Internetmedicin.se använder cookies för att kunna erbjuda en så bra tjänst som möjligt. Läs mer

annons
Palliativ vård – smärtbehandling
Författare Specialist i allmänmedicin, Diplomerad i palliativ , /
Granskare Professor Roger Henriksson, Regionalt cancercentrum Stockholm Gotland/Karolinska Universitetssjukhuset/Solna
Uppdaterad 2017-12-11
Specialitet Smärta, Onkologi, Geriatrik
Skriv ut
annons




 

BAKGRUND


Smärta är ett vanligt förekommande symtom i livets slutskede, framför allt hos cancerpatienter men även hos andra patienter med t ex hjärtsvikt och neurologiska sjukdomar. Tänk på att en del patienter i livets slutskede kan ha haft en långvarig smärtproblematik tidigare i livet p g a artros, artrit eller osteopeni. Med ökad inaktivitet kan dessa behöva ytterligare analgetika.
 

Det är viktigt att initialt ta sig tid och göra en noggrann smärtanalys. Viktigt är att tänka mekanismbaserat vid smärtanalys och behandling.

EAPC (The European association for palliative care) har under 2012 kommit med nya rekommendationer angående opioidbehandling. Se www.eapcnet.eu.

 

smarttrappa.gif


Smärteffekten mäts bäst med VAS/NRS-skala och bör dokumenteras i journalen. Målet är att patienten ska ange lägre smärta än NRS 3 på en tiogradig skala.


För mer information om palliativ vård, se:
 

Palliativ vård - allmänt

Palliativ vård - munvård

Palliativ vård - nutrition

Palliativ vård - oro

Palliativ vård - andnöd

Palliativ vård - gastrointestinala symtom

Palliativ vård - munvård

För mer information om smärta och smärtbehandling, se:
 

Smärtanalys

Smärta - akut

Neuropatisk smärta

Smärta vid cancer - diagnostik och behandling

Smärta, långvarig - hos äldre



 



BEHANDLING
 

Behandling smärta palliativ



Opioider

Opioider är mycket effektiva analgetika vid nociceptiv smärta, se ovan, men måste alltid kombineras med laxantia (oftast behövs både mjukgörare t ex Laktulos/Movicol och laxantia t ex Laxoberal) och ibland med antiemetika. Cirka en tredjedel av alla patienter mår illa av opioider. Antiemetika kan oftast trappas ut efter en tid, däremot inte laxantia.

Ett fåtal patienter får svåra obstipationsbesvär vid opioidbehandling där sedvanliga laxantia har dålig effekt. Detta kan behandlas med subkutan injektion av metylnaltrexonbromid (Relistor), vilket oftast resulterar i defekation inom 30 minuter. Det finns numera också ett kombinationspreparat med oxikodon + naloxon (Targiniq), vilket kan vara ett alternativ om förstoppningsproblemet är besvärande dock finns maxdos att ta hänsyn till.
 

  • Perorala morfinpreparat

    Förstahandsval, huvudsakligen i slow-release-form. Det ska alltid finnas tillgång till snabbverkande morfin vid genombrottssmärta.

    Dolcontin är en slow release-beredning av morfin som ges i tvådos. Oxikodon (Oxycontin) har likvärdig effekt som Dolcontin och har viss dokumenterad effekt på neurogena smärtor vid icke-maligna tillstånd (t ex zoster-smärtor). Oxycontin kan även användas vid manifest njursvikt. Oxycontin har en högre biotillgänglighet och är därför dubbelt så starkt som Dolcontin, d v s 5 mg oxikodon motsvarar 10 mg morfin.


     
  • Fentanylplåster

    Fentanyl-plåster (t ex Durogesic eller Matrifen) är ett bra alternativ vid konstant smärta. En del patienter uppskattar att slippa ta tabletter, förstoppningsrisken är också i regel lägre. Erfarenhetsmässigt kan man gå in med fentanylplåster i lägsta dos (12 µg) när patienten har behov av ca 20-40 mg morfin peroralt per dygn.

    Vid övergång från perorala opioider till fentanylplåster får man pröva sig fram - 25 µg motsvarar ca 40-80 mg peroralt morfin (enligt beprövad erfarenhet, FASS anger högre morfindoser). Sista tablettdosen ges samtidigt som plåstret appliceras eftersom det tar 12-16 timmar innan plåstret blir verksamt. Likaså måste man tänka på att effekten sitter kvar cirka 12 timmar om plåstret avlägsnats före 72 timmar. Plåstret byts var tredje dygn, ett fåtal patienter behöver byta oftare. Fentanyl i högre doser än 300 µg har oftast ingen effekt och ny smärtanalys behöver göras.


     
  • Kortverkande opioid

    Ges alltid för behandling av genombrottssmärta, t ex morfin (Morfin) eller oxikodon (Oxynorm) i 1/6 till 1/12-del av dygnsdosen. Ju högre dygnsdos, desto lägre andel vid-behovs-dos.

    Det finns flera kortverkande fentanyl-preparat (såsom Actiq munhåleapplikator, Abstral och Effentora tabletter och Instanyl nässpray) vilka kan användas i kombination med fentanylplåster. Abstral och Instanyl har snabb effekt och kort halveringstid. Det kan vara en fördel att använda dessa preparat med kort halveringstid om genombrottssmärtan inte håller i sig särskilt länge även om grundmedicineringen är peroral. Kortverkande perorala opioider har en verkningstid på fyra timmar och patienten kan då bli sederad onödigt länge.


     
  • Ketogan

    Ketobemidon (Ketogan) kan också användas vid genombrottssmärta. Det finns inga studier gällande Ketogan, men kliniskt har det en god smärtstillande och viss spasmolytisk effekt. Ett observandum är att det är en hög tillvänjningsteffekt av detta preparat.

Opioidbehovet är synnerligen individuellt och någon maxdos finns inte. Så länge patienten upplever smärta och inte blir cerebralt påverkad behöver man inte vara orolig för höga doser. Det finns patienter som inte ens blir påverkade av gramdoser morfin.


Morfinpumpar

Om tablett- eller plåsterbehandling inte är möjlig används subkutan tillförsel, helst med någon typ av pump för kontinuerlig smärtlindring. Om smärtan är instabil och svängande ska det finnas möjlighet att ge boosterdoser. Pumpar kan enkelt förskrivas på hjälpmedelskort. I livets slutskede, då patienten är sängliggande, används med fördel Dartec/Grasby-pump för subkutan administrering. Den är lätt att ladda med en vanlig injektionsspruta och inte svår att använda även om man är ovan.

Om patienten behöver stora doser morfin parenteralt, och detta inte ryms i en injektionsspruta, byter man till hydromorfon (Palladon), vilket är fem gånger starkare än morfin. Vid omräkning kan man med fördel använda sig av en konverteringstabell (se länk nedan).

Det finns många andra typer av pumpar för intravenöst/epiduralt/spinalt bruk. Dessa kan programmeras för kontroll av boosterdoser, men är tyvärr inte lika lätta att använda om man inte är van. Man kan även använda sig av infusorer (Baxter) som kan förskrivas på recept, man anger hur länge infusorn ska fungera, finns från några timmar till flera dagar.

 

Övergång från peroral administration

Vid övergång från peroral till subkutan eller intravenös administration minskas den perorala dosen av morfinpreparat till 1/3-1/2 av dygnsdosen. Oxikodon har en större biotillgänglighet än morfin och den parenterala dosen kan bli nästan lika stor som den perorala. Smärtlindringen kontrolleras med VAS/NRS-skattning och dosen justeras därefter.

Exempel på en konverteringstabell (PDF) för byte mellan olika opioider finns utgiven av smärtenheten på Höglandssjukhuset (se länk).


Paracetamol och Coxhämmare (NSAID)

Opioider bör, enligt WHO:s smärttrappa, kombineras med paracetamol. Vanligtvis används maxdos 1 g x 4 alternativt 665 mg 2 x 3. Om patienten har svårt för att ta tabletterna kan man trappa ut dessa. Det går oftast bra utan att opioiddosen behöver höjas särskilt mycket. Studier har visat att paracetamol ofta kan undvaras. Det har på senare tid även diskuterats toleransutveckling mot paracetamol.

Coxhämmare är ett utmärkt tillägg vid rörelsesmärta och där man misstänker inflammatoriskt inslag. Diklofenak är förstahandspreparat, oftast i dosen 50 mg x 3 alt Naproxen 250 mg x 2. Parenteral blandning ges med Toradol eller Dynastat. Cox-1-hämmare ger ökad blödningsbenägenhet, Cox-2-hämmare ger ökad trombosrisk, se nedan. Ibuprofen ska inte ges till patienter med Trombylbehandling. Coxhämmare bör användas med försiktighet till äldre patienter och vid njursvikt.

 

COX_hämmare.jpg



Kortison

Kortison lindrar huvudvärk vid hjärntumörer, skelettsmärta vid metastaser, trycksymtom vid stora tumörer intratorakalt och intraabdominellt. En god initialdos är Betametason (Betapred) 0,5 mg 4-12 tabl x 1. Om tablettbehandling inte är möjlig är inj. Betapred dosekvipotent och ges intravenöst men kan också ges intramuskulärt.

Intrakraniella tumörer kräver högre doser, maxdosen är 16 mg Betapred och ges i tvådos. Tänk på att högdos kortison inte bör ges kvällstid pga biverkningar i form av sömnsvårigheter. Man skall eftersträva lägsta möjliga dos utan att besvären återkommer. Glöm inte att ge ulkusskydd samt kontrollera blodsocker regelbundet!


Antikolinergika

Vid kramptillstånd i glatt muskulatur används Buscopan 1-2 ml sc (max 100 mg/24h alt Robinul ½-1 ml sc, kan upprepas var 8:e timme.

 

Neuropatisk smärta
 

  • Amitriptylin (Saroten) är ett utmärkt tillägg vid inslag av neuropatisk smärta, 25 mg till natten ger oftast god analgetisk effekt.
     
  • Gabapentin (Neurontin) i stigande dos upp till 900 mg x 3 är förstahandsval vid ren neuropatisk smärta. Oftast räcker dygnsdoser på 1 200-1 800 mg för palliativa cancerpatienter. Preparatet ska trappas upp och även trappas ut.
     
  • Pregabalin (Lyrica) ges i tvådos men har ingen annan fördel. Initialdos är 75 mg x 2, ökas enligt FASS. Kan dock ha en fördel om samtidig ångestkomponent finns.
     
  • Metadon (Metadon) har effekt även på NMDA-receptorn och kan därför prövas vid neuropatisk smärta och vid blandsmärtor. Eftersom metadon är mer svårstyrt, p g a sin speciella halveringstid, krävs viss vana att använda detta preparat, ta därför gärna hjälp av smärtspecialist.
     
  • Tapentadol (Palexia depot) är ett nytt preparat på marknaden, verksamt både mot nociceptiv och neuropatisk smärta. Erfarenheter på palliativa patienter saknas ännu.


Svårbehandlade smärttillstånd

Tveka inte att kontakta smärtspecialist vid svårbemästrad smärta! Det finns många sätt att komma till rätta med svårbehandlade smärttillstånd.
 

  • Opioidrotation kan vara första åtgärd, d v s man byter till annat dosekvivalent opioidpreparat för att uppnå en förbättrad analgetisk effekt.
     
  • Ketamin (Ketalar) har ibland god effekt på neuropatisk smärta. Dosering bör diskuteras med smärtspecialist och patienten bör vara inneliggande.
     
  • Nervblockader kan prövas liksom neurokirurgiska ingrepp när inget annat fungerar. Ta kontakt med specialist för diskussion.
     
  • Patienter med akut svårbemästrad smärta bör erbjudas sedation i väntan på annan behandling. Lättast åstadkommes tillfällig sedation med midazolam (Dormicum) subkutant eller intravenöst. Intitialdos är 0,4 mg/h med ökning 0,2 mg/h till sedation uppnås. Om sömn önskas direkt börjar man med 0,8 mg/h. 1-2,5 mg i.v. kan ges som initial stötdos. Undvik diazepam (Stesolid) p g a den långa halveringstiden.
     
  • Strålbehandling kan ge utmärkt smärtlindring vid skelettmetastaser liksom palliativ cytostatika vid vissa tumörsjukdomar. Konsultera onkologen!

Glöm inte bort att det finns adjuvanta behandlingsmetoder för smärtlindring såsom TENS, akupunktur, avslappnande behandlingar, beröringsterapier med mera!
Var aktiv tidigt, smärta föder smärta. Otillräckligt behandlade smärttillstånd är svårare att komma till rätta med.

När allt tycks prövat och patienten ändå upplever smärta bör man ställa sig frågan om patienten har någon annan obehandlad "smärta", d v s psykisk, social eller existentiell problematik. Obearbetade tillstånd kan upplevas som smärta av patienten och adekvata åtgärder ger då symtomlindring.
 



Mer information

Läs mer om smärta och smärtbehandling i följande översikter:
 

Smärtanalys

Smärta, cancerrelaterad - behandling

Smärta - akut

Neuropatisk smärta



 

ICD-10

Palliativ vård Z51.5

 

Referenser


Apoteket AB. Läkemedelsboken.

Strang, P. Cancersmärta. Astra läkemedel 1996.

Werner, M. Smärta vid cancer - diagnostik och behandling. Internetmedicin 20080901.


 

Copyright © Internetmedicin 2017
ID: 3174

Kommentera >>
Behandlingsöversikt: Palliativ vård – smärtbehandling

 
 
 
   



Du måste vara inloggad för att skriva ut.
Logga in eller registrera dig gratis här.

Den här sidan kan inte skrivas ut på vanligt sätt.
Använd istället knappen Skriv ut (symbolen med skrivare) uppe till höger på sidan.

Endast registrerade användare har tillgång till utskriftsfunktionen.

Så här registrerar du dig och skriver ut:
1. Registrera dig (kostnadsfritt). Klicka på länken Ny användare uppe
till vänster på sidan och följ instruktionerna.
2. Ditt lösenord skickas till din e-postadress.
3. Logga in.
4. Gå till önskad behandlingsöversikt.
5. Klicka på knappen "Skriv ut" längst upp till höger på sidan.
6. Ett nytt fönster öppnas. Utskriftsdialogen visas, klicka på Skriv ut.








60 ST- läkare
Västerbotten


Överläkare/ specialistläkare
till VO AnOpIVA i Helsingborg och Ängelholm


Distriktssköterska på vårdcentral
Primärvårdens vårdcentraler i Uppsala län


Just nu söker vi dig som är specialist i allmänmedicin!
Bohuspraktiken, Bohus Centrum


Enhetschef
till Operationsavdelningen i Helsingborg


Leg. läkare med erfarenhet från primärvården
KRY


Specialist allmänmedicin och ST-läkare
till hälsocentralerna Hudiksvall och Nordanstig


Specialist allmänmedicin och ST-läkare
till hälsocentralerna Arbrå, Baldersnäs och Kilafors


Överläkare/Specialistläkare
till Hudmottagningen i Helsingborg


Chefsläkare
Södra Älvsborgs Sjukhus, sjukhusledning


Överläkare/specialistläkare inom Barn- och ungdomspykiatri
Skaraborgs Sjukhus, M6, BUP Läkare


Arbeta som läkare hos Min Doktor
Min Doktor


Distriktsläkare
Heby Vårdcentral


Just nu har vi flera lediga tjänster på hel- eller deltid. Även i Mali.
Försvarsmakten


Specialist allmänmedicin och ST-läkare
till hälsocentralerna Söderhamn och Linden

annons
annons