annons
Helicobacter pylori
Författare Överläkare , Verksamhetsområde Internmedicin/Södersjukhuset
Granskare Professor Joar Svanvik, Kirurgiska kliniken/Universitetssjukhuset i Linköping
Uppdaterad 2017-01-07
Specialitet Gastroenterologi
Skriv ut



BAKGRUND
 

Helicobacter pylori- (Hp-) infektion är en av världens vanligaste infektion. Bakterien är lokaliserad till ventrikelslemhinnan.

Prevalensen Hp-infektion korrelerar med låg socioekonomisk status under de första uppväxtåren, den period då mottagligheten för smitta tycks vara störst. Risken för vuxna att smittas är låg, även inom parrelationer, och motsvarar risken för återinfektion efter lyckad eradikering — 0,5 - 1 % / år.

Förekomsten av Hp-infektion är även åldersberoende; i Sverige är 10-15 % av de yngre och 25-40 % av de äldre infekterade. I sydligare/östligare länder är siffran ofta 80 %. Dyspeptiska besvär hos personer uppvuxna i områden med hög Hp-prevalens ska bedömas utifrån detta faktum. Prevalensen för Hp-infektion, liksom för ulkussjukdom och ventrikelcancer, minskar i västvärlden.

Hp-infektion innebär alltid en histologisk gastrit av varierande grad. Gastriten är dock symtomlös och utgör i sig inte någon eradikeringsindikation. En av fem Hp-infekterade får dock ulkussjukdom, vilket utgör den viktigaste indikationen för eradikering. Ca 95 % av duodenalulkus och ca 75 % av ventrikelulkus är Hp-positiva.

Ett samband mellan ventrikelcancer och Hp finns, men riskökningen är låg till måttlig och ytterligare riskfaktorer krävs, varför eradikering av Hp som cancerprofylax inte är motiverad.


 

SYMTOM
 

Merparten av personer med Hp-infektion har inga symtom.

Vid ulkussjukdom föreligger ofta dyspeptiska symtom.


 

UTREDNING och PROVTAGNING
 

Indikation för Hp-diagnostik sammanfaller med behandlingsindikationerna (se Behandling nedan), då ett positivt test bör föranleda eradikering.

Indikationen kan i normalfallet avgöras av skopisten vid gastroskopi.

Alternativ strategi vid utredning av dyspepsi - ”Hp-testa och behandla” kommenteras i särskild översikt:
 

Länk till behandlingsöversikten "Ulkus-Dyspepsi"

TestBeskrivning/KostnadAnvändning
Snabbureastest
(t ex CLO)
Säkert men invasivt test där biopsi tas från ventrikelslemhinnan vid gastroskopiVid samtidig indikation för skopi, där skopifyndet motiverar Hp-eradikering

Som eradikeringskontroll då samtidig indikation för skopikontroll föreligger (t ex efter ventrikelulkus)
Histologi (PAD)Säkert men invasivt testSe snabbureastest ovan
UBT utandningstestNoninvasivt, tillförlitligt och patientvänligt testSom behandlingskontroll efter eradikering då kontroll med skopi ej krävs (t ex efter duodenalulkus)

Vid tidigare skopiverifierad ulkussjukdom, där Hp-diagnostik ej utförts och indikation för ny skopi saknas

Vid utredning av dyspepsi hos yngre enligt strategi ”Hp-testa och behandla” resp ”Hp-testa och skopera” (Se översikt Ulkus-Dyspepsi)
Antigentest fecesNoninvasivt testAnvändning som UBT
SerologiNoninvasivt test

Snabbtester med tveksam tillförlitlighet
Sällan indicerat, eventuellt vid tidigare skopiverifierad ulkussjukdom, där Hp-diagnostik ej utförts och indikation för ny skopi saknas

Ej lämpat för behandlingskontroll
OdlingInvasivt test med biopsi från ventrikelslemhinnan via gastroskopiEfter 1-2 misslyckade eradikeringsförsök för resistensbestämning och skräddarsydd behandling


OBS! Diagnostik med snabbureastest eller UBT bör inte utföras om patienten står på behandling med protonpumphämmare. Behandling bör vara utsatt 2 veckor, annars risk för falskt negativa resultat!
H2-blockerare kan ges.


Vid skopiverifierad duodenalulkussjukdom behövs ingen Hp-diagnostik före eradikering.


 

BEHANDLING
 

Indikationer för behandling:

Behandling bör endast ges vid klar indikation. Överförbrukning av antibiotika medför väl kända risker.


 

IndikationHp-eradikering
Stark- Duodenalulkus samt Hp-positiv ventrikelulkussjukdom med/utan blödning. Risken för ulkusrecidiv första året minskar från ca 75 % till högst 5 % efter lyckad Hp-eradikering.

- Tidigare säkerställd ulkussjukdom inklusive patienter opererade för ulkus med aktuell Hp-infektion påvisad.

- Lågmaligna MALT-lymfom i ventrikeln.
Kan övervägas- Hp-positiv outredd samt funktionell dyspepsi. Behandling kan i enskilda fall övervägas vid Hp-positiv svår funktionell dyspepsi som ej svarat på annan behandling. Endast en av femton patienter kan dock förväntas ha klinisk nytta av Hp-eradikering.

-Inför kontinuerlig långtidsbehandling med NSAID, då Hp och NSAID är oberoende riskfaktorer för ulkus.

- Hp-gastrit med uttalade histologiska (atrofi, metaplasi) förändringar. Observera dålig korrelation mellan dyspeptiska symtom och histologisk gastrit.

-Vid kontinuerlig långtidsbehandling med normal/högdos PPI vid t.ex gastroesofageal refluxsjukdom, då PPI anses bidra till snabbare progress av Hp-orsakad gastrit mot atrofisk gastrit.

- Ventrikelcancer hos förstagradssläkting samt canceroro.
Saknas- Profylax mot ventrikelmalignitet.



Läkemedel:

Ett av nedanstående alternativ i 7 dygn.

Protonpumphämmare (PPI) ingår alltid. Valfri PPI i normaldos 1 x 2 kan väljas.

PPINormaldos
omeprazol (Losec)20mg
lanzoprazol (Nixacid)30mg
pantoprazol (Pantoloc)40mg
esomeprazol (Nexium)20mg
rabeprazol (Pariet)20mg



Nedanstående kombinationer baseras på klinisk erfarenhet, men kan skilja sig från rekommendationer i FASS.

AlternativPreparatFördel(+) / Nackdel(-)
PPI MC-trippel1. Valfri PPI i normaldos 1x2

2. metronidazol (Flagyl) 400 mg x 2 p.o.

3. klaritromycin (Klacid) 500 mg x 2 p.o.
+ Hög eradikeringsfrekvens (ca 90 %)
+ Få biverkningar och god patientföljsamhet.
+ Relativt gynnsam ekologisk profil.

- Risk för klaritromycinresistens vid misslyckad eradikering vilket försvårar val av andrahandskur.
PPI AC-trippel1. Valfri PPI i normaldos 1x2

2. amoxicillin (Amimox) 500 mg 2 x 2 p.o.
alt Imacillin 1 g x 2 p.o.

3. klaritromycin (Klacid) 500 mg x 2 p.o.

alt kombinationsförpackningen Nexium HP
+ Hög eradikeringsfrekvens (ca 90 %)

- Diarrérisk, kan försämra följsamheten
- Ej vid PC-allergi.
- Risk för klaritromycinresistens vid misslyckad eradikering vilket försvårar val av andrahandskur.



Vid aktuellt ventrikelulkus förlängd behandling med protonpumphämmare (PPI) i normaldos 1 x 1 i 3 - 5 veckor eller tills endoskopiskt kontrollerad sårläkning.

Vid duodenalulkus är eradikeringsbehandlingen även tillräcklig för sårläkning. Förlängning med PPI-behandling är således inte nödvändig vid typiskt duodenalsår.

OBS! Noggrann muntlig och skriftlig information till patienten är viktig, eftersom dålig följsamhet ofta leder till terapimissslyckande!

 

Andra behandling efter misslyckad eradikering
 

Misslyckad Hp-eradikering ska verifieras med Hp-diagnostik. Konsensus om val av kur för andra behandling saknas.
Senast efter andra, men gärna efter första misslyckade kuren, ska gastroskopi med biopsi för Hp-odling och resistensbestämning göras. Antalet behandlingsförsök avgörs av indikationen - högre ambition vid blödande ulkus än vid okomplicerat duodenalulkus.
 

  • Upprepad identisk kur ges endast om påtagligt dålig patientföljsamhet framkommer.
     
  • Har första kuren innefattat klaritromycin (PPI MC / PPI AC), bör klaritromycin undvikas, eftersom kliniskt betydelsefull resistens ofta utvecklats mot detta antibiotikum.

Något av nedanstående alternativ väljs då första 7-dagars-trippel misslyckats. Valet påverkas av resistensmönster på Hp-odling, och ev biverkningar.

AlternativPreparatKommentar
PPI AM-trippel1. valfri PPI i normaldos 1 x 2

2. metronidazol (Flagyl) 400 mg x 2 p.o.

3. amoxicillin (Amimox) 500 mg 2 x 2 p.o.

i 14 dagar
Ej vid PC-allergi
Kvadruppelkur med vismut1. valfri PPI i normaldos 1 x 2

2. metronidazol (Flagyl) 400 mg x 2 p.o.

3. doxycyklin (Doxyferm) 100mg 1x2 p.o.

4. Vismut (DeNol) 120mg 1+1+2 p.o.

i 14 dagar
Licens krävs för DeNol (tablett 120mg, 56 tabletter, tillverkare Astellas Pharma Ltd, Motivering: ”svårbehandlad Hp-infektion med stark behandlingsindikation”)

Ej vid nedsatt njurfunktion.
Sekvenskur1. valfri PPI i normaldos 1 x 2

2. amoxicillin (Amimox) 500 mg 2 x 2 p.o.

i 5 dygn, följt av

3. valfri PPI i normaldos 1 x 2

4. metronidazol (Flagyl) 400 mg x 2 p.o.

5. klaritromycin (Klacid) 500 mg x 2 p.o.

i ytterligare 5 dygn
Ej vid PC-allergi.

Tveksam vid fastställd klaritromycinresistens.
Trippelkur med levofloxacin1. valfri PPI i normaldos 1 x 2

2. amoxicillin (Amimox) 500 mg 2 x 2 p.o.

3. levofloxacin (Tavanic) 500mg 1 x 2 p.o.

i 14 dagar
Ej vid PC-allergi.




UPPFÖLJNING
 

Behandlingskontroll rekommenderas minst 4 veckor efter given eradikeringskur.


Metod

Snabbureastest/histologi om indikation för kontroll med skopi föreligger - t ex ventrikelulkus.
UBT-utandningstest/faecesantigentest då skopikontroll ej behövs - t ex duodenalulkus.
Enbart klinisk kontroll kan räcka efter okomplicerat ulkus duodeni samt vid de tveksamma eradikeringsindikationer (se Indikationer).


 


ICD-10

Dyspepsi K30.9
Sår i tolvfingertarmen, akut med blödning K26.0
Sår i tolvfingertarmen, akut utan blödning eller perforation K26.3
Sår i magsäcken, akut med blödning K25.0
Sår i magsäcken, akut utan blödning eller perforation K25.3
Gastroesofageal refluxsjukdom med esofagit K21.0
Gastroesofageal refluxsjukdom utan esofagit K21.9

 
Sjukskrivning

Länkar till försäkringsmedicinskt beslutsstöd från Socialstyrelsen:
K21 Gastroesofageal refluxsjukdom (återflöde av maginnehåll till matstrupen)
K25 Sår i magsäcken
K26 Sår i tolvfingertarmen
K30 Funktionell dyspepsi

SBU:s vetenskapliga utvärdering om Blödande magsår


Referenser/konsensusdokument
 

SBU-rapport Dyspepsi och reflux, 2007

Svensk Gastroenterologisk Förening; Nationella riktlinjer Outredd dyspepsi, okomplicerad sårsjukdom och funktionell dyspepsi, 2016

Guidelines for the Management of Helicobacter pylori Infection – Maastricht 3, 2005

Zullo,A, et al.The seqential therapy regimen for Helicobacter pylori eradication: a Pooled-data analysis. Gut 2007; 56: 1353-1357
 

Copyright © Internetmedicin 2017
ID: 322

Kommentera >>
Behandlingsöversikt: Helicobacter pylori

 
 
 
   



Du måste vara inloggad för att skriva ut.
Logga in eller registrera dig gratis här.

Den här sidan kan inte skrivas ut på vanligt sätt.
Använd istället knappen Skriv ut (symbolen med skrivare) uppe till höger på sidan.

Endast registrerade användare har tillgång till utskriftsfunktionen.

Så här registrerar du dig och skriver ut:
1. Registrera dig (kostnadsfritt). Klicka på länken Ny användare uppe
till vänster på sidan och följ instruktionerna.
2. Ditt lösenord skickas till din e-postadress.
3. Logga in.
4. Gå till önskad behandlingsöversikt.
5. Klicka på knappen "Skriv ut" längst upp till höger på sidan.
6. Ett nytt fönster öppnas. Utskriftsdialogen visas, klicka på Skriv ut.








Vi förbättrar vårdsverige. Vi söker läkare och sjuksköterskor.
Hela Sverige


Specialistläkare akutsjukvård
Akutkliniken US Linköping


Specialist i allmänmedicin
Primärvårdsförvaltningen i Kalmar län


Objektsägare vårdinformationssystem (VIS)
Region Kronoberg


ST-läkare inom endokrinologi och diabetologi
Specialmedicin, hud och reumatologi, Akademiska Sjukhuset


Allmänspecialist
till Gävle Strand Din hälsocentral


55 ST läkare
Västerbotten


Specialistläkare i Klinisk patologi
Akademiska Sjukhuset


Läkarchef/ överläkare
onkologikliniken, Karlstad


Verksamhetschef
Öron- näs- halskliniken, Region Jönköpings län


Legitimerade sjuksköterskor sökes för tillsvidareanställning.
Landstinget Blekinge