annons
Psoriasis
Författare Docent Anne-Lene Krogstad, SU/Sahlgrenska/ Hudkliniken Rikshospitalet Oslo
Granskare Allmänläkare Helen von Sydow, /
Uppdaterad 2011-11-10
Specialitet Hud/Venereologi
Skriv ut
Patientbroschyr
Informationsbroschyr till patienter som får Metoje...


BAKGRUND
 

Psoriasis är en kronisk, immunmedierad, inflammatorisk systemsjukdom (IMID=immune mediated inflammatory disease) som huvudsakligen drabbar huden och ibland även lederna. Prevalensen är 2-3% bland kaukasier och den varierar mellan olika etniska grupper. Sjukdomen är lika vanlig hos kvinnor som hos män.

I omkring hälften av fallen debuterar sjukdomen före 30 års ålder och kvinnor har i genomsnitt en lägre debutålder än män.

Sjukdomen läker sällan spontant. Den varierar i intensitet och utbredning mellan individer, men förblir ofta relativt konstant hos en och samma individ.

Många psoriasissjuka upplever att sjukdomen har en kraftig påverkan på deras livskvalitet och medför inskränkningar både i det sociala livet och i yrkeslivet.

 

Patogenes
 

Psoriasis betraktas idag som en kronisk, immunmedierad, systemsjukdom med huden och ibland lederna som huvudsakliga målorgan. För utveckling av klinisk manifest sjukdom krävs en interaktion mellan genetisk predisposition och omgivningsfaktorer (triggerfaktorer). Dock är de signaler (ev antigen/autoantigen) som initierar den inflammatoriska processen fortfarande okända. Antigenpresenterande celler i hud aktiveras av dessa eventuella antigen och följden blir en specifik T-cells aktivering, med lokal cytokinfrisättning. Detta leder till aktivering samt hyperproliferation av keratinocyter och till de dermala kärlförändringar som vidmakthåller denna specifika, inflammatoriska och fjällande reaktion.

Benägenheten för detta reaktionsmönster är ärftlig. Den genetiska defektens exakta natur är dock fortfarande okänd. En rad områden i arvsmassan, så kallade PSORS, är identifierade. Den genetiska defektens exakta natur är dock fortfarande okänd. Livtidsrisken att få psoriasis om en av föräldrarna har sjukdomen är ca 30% och ca 60% om båda har psoriasis.

 

Triggerfaktorer
 

Yttre och inre faktorer kan trigga utbrott och/eller skov av psoriasis hos en predisponerad individ.

Vanliga triggerfaktorer är

  • Infektioner (t ex streptokocker, candida)
  • Psykogena faktorer (livskris)
  • Trauma (Koebners fenomen)
  • Sol (ca 5-10% försämras)
  • Rökning
  • Läkemedel (visar sig ofta under första året)
    - litium
    - beta-blockerare (omdiskuterat)
    - klorokin
    - abrupt utsättande av systemiska kortikosteroider eller potenta lokalsteroider
    - interferon


SYMTOM och KLINISKA FYND
 

De vanligaste förekommande utslagen är välavgränsade, runda, infiltrerade fläckar med röd yta täckta av stearinglänsande fjäll. Avlägsnas fjällen uppträder en rodnad och lättblödande hudyta. Utslagen är ofta symmetrisk lokaliserade. Predilektionsställen är extremiteternas sträcksidor. Utbredningen samt plaquens storlek och lokalisation varierar betydligt. Klåda är vanligt och uppträder i perioder.

 

Olika former av psoriasis baserad på utslagens storlek, lokalisation och kvalitet:
 

  • Plaquepsoriasis
    Utgör den vanligaste formen av psoriasis. Utslagen är oftast lokaliserade till predilektionsställena (se ovan), men kan också bilda stora sammanflytande ytor över bål och extremiteter.
    Om hela eller nästan hela hudytan är engagerad benämns tillståndet psoriasiserytrodermi.
     
  • Guttat psoriasis
    Är ofta det första insjuknandet i psoriasis hos yngre personer.
    Består av 0.5 - 1 cm stora, ytliga, runda, röda fläckar med viss fjällningstendens över bål och extremiteter. Lesionerna uppträder akut och ofta efter infektion, särskilt efter streptokock-tonsillit.
     
  • Invers psoriasis och psoriasis i ansikte
    Invers psoriasis förekommer i hudveck. Lesionerna är rodnade och välavgränsade, men ej fjällande. I ansiktet är predilektionsställerna panna (nära hårfästet), nasolabialt, ögonbryn.
     
  • Hand-fotpsoriasis
    Oftast lokaliserad till hand-fotryggar, särskilt knogar. Förekommer också palmart/plantart.
     
  • Hårbottenpsoriasis
    Tjocka fjäll på rodnad yta i delar av eller hela hårbotten samt 1-2 cm utanför hårfästet. Kan engagera öron och hörselgångar och ligga bakom extern otit.
     
  • Nagelpsoriasis
    Ger punktformiga fördjupningar i nagelytan, rödgula fläckar i nagelplattan och/eller porös tjock nagel som lossnar perifert. Förekommer hos ca 25%.
     
  • Pustulös psoriasis
    Ovanligt. Ger sterila pustlar på rodnad bas. Det finns två former:
    - Generell pustulös psoriasis och en avgränsad form, acrodermatitis continua (Hallopeau). Vid generell pustulos är patienten ofta svårt sjuk med feber och allmänsymptom. Den lokaliserade formen ger pustler distalt på tår, fingrar och naglar.
    - Pustulosis palmoplantaris (PPP), som kännetecknas av recidiverande pustler i handflata och/eller fotsulor är genetisk skild från psoriasis och kommer inte att diskuteras vidare i detta PM.

Visa Atlas psoriasis (samtliga former)


Bedömning av svårighetsgrad av psoriasis

Med utvecklingen av en bredare behandlingsarsenal och insikten att svår psoriasis är associerad med ökad kardiovaskulär risk växer kraven på objektiv dokumentation av svårighetsgrad och behandlingseffekt.

De mest använda skattningsinstrument är:

  • PASI (Psoriasis Area and Severity Index) är en bedömning av lesionernas utbredning och svårighetsgrad (rodnad, fjällning och infiltration) inom olika kroppsdelar (huvud hals, bål, armar och ben). Skala 1-72.

  • PASI 75, PASI 90, PASI 50 används för att beskriva procentuell förbättring av utslagen efter insatt behandling. Talen innebär en reduktion av PASI med respektive 75, 90, 50 procent.

  • BSA (Body Surface Area) anger hur många procent av hudytan som är täckt med psoriasis (patientens handflata med fingrar tillsvarar drygt 1%).

  • DLQI (Dermatology Life Quality Index) är det mest använda hudspecifika livskvalitetsinstrumentet (skala 0-30).

Med hjälp av dessa instrument kan mild, måttlig resp svår psoriasis definieras:
  • Mild psoriasis BSA < 5, PASI < 5, DLQI < 5
  • Måttlig psoriasis BSA 5-10, PASI 5-10, DLQI 5-10
  • Svår psoriasis BSA > 10, PASI > 10, DLQI > 10

 

Associerade sjukdomar
 

Ledinflammation i form av psoriasisartrit och ev. mjukvävnadsengagemang förekommer hos cirka 20-40 %. Symptombilden kan variera från entesiter (dvs. inflammation i senor/ligamentinfästen i benet) och mild artrit (inflammation i ledkapsel) i enstaka led till svår destruktiv sjukdom (arthritis mutilans). Vidare finns tecken på att psoriasis är associerad med andra IMID, däribland Mb Crohn, Ulcerös kolit och MS.

Patienter med svår psoriasis har en högre förekomst av kardiovaskulära riskfaktorer, däribland rökning, hyperlipidemi, hypertoni, diabetes, övervikt, depression och alkoholmissbruk. Orsaker till detta samband är oklart, men beror sannolikt på en kombination av flera faktorer såsom ärftlighet, ökad inflammatorisk aktivitet och en ogynnsam livsstil.

Vissa riskfaktorer, t.ex. övervikt, rökning och alkoholmissbruk, kan även försämra patientens psoriasis.


 

DIFFERENTIALDIAGNOSER
 

Beroende av utslagens storlek, lokalisation och kvalitet kan olika differentialdiagnoser övervägas:

DifferentialdiagnosÖverväg vid
Pityriasis roseaguttat psoriasis
Seborroiskt eksempsoriasis i ansikte och hårbotten
Mykosplaquepsoriasis med mindre omfattande fjällbildning, nagelpsoriasis
Eksempsoriasis på händer och fötter
Intertrigo-candidainfektioninvers psoriasis



 

UTREDNING/PROVTAGNING
 

Diagnosen baseras på anamnes, utseende och lokalisation.

Den histologiska bilden är typisk i normalfallet. Om den kliniska bilden är oklar har man dock sällan någon hjälp av histologisk undersökning.

Vid misstanke om mykos eller candidainfektion tas svampodling.
Misstänks guttat psoriasis tas svalgodling eller strep-A, hos barn även perianalt (perianal streptokock dermatit).


 

BEHANDLING
 

Patienter med lindrig psoriasis kan skötas i primärvården.
Barn, ungdomar och patienter med utbredd eller terapiresistent sjukdom bör handläggas av dermatolog.

Vid alla former av psoriasis är noggrann information till patienten väsentlig.

De viktigaste behandlingsalternativen är:
 

  1. Utvärtes medel
  2. Ljusbehandling (bör skötas av dermatolog)
  3. Systemiskt tillförda läkemedel (bör skötas av dermatolog)

1. Utvärtes medel
 

Mjukgörande medel med keratolytisk effekt
 

Mjukgörande medel är en viktig del av basbehandlingen. Karbamid eller propylenglykol som tillsats ökar hydreringen i hornlagret, har avfjällande effekt och kan minska klåda och stramhetskänsla i huden.

Krävs kraftigare avfjällning kan man använda salicylsyra 2-5% i olja, kräm eller salva beroende på lokalisation (OBS! applikation över kroppsytor > 20% medför risk för toxisk effekt).
 

Vid helkroppssmörjning av vuxen en gång dagligen i en vecka behövs ca 200 g.


Lokala medel med antipsoriatisk effekt:
 

Vitamin D3 analoger: Kombination av kalcipotriol och grupp III-steroid (Daivobet) är förstahandsmedel vid psoriasis. Behandlingen inleds med 1 applikation dagligen under ca 4 veckor, därefter ev underhållsbehandling 2 gånger/vecka i kombination med mjukgörande. Daivobet är inte lämpligt i ansikte/hudveck. Maximal veckodos för vuxna är 100 g.

Glukokortikoider: Val av preparat och behandlingsduration anpassas efter ålder, svårighetsgrad och kroppsregion:

- Bål, extremiteter: grupp III (-IV)-steroid (småbarn grupp II-steroid).
- Ansikte, hudveck, genito-analt: grupp I –II-steroid (kräm rekommenderas).
- Hårbotten: grupp III-IV-steroid (lösning eller emulsion), Vid kraftig fjällning rekommenderas först avfjällande behandling med tex. salicylsyra i Decubalkräm 5 %.

Daglig användning bör inte överstiga 4 veckor för kropp och hårbotten och 2 veckor för ansikte och hudveck. Med en anslutande utglesningsfas minskar risken för uppblossning (rebound). Efter utglesning kan underhållsbehandling 1-2 ggr/vecka behövas.
 

2. Ljusbehandling
 

UVB: Används vid medelsvår plackpsoriasis som inte svarat tillfredsställande på lokalbehandling och vid guttat psoriasis. Behandlingen ges som monoterapi eller i kombination med annan antipsoriatisk behandling. Avfjällning med t ex salicylsyreprepatat (se ovan) är viktig innan behandlingsstart. Behandlingen med smalbands-UVB ges i suberytem dos 2-3 gånger/vecka i 6-10 veckor (max 30 ggr). I regel ges högst 2 behandlingsomgångar per år.

PUVA: Används vid svår psoriasis. Psoralen (P) fungerar som ljussensibiliserare i kombination med UVA-ljus. Behandling 2 ggr per vecka i ca 8-10 veckor. Kumulativ maxdos är 200 beh.

Klimatvård: (vanligtvis på Kanarieöarna) ordineras som supplement till annan behandling hos patienter med medelsvår till svår psoriasis och/eller behandlingsresistent sjukdom. Behandlingen består av solning i ökande doser, undervisning om sjukdomen, egenvård och livsstil under 3 veckor.

Bucky (ytlig röntgenbehandling, våglängd 0,07-0,4 nm): Indikation vid behandlingsresistent hårbottenpsoriasis, samt vid enstaka svårbehandlade lesioner på bål, extremiteter eller hudveck. Ges lokalt 1 gång/vecka i ca sex veckor (kumulativ max dos per strålningsfält är ca 100Gy).
 


3. Systemiskt tillförda läkemedel
 

Systemisk behandling kan komma ifråga för patienter med medelsvår/svår psoriasis när lokalbehandling eller ljusbehandling inte har tillräcklig effekt eller av olika skäl är svår att genomföra. Har patienten även psoriasisartrit vägs detta in i bedömningen.

Indikation för systemisk behandling kan finnas vid psoriasis på särskilt besvärliga lokaler som händer/fötter, ansikte eller genitalt. Behandlingseffekten av systemisk behandling bör följas med PASI och DLQI och en slutlig utvärdering av behandlingsresultatet med dessa instrument bör göras.
 

Methotrexate (Metotrexat, MTX) är välbeprövat och ges som förstahandsval vid systembehandling av psoriasis. MTX doseras 1 gång/vecka i doser på 7,5-20 mg, oftast peroralt. Dagen efter intag ges folsyra 10 mg. Vid gastrointestinala biverkningar eller tveksam absorption kan medlet ges som subcutan injektion 1 gång/vecka. Preparatet har även effekt på psoriasisartrit. Medlet bör ej förskrivas till patienter med känd leversjukdom eller alkoholmissbruk. PASI 75 kan förväntas hos ca hälften av patienterna inom 3 månader efter behandlingsstart.

Acitretin (Neotigason). Indikation vid pustulös psoriasis och kraftigt hyperkeratotiska lesioner på händer och fötter. Doseras efter kroppsvikt (ca 0,3-0,5 mg/kg per dag). Försiktighet tillrådes vid diabetes, hyperlipidemi eller känd leversjukdom.
Acitretin kan ges i kombination med UVB (Re-UVB) eller PUVA (Re-PUVA). OBS! Medlet är teratogent och skall ej ges till kvinnor i fertil ålder.

Biologiska läkemedel rekommenderas till vuxna patienter med medelsvår/svår psoriasis som inte svarat på eller är intoleranta mot annan systembehandling. TNF-alfa hämmarna Etanercept (Enbrel), adalimumab (Humira) och infliximab (Remicade) har också indikation vid psoriasisartrit. Etanercept är godkänt för barn från 6 år. Ustekinumab (Stelara) har en annan verkningsmekanism med blockering av IL-12/IL-23. Biologiska läkemedel ges i infusion eller injektion. PASI 75 ligger på ca 50-80% hos 75% av patienterna efter ca 3 mån behandling.


 

SAMSJUKLIGHET OCH RISKFAKTORER
 

Patienter med svår psoriasis har en högre förekomst av kardiovaskulära riskfaktorer såsom rökning, hyperlipidemi, hypertoni, diabetes, övervikt, depression och alkoholmissbruk. Orsaker till detta samband är oklart men beror sannolikt på en kombination av ärftlighet, ökad inflammatorisk aktivitet och en ogynnsam livsstil.

Vissa av dessa riskfaktorer, t.ex. övervikt, rökning och alkoholmissbruk, kan även försämra patientens psoriasis och reducera effekten av systemisk behandling.

Genom livsstilsåtgärder kan flera riskfaktorer påverkas:

  • rökstopp
  • viktminskning om övervikt
  • fysisk aktivitet
  • stresshantering

 

UPPFÖLJNING
 

Pat skall följas upp, men hur detta görs är avhängigt sjukdomens svårighetsgrad, patientens generella hälsostatus och val av behandling. Patienter på systemisk behandling kontrolleras med för läkemedlet specifika blodprov. Det är viktigt att vara lyhörd för hur ordinerad behandling påverkar patientens vardag och om pat upplever ev svårigheter med att följa ordinationen. (Ställ frågor om adherance/compliance vid oförklarlig behandlingssvikt.) Individualisera behandlingsupplägget inom rekommenderade ramar, dvs hitta en behandlingsstrategi som fungerar i patientens vardag.

Patienter med svår psoriasis bör varje/vartannat år screenas med kontroll av blodtryck, blodlipider, blodglukos och BMI/midjeomfång. Livsstilsåtgärder bör diskuteras.

 


ICD-10

Psoriasis, ospecificerad L40.9
Psoriasis vulgaris L40.0
Guttat psoriasis L40.4
Generaliserad pustulär psoriasis L40.1
Psoriasisartrit med annan eller ospecificerad lokalisation M07.3X

 
Sjukskrivning

Länkar till försäkringsmedicinskt beslutsstöd från Socialstyrelsen:
L40 Psoriasis
M07 Ledsjukdomar vid psoriasis och tarmsjukdomar

Behandlingsrekommendation
 

Rekommenderad läkemedelsbehandling enligt Läkemedelsverket


Referenser
 

Information från Läkemedelsverket 4:2011.

Guidelines of care for the management of psoriasis and psoriatic arthritis Section 6. Guidelines of care for the treatment of psoriasis and psoriatic arthritis: Case-based presentations and evidence-based conclusions.J Am Acad Dermatol. 2011.
 

Copyright © Internetmedicin 2014
ID: 326

Kommentera >>
Behandlingsöversikt: Psoriasis

 
 
 
   



Du måste vara inloggad för att skriva ut.
Logga in eller registrera dig gratis här.

Den här sidan kan inte skrivas ut på vanligt sätt.
Använd istället knappen Skriv ut (symbolen med skrivare) uppe till höger på sidan.

Endast registrerade användare har tillgång till utskriftsfunktionen.

Så här registrerar du dig och skriver ut:
1. Registrera dig (kostnadsfritt). Klicka på länken Ny användare uppe
till vänster på sidan och följ instruktionerna.
2. Ditt lösenord skickas till din e-postadress.
3. Logga in.
4. Gå till önskad behandlingsöversikt.
5. Klicka på knappen "Skriv ut" längst upp till höger på sidan.
6. Ett nytt fönster öppnas. Utskriftsdialogen visas, klicka på Skriv ut.






LÄKARE

Specialistläkare
Barn- och ungdomsmedicinska mottagningen i Lerum, Södra Älvsborgs Sjukhus


Läkare, Vårdhygien
NU-sjukvården, Område Medicin och Akut, Infektionskliniken, Trollhättan


Strokeläkare
Kungälvs Sjukhus, Geriatrik- och rehabiliteringskliniken


Specialistläkare/ Överläkare
Rehabcentrum Gotland


Legitimerad läkare
Flyktingmedicinskt centrum


Läkare geriatrik/allmänmedicin
Primärvård VC


Specialistläkare/ Legitimerad läkare
Sahlgrenska Universitetssjukhuset, GLA, Palliativa sektionen


Läkare
Rehabiliteringsmedicinska kliniken


ST-läkare
Strokeenheten, Oskarshamns sjukhus
AT-LÄKARE

Läkare
Rehabiliteringsmedicinska kliniken
ÖVRIGT

Klinikchef
Folktandvården, Specialkliniken för sjukhustandvård/oral medicin Göteborg
annons
annons