikturer. (Begränsat vetenskapligt underlag)
     
  • Preparatval: 2 tabletter trimetoprim/sulfametoxazol (Bactrim). Alternativt T. ciprofloxacin (750 mg). OBS! Risk för resistensutveckling.

Transrektal prostatabiopsi
 

Antibiotikaprofylax sänker infektionsfrekvensen (UVI, sepsis) vid transrektal prostatabiopsi och kan begränsas till en dos före ingreppet till män utan kända riskfaktorer (starkt vetenskapligt underlag).
 

Kirurgiska ingrepp vid vilka antibiotikaprofylax i allmänhet ges, men dokumentation saknas:
 

Kirurgi med användning av tarmsubstitut
 

Peniskirurgi med användning av implantat
 

Kirurgiska ingrepp vid vilka dokumentation för antibiotikaprofylax saknas:
 

  • Instrumentering eller operativa ingrepp i övre urinvägar
  • Kirurgi i dilaterade eller obstruerande urinvägar
  • Rekonstruktiv uretrakirurgi
  • Cystoskopi
  • Uretäroskopi
  • Stötvågsbehandling


3. Gynekologisk kirurgi
 

Kirurgiska ingrepp vid vilka antibiotikaprofylax är dokumenterad och indicerad:
 

Antibiotikaprofylax reducerar påtagligt risken för postoperativa infektioner efter hysterektomi (måttligt vetenskapligt underlag). Endosprofylax är jämförbart med flera doser (starkt vetenskapligt underlag).

Preparatval: trimetoprim/sulfametoxazol (Eusaprim) 10 ml i.v. tillsammans med metronidazol (Flagyl) 1 g i.v. i endos.

Antibiotikaprofylax reducerar påtagligt risken för postoperativa infektioner efter akut eller planerat kejsarsnitt (måttligt starkt vetenskpligt underlag).
Endosprofylax är jämförbart med flera doser (starkt vetenskapligt underlag).

Preparatval: ampicillin (Doktacillin) 2 g i.v. i enkeldos.

 

Kirurgiska ingrepp vid vilka dokumentation för antibiotikaprofylax saknas:
 

  • Inkontinens- och prolapskirurgi
  • Laparoskopisk kirurgi
  • Konisering
  • Laparoskopisk adnexkirurgi
  • Manuell placentalösning
  • Abort
  • Spiralinsättning
  • Sterilisering
  • Instrumentella förlossningar


4. Ortopedisk kirurgi
 

Kirurgiska ingrepp vid vilka antibiotikaprofylax är dokumenterad och indicerad:
 

  • Totala ledplastiker (Starkt vetenskapligt underlag)
  • Slutna frakturer (höft och långa rörben) (Starkt vetenskapligt underlag)
  • Öppna frakturer (Måttligt vetenskapligt underlag)
  • Amputation (Måttligt vetenskapligt underlag)

Preparatval: isoxazolylpenicilliner (kloxacillin), 2 g x 1-3 i.v. eller klindamycin, 600 mg x 1-3 i.v. vid penicillinallergi. En dos och ett dygns profylax ger likvärdig effekt vid operation av ledplastiker, slutna frakturer och vid amputation. Vid öppna frakturer har man använt preparat med lång halveringstid men det finns inga studier på antibiotika med kort halveringstid (isoxazolylpenicillin). Mer än ett dygns profylax rekommenderas ej. Pga kloxacillins korta halveringstid (45 min) rekommenderas att kloxacillin ges ½ tim före operation, och om fler än en dos ges efter 2 samt efter 4- alternativt efter 6 tim.

 

Kirurgiska ingrepp vid vilka antibiotikaprofylax i allmänhet ges men dokumentation saknas:
 

  • Ryggradskirurgi med metallimplantat (främre samt bakre instrumentering)

Preparatval: isoxazolylpenicillin (kloxacillin, 2 g x 3 i.v. eller klindamycin, 600 mg x 3) i.v. vid penicillinallergi. Enkeldos finns ej dokumenterat. De flesta ger preparaten under 12 eller 24 timmar (se ovan). Pga kloxacillins korta halveringstid (45 min) rekommenderas att kloxacillin ges ½ tim före operation, och om fler än en dos ges efter 2 samt efter 4- alternativt efter 6 tim. Mer än ett dygns profylax rekommenderas ej.



 

5. Kärlkirurgi
 

Kirurgiska ingrepp vid vilka antibiotikaprofylax är dokumenterad och indicerad:
 

  • Perifer kärlkirurgi med eller utan syntetiskt material (med undantag för karotiskirurgi). (Starkt vetenskapligt underlag för postoperativa sårinfektioner, ej för graftinfektioner)

Preparatval: Isoxazolylpenicillin (kloxacillin, 2 g x 3 i.v. eller klindamycin, 600 mg x 3) i.v. vid penicillinallergi. Kloxacillin ges ½ timme före ingreppet samt efter 2 samt efter 4- alternativt efter 6 tim.

 

Kirurgiska ingrepp vid vilka antibiotikaprofylax i allmänhet ges, men dokumentation saknas:
 

  • Neutropeni (neutrofila blodkroppar < 0,5 x 109/L)
  • Öppen kärlkirurgi och EVAR
  • Endovaskulär reintervention på patient med aortaprotes
    - Profylax vid elektiv kirurgi: T. Bactrim 2 tabl kl 06.00.
    - Profylax vid akut kirurgi: Inf. Eusaprim 10 ml i.v. 30-60 min före operation.
    - Vid sulfaallergi: Inf. cefotaxim 1 g 30 min före operation.

Kirurgiska ingrepp vid vilka dokumentation för antibiotikaprofylax saknas:
 

  • Varicerkirurgi
  • PTA (perkutan transluminal angioplastik) med eller utan stent
  • Anläggande av AV-fistlar
  • Inläggning eller byte av subkutana injektionsportar
  • Trombolys
  • Inläggning av central dialyskateter
  • Karotis EA
  • Diagnostisk angiografi


6. Thoraxkirurgi
 

Kirurgiska ingrepp vid vilka antibiotikaprofylax är dokumenterad och indicerad:
 

  • All hjärtkirurgi (starkt vetenskapligt underlag)

Preparatval: Isoxazolylpenicillin (kloxacillin) 2 g x 3 i.v. Den optimala längden för antibiotikaprofylax är inte känd, men tendensen är allt kortare profylax. Det saknas vetenskapligt stöd för en profylax längre än 48 timmar och det vetenskapliga stödet för profylax kortare än 48 timmar är otillräcklig.
 

  • All lungkirurgi (starkt vetenskapligt underlag)

Preparatval: Cefotaxim 1 g x 3 i.v. Profylaxen bör vara avslutad inom ett dygn.

  • Pacemakerinläggning (måttligt vetenskapligt underlag)
  • Implantable Cardioverter-Defibrillator (ICD)

Preparatval: isoxazolylpenicillin (dikloxacillin, kloxacillin) 2 g i.v. i enkeldos.

 

Profylax är inte indicerat vid följande ingrepp:
 

  • Inläggning av CNS-shunt
  • Inläggning av CVK
  • Inläggning av port-a-cath
  • Endoskopisk undersökning av ej infekterade urinvägar
  • Anläggning av AV-fistlar med autolog ven



KIRURGISKA INFEKTIONER
 

Provtagning

Innan antibiotikabehandling sätts in ska blododling x 2, urinodling samt ev. sårodling tas. Vid dränage av abscess, odla på innehållet!



LEVER/GALLA/PANKREAS
 

  • Gallvägsinfektion (högfebril/allmänpåverkad kolecystit, kolangit)
  • Abscess
  • Pankreatit med komplikationer


Preparatval
 

VENTRIKEL/TUNNTARM/KOLON
 

  • Oklar bukinfektion
  • Komplicerad divertikulit med perforation och/eller abscess
  • Ulcus penetrans

Preparatval
 

PROKTOLOGI
 

  • Endast vid uttalad abscess eller allmänpåverkan

Preparatval
 

BRÖST
 

Preparatval
 

ENDOKRIN
 

Preparatval
 

ORAL UPPFÖLJNING
 

Överväg om det verkligen behövs oral uppföljning. Om så är fallet, följ i första hand odlingssvar och resistensmönster. I annat fall:
 

Copyright © Internetmedicin 2017
ID: 327

Kommentera >>
Behandlingsöversikt: Antibiotikaprofylax vid kirurgi

 
 
 
   



Du måste vara inloggad för att skriva ut.
Logga in eller registrera dig gratis här.

Den här sidan kan inte skrivas ut på vanligt sätt.
Använd istället knappen Skriv ut (symbolen med skrivare) uppe till höger på sidan.

Endast registrerade användare har tillgång till utskriftsfunktionen.

Så här registrerar du dig och skriver ut:
1. Registrera dig (kostnadsfritt). Klicka på länken Ny användare uppe
till vänster på sidan och följ instruktionerna.
2. Ditt lösenord skickas till din e-postadress.
3. Logga in.
4. Gå till önskad behandlingsöversikt.
5. Klicka på knappen "Skriv ut" längst upp till höger på sidan.
6. Ett nytt fönster öppnas. Utskriftsdialogen visas, klicka på Skriv ut.








Leg. läkare med erfarenhet från primärvården
KRY


ST-läkare i Akutsjukvård
Alingsås Lasarett, Kliniken för akutmottagning och administration


Specialist allmänmedicin
Järvsö Din hälsocentral


Kompetensutveckla dig. Tjänstgör på hel- eller deltid i Sverige eller Mali.
Försvarsmakten


Pediatriker med erfarenhet från Primärvården
KRY


Bröstkirurg till Kirurgkliniken
Kliniken för kirurgi och urologi på Mälarsjukhuset, Eskilstuna


Specialistläkare/ Kataraktkirurg till Ögonsjukvården Sörmland
Ögonsjukvården Sörmland, Mälarsjukhuset Eskilstuna


Specialistläkare/Överläkare till Bipolärmottagningen
Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Psykiatri Affektiva, Bipolärmottagning

annons
annons