Internetmedicin.se använder cookies för att kunna erbjuda en så bra tjänst som möjligt. Läs mer

annons
annons
Anemi, B12- och folatbrist
Författare Docent , Sektionen för Hematologi och Koagulation/Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Göteborg
Granskare Docent Bengt Göran Hansson, Medicinkliniken/Hallands sjukhus, Halmstad
Uppdaterad 2016-09-09
Specialitet Hematologi, Psykiatri
Skriv ut



BAKGRUND
 

Anemi orsakad av B12- och/eller folatbrist är den vanligaste anledningen till makrocytär (megaloblastisk) anemi. Anemi är makrocytär om erytrocyternas medelvolym (MCV) är över 100 fl. Makrocytär anemi kan vara första tecknet på myelodysplastiskt syndrom (MDS). Makrocytos utan anemi ses vid kroniskt hög alkoholkonsumtion.

För mer information om B12- och folatbrist utan anemi, se:
 

B12- och folatbrist utan anemi


Orsaker till B12-brist med anemi


Vanliga orsaker
 

  • Perniciös anemi, d v s svår atrofisk gastrit med avsaknad av intrinsic factor.

    - Autoimmun - ofta antrumsparande, hereditär och kopplad till diabetes typ I, autoimmun tyreoideasjukdom, vitiligo och Mb Addison. Prevalens 1 %, totalt 2 % över 70 års ålder. Kvinnor:män 1,4:1.

    Överväg serologisk screening av förstahandssläktingar avseende atrofisk gastrit (gastrin, pepsinogen, se nedan)

    - Förvärvad, efter många års infektion med Helicobacter pylori.
     
  • Celiaki

Mindre vanliga orsaker
 

  • Ventrikel-/tunntarmsresektion (genomgången ventrikelresektion är mycket vanligare bland män)
  • Gastric by-pass utan B12-profylax
  • Tunntarmsmalabsorption
  • Bakteriell överväxt i tunntarm
  • Binnikemask
  • Lustgasförgiftning/missbruk

Långtidsmedicinering med biguanider (t ex metformin) eller syrahämmare ger något försämrat B12-upptag men är sällan enda orsaken till en anemi.

Strikt vegetarisk/vegan-diet kan ge B12-brist, men sällan enda orsaken till en anemi.

Lustgasnarkos samt missbruk d v s upprepad exposition för lustgas (N2O) kan ge akuta, fr a neurologiska och psykiska, symtom på B12-brist, fr a hos patienter som har nedsatta B12-depåer.

 

Orsaker till folatbrist


Vanliga orsaker
 

  • Celiaki - dominerande orsak, ofta med samtidig B12- och järnbrist
  • Graviditet - ökat behov (se nedan om behovet av adekvat folatstatus vid konceptionen)
  • Hemolytisk anemi - ökat behov

Ovanliga/sällsynta orsaker
 

  • Nedsatt intag av folat via födan (fr a nedgångna alkoholister och personer med ensidig kost)
  • Tunntarmssjukdom
  • Tunntarmsresektion
  • Diabetesenteropati
  • Amyloidos
  • Långtidsbehandling med trimetoprim (folatantagonist)


SYMTOM


Symtom på B12- och folatbrist:
 

  • Tungsveda (p g a glossit)
  • Parestesier i händer/fötter
  • Nedsatt känsel i händer/fötter (B12-brist)
  • Nedsatt finmotorik (B12-brist)
  • Sömnbesvär, depression, nedsatt kognition, försämring av psykisk sjukdom (folat-brist)
  • Vid grav, obehandlad brist: bredspårig ataktisk gång, svaghet, pareser, demensutveckling. Neurologiska symtom vid B12-brist kan i värsta fall bli irreversibla

Nedsatt spermieproduktion (manlig infertilitet kan vara första symtomet på B12-brist). För mer information om anemisymtom, se:
 

Anemi – allmän utredning, akut behandling



 

KLINISKA FYND


  • Glossit (inflammerad tunga; röd, svullen, glatt)
  • Munvinkelragader = sprickor i mungiporna (ses även vid järnbrist)
  • Nedsatt vibrationssinne perifert
  • Nedsatt ytlig sensibilitet (nedsatt tvåpunktsdiskrimination)
  • Nedsatt ledsensibilitet perifert (vid B12–brist kan nedsatt förmåga att känna passiv flexion/extension i t ex stortån förekomma)

För ytterligare kliniska fynd, se:
 

Anemi – allmän utredning, akut behandling



 

DIFFERENTIALDIAGNOSER


MCV över 100 fl betyder alltid makrocytos. Uttalad makrocytos (MCV > 120 fl) ses bara vid grav B12- eller folatbrist. Samtidig järnbrist gör att MCV blir mindre förhöjt och kan t o m ligga inom referensintervallet 80-100 fl. En sådan dimorf eller storleksvarierad erytrocytpopulation (anisocytos) syns tydligt i erytrocyternas storleksfördelning som analysinstrumentet producerar i diagramform, eller i ett färgat blodutstryk.

Differentialdiagnoser vid makrocytär anemi:
 

  • Alkoholism - Alkohol är benmärgstoxiskt. Vid långvarigt missbruk ses makrocytos, initialt även vid "normalt" Hb. Senare orsakas, förutom makrocytär anemi, även trombocytopeni. De benmärgstoxiska effekterna av alkohol börjar gå tillbaka efter 1-2 månaders abstinens.
     
  • Leversjukdom
     
  • Vid blödning eller hemolys ses ett ökat antal retikulocyter, vilket kan ge lätt MCV-ökning; retikulocyten är något större än erytrocyten.
     
  • Läkemedel: antiepileptika, p-piller, cytostatika
     
  • Primär benmärgssjukdom, t ex myelodysplastiskt syndrom (MDS)

B12- och folatbrist drabbar alla celler som delar sig snabbt, vilket förutom makrocytär anemi kan leda till lågt LPK och TPK, d v s pancytopeni, precis som vid toxisk benmärgspåverkan eller primär benmärgssjukdom, t ex MDS. Spermieproduktion och cytologi vid screening för livmoderhalscancer kan påverkas.


 

UTREDNING


Det typiska fyndet i den initiala anemiutredningen är en makrocytär anemi (MCV­ förhöjt). Leukopeni och trombocytopeni p g a B12-brist är inte helt ovanligt.
 

  • Anamnes - Atrofisk gastrit, diabetes, vitiligo eller tyreoideasjukdom i släkten? Kosthållning?
     
  • Status - Tecken till neuropati/baksträngsmyelopati? Glossit? Operationsärr efter ventrikel-/tarmkirurgi?
     
  • S-B12, ev holo-transkobalamin (biologiskt tillgängligt B12) - Alltid låga värden vid B12-bristanemi, dock ej alltid vid B12-brist utan anemi. Holotranskobalamin fr a av värde vid B12-bristutredning under graviditet.
     
  • P-folat - folatomsättningen är B12-beroende. Vid grav B12-brist utan samtidig folatbrist stiger P-folat, medan B-folat sjunker. Rubbningen normaliseras av B12-behandling. Eftersom inkorporeringen av P-folater till erytrocyterna är B12-beroende sjunker B-folater vid B12-brist. Emellertid analyseras numera som regel inte B-folater, p g a att metoden för detta inte är tillräckligt bra.
     
  • S-Fe, S-TIBC och S-ferritin - Vid B12-bristanemi är S-Fe och ferritin förhöjda p g a ineffektiv erytropoes, vilket kan maskera en egentlig järnbrist. S-Fe sjunker redan inom 1-2 dygn av B12-behandling - vilket utgör ett viktigt bevis för hematologisk B12-brist. Järnbrist är vanligt vid atrofisk gastrit/perniciosa men kan bli tydlig, demaskeras, först efter insatt B12-behandling.
     
  • Benmärgsundersökning - görs inte primärt vid B12-brist. Om påverkan på flera cellinjer (LPK och/eller TPK sänkt) bör man överväga benmärgsundersökning (aspiration och biopsi) för att utesluta andra orsaker, t ex MDS eller aplastisk anemi. Benmärgsundersökning skall definitvt göras om hematologisk respons på vitamin B12 enligt ovan uteblir – detta ser man redan efter ett par dagar.
     
  • LD, bilirubin - Ofta förhöjda (LD kan öka kraftigt p g a benmärgshemolys) vid B12-brist, sjunker snabbt vid behandling.
     
  • Retikulocyter - Låga initialt men stiger kraftigt efter 5-6 dagars B12-substitution.
     
  • S-homocystein och S-metylmalonsyra - Känsliga test som stiger vid B12-brist. Vid manifest anemi är dessa analyser sällan indicerade, används istället när man misstänker B12-brist utan grav anemi och med S-B12-värden i ”gråzonen” 100-200 pmol/L. Beslutsgränsen för höga värden är i princip dubbla övre referensgränsen, viktig orsak till lätt förhöjda värden är nedsatt njurfunktion. Se ””B12- och folatbrist utan anemi””, samt ”Regionala medicinska riktlinjer för VGR”
     
  • Alla patienter med B12-brist:
    - S-gastrin (högt vid antrumsparande gastrit, lågt vid pangastrit), S-pepsinogen (lågt) - Dessa prover har hög sensitivitet och specificitet för diagnosen atrofisk gastrit. OBS! gastrin stiger även vid medicinering med syrahämmare.
    - Gastroskopi med adekvata px från corpus och antrum är enligt uppdaterade riktlinjer indicerat i alla fall av B12-brist. Frågeställning: Atrofisk gastrit? Blödningskälla?
    OBS! Atrofisk gastrit innebär ökad risk för ventrikelcancer! Vid gastroskopi rekommenderas även tunntarmsbiopsi med frågeställning villusatrofi, man kan även analysera magsaften avseende pH och bakterier. Att avstå från gastroskopi på exempelvis en äldre, skör patient är ett aktivt beslut.

Vid misstanke om celiaki, se:
 

Celiaki, hos vuxna

Celiaki, hos barn



 

BEHANDLING


Behandling av B12-brist

Vitamin B12 kan ges i tablettform eller via intramuskulär injektion. Syftet är att fylla på förråden och att tillgodose det dagliga behovet.

Vid manifest anemi och vid neurologiska symtom startar man med höga doser:
 

  • Remissionsbehandling kan ges peroralt med t ex tablett cyanokobalamin (t ex Behepan, Betolvex eller Betolvidon) 1 mg 2 x 2 i en månad.
     
  • Parenteral remissionsbehandling, fr a vid stor tarmresektion eller när man snabbt vill se ett behandlingssvar: inj. Hydroxokobalamin (Behepan) 1 mg x 1 i.m. upp till 1-2 veckor, därefter peroral underhållsbehandling.
     
  • Underhållsbehandling ges i första hand peroralt med minst 0,5 mg vitamin B12 per dag. Den traditionella dosen 1 mg per dag ger viss säkerhetsmarginal.

Underhållsbehandling med injektioner Behepan 1 mg i.m. varannan månad bör övervägas till patienter som genomgått stora gastrointestinala resektioner eller har betydande kvarstående tunntarmsmalabsorption. Parenteralt Betolvex rekommenderas inte. Parenteral behandling leder hos vissa patienter till ett behov av allt tätare injektioner utan att B12-brist föreligger. Orsaken är troligen en ospecifikt stärkande effekt av injektionerna. Peroral behandling i doser motsvarande remissionsbehandling och successivt utglesande av injektionsintervallen kan vara ett sätt att lösa detta problem.


Utsättning av vitamin B12 –behandling
 

  • Vid framgångsrik behandling av celiaki
     
  • Vid oklar indikation: om patienten inte har genomgått magtarm-resektion eller gastric bypass: kontrollera S-gastrin och S-pepsinogen. Om de indikerar atrofisk gastrit, skall patienten även fortsättningsvis ha B12 - underhållsbehandling. Om båda dessa är normala, överväg utsättning med minst årskontroller av P-homocystein, Hb, MCV och S-B12 /P-holotranskobalamin. Det kan ta flera år innan B12-depåerna är tömda även om patienten av andra skäl har nedsatt B12-upptag.

Behandling av folatbrist
 

Folsyra ges i tablettform, initialt 5 mg (Folacin, Folvidon, Folsyra Evolan).

Som remissionsbehandling ges ovanstående preparat 1 tabl x 1-2 i två veckor, därefter underhållsbehandling med 1 tabl 2-3 ggr per vecka, alternativt annat preparat (Folacin, tabletter 1 mg x 1); en dos på 0,8-1 mg/dag är fullt tillräcklig. Överdosering av folsyra i underhållsfasen skall undvikas. Om orsaken till folatbristen är reversibel (t ex bristande diet eller framgångsrikt dietbehandlad celiaki) kan folsyra sättas ut.

OBS! Vid samtidig B12-brist skall B12-bristen korrigeras först, annars kan man med folsyreterapi riskera att utlösa/förvärra neurologiska symtom. Dessutom bekräftar behandlingssvaret på en vitamin i taget brist på just denna vitamin.

Patienter som behandlas med metotrexat (Methotrexate), vissa antiepilepsimediciner eller har grav njursvikt eller kronisk hemolys behandlas profylaktiskt med folsyra enligt särskilda direktiv. Metotrexat är en folsyraantagonist; för att undvika långdragen cytopeni ges t ex folsyra eller folsyrederivat (kalciumfolinat) 1,5 dygn efter högdos metotrexat till dess metotrexat har försvunnit ur kroppen. Andra direktiv gäller vid t ex peroral metotrexatbehandling av reumatoid artrit.

Fertila kvinnor med nedsatt folatstatus just när de blir gravida löper en ökad risk att få barn med neuralrörsdefekt. Om kosten inte kan tillförsäkra bra folatstatus rekommenderas kosttillskott i storleksordningen 0,4 mg per dag till fertila kvinnor utan säker antikonception.


Kombinationsbehandling

Vid tecken till samtidig järnbrist vid B12-bristanemi (”normalt” järnstatus och MCV i kontrast till förväntat högt S-Fe och ferritin och makrocytos) är järnbristbehandling indicerad och kan ske samtidigt med B12-behandling. Vid misstänkt samtidig folatbrist skall man avvakta med farmakologiska doser folsyra minst 2-3 veckor p g a risken för försämring av neuropatier p g a B12-bristen. Hos patienter med sådan kombinerad brist brukar P-Hcy stiga snarare än sjunka under B12-behandlingen.



 

BEHANDLINGSKONTROLL och UPPFÖLJNING


Behandlingskontroll och uppföljning av B12- eller folatbrist:
 

  • All nyinsatt behandling med farmakologiska doser vitamin B12 eller folsyra skall följas av behandlingskontroll. Ett hematologiskt svar utgör bevis för att brist förelåg.
     
  • Efter påbörjad behandling med vitamin B12 eller folsyra sjunker S-Fe snabbt, inom 12-24 timmar. Retikulocyterna stiger efter 3-4 dagar och når sitt max runt dag 6-8. Genom att följa transferrinmättnaden kan man dels kvittera ett snabbt behandlingssvar, dels demaskeras ev järnbrist, vilken också måste behandlas för optimalt hematologiskt svar. Även sådan järnbrist skall utredas förutsättningslöst.
     
  • Hb stiger som mest med 1 g/L/dag och normaliseras, liksom MCV, först efter 2-3 månader. Uteblivet behandlingssvar innebär kompletterande anemiutredning, ev benmärgsundersökning.
     
  • Glöm inte underhållsbehandling! Patienter med t ex svår atrofisk gastrit (klassisk perniciosa) mår som regel bra, men får inte tappas bort från kliniska kontroller. Om underhållsbehandlingen upphör, uppstår bristsymtom efter 1,5-4 år.
     
  • Behandla ev infektion med H. pylori. Kronisk infektion leder till progress av atrofisk gastrit och ökad risk för ventrikelcancer. OBS andningsprov och direkta tester kan vara falskt negativa vid svår atrofisk gastrit. HP-serologi rekommenderas som komplement.
     
  • Behandling med vitamin B12 hos patienter med atrofisk gastrit eller kirurgisk mag-tarmresektion/bypass skall ges livslångt. Indikation för behandling vid dessa tillstånd finns givetvis även om vitaminbrist (blod, neurologi, slemhinnor) inte har hunnit utvecklas; man kan då redan initialt ge underhållsbehandling.
     
  • Underhållsbehandling med folsyra kan ev sättas ut (se ovan) och då är ett bibehållet normalt P-tHcy ett enkelt sätt att utesluta ev ny folatbrist.
     
  • Vid kontinuerlig underhållsbehandling med vitamin B12 eller folsyra skall årligen kontrolleras vikt, Hb, MCV, järnvariabler och P-tHcy eller S-MMA. Bibehållet normala P-tHcy eller S-MMA visar att vitamindoserna är tillräckliga.
     
  • Ny gastroskopi vid magsäckssymptom, uppdykande järnbrist eller återfall i infektion med H. pylori.

För mer information, se:
 

B12- och folatbrist utan anemi



ICD-10

B12-bristanemi orsakad av brist på intrinsic factor D51.0
Annan dietär B12-bristanemi D51.3
Andra specificerade B12-bristanemier D51.8
B12-bristanemi, ospecificerad D51.9
Dietär folatbristanemi D52.0
Läkemedelsutlöst folatbristanemi D52.1
Andra specificerade folatbristanemier D52.8
Folatbristanemi, ospecificerad D52.9
Subakut kombinerad degeneration i ryggmärgen vid sjukdomar som klassificeras annorstädes G32.0
Kronisk atrofisk gastrit K29.4

 

Referenser
 

Hoffbrand A. V, ”Chapter 105. Megaloblastic anemias” (Chapter). Fauci AS, Braunwald E, Kasper DL, Hauser SL, Longo DL, Jameson JL, Loscalzo J: Harrison´s Principles of Internal Medicine, 17th Edition: www.accessmedicine.com

Nilsson-Ehle H, Landahl S, Lindstedt G, Netterblad L, Stockbruegger R, Westin J, Ahren C. Low serum cobalamin levels in a population study of 70- and 75-year-old subjects. Gastrointestinal causes and hematological effects. Dig Dis Sci 1989;34(5):716-23.

Nilsson-Ehle H. Megaloblastiska anemier. i Internmedicin, 5:e upplagan Liber 2011

Sipponen P, Graham DY. Importance of atrophic gastritis in diagnostics and prevention of gastric cancer: application of plasma biomarkers. Scand J Gastroenterol 2007;42 (1): 2-10.

Nilsson-Ehle H. Makrocytär anemi. i Blodets sjukdomar, Studentlitteratur 2012.

Stockelberg et al. Regionala Medicinska Riktlinjer för utredning och behandling vid vitamin B12 – och/eller folatbrist. Läkemedelskommitten i Västra Götaland 2014.

Regionala medicinska riktlinjer för VGR

 

Copyright © Internetmedicin 2017
ID: 318

Kommentera >>
Behandlingsöversikt: Anemi, B12- och folatbrist

 
 
 
   



Du måste vara inloggad för att skriva ut.
Logga in eller registrera dig gratis här.

Den här sidan kan inte skrivas ut på vanligt sätt.
Använd istället knappen Skriv ut (symbolen med skrivare) uppe till höger på sidan.

Endast registrerade användare har tillgång till utskriftsfunktionen.

Så här registrerar du dig och skriver ut:
1. Registrera dig (kostnadsfritt). Klicka på länken Ny användare uppe
till vänster på sidan och följ instruktionerna.
2. Ditt lösenord skickas till din e-postadress.
3. Logga in.
4. Gå till önskad behandlingsöversikt.
5. Klicka på knappen "Skriv ut" längst upp till höger på sidan.
6. Ett nytt fönster öppnas. Utskriftsdialogen visas, klicka på Skriv ut.








Bröstkirurg till Kirurgkliniken
Kliniken för kirurgi och urologi på Mälarsjukhuset, Eskilstuna


Kompetensutveckla dig. Tjänstgör på hel- eller deltid i Sverige eller Mali.
Försvarsmakten


Pediatriker med erfarenhet från Primärvården
KRY


Specialist allmänmedicin
Järvsö Din hälsocentral


Leg. läkare med erfarenhet från primärvården
KRY


Specialistläkare/Överläkare till Bipolärmottagningen
Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Psykiatri Affektiva, Bipolärmottagning


Specialistläkare/ Kataraktkirurg till Ögonsjukvården Sörmland
Ögonsjukvården Sörmland, Mälarsjukhuset Eskilstuna


ST-läkare i Akutsjukvård
Alingsås Lasarett, Kliniken för akutmottagning och administration

annons
annons