annons
Stroke, akut
Författare Professor , Neurologkliniken/Skånes Universitetssjukhus i Lund
Granskare Docent Bengt R. Widgren, Predicare AB/Göteborg
Uppdaterad 2016-01-27
Specialitet Neurologi, Geriatrik
Skriv ut
Patientbroschyr
Stroke
annons



BAKGRUND
 

Vårdnivå
 

Patienter med stroke bör i normalfallet vårdas på sjukhus. Viktiga skäl är att reperfusionsbehandling kan vara aktuell för vissa patienter (se behandlingsöversikt ”Hjärninfarkt- trombolys”), samt att vård på strokeenheter, med ett multidisciplinärt omhändertagande och systematiskt program för diagnostik, vård och behandling, övertygande visats förbättra prognosen för alla patienter med stroke.

Ytterligare skäl är att försämring i akutskedet inte är ovanligt, och att bedömning av ett multidisciplinärt team behövs för att kartlägga funktion och aktivitet.

 

Terminologi
 

  • Cerebrovaskulär sjukdom
    Samlingsbegrepp som innefattar stroke, TIA, asymtomatisk kärlsjukdom i hjärnan, cerebral venös trombos m m.
     
  • Stroke
    Snabbt påkommande fokal störning av hjärnans funktion med symtom som varar minst 24 timmar eller leder till döden, där orsaken inte uppenbarligen är annan än vaskulär. I fall av djup medvetslöshet eller subaraknoidalblödning kan symtomen vara globala.
    När utredning (vanligen datortomografi, DT) fastställt stroketyp till hjärninfarkt, intracerebralt hematom, eller subaraknoidalblödning är det lämpligare att använda dessa mer specifika diagnoser än termen stroke.
     
  • TIA (Transitorisk Ischemisk Attack)
    Övergående fokala symtom från hjärnan eller retina med en duration som inte överstiger 24 timmar. TIA innefattas inte i definitionen av stroke. En ny definition av TIA är under utarbetande (där fall med påvisad infarkt klassificeras som stroke) men ännu inte officiellt införd i Sverige.

Orsaker
 

1. Hjärninfarkt svarar för 85 % av alla stroke.

Huvudtyper av hjärninfarkt är:

Kardiell emboli Vanligast från förmaksflimmer
Storkärlssjukdom Oftast orsakad av embolisering från extrakraniell carotisstenos
Lakunär infarkt Orsakad av ocklusion av småkärl centralt i hjärnan
Okänd orsak20-25 % av alla fall



2. Intracerebralt hematom utgör 10 % av alla stroke.

3. Subaraknoidalblödning svarar för 5 %.


 

SYMTOM
 

Utifrån skadans lokalisation till kärlterritorium:

Karotis-symtom
 

  • Motoriska och sensoriska symtom (kontralaterala till skadan)
  • Kortikala symtom:
    om skada i dominant hemisfär: olika former av språkstörning (afasi), apraxi, akalkuli, alexi, agrafi
    om skada i icke dominant hemisfär: störningar i spatial perception, neglekt, förändring i personligheten.
  • Ögonsymtom: homonym hemianopsi (kontralateral till skadan), deviation conjugée (blicken devierar mot skadade sidan)

Vertebrobasilaris-symtom
 

  • Motoriska och sensoriska symtom (kontralateralt eller bilateralt)
  • Cerebellära symtom (ipsilaterala till skadan), ataxi, nystagmus
  • Kranialnervs- och hjärnstamssymtom: yrsel, svalgpares, tungpares, dysartri, dysfagi, heshet, nystagmus, känselnedsättning i en ansiktshalva
  • Ögonsymtom: homonym hemianopsi (kontralateral), bilateral blindhet, Horners syndrom (mios, ptos), nystagmus, ögonmotorikrubbning, deviation conjugée (blicken devierar åt motsatt håll från skadesidan)

Fokalsymtomen är likartade vid hjärnblödning och hjärninfarkt.

Kliniska tecken på ökat intrakraniellt tryck, med vakenhetssänkning som viktigaste symtom, kan också föreligga om den vaskulära lesionen medför en expansiv effekt. Detta är vanligast vid intracerebrala hematom, men kan också förekomma vid stora hjärninfarkter.

Den kliniska bilden kan aldrig säkert särskilja hjärninfarkt från intracerebralt hematom, för detta krävs datortomografi (DT).

Typiskt insjuknandesätt vid subaraknoidalblödning är plötsligt insättande huvudvärk, ofta kombinerat med illamående och kräkningar samt medvetandesänkning.


 

UTREDNING
 

I rutinutredning inom första dygnet efter inkomsten ingår:

  • Anamnes och status
  • EKG
  • Laboratorieprover
  • Datortomografi

OBS! Vid trombolyslarm används skyndsam triage med begränsad anamnes och status till vad som behövs för beslut om akutbehandling är aktuell.
På vårdavdelningen bör bedömning av sväljningsfunktion, kommunikation, kognition, förflyttning, balans, fallrisk och blåsfunktion alltid göras inom första dygnet.

 

Anamnes
 

  • Insjuknandesätt? Efterhör omständigheter kring insjuknandet, typ av symtom och dess utveckling efter insjuknandet. Epileptiskt anfall i samband med insjuknandet?
  • Trauma? Fråga särskilt efter skall- och höfttrauma
  • Komplettera anamnesen med uppgifter från närstående eller vittnen
  • Kardiella symtom - har patienten upplevt bröstsmärta eller arytmikänsla?
  • Kända riskfaktorer? De fyra viktigaste riskfaktorerna för stroke är hypertoni, förmaksflimmer, diabetes, och rökning.
  • Aktuell medicinering?
  • Har patienten tidigare haft stroke eller annan neurologisk sjukdom?
  • Hur var patientens funktionsförmåga och aktivitet före insjuknandet?
  • Sociala förhållanden?
  • Ärftlighet?

Status
 

  • Allmäntillstånd
  • Somatiskt status, speciellt hjärta (rytm, blåsljud, perifera ödem) och lungor
  • Blodtryck i båda armar, halskärlsblåsljud
  • Neurologiskt status: Medvetandegrad (enligt RLS 85 – se nedan), pareser, sensibilitetsnedsättning, koordination, tal och språkfunktion, neglekt, orientering, kranialnerver inklusive enkel synfältsundersökning, reflexer, nackstyvhet.
    Beskriv graden av bortfall tillräckligt detaljerat för att en senare undersökare skall kunna avgöra om patienten förbättrats eller försämrats.
  • NIH Stroke Scale (NIHSS). NIHSS omfattar bedömning av de 11 vanligaste bortfallsymtomen vid stoke, och är den bedömningsskala av neurologiska bortfall vid stroke som skall användas inför eventuell trombolys (se behandlingsöversikt ”Hjärninfarkt- trombolys”). Skalan ger ett bra mått på svårighetsgrad av stroke och är lämplig att användas hos alla patienter med akut stroke. (se svensk instruktion exklusive handfunktion på denna PDF alternativt digital version.)
  • Yttre traumatecken? (speciellt huvud och höfter)
  • Kroppstemperatur


Reaktionsskala RLS 85

1Vaken. Ej fördröjd reaktion. Orienterad
2Slö eller oklar. Kontaktbar vid lätt stimulering som tilltal, enstaka rop, beröring
3Mycket slö eller oklar. Kontaktbar vid kraftig stimulering som upprepade tillrop, ruskning, smärtstimulering
Definition av kontaktbarhetPatienten kan något av:
tala enstaka ord
ge blickkontakt eller följa med blicken
lyda uppmaning
(avvärja smärta)
4Medvetslös. Lokaliserar men avvärjer ej smärta
5Medvetslös. Undandragande rörelse vid smärta
6Medvetslös. Stereotyp böjrörelse vid smärta
7Medvetslös. Stereotyp sträckrörelse vid smärta
8Medvetslös. Ingen smärtreaktion



EKG
 

Skall tas på akutmottagningen hos alla patienter med misstänkt stroke.

 

Provtagning
 

Hos alla patienter med misstänkt stroke bör följande prover tas:
 

  • B-Hb
  • B-LPK
  • B-trombocyter
  • S-natrium
  • S-kalium
  • S-kreatinin
  • P-glukos
  • B-SR
  • S-CRP
  • P-INR/PK/PT
  • P-APT-tid
  • I tillämpliga fall hjärtinfarktprover (S-CKMB eller S-Troponin-T) och lipidstatus

Datortomografi
 

Bör göras på alla patienter med misstänkt stroke inom det första dygnet efter inkomsten.

Urakut DT görs om trombolysbehandling kan bli aktuellt (se behandlingsöversikt ”Hjärninfarkt- trombolys”).

Om stroke-diagnosen är osäker även efter klinisk bedömning och DT bör MRT göras med diffusions-sekvenser. Diffusions-MR påvisar cerebral ischemi med mycket hög sensitivitet.

 

Lumbalpunktion
 

Nya studier har visat att DT-skalle som enda undersökning är fullt säker metod att utesluta subarachnoidalblödning om DT görs inom 6 timmar efter insjuknandet och om undersökningen är bedömd av läkare med neuroradiologisk kompetens. Likvorundersökning vid kliniskt misstänkt subarachnoidalblödning som inte verifierats med DT är således numera bara aktuellt om DT av någon anledning inte kunnat genomföras inom detta tidsintervall. För att endast DT diagnostik skall vara tillfyllest skall utöver tidsgräns och granskningskvalitet följande beaktas: patienten skall inte ha några andra neurologiska symtom utöver åskknallshuvudvärk, och inte ha några avvikelser vid neurologisk undersökning. DT remiss skall ange kliniska uppgifter om symtom, tidpunkt för symtomdebut, statusfynd och frågeställning.

Om DT görs först > 6 timmar efter insjuknandet och inte påvisar subaraknoidalblödning krävs lumbalpunktion. Denna bör göras minst tolv timmar efter debuten. Vid denna tidpunkt har hemolys av röda blodkroppar inträffat (medför gulfärgning av likvor). Undersökningen bör omfatta spektrofotometri.

 

Övervakning akut
 

  1. Övervakningen bör omfatta vakenhetsgrad, kommunikationsförmåga, pareser, puls, blodtryck, andning, eventuellt syrgassaturation.
  2. Kontrollintervall individualiseras: under första dygnet är 2-4 timmars mellanrum i regel lämpligt.
  3. Hjärtarytmiövervakning görs under första dygnet (undantaget patienter med känt kroniskt förmaksflimmer)
  4. Kroppstemperatur bör kontrolleras dagligen under de första dagarna.
  5. Kontroll av vätske- och näringsintag, blås- och tarmfunktion, sväljnings-svårigheter samt vändning skall alltid ingå i klinisk rutin.


BEHANDLING
 

Hjärninfarkt
 

  • Intravenös trombolysbehandling inom 4,5 timmar efter insjuknandet (eller i vissa fall endovaskulär behandling med trombektomi) om patienten uppfyller specificerade kriterier
Visa översikt "Hjärninfarkt - trombolys"

  • Ge acetylsalicylsyra i uppladdningsdos 300-500 mg (Trombyl 75 mg 4-6 tabl p.o., alternativt Trombyl 160 mg 2-3 tabl p.o.), följt av 75-160 mg dagligen. Vid intolerans mot acetylsalicylsyra kan klopidogrel (Plavix) i uppladdningsdos 300 mg, följt av 75 mg 1 tabl p.o. ges.
     
  • Vid progredierande hjärninfarkt: Uppmärksamma rubbningar i systemfaktorer såsom feber/infektion, hyper-/hypoglykemi, vätske-/elektrolytrubbningar, hjärtsvikt/hjärtarytmi, epileptiska anfall.
    Heparinbehandling saknar vetenskaplig dokumentation vid progredierande hjärninfarkt.
     
  • Hos patienter som ej kan mobiliseras rekommenderas profylax mot venös tromboembolism med intermittent pneumatisk kompression.
     
  • Högdos heparin rekommenderas ej i det akuta skedet annat än i speciella situationer, i första hand cerebral venös trombos.
     
  • Vid stor hjärninfarkt inom a. cerebri media föreligger risk för ödemutveckling och ökat intrakraniellt tryck som kan vara livshotande. Neurokirurgisk behandling med hemikraniektomi kan vara aktuell. Patienten bör redan första dygnet överföras till regionklinik för övervakning och ställningstagande till neurokirurgi om vakenhetssänkning tillkommer. Ålder över 60 år är inte längre någon kontraindikation för ingreppet.

Intracerebralt hematom
 

  • Hematom ökar ofta i storlek under första dygnet – noggrann övervakning av vakenhetsgrad är motiverad.
     
  • Vakna patienter med små supratentoriella blödningar (< 20-30 ml) har god prognos, medan patienter med blödningar > 110 ml och medellinjeöverskjutning över 10 mm, hög ålder, samt djup medvetslöshet (RLS 6-8) har dålig prognos oavsett åtgärd.
     
  • Kirurgisk behandling med utrymning av blödningen kan övervägas vid ytliga (lobära) supratentoriella hematom mellan cirka 10 och 100 ml volym som kliniskt progredierar, samt vid cerebellära hematom.
    Ventrikeldränage kan bli aktuellt vid cerebellär blödning och vid intraventrikulär blödning som orsakar likvorcirkulationsrubbning och akut hydrocephalus. Kontakta neurokirurg för diskussion om handläggning av dessa fall!
     
  • Intracerebral blödning under pågående antikoagulantiabehandling med warfarin:
    Ge koncentrat av K-vitaminberoende koagulationsfaktorer, Prothromplex T (licenspreparat), så snart blödning konstaterats till patienter som inte initialt är djupt vakenhetssänkta. Färskfrusen plasma rekommenderas ej. Till alla patienter ges dessutom K-vitamin, fytomenadion (Konakion Novum) 10-20 mg i.v.
     
  • Intracerebral blödning under pågående benadling med nya orala antikoagulantia (NOAC): specifik antidot (Praxbind) finns för dabigatran (Pradaxa) och övervägs vid intracerebral blödning under pågående behandling. Utprovad antidot saknas för övriga nya orala antikoagulantia; för dessa rekommenderas protrombinkomplexkoncentrat som förstahandsbehandling vid intracerebral blödning. (Se behandlingsöversikt Antikoagulantia, nya perorala - åtgärder vid blödning och medicinska ingrepp).


Subaraknoidalblödning
 

Kontakta neurokirurg så fort diagnosen ställts. Patientens vakenhetsgrad bör övervakas kontinuerligt inför och under transporten till neurokirurgisk klinik.

Visa översikt: Subaraknoidalblödning



HANDLÄGGNING AV RUBBNINGAR I SYSTEMFAKTORER
 

Förhöjt blodtryck
 

De flesta patienter med stroke har högt blodtryck i akutskedet.

Huvudregeln är att inte ge akut blodtryckssänkande behandling om inte hypertensiv encefalopati, aortadissektion, akut hjärtsvikt eller akut hjärtinfarkt/ instabil angina föreligger.

Vid hjärninfarkt med mycket höga blodtrycksnivåer (> 230/130 mm Hg efter observation under två timmar på vårdavdelningen) kan behandling övervägas, i första hand peroralt.

Vid intracerebralt hematom rekommenderas intensiv akut blodtryckssänkning (systoliskt blodtryck < 140 mmHg). Lämpliga preparat är furosemid (Impugan), labetalol (Trandate) eller enalaprilat (Enapril) i.v. För dosering se FASS.

I samband med intravenös trombolysbehandling gäller särskilda föreskrifter avseende blodtryckshandläggning (se behandlingsöversikt ”Hjärninfarkt- trombolys”).
 


Förhöjt blodsocker
 

Hyperglykemi > 10-12 mmol bör behandlas.

Vid kost- och tablettbehandlad diabetes rekommenderas frikostighet med (temporär) insulinterapi.

Undvik hypoglykemi och uppmärksamma vätskebalansen noga!

Blodsockerhöjande åtgärder, dvs sockerlösningar intravenöst, bör undvikas under det första vårddygnet.

 

Feber
 

Vid kroppstemperatur över 37,5 grader ges febernedsättande, i första hand paracetamol (Panodil eller Alvedon) 500-1000 mg p.o. eller rektalt upp till 4 gånger per dygn.

Feber vid akut stroke beror oftast på infektion (luftvägar inklusive aspiration, urinvägsinfektion) eller djup ventrombos och är ej en följd av slaganfallet i sig.


 

DIFFERENTIALDIAGNOSER
 

Utöver differentialdiagnoser till stroke beskrivs här även några tillstånd som i regel ger neurologiska symtom med duration mindre än 24 timmar:
 


Neurologiska sjukdomar
 

  • Epilepsi: Partiell epilepsi (som i sin tur kan bero på t ex hjärntumör eller kärlmissbildning). Postapoplektisk epilepsi bör alltid övervägas om en patient med tidigare känd stroke drabbas av nya neurologiska symtom motsvarande det tidigare drabbade området. Tag noggrann anamnes (retningssymtom, successiv spridning av symtomen, minneslucka, vakenhetspåverkan?) och uppmärksamma tungbett/urinavgång.
     
  • Intrakraniell expansivitet: Hjärntumör, hjärnabscess, subduralhematom påvisas med DT
     
  • Herpesencephalit: Övervägs vid fokala neurologiska symtom kombinerade med feber och huvudvärk
     
  • Skov av demyeliniserande sjukdom: Övervägs hos unga patienter
     
  • Migrän med aura: ”Positiva” symtom (till exempel flimmerscotom), successiv debut under minuter, duration 10-20 minuter, följs ofta av ensidig, pulserande huvudvärk
     
  • Transitorisk global amnesi: Plötslig debut av minnesstörning, patienten har typiska orienterande frågor, kan identifiera kända platser och personer, inga andra samtidiga neurologiska symtom, total regress inom ett dygn


Icke neurologiska sjukdomar
 

  • Metabol störning och allmänna infektionssjukdomar med feber. Kan aggravera fokala neurologiska restsymtom. Bör alltid övervägas om en patient med tidigare slaganfall drabbas av nya eller förvärrade neurologiska symtom: kontrollera kroppstemperatur, vita blodkroppar, CRP, elektrolyter, kreatinin och blodglukos! Hypoglykemi (p g a för kraftig blodsockersänkande behandling av diabetes) kan förorsaka attacker med övergående fokala bortfall som är identiska med TIA, oftast på efternatten eller tidigt på morgonen.
     
  • Temporalisarterit/lokal ögonsjukdom: Bör övervägas vid retinala symtom
     
  • Öronsjukdom: Yrsel p g a vestibularisneurit eller Ménière’s sjukdom
     
  • Funktionella symtom


ICD-10

Akut cerebrovaskulär sjukdom ej specificerad som blödning eller infarkt I64
Cerebral infarkt, ospecificerad I63.9
Intracerebral blödning, ospecificerad I61.9
Transitorisk cerebral ischemisk attack, ospecificerad G45.9

 

Sjukskrivning


Länk till försäkringsmedicinskt beslutsstöd från Socialstyrelsen:

Stroke

Nationella riktlinjer
 

Socialstyrelsens nationella riktlinjer för strokesjukvård


Copyright © Internetmedicin 2016
ID: 323

Kommentera >>
Behandlingsöversikt: Stroke, akut

 
 
 
   



Du måste vara inloggad för att skriva ut.
Logga in eller registrera dig gratis här.

Den här sidan kan inte skrivas ut på vanligt sätt.
Använd istället knappen Skriv ut (symbolen med skrivare) uppe till höger på sidan.

Endast registrerade användare har tillgång till utskriftsfunktionen.

Så här registrerar du dig och skriver ut:
1. Registrera dig (kostnadsfritt). Klicka på länken Ny användare uppe
till vänster på sidan och följ instruktionerna.
2. Ditt lösenord skickas till din e-postadress.
3. Logga in.
4. Gå till önskad behandlingsöversikt.
5. Klicka på knappen "Skriv ut" längst upp till höger på sidan.
6. Ett nytt fönster öppnas. Utskriftsdialogen visas, klicka på Skriv ut.








Läkare
till palliativt team i Södra Hälsingland


Erfaren läkare/sakkunnig i arbetsmedicinska frågor
Arbetsmiljöverket, Stockholm


Specialistläkare/ Överläkare hud- och könssjukdomar
Verksamhetsområde Specialmedicin, hud och reumatologi


Sjuksköterskor
Infektions- och Lunkliniken Sörmland, Mälarsjukhuset Eskilstuna


Psykiatri Affektiva utökar med ytterligare specialistläkare/ överläkare!
Sahlgrenska Universitetssjukhuset


Framtidens infektionsavdelning
Karolinska Huddinge, Infektionskliniken


Skolläkare
Enköpings Kommun


Överläkare/ Specialistläkare inom Hud
region Kronoberg


Specialister i allmänmedicin med handledarintresse
Vårdcentralen Tunafors, Eskilstuna


ST-läkare sökes till Klinisk mikrobiologi
Sahlgrenska Universitetssjukhuset (SU), Klinisk mikrobiologi


Vi söker tandsköterska eller tandhygienist
Hagmans Tandvård i Varberg


Tandläkare
till Hylte - en klinik med tillväxt


Specialistläkare i Reumatologi
Reumatologkliniken Sörmland


ST-läkare till BUP-kliniken
Södra Älvsborgs Sjukhus , Barn- och ungdomspsykiatriska kliniken


Överläkare/ Specialist i infektionssjukdomar
NU-sjukvården, Område I, Infektionsklinik


ST-läkare infektion
NU-sjukvården, Område I, Infektionsklinik


Specialistläkare
Diagnostiskt Centrum Sörmland


Överläkare till BUP- kliniken
Södra Älvsborgs Sjukhus , Barn- och ungdomspsykiatriska kliniken


Smittskyddsläkare och verksamhetschef för Smittskydd och Vårdhygien
Smittskydd och Vårdhygien, Landstinget Sörmland


Specialist i allmänmedicin samt Specialist i geriatrik
Vårdcentralen Bagaregatan, Nyköping

annons