annons
Ileus (inklusive slitsherniering)
Författare Specialistläkare , VO Kirurgi/Lasarettet i Ystad
Med dr, specialistläkare , /Region Halland
Granskare Professor Joar Svanvik, Kirurgiska kliniken/Universitetssjukhuset i Linköping
Uppdaterad 2016-11-10
Specialitet Kirurgi
Skriv ut
annons



SAMMANFATTNING
 

Sammanfattning av den klassiska kliniska bilden vid mekaniskt tunntarmsileus och strangulation av tarm. Kolonileus berörs inte i sammanfattningen. Denna sammanfattning är att betrakta som ett komplement till den detaljerade behandlingsöversikt som följer efter faktarutan.
 

Strangulation efter gastric-bypass-operation (”slitsherniering”)
  • Herniering av tunntarm -> strangulation och ischemi
  • Mycket kraftig smärta, ofta måltidsrelaterad
  • ”Pain out of proportion”, svårt att smärtstilla trots morfin i.v.
  • Labprover ger sällan vägledning
  • CT-buk kan inte utesluta slitsherniering, men kan ge vägledning
    Tecken kan vara ”whirlpool sign”/tornadofenomen, utspänd stormage, kaliberväxling tunntarm
Dessa patienter ska liberalt exploreras och bör alltid handläggas i samråd med erfaren kollega
Mekanisk tunntarmsileus
  • Akut insättande diffus/central buksmärta, ofta intervallskaraktär
  • Kräkningar (tidigt eller sent i förloppet
  • Upphävd gasavgång (och efter en tid upphävd defekation)
  • Tympanistisk buk (främst vid lågt hinder, vid högt hinder sammanfallen)
  • Klingande/metalliska tarmljud
  • Bråckportar! (inklämt femoralt eller inguinalt hernia?)
Strangulation
  • Intervallsmärtor som går över i konstanta svåra smärtor
  • Svårt att smärtstilla (se ovan)
  • Tyst buk, tilltagande muskelförsvar, feber
  • Labmässigt ibland stigande LPK, CRP och laktat (sent)
Initial handläggning
  • Smärtstillning
  • Försök till reponering av ev inklämt bråck (alltid)!
  • Adekvat rehydrering
  • V-sond Ch 14-18 (mängd, utseende)
  • Ställningstagande till akut laparotomi (fr a vid misstanke om strangulation
  • Radiologisk undersökning (lågdos-CT eller BÖS)
  • Inläggning (för operation, vidare utredning eller konservativ behandling)



BAKGRUND
 

Ileus är latin för grekiskans eileos, som i sin tur kommer från grekiskans eilein, ”tränga på, trängas; vrida sig” - att jämföra med svenskans tarmvred. Vid ileus är passagen i mag-tarm-kanalen upphävd. På engelska använder man oftast begreppet "ileus" om paralytiskt ileus och "intestinal obstruction" om mekaniskt ileus.

Strangulation (ischemi) av tarm är en livshotande komplikation till ileus och utgör en av de ”the big five”, d v s en av de fem mest akuta bakomliggande diagnoserna vid akuta buksmärtor (se www.akutbuk.se). Det kan uppstå vid alla typer av ileus, men har fått förnyad aktualitet som komplikation till gastric-bypass kirurgi (”slitsherniering”).

Ileus kan drabba både tunntarm och tjocktarm med olika symtombilder som resultat. Även inom gruppen mekaniska tunntarmsileus varierar den kliniska bilden beroende på hindrets nivå, och ileus hör enligt vår egen erfarenhet till de diagnoser som är lättast att missa tidigt i sjukdomsförloppet.

Begreppet ”subileus” förekommer ibland, men den kliniska valören är tveksam. Oftast avses buksmärtor och kräkningar som förklaras av nedsatt tarmpassage (exempelvis på grund av adherenser), men ej ger upphov till ileusbild vare sig på röntgen eller vid operation. ”Subileus” får därför betraktas som en rent klinisk diagnos som man har mycket begränsade möjligheter att bekräfta eller utesluta.


 

ORSAKER
 

MEKANISKT (”PRIMÄRT”) ILEUS

Indelas vanligen efter nivå. Kan vara komplett eller partiellt.

 

Tunntarm
 

Adherensileus

Adherenser beror på en peritoneal reorganisation (”ärrbildning”) mellan tarmslyngorna i buken och ligger bakom den vanligaste formen av mekaniskt ileus. Mer än hälften av alla ileus i tunntarmen beror på adherenser och det har uppskattats att cirka 2,5% av de patienter som genomgått bukkirurgi någon gång behöver opereras för adherensileus.

Adherensbildningen är ofta sekundär till bukoperation och/eller perforation. Ibland uppkommer det adherensorsakade ileustillståndet någon månad efter operation, ibland ses det först många år senare. Vissa individer har större tendens att bilda adherenser än andra, men orsakerna till detta är inte klarlagda.

Mycket forskning har gjorts kring adhrerensförebyggande åtgärder vid kirurgi och ett flertal varianter av barriärer har visats reducera förekomsten av adherensbildning vid elektiv öppen kirurgi. Resultaten är alltså lovande, men ännu har ingen av dessa produkter börjat användas rutinmässigt.
 

Herniering (inklusive slitsherniering)

Tunntarm kan helt eller delvis klämmas in i bråckporten. Såväl bukväggsbråck (ljumskbråck, femoralbråck, medellinjebråck, stomibråck, spigellibråck) som inre bråck (t ex slits i mesenteriet efter tarmresektion) kan klämmas in och orsaka ileus.

Patienter som genomgått gastric by-pass-operation kan få en inre tunntarmsherniering med strangulation (”slitsherniering”). Detta gäller även patienter som vid primäroperationen fick sina slitsar slutna, även om denna åtgärd tycks minska incidensen. Denna komplikation är svårdiagnosticerad och handläggningen av dessa patienter bör skötas i samråd med erfaren kollega!

OBS! Alla inklämda bukväggsbråck är inte palpabla (t ex inklämt femoralbråck)!

 

Tunntarmsvolvulus

Kan vara primär eller uppstå sekundärt till tumör, inre bråck eller som postoperativ komplikation. Är ett tillstånd distinkt skiljt från kolonvolvulus (se nedan).

 

Invagination

Invagination innebär att tarmavsnitt ”skjuter in sig” eller ”sväljs” av intilliggande kaudala tarmparti. Tillståndet är ovanligt över fyra års ålder, men kan även drabba vuxna, främst vid förekomst av Meckels divertikel eller tumör.

 

Intraluminal obstruktion
 

Kan orsakas av:
 

  • Gallstensileus - vid kolecystit med gallsten kan en fistulering mellan gallblåsa och tarm bildas och en större gallsten passera ut i tarmlumen och obstruera denna. Ovanligt.
     
  • Carcinoid-tumör - ovanlig form av endokrint aktiv tumör som ofta ger endokrina symtom såsom flush, diarréer m m.
     
  • Crohns sjukdom - kan orsaka strikturer i hela mag-tarm-kanalen. Medför hög risk för strikturering i tarmanastomoser.
     
  • NSAID-utlöst striktur - belägen proximalt i tunntarmen. Är ofta av ulcerös karaktär och kan blöda (ovanlig differentialdiagnos vid hög GI-blödning).
     
  • Pylorusstenos - är huvudsakligen en barnkirurgisk diagnos, men kan även drabba vuxna t ex efter pyloralt ulcus. Kan ge matiga kräkningar.
     
  • Främmande kroppar - nedsvalda föremål (barn, förståndshandikappade, psykiatriska patienter) eller kvarliggande medicinska föremål (t ex kateterjejunostomi).


Tjocktarm
 

Intraluminal obstruktion

Vanligaste orsaken. Kan orsakas av:
 

  • Malignitet - strikturerande tumör eller stor polypös dito. Tänk på att fråga efter blödningsanamnes, förändrade avföringsvanor och viktnedgång. Kom ihåg PR!
     
  • Stenos (benign) - oftast efter upprepade divertikuliter (kan ha varit tysta episoder), ibland även i samband med akut divertikulitepisod.
     
  • Fekalom (eller ”vanlig” massiv obstipation) - kan sitta var som helst i kolon. Glöm inte att undersöka PR, ibland sitter fekalomet rektalt.
     
  • Stenosering av tarmanastomoser.


Kolonvolvulus

Drabbar vanligen sigmiodeum eller caekum. Vanligast hos äldre och hos patienter med psykomotorisk störning.


Bråck

Det är främst ljumskbråck eller större ärrbråck som kan orsaka kolonileus. Om kolon fäster in i peritoneum i anslutning till en bråckport kan kolon glida med ut i bråcket (så kallat glidbråck).


Akut pseudoobstruktion av kolon (Ogilvies syndrom)

Detta tillstånd utlöses av en rubbning i den autonoma innerveringen av kolon, vilket leder till förlorat tonus och påföljande dilatation av kolon. Etiologin kan vara bla trauma, större operation, svår systemsjukdom som hjärtsvikt eller sepsis, vissa läkemedel som opioider eller antikolinergika. Mortaliteten är hög (15% i vissa material) och recidivrisken är stor.

OBS! Ibland är distala kolon sammanfallen, vilket försvårar den röntgenologiska diagnostiken mot mekaniskt ileus!

 

Strangulation
 

Ca 20-40% av alla mekaniska ileus förorsakar strangulation. Förekomst av strangulationsorsakad tarmischemi är helt avgörande för hur akut operationsindikationen är. En patient med misstänkt ileus som utvecklar ihållande svåra smärtor och tyst buk bör alltid opereras urakut.

Den kliniska bilden vid strangulationsileus kan sammanfattas:

  • Ihållande svåra smärtor som är svåra att smärtstilla
  • Intervallsmärta som övergår i konstant smärta
  • Avtagande/upphävda tarmljud (”tyst buk”)
  • Tilltagande muskelförsvar
  • Feber, stigande LPK (relativt tidigt), stigande laktat (sent)

Strangulation efter gastric-bypass-operation (”slitsherniering”)
 

  • Inre herniering av hela eller delar av tunntarmen -> strangulation och ischemi
  • Mycket kraftig smärta, ofta måltidsrelaterad
  • ”Pain out of proportion”, svårt att smärtstilla trots morfin i.v.


PARALYTISKT (”SEKUNDÄRT”) ILEUS

Paralytisk ileus är alltid sekundärt till något annat tillstånd - till exempel;
 

  • Postoperativt (vanligt)
  • Peritonit (vid perforation, infektion, blödning m m)
  • Tarmischemi
  • Missbruk (alkohol, droger)
  • Läkemedel (t ex opioider)
  • Elektrolytrubbningar



SYMTOM
 

Den klassiska symtomtriaden vid ileus är:
 

  • Buksmärta
  • Kräkningar
  • Avföringsrubbning

Buksmärta

Smärtan vid alla typer av ileus har två orsaker; distension av och ischemi i tarmväggen.

Vid tunntarmshinder är insjuknandet mer akut (sekunder-minuter till timmar) än vid tjocktarmshinder (dagar till veckor).
Den typiska intervallsmärtan uppstår då peristaltiken arbetar mot ett hinder. Ju mer proximalt hinder desto kortare intervall. Övergång från intervallsmärtor till konstanta smärtor talar för strangulation (se nedan).

 

Kräkningar
 

Ett ”förstadium” till kräkning kan vara illamående med tydligt ökad salivering.

Ju mer proximalt hinder desto tidigare börjar patienten i allmänhet kräkas, och symtomen kan lindras för stunden.

Ju mer distalt hinder desto mörkare blir kräkningarna. Tarmen kan då fungera som reservoar, d v s vid lågt hinder uppträder kräkningarna sent.

Ibland luktar kräkningarna fekalt. Detta beror på bakterieöverväxt i tunntarmen. De kan ibland vara svåra att skilja från ”kaffesumpskräkningar”, d v s ventrikelinnehåll med gammalt blod.

Ibland har ileuspatienten ventrikelretention. Då dröjer det innan kräkningarna kommer. Om man sätter en ventrikelsond (v-sond) får man dock kvitto på huruvida retention/nedsatt passage i tarmen föreligger eller ej (om det t ex snabbt tömmer sig en halvliter ventrikelinnehåll eller om innehållet är väldigt mörkt). Vid långvarig ventrikelretention kan magsäcken vara väldigt utspänd och slapp, man kan då behöva aspirera ut innehållet manuellt (med t ex en 60 cc spruta).

 

Avföringsrubbning
 

Tunntarmsileus

Initialt kan det hända att smärtdebuten utlöser ofrivillig defekation. Efter 6-12 timmar upphävs avföringen helt. Innan dess har dock oftast gasavgången slutat. Patienter med inkomplett passagehinder kan få uttalad diarré och har ofta flatulens.

 

Tjocktarmsileus
 

Börjar typiskt som långdragen diarré och/eller förstoppning innan hindret är komplett. Då hindret blir komplett upphävs avföringen helt.

 

Strangulationssymtom

Vid kraftiga ihållande smärtor som är ovanligt svåra att smärtstilla bör man misstänka cirkulationspåverkan i tarmen till följd av strangulation. Övergången från intervallsmärtor till ihållande svåra smärtor bör inge misstanke om strangulation.


Övriga symtom

Tecken på dehydrering, rubbad syra-bas-balans (acidos/alkalos) och cirkulatorisk påverkan (som kan utvecklas till chock).
Var uppmärksam på larmsymtom för kolonmalingnitet - ändrade avföringsvanor, blod PR och viktnedgång.


 

DIFFERENTIALDIAGNOSER
 

Många diagnoser kan ge upphov till buksmärtor och kräkningar. Flera av dem kan dessutom ge upphov till ett sekundärt, paralytiskt ileustillstånd. Dessa omnämns under etiologi ovan.

Exempel på differentialdiagnoser är:

"Kirurgiska"
 

"Icke-kirurgiska"
 

  • Vid höga buksmärtor överväges alltid hjärtinfarkt, aortadissektion och lungemboli
  • Infektiösa agens (t ex viral gastroenterit)
  • Obstipation (utan egentligt ileus)
  • Extrauterin graviditet (kan ge intervallsmärtor)
  • IBS
  • Ascites (uppspänd buk)
  • Intestinal pseudoobstruktion (icke-fungerande peristaltik)


UTREDNING
 

INITIAL UTREDNING
 

Akuta åtgärder?

Allmäntillstånd och vitala parametrar bedöms enligt ABCDE och vid behov initieras adekvata åtgärder (se Initial handläggning vid misstänkt ileus, nedan).

 

Smärtstillning?

Vid svår akut smärta bör man överväga att ge smärtlindring redan tidigt i handläggningen. Detta gäller inte minst för patienter med känd kardiovaskulär sjukdom, eftersom svår smärta utsätter hjärta och kärl för extra stress och i värsta fall kan leda till ischemi.

Det finns vetenskapligt stöd för att tidig smärtstillning till patienter med akut buksmärta (d v s även innan fullständigt anamnesupptag och status genomförts) inte utgör någon signifikant risk för varken feldiagnostik eller felaktig handläggning. Etablerade kliniska riktlinjer saknas dock, och i vilket skede smärtlindringen ges är något som handläggande läkare avgör från fall till fall.

För preparatval var god se Initial handläggning på akuten, nedan.

 

Anamnes

  • Smärtanamnes (inkl smärtfria intervall, debut, lokalisation)
  • GI-anamnes (inkl kräkningar, upphävd avföring, upphävd gasavgång)
  • Larmsymtom för kolonmalignitet (ändrade avföringsvanor, blod per rektum, viktnedgång)
  • Tidigare sjukdomar (t ex bukoperationer inkl Gastric-bypass, malignitet, ileus)
  • Nuvarande sjukdomar (inkl inflammatorisk tarmsjukdom)
  • Aktuella läkemedel

OBS! Intervallsmärtor som övergått i konstanta smärtor talar för strangulation (se nedan).

 

Status

Vitala parametrar re-evalueras.
Sedvanligt kardiopulmonellt status.


Bukstatus

  • Operationsärr? (risk för adherenser i buken)

  • Tarmresning? Uppspänd buk? (mer uttalat ju mer distalt hinder)

  • Tympanism? (gasfyllda utspända tarmar)

  • Finns tarmljud? (helt tyst buk vid auskultation >60 sekunder innebär paralytiskt ileus)

  • Metalliska/klingande tarmljud? - vätskefyllda och vidgade tarmslyngor ger upphov till resonans vid tarmrörelser. Låter ungefär som när vatten droppar i en sjö i en grotta. Är så gott som patognomont för ileus. OBS! Avsaknad av metalliska tarmljud utesluter inte ileus, fyndet saknas i ungefär hälften av fallen!

  • Fortleds hjärtljuden ned i buken? (kan vara tecken på att tarmarna innehåller mycket vätska)

  • Resistenser? (tumörer, utspänd tarm)

  • Palpationsömhet?

  • Smärtfokus? (ileus ömmar oftast symmetriskt i buken)

  • Indirekt ömhet? Släppömhet? Ofrivilligt muskelförsvar? (tecken på peritonit) OBS! Peritonit hos patient med ileus talar för perforation av och/eller ischemi i tarmen. Detta är ett akut livshotande och behandlingskrävande tillstånd.

  • Bråckportar - skall alltid undersökas. OBS! Femoralbråck (och i viss mån andra bukväggsbråck) kan klämma in utan palpabel resistens!

 

Per rektum (PR)

  • Palpabel tumör? Blod PR?
  • Fekalom?
  • Tom ampull? (vid klassiskt ileus som stått 6-12 timmar är ampulla recti tom)

 

Labprover
 

  • Det finns inga labprover som är diagnostiska för just ileus
     
  • Rutinprover
    - LPK (kan ibland stiga relativt tidigt vid strangulering), CRP
    - Hb
    - Na, K, krea (rubbningar korrigeras i första hand med rehydrering)
    - Glukos
    - Urinsticka (inklusive graviditetstest hos fertila kvinnor)

  • Differentialdiagnostiska prover
    - Leverstatus, amylas
    - Troponin (eller annan hjärtskademarkör)
    - Vid misstanke om strangulation – laktat (sen markör för strangulering)
    - Vid misstanke om tarmischemi – D-dimer (negativt svar betyder att sannolikheten för tromboembolisk tarmischemi är mycket låg)

  • Venös blodgas om tillgänglig. Base excess (BE) ger god information om syra-bas-balansen vid lång anamnes och/eller massiva kräkningar.
     
  • Om hög sannolikhet för operation - blodgruppering, bastest, trombocyter, APTT, PK.

Övrig initial diagnostik
 

  • EKG (både för differentialdiagnostik och inför ev operation).
     
  • V-sond (> Ch. 16) - ger diagnostisk vägledning, inte minst vid misstänkt ileus där pat inte börjat kräkas ännu. Avlastar även mag-tarm-kanalen och skyddar mot aspiration.


RADIOLOGI
 

När bör man avstå från röntgen?

Om patienten är allmänpåverkad eller hemodynamiskt instabil och den kliniska misstanken är hög skall akut operation övervägas. Om det finns ett palpabelt bråck hos en patient med ileussymtom skall man först reponera bråcket och sedan överväga akut operation.


BÖS (BukÖverSikt)

Släta röntgenbilder frontalt och från sidan var tidigare förstahandsundersökning vid misstanke om ileus.

Frågeställningar - Gas-vätske-nivåer? Vida tarmpartier? Förekomst av gas i kolon/rektum? (talar för inkomplett hinder) Fri gas? Ett antal patienter har dock normal BÖS trots fulminant ileus.


CT-buk utan kontrast (”lågdos-CT”, "CT-BÖS")
 

Allt vanligare som förstahandsundersökning. Stråldosen är jämförbar eller något högre än för BÖS (beror på utrustning och metod). CT-BÖS ger ofta mer information än BÖS, t ex beträffande nivå för misstänkt hinder eller specifika differentialdiagnostiska alternativ.

Frågeställningar (riktade mot ileus)

  • Gas-vätske-nivåer?
  • Vida tarmpartier?
  • Förekomst av gas i kolon/rektum? (gas i rektum talar för inkomplett hinder)
  • ”Transition point?” (d v s nivå för hindret)
  • Volvulus?
  • Tumör?
  • Abcess/inflammation?
  • Efter gastric-by-pass-operation
    - ”whirlpool sign”/tornadofenomen (vridna mesenteriella kärl)
    - dilaterad urkopplad ventrikel/duodenum
    - transition point
    - OBS! Ileus kan hos dessa pat föreligga helt utan röntgenologiska fynd! Tidig exploration tillrådes vid klinisk misstanke!
Andra frågeställningar som kan besvaras inkluderar fri gas, aortaaneurysm, njursten och gallgångssjukdom.


CT-buk med kontrast (intravenös och/eller peroral)

Medför högre stråldos än "lågdos-CT", tar längre tid att genomföra men ger mer information. Vid misstanke om ischemi i tarmväggen (strangulation, tromboembolisk) liksom inför akut operation av kolontumör (för metastasscreening) föreligger indikation för att göra undersökningen akut, annars inte.

 

Ultraljud av buken

Ultraljud har i normalfallet ingen plats i utredningen vid misstanke om ileus. Undantaget kan vara riktade frågeställningar hos barn.


Passageröntgen

Passage är en upprepad slätröntgen med vattenlöslig kontrast och ger tydligare svar på bl a nivån av hindret än CT, samt svar på om komplett passagehinder föreligger och hur snabb passagen genom mag-tarm-kanalen är. Det finns även evidens för att kontrasten i sig kan lösa vissa ileus (genom att dra till sig mer vätska intraluminalt i tarmen).

Undersökningen förutsätter att patienten inte kräver akut operation (misstanke om strangulation, perforation, se Handläggning nedan) samt att patienten kan tillföras kontrast (via v-sond eller per os) och att v-sonden kan proppas utan att patienten börjar kräkas.

Om patienten kvitterar kontrast rektalt eller om passage till kolon ses på röntgen föreligger ett inkomplett hinder och akut operation behövs sannolikt inte (se Handläggning nedan).

Passageundersökningen avslutas om patientens försämras eller om passagebilderna inte påvisat passage av kontrast till kolon inom 8-12 timmar (i vilket fall komplett passagehinder får anses föreligga).


 

HANDLÄGGNING
 

Initial handläggning vid misstänkt ileus
 

  • Bedömning av vitala parametrar (inklusive AF, SpO2, kapillär återfyllnad, puls, blodtryck, temp).
     
  • Syrgas på mask
     
  • 2 st adekvata venösa infarter (minst gröna)
     
  • Vätska i.v.
    - Kristalloida lösningar (1-2 L Ringer-acetat, eller hellre 0.9% NaCl vid uttalade kräkningar)
    - Syftar till att inleda rehydrering och stabilisera ev cirkulationssvikt
    - OBS! Försiktighet om man misstänker rupturerat aortaaneurysm, då man tillämpar permissiv hypotension (systoliskt BT maximalt 90-100 mmHg)!
     
  • Smärtstillning
    - Små upprepade doser ren opioid i.v. (t ex Inj Morfin 2,5 - 5 mg, ketobemidon vid njursvikt).
    - Upprepas under övervakning tills adekvat smärtlindring uppnåtts
    - Kan ges tidigt utan att försämra handläggningen (se ovan).
     
  • Ventrikelsond
    - Indikation – sätt frikostigt, minskar risken för aspiration och avlastar mag-tarmkanalen
    - Storlek minst Ch 16, gärna mer
    - Vid uteblivet flöde, kontrollera att adekvat läge uppnåtts.
     
  • Ev KAD (monitorera diuresen).
     
  • Inläggning, ställningstagande till kirurgi eller skyndsam vidare radiologisk utredning.


Farmakologisk behandling och rehydrering vid misstänkt/konstaterat ileus
 

  • Bedöm grad av dehydrering
     
  • Rehydrering med vätska och elektrolyter i.v.
    - Till hjärtfrisk normalviktig vuxen patient föreslår vi att man första dygnet ger 2000 ml 5-10% buffrad glukos och 2000 ml Ringeracetat.
    - Utöver detta rehydrering utifrån mätbara förluster i v-sonden som i första hand ersätts med 0.9 % NaCl.
    - Elektrolytrubbningar korrigeras efter behov.
     
  • Överväg möjligheten att ge antiemetika (OBS! Ge inte metoklopramid [Primperan] vid misstanke om ileus)


Reponering av inklämt bråck

Försök till reposition av bråcket bör göras så snart som möjligt (grundregel: på akuten). Underlätta reposition med smärtstillande och muskelavslappnande (t ex morfin och bensodiazepin). Undantaget är symtomgivande bråck som stått inklämda så länge att risk finnes att tarmen redan gått i nekros. Indirekta tecken på detta kan vara rodnad och ömhet i huden över bråcket.

Efter lyckad reponering på akuten bör patienten alltid övervakas inneliggande under minst 8-12 timmar för att identifiera tecken på tarmischemi och perforation, som ju kräver akut operation.

Vid misslyckad reponering av symtomgivande inklämt bråck skall patienten alltid opereras akut.


Kirurgi

De flesta kompletta mekaniska hinder måste opereras i något skede. Undantaget är främst kolonvolvolus och fekalom (se Kolonileus nedan).

Kirurgi vid tunntarmsileus

  • Urakut kirurgi (utan fördröjning) – vid misstanke om strangulation (inklusive gastric-by-pass-opererad patient), gäller både tunntarm och kolon.

  • Akut kirurgi (timmar-dygn) - beroende på klinisk, labmässig och radiologisk bild men sällan mer än 24 timmar.

Explorativ laparotomi är alltjämt förstahandsvalet på de flesta håll vid mekaniskt ileus, även om det finns ett tilltagande stöd i litteraturen för olika fördelar med att inleda laparoskopiskt även vid adherensileus.

Vid slitsherniering efter obesitaskirurgi är dock nästan alltid laparoskopisk teknik att föredra om kompetens finnes.

OBS! Patienter som efter obesitaskirurgi får en slitsherniering med strangulation av tarm kan ha en mycket svårvärderad klinik och sakna patologiska röntgenfynd. Tidig exploration i samråd med erfaren kollega tillrådes!

Kirurgi vid kolonileus

Vid misstanke om obstipation/fekalom är grundbehandlingen vatten-olje-lavemang. Om fekalomet ligger tillgängligt kan man överväga manuell plockning. Kom ihåg att initiera adekvat uppföljning (främst kolonundersökning för att utesluta tumör).

Vid misstanke om sigmoideumvolvulus, överväg tarmsond som avlastar tarmen och ibland löser tarmomvridningen. På många sjukhus läggs tarmsonden in på röntgenavdelningen.

Vid misstanke om kolonmalignitet gäller samma grundregler för behandling som vid alla mekaniska ileus (se ovan). Operation bör dock i möjligaste mån utföras dagtid av kirurg med stor vana vid kolonkirurgi efter att diagnostiken drivits så långt som möjligt (inklusive t ex metastasscreening och koloskopi).

Näst efter strangulation (vilket är ovanligare vid kolonileus) är det risken för perforation som styr graden av brådska (man brukar traditionellt anse att cekalpolen, som vanligen dilateras tidigast i förloppet vid kolonileus, perforerar vid en diameter kring 11-12 cm).

 

Konservativ behandling vid tunntarmsileus

Det är en etablerad grundregel att alltid operera patienter med förstagångsepisod oavsett grad av passagehinder. Det finns dock evidens för att man, i frånvaro av tecken på strangulation eller annan akut komplikation, kan inleda handläggningen konservativt i kombination med passageröntgen och V-sond (se "Passageröntgen" ovan) under åtminstone 12-24 timmar. Det är dock viktigt att man kontinuerligt re-evaluerar patienten, tillser adekvat övervakning och har beredskap för kirurgi om patienten försämras.

Forskning kring scoringsystem som genom att kombinera kliniska och radiologiska faktorer ska kunna förutsäga vilka patienter som behöver opereras eller inte finns i olika varianter, men inget av dem kan i dagsläget anses färdiga att implementera.

 

Paralytiska ileus

Huruvida dessa skall opereras eller inte beror helt på den bakomliggande sjukdomens karaktär och förlopp. Grundregeln är att aldrig operera enbart på grundval av ett paralytiskt ileus.

 

Pesudoobstruktion

I första hand måste mekaniskt ileus uteslutas och bakomliggande tillstånd behandlas (t ex sepsis, hjärtsvikt).

Liksom för övriga ileus skall alla patienter fasta, rehydreras och få v-sond. Rektalsond och/eller lavemang kan hjälpa. Risken för perforation är låg de första två dygnen, men ökar därefter.

Farmakologiskt kan man i första hand ge Neostigmin (och eventuellt erytromycin), som båda stimulerar tarmmotiliteten.

När cekalpolen når 11-12 cm diameter är det indicerat att göra koloskopi för att avlasta kolon. Perforationsrisken är givetvis förhöjd och undersökningen skall göras av erfaren skopist. Kan upprepas vid behov.

Operation med tarmresektion är att betrakta som en sista utväg.


 


ICD-10

Ileus, ospecificerad K56.7
Dubbelsidigt ljumskbråck med gangrän K40.1
Dubbelsidigt femoralbråck med gangrän K41.1
Navelbråck med gangrän K42.1
Ensidigt eller icke specificerat ljumskbråck med gangrän K40.4
Ensidigt eller icke specificerat femoralbråck med gangrän K41.4
Ärrbråck med gangrän K43.1
Obstipation K59.0
Invagination K56.1
Hypertrofisk pylorusstenos hos vuxen K31.1
Paralytisk ileus K56.0
Volvulus K56.2
Gallstensileus K56.3
Adherensileus K56.5
Paralytisk ileus (tarmvred) och tarmpassagehinder utan uppgift om bråck K56

 

Referenser

Lindsten M, Ivarsson K. Akut buk 3.0 – en sammanfattning. Gleerups förlag, 2011.

Hansson L-E, Wikström T (red.). Akut kirurgi. Studentlitteratur; 2005.

Sven Brüel. Ord för alla. Bokförlaget Prisma, 1993.

Jones et al. Can a computed tomography scoring system predict the need for surgery in small-bowel obstruction? Am J Surgery 194(2007); 780-784.

Laurell H. Radiologiska undersökningsmetoder vid akut buk. Tidningen svensk kirurgi, 2004:2.

EBM Guidelines 4.11.2009, ”Acute abdomen in the adult”.

De Dombal FT. Surgical desicion making. Oxford; Butterworth-Heinemann; 1993.

Täreby M. Handläggning av akut kolonobstruktion. Tidningen Svensk Kirurgi 6(2006).

Udayasankar UK, Li J, Baumgarten DA, Small WC, Kalra MK. Acute abdominal pain: value of non-contrast enhanced ultra-low-dose multi-detector row CT as a substitute for abdominal radiographs. Emerg Radiol. 2009 Jan;16(1):61-70.

Manterola C, Vial M, Moraga J, Astudillo P. Analgesia in patients with acute abdominal pain. Cochrane Database Syst Rev. 2007;(3):CD005660.

Regionala riktlinjer för handläggning av komplikationer efter fetmakirurgi. Region Skåne. Länk

Sajid MS, Khawaja AH et al. A systematic review comparing laparoscopic vs open adhesiolysis in patients with adhesional small bowel obstruction. Am J Surg. 2016; pii: S0002-9610(16)30155-6.

Jun L, ChangYi S et al. Diagnostic Value of Plain and Contrast Radiography, and Multi-slice Computed Tomography in Diagnosing Intestinal Obstruction in Different Locations. Indian J Surg. 2015 Dec;77(Suppl 3):1248-51.

Frasure SE, Hildreth A et al. Emergency department patients with small bowel obstruction: What is the anticipated clinical course? World J Emerg Med. 2016;7(1):35-9.

Bueno-Lledó J, Barber S et al. Adhesive Small Bowel Obstruction: Predictive Factors of Lack of Response in Conservative Management with Gastrografin. Dig Surg. 2016;33(1):26-32.

Bauer J, Keeley B et al. Adhesive Small Bowel Obstruction: Early Operative versus Observational Management. Am Surg. 2015 Jun;81(6):614-20.

Ceresoli M, Coccolini F et al. Water-soluble contrast agent in adhesive small bowel obstruction: a systematic review and meta-analysis of diagnostic and therapeutic value. Am J Surg. 2016 Jun;211(6):1114-25.

 

Copyright © Internetmedicin 2017
ID: 3220

Kommentera >>
Behandlingsöversikt: Ileus (inklusive slitsherniering)

 
 
 
   



Du måste vara inloggad för att skriva ut.
Logga in eller registrera dig gratis här.

Den här sidan kan inte skrivas ut på vanligt sätt.
Använd istället knappen Skriv ut (symbolen med skrivare) uppe till höger på sidan.

Endast registrerade användare har tillgång till utskriftsfunktionen.

Så här registrerar du dig och skriver ut:
1. Registrera dig (kostnadsfritt). Klicka på länken Ny användare uppe
till vänster på sidan och följ instruktionerna.
2. Ditt lösenord skickas till din e-postadress.
3. Logga in.
4. Gå till önskad behandlingsöversikt.
5. Klicka på knappen "Skriv ut" längst upp till höger på sidan.
6. Ett nytt fönster öppnas. Utskriftsdialogen visas, klicka på Skriv ut.








AT- läkare
Gällivare Sjukhus


AT- läkare
Kiruna Sjukhus


AT- läkare
Östersunds Sjukhus


AT-läkare
Mälarsjukhuset i Eskilstuna


AT- läkare
Blekingesjukhuset Karlshamn


AT- läkare
Blekingesjukhuset Karlskrona


AT- läkare
Hudiksvalls sjukhus


AT- läkare
Region Örebro


AT- läkare
Centralsjukhuset Kristianstad


Lär känna vad du går för. Tjänstgör på hel- eller deltid i Sverige eller Mali.
Försvarsmakten


AT- läkare
Sunderby Sjukhus


AT- läkare
Hässleholms sjukhus


AT- läkare
Sahlgrenska Universitetssjukhuset


AT-läkare
Visby Lasarett


AT- läkare
Lycksele Lasarett


AT- läkare
Lasarettet i Landskrona


AT- läkare
Södra Älvsborgs Sjukhus


Sommarvikariat som sjuksköterska i Gästrikland eller Hälsingland
Region Gävleborg


AT- läkare
Hallands Sjukhus Halmstad


AT- läkare
Gävle Sjukhus


AT- läkare
Lasarettet Trelleborg


AT-läkare
Nyköpings Lasarett


AT- läkare
Skaraborgs Sjukhus- Lidköping och Skövde


Vi söker specialistläkare/överläkare till Neuropsykiatriskt team!
Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Psykiatrimottagning Västra Frölunda


AT- läkare
Ängelholms Sjukhus


AT- läkare
Kullberska Sjukhuset


Vi söker sjuksköterska
till Dalby


AT- läkare
Norrlands Universitetssjukhus


AT- läkare
Helsingborgs lasarett


AT- läkare
Alingsås Lasarett

annons
annons
annons