annons
Förmaksflimmer/fladder
Författare Med dr Björn Hornestam, Medicinkliniken/Sahlgrenska Universitetssjukhuset/ Östra
Granskare Professor Karl Swedberg, Medicinkliniken/SU/Östra Sjukhuset
Uppdaterad 2014-05-25
Specialitet Kardiologi, Geriatrik
Skriv ut
Patientbroschyr
Hjärtrytmrubbningar
annons




BAKGRUND
 

Förmaksflimmer (FF)
 

FF är den vanligaste takyarytmin. Förekomsten ökar med åldern, och är ca 1% vid 50 år och > 10% vid 80 år. Kan förekomma hos hjärtfriska individer, s k lone atrial fibrillation, men vanligen föreligger en bakomliggande organisk hjärtsjukdom.

Arytmin kan indelas i:

  • Primärt FF
  • Sekundärt FF (orsakat av t ex tyreotoxikos eller läkemedelsintox)

Indelning kan också ske enligt duration:
 

  • Paroxysmalt FF – arytmi med duration < 7 dygn (i regel under 24 timmar) vilken är självterminerande.
     
  • Persisterande FF – arytmi med duration > 7 dygn, vilken ej är självterminerande och kräver aktiv terapi.
    En tredjedel övergår till permanent FF.
     
  • Permanent FF – arytmi med duration > 1 månad vilket i regel är kroniskt.

Förmaksfladder (FFl)


Förmaksfladder är också en relativt vanlig arytmi och förekommer väldigt sällan hos en hjärtfrisk individ. Den förekommer i akut och paroxysmal form. Kroniskt FFl är ovanligt.


 

ORSAKER
 

Faktorer som ökar risken för FF och FFl är:
 

  • Rökning
  • Diabetes
  • Hypertoni
  • Tyreotoxikos
  • Infektioner/sepsis
  • Ökade förmakstryck och/eller dilatation av förmaken, t ex
    – insufficiens i mitralis- eller trikuspidalisklaffar
    – aortastenos
    – hjärtsvikt
    – pulmonell hypertension
     
  • I 10-30% av FF-fallen förekommer arytmin hos patienter med fullständigt normal hjärtfunktion och som saknar riskfaktorer, s k lone atrial fibrillation.
     
  • Postoperativt FF
    – Specialfall, ofta en kombination av sympatikuspådrag och hypovolemi, ibland till följd av utsatt kronisk medicinering med betablockad.

Patogenes
 

FF/FFl beror på att elektriska cirkelrörelser uppkommer i förmaken. Dessa cirklar har en anatomisk och tidsmässig utbredning i förmaken vilket utnyttjas vid behandling.

Risk finns för utveckling av hjärtsvikt, s k takykardi-kardiomyopati, vid FF med hög hjärtfrekvens och lång duration.
 

Dessutom utvecklas en "elektrofysiologisk remodellering" i förmaken som bl a medför förkortad refraktärtid i förmakens muskelceller.

Båda dessa faktorer försämrar möjligheten att återfå och bibehålla sinusrytm.
Aggressivt inriktad behandling med snabb kontroll av hjärtfrekvens och återställande av sinusrytm bör därför ske så snart som möjligt.


 

SYMTOM
 

Vanliga symtom vid FF och FFl är:

  • Palpitationer
  • Trötthet
  • Dyspné
  • Angina pectoris
  • Hjärtsvikt
  • Ökad diures

Många patienter saknar dock symtom och där FF diagnostiseras en passant.


Cirkulatoriska effekter

Patienter med FF har ofta förmaksdilatation. Hemodynamiskt kännetecknas FF och FFl av ökade fyllnadstryck i förmaken och ibland nedsatt hjärtminutvolym. Sämre koordination mellan förmak och kammare leder till inadekvat hög/låg puls vid ansträngning.

Frisättning av natriuretiska peptider (ANP, BNP) till följd av ökade förmakstryck, sänker perifer kärltonus och inducerar natriures. Detta leder till ökad diures.


 

KLINISKA FYND
 

EKG
 

Vid FF ses på EKG en snabb och ojämn hjärtfrekvens med total avsaknad av systematik i rytmen (arytmia perpetua).

Vid FFl är förmaksfrekvensen, och i regel också pulsen, snabb och regelbunden.

Regelbunden takykardi med smala QRS-komplex och hjärtfrekvens 120-160 bör betraktas som FFl tills motsatsen är bevisad.
 

Visa behandlingsöversikt: EKG-atlas, supraventrikulära arytmier


Auskultation
 

Vid auskultation kan samtliga hjärttoner utom 4:e tonen höras.

Det är viktigt att värdera huruvida ett signifikant klaffvitium föreligger. Framförallt aortainsufficiens och mitralisstenos är svåra att upptäcka under snabb arytmi.

Förekomst av klaffvitium bör värderas med ekokardiografi. Ett vitium utgör en stor och viktig riskfaktor för tromboemboliska komplikationer.

Vid samtidig hjärtauskultation/EKG-registrering och palpation av radialispuls noteras ofta att samtliga hörda hjärtslag ej leder till palpabel puls vid FF, s k pulsdeficit. Denna uppkommer p g a att diastole ibland blir för kort varvid hjärtats slagvolym minskar och pulsen ej blir kännbar.


 

DIFFERENTIALDIAGNOSER
 

  • Förutsatt en tekniskt adekvat EKG-registrering är det sällan ett problem att diagnostisera FF och FFl.
     
  • Vid FFl ses sågtandsmönster i avledning V1-V3 och II. P-vågor kan gömma sig i QRS-komplexen.
     
  • Ett esofagus-EKG kan vara indicerat för att differentiera mellan FFl och andra regelbundna supraventrikulära takykardier, såsom AV nodal reentry-takycardi (AVNRT), WPW-syndrom eller ektopisk förmakstakykardi (EAT).
     
  • FF och FFl kan vara första kliniska tecknet på ett klaffvitium. Auskultation med mål att värdera denna frågeställning är därför mycket viktigt, och i all synnerhet diastole i vänster sidoläge.
     
  • Paroxysmalt FF är relativt vanligt vid s k sjuk sinusknuta (sick sinus syndrome, SSS) – en degenerativ process som engagerar sinusknutan och retledningssystemet. Tillståndet kan leda till såväl brady- som takyarytmier.


UTREDNING
 

Rutinutredningen syftar till att påvisa riskfaktorer för FF och FFl, hållpunkter för sekundär arytmi samt värdera hjärtfunktion och eventuell klaffsjukdom.

 

Blodkemiska prover
 

  • Rutinstatus (Hb, K, Na, Kreatinin, Kalcium, ASAT, ALAT, Bilirubin). Ev kontroll av magnesium i utvalda fall, t ex nedgångna eller kakektiska patienter.
     
  • Totalkolesterol, LDL, HDL, Triglycerider
     
  • Glukos i blod och urin, HbA1c hos diabetiker
     
  • TSH, Fritt T4 alt T3

Klinisk Fysiologiska undersökningar
 

  • Ekokardiografi
    – Generellt önskvärt med UCG på alla patiener med FF/FFl.
    – Yngre patienter med misstänkt organisk hjärtsjukdom som genes till sitt FF/FFl bör prioriteras.
     
  • Arbets-EKG och ev koronarutredning vid misstanke om ischemisk hjärtsjukdom.
     
  • Bandspelar-EKG (2-3 dygn)
    – För värdering av attackfrekvens och förekomst av asymtomatiska attacker samt för värdering av arytmins startsätt (vagalt resp sympatikotont).
    – Bör ingå i rutinutredningen hos patienter med tidigare emboliskt stroke och/eller misstanke om SSS samt yngre med oklar arytmimekanism.
    – Ger också bra information om pulssvar vid ansträngning och pulskontroll vid farmakologisk terapi.
     
  • Sex minuters gångtest kan vara ett alternativ för att utvärdera hur väl frekvensreglerad patienten är vid begränsad tillgång till arbetsprov.
     
  • Tum-EKG är en bra metod att detektera paroxysmalt förmaksflimmer i fall där bandspelar-EKG ej givit konklusivt utfall men där misstanken kvarstår. Exempelvis fall med tidigare TIA/Stroke av oklar genes eller andra symtom förenliga med förmaksflimmer.


BEHANDLING
 

Mål: Kontroll av hjärtfrekvens samt återställande av sinusrytm.

Prognosen för spontant omslag till sinusrytm vid akut/paroxysmalt FF är minst 50 % inom 8-16 timmar från debut/sjukhuskontakt. En period av observation och frekvenskontroll kan mycket väl försvaras hos hemodynamiskt opåverkade patienter.

Sannolikheten för spontant omslag avtar med ökande duration av arytmin.

Vid FFl är sannolikheten för spontan konvertering mindre.


1. Frekvenskontroll
 

Betablockad, sotalol (Sotacor), verapamil (Isoptin) och digoxin (Digoxin) har ingen dokumenterad effekt avseende omslag till sinusrytm, men är effektiva läkemedel för kontroll av hjärtfrekvens.

 

2. Konvertering till sinusrytm
 

Farmakologisk konvertering:

Cirka 75-80% slår om till sinusrytm inom 8 timmar med farmakologisk konvertering vid FF. Vid FFl är frekvensen lyckade konverteringar lägre.

Antiarytmika med dokumenterad effekt för omslag till sinusrytm:
 

Dock skall observeras att Tambocor och Rytmonorm saknar indikationen "för farmakologisk konvertering av förmaksflimmer" i Sverige.

Antiartymika där övertygande dokumentation från kliniska studier saknas:
 

Nämnda antiarytmika är potenta och bör användas av läkare med specialintresse i arytmier och skall som regel sättas in under övervakning på sjukhus. Dock kan amiodaron insättas polikliniskt (under god poliklinisk kontroll), men vid samtidig utsättning av annat farmaka och infasning av amiodaron skall patienten läggas in.

Att observera:
 

  • Negativt inotropa egenskaper hos klass I-medel (flecainid, propafenon, dirytmin).
     
  • Risk för maligna pro-arytmier av typen torsades-des-pointes vid samtidig ischemisk hjärtsjukdom, vänsterkammarhypertrofi eller lång QT-tid, är visat med framförallt klass I-medel, men också sotalol, ibutilid, dofetilid och amiodaron.
     
  • Amiodaron har också negativt inotropa egenskaper, men ej så uttalade som
    klass I-medlen.
     
  • Risken för pro-arytmi är lägre för sotalol än för klass I-medel och klass III-medlen ibutilid och dofetilid, men måste beaktas framför allt vid samtidig hjärtsvikt och/eller höga doser diuretika.

Elkonvertering

Elkonvertering (särskilt med bifasisk chock) är i allmänhet den effektivaste och snabbaste metoden; över 90% av patienterna slår om till sinusrytm.

I de uppdaterade riktlinjerna från AHA/ACC/ESC angående handläggning av patienter med förmaksflimmer/-fladder som utkom 2006, poängteras att det är patientens symtom som ska styra valet mellan konvertering till sinusrytm kontra frekvensreglering och tromboemboliprofylax. Enbart vid svåra symtom bör man överväga konvertering, vid diskreta eller frånvaro av symtom bör frekvenskontroll tillämpas. Detta är en klar förändring i rekommendationer jämfört med tidigare.

 

Intern elkonvertering

Ett alternativ när FF ej kan konverteras på vanligt sätt. Detta är ett invasivt ingrepp, varvid en lågenergichock avges inuti hjärtat.

 

Recidivprofylax
 

Sannolikheten att vinna bestående sinusrytm efter konvertering är relativt liten.
Studier visar återfallsfrekvenser över 50% inom 3-6 månader, trots användande av potenta antiarytmika som profylax:

Amiodaron har i nyligen publicerade jämförande studier visat återfallsrisk på endast 30% inom ett år vid en regim med 200 mg dagligen, insatt 4-6 veckor före elkonvertering, och har bibehållen god säkerhetsprofil.

Sedan våren 2010 är ett ”nytt” anti-arytmika introducerat på den svenska marknaden; dronedarone (Multaq). Molekylen är baserad på amiodarone, men saknar bl a jod-atomen. Detta preparat skall enbart användas i utvalda fall, och insättas och uppföljas av specialist i kardiologi med god erfarenhet av antiarytmika med hänsyn till påvisad risk för leverbiverkningar men också andra allvarliga risker vid användande på ”fel” patientkategori, såsom hjärtsvikt eller ischemisk hjärtsjukdom där preparatet är kontraindicerat

 

Profylax mot tromboembolism
 

Risken för TIA/stroke eller artärembolism är hög vid FF, och ett antal riskfaktorer har blivit identifierade:

  • Ålder > 65 år
  • Diabetes
  • Hypertoni
  • Vitium / Tidigare TIA / Stroke
  • Nedsatt VK-funktion
  • Förstorade förmak

En skattning av årlig risk för tromboembolism kan göras, med utgångspunkt ifrån riskfaktorerna:

RiskgruppÅrlig risk
tromboemboliska
komplikationer
Kliniska exempel
Låg< 2%Lone FF, < 65 år, inga riskfaktorer
Medium2-6%> 65 år och/eller minst en riskfaktor för FF
Hög> 6%Tidigare TIA/stroke, FF och samtidig mitralstenos


Ett generellt accepterat och validerat system för uppskattning av en enskild patients risk för stroke är CHADS2-score. En vidareutveckling av CHADS2-score har introducerats, med inklusion av ytterligare riskfaktorer för tromboembolism vid förmaksflimmer för att förfina möjligheterna till individualiserad vård: CHA2DS2-VASc, se nedan.
 

CHADS2-score för bedömning av risken för strokePoäng
Hjärtsvikt 1
Hypertoni1
Ålder > 75 år1
Diabetes1
Stroke, TIA2
CHA2DS2-VASc-score för bedömning av risken för strokePoäng
Hjärtsvikt (eller LVEF < 40 %)1
Hypertoni1
Ålder > 75 år2
Diabetes1
Stroke, TIA eller tromboembolism2
Ålder 65-74 år1
Kärlsjukdom1
Kvinna1

CHADS2-
score
Patienter
(n = 1733)
Justerad stroke-incidens
(% / år)
01201,9
14632,8
25234,0
33375,9
42208,5
56512,5
6518,2
CHA2DS2-VASc-
score
Patienter
(n = 7329)
Justerad stroke-incidens
(% / år)
010
14221,3
212302,2
317303,2
417184,0
511596,7
66799,8
72949,6
8826,7
91415,2



Beslutsgränserna för insättning av warfarin-terapi är i enlighet med CHADS2/CHA2DS2-VASc-score, där ”1 poäng” indicerar antikoagulativ behandling med warfarin (Waran, Warfarin) el dess nyintroducerade ersättare orala direkta trombinhämmare och orala faktor Xa- hämmare med beaktande av riskfaktorer för blödningskomplikationer där ett beslutsstöd finns utvecklat i form av HAS-BLED-score enl nedan.

 

Länk till: Kalkylator, CHA2DS2-VASc

HAS-BLED-score för bedömning av blödningsrisk vid oral antikoagulativ behandlingPoäng
Hypertension (systoliskt tryck ≥ 160 mmHg)1
Njursjukdom1
Leverpåverkan1
Tidigare stroke1
Tidigare blödning, anemi eller blödningsrisk1
Risk-PK(INR) (högt, instabilt eller icketerapeutiskt > 40% av tiden)1
Ålder > 65 år1
Behandling med ASA / klopidogrel1
Hög alkoholkonsumtion (> 8 glas per vecka)1


≥ 3 poäng indikerar att försiktighet bör iakttas eller att patienten bör följas tätare p g a förhöjd blödningsrisk. Risken avser intrakraniell blödning, inläggningskrävande blödning eller en sänkning av Hb med > 20 g/l eller som kräver transfusion.
 

Länk till: Kalkylator, HAS-BLED

Behandling med warfarin (Waran, Warfarin) är den mest effektiva behandling vi har att erbjuda, men är förknippad med blödningsrisk. Alla patienter med någon riskfaktor för embolism bör erbjudas warfarinterapi, om ej kontraindikation föreligger.

Warfarin- och NOAC-terapi resulterar i en absolut minskning av antalet stroke/TIA med minst 4% per år (motsvarar en stroke mindre för var 25:e behandlad patient).

I de fall warfarin eller NOAC är kontraindicerad, eller om patienten vägrar, kan kombinationen av klopidogrel 75 mg + ASA 75 mg dagligen användas hos patienter med låg risk för blödning, medan ASA 57 mg dagligen till övriga. Singelterapi med ASA alt klopidogrel bör undvikas om möjligt p g a begränsad effekt i relation till risk för blödningar och andra biverkningar.

Vid frågor eller behov av råd angående profylax eller ev komplikationer, v g se hemsidan för Svenska Sällskapet för Trombos och Hemostas, www.ssth.se.
 

Länk: Svenska Sällskapet för Trombos och Hemostas


Icke farmakologisk behandling
 

  • His-ablation
    Kan erbjudas patienter med permanent, persisterande eller paroxysmalt förmaksflimmer som ej kan elkonverteras eller kontrolleras med läkemedel. Fordrar implantation av en permanent pacemaker. Behandlingen lämpar sig särskilt väl för äldre patienter, med snabb och oregelbunden rytm och uttalade besvär.
     
  • Förmakspacing
    Paroxysmalt FF i samband med SSS eller annan bradyarytmi kan svara bra på förmaksstimulering, framför allt med pacemaker, mode AAI-R.

    De sista åren har pace-tekniken utvecklats men kliniska studier av direkt arytmistörande/-brytande algoritmer har ej kunnat påvisa någon säker sådan effekt. Ej klinisk rutinmetodik.
     
  • Elektiv kateterablation
    Svårbehandlat paroxysmalt FF eller FFl med många arytmiepisoder kan i utvalda fall bli föremål för elektiv kateterablation mot foci i lungvenerna och är numera ett rutiningrepp på flera centra i Sverige.

    På ledande centra är behandlingseffekten mycket god. En variant av denna teknik är peroperativ ablation av foci i förmak eller lungvener och accessoriska eller andra elektriska banor kritiska för cirkelbildning. Detta görs med hjälp av radiofrekvensenergi eller kryoteknik i samband med exempelvis klaffkirurgi p g a mitralstenos.
     
  • Maze-operation
    Kan vara aktuell för patienter med refraktärt förmaksflimmer (både vid paroxysmalt FF och kroniskt FF som ej pågått för länge). Tekniken innebär kirurgisk behandling under öppen hjärtkirurgi, med multipla incisioner i förmaken. Detta är en botande behandling med goda långtidsresultat.

Övrigt
 

Patienter med svår obstruktiv lungsjukdom (eller pulmonell hypertension av annan genes) har en ökad förekomst av förmaksarytmier. Vanligast är FF och FFl, vilka ofta är svårbehandlade. Aggressiv behandling av primärsjukdomen leder ofta till bättre kontroll av arytmin.

Det är viktigt att aggressivt behandla bakomliggande riskfaktorer hos alla patienter med förmaksflimmer/-fladder såsom hypertoni, hjärtsvikt, diabetes eller hyperlipidemi, för att nå bästa möjliga resultat på kort och lång sikt. Tiden inför elkonvertering är i regel minst 4-8 veckor, och denna tid bör användas till att optimera samtliga riskfaktorer.

ACE-hämmare, alternativt AT-blockerare, bör vara en rutinbehandling på de flesta av dessa individer, då de i regel har hypertoni, diabetes, hjärtsvikt eller koronarsjukdom.


 

TERAPIFÖRSLAG VID AKUTBESÖK
 

Vikigast i akutläget är att bestämma huruvida behandlingsmålet är återställd sinusrytm eller frekvenskontroll. Vid fall med lång arytmiduration, multipla recidiv trots antiarytmika, nedsatt hjärtfunktion alternativt klaffläckage, svår lungsjukdom etc är frekvenskontroll och antikoagulantia ett helt lege artis alternativ.
Vid förstagångsarytmi, kort duration eller svåra symtom av arytmin bör sinusrytm eftersträvas.

 

1. Allmänna åtgärder
 

  • Sätt i.v. nål
  • Koppla oscilloscop/telemetri och ta EKG, ev esofagus-EKG
  • Syrgas 2-3 l/min på grimma eller 5-6 l/min på mask
  • Hjärtläge vid behov
  • Allmänt trygghetsskapande åtgärder
  • KAD vid behov
  • Diuretika vid samtidig hjärtsvikt, t ex furosemid 20-40 mg i.v.

2. Frekvenskontroll (kontraindikationer se FASS, resp länk)
 

Ej misstanke om samtidig hjärtsvikt:

  • Betablockad
    Metoprolol (Seloken) 5+5+5 mg i.v. under 5-15 min
     
  • Verapamil
    Verapamil (Isoptin) 1-10 mg långsamt i.v., t ex till patient med samtidig lungsjukdom
    Följ EKG och blodtryck.

Misstanke om samtidig hjärtsvikt

  • Digoxin
    Digoxin (Digoxin) 0,5 + 0,25-0,5 + 0,25-0,5 mg i.v. i 2-3 itererade doser med 2-3 timmars mellanrum.
    – Följ EKG och blodtryck, samt kontrollera S-Kalium först.
    – Vid samtidig njursvikt: Digitalisering i.v. med digoxin, därefter uppföljande terapi per os med digitoxin (licenspreparat).
     
  • Amiodarone
    – Akutbehandling kan övervägas i väl utvalda fall, och ”risken” för omslag till sinusrytm beaktas med hänsyn till arytmiduration och risk för tromboembolism.
    Amiodaron (Cordarone) 5 mg/kg kroppsvikt blandat i 250 ml 5% glukos ges under 30-60 minuter.
    – Noggrann övervakning av blodtryck, puls, hjärtrytm och kliniskt status måste ske och denna behandling skall enbart användas av läkare väl förtrogna med drogen.

3. Konvertering till sinusrytm
 

  • Om arytmiduration < 2 dygn alternativt vid kronisk AK-terapi och terapeutiskt INR alternativt väl skött behandling med NOAC:

    Akut elkonvertering

    alternativt

    Ibutilid (Corvert) eller vernakalant (Brinavess)
    Följ rekommendationer i FASS, enbart specialistpreparat
    Övervakning på hjärt-enhet
     
  • Om arytmiduration > 2 dygn:

    Insätt AK-terapi (Waran eller NOAC) + frekvenskontrollerande medicinering samt remittera för elektiv elkonvertering om sådan bedöms indicerad.

Ett alternativ är undersökning med TEE (esofagus-UCG) för att bedöma förekomst av tromber i förmak, förmaksöron och kammare samt andra faktorer som ökar risken för tromboembolism (t ex nedsatt VK-funktion, nedsatt flödeshastighet i förmaken/över AV-klaffplanet, förekomst av "smoke"). Vid avsaknad av sådana fynd kan DC-konvertering genomföras utan föregående AK-terapi. Enligt senaste riktlinjer från AHA/ACC/ESC/NASPE, föreslås följande:
 

  • TEE görs i lämpliga fall. Vid frånvaro av tromber etc enligt ovan ges patienten i.v. bolusdos av heparin alternativt lågmolekylärt heparin-LMWH (ex dalteparinnatrium (Fragmin) eller tinzaparin (Innohep) – dos avpassat efter kroppsvikt enligt rutinschema för DVT-/Lungemboliterapi) varefter DC-konvertering genomförs. Efter DC-konverteringen ges warfarin (Waran, Warfarin), och fortsatt heparindropp alternativt LMWH till terapeutiskt INR. Därefter warfarinterapi enligt gängse rutin för FF/FFl. Även NOAC är användbara i denna situation, följ rekommendationer fr tillverkarna för ”bridging-terapi” med i.v. heparin alt LMWH.
     
  • Vid förekomst av tromber sätts warfarin in. Nytt TEE/TTE genomförs efter 4-6 veckors terapeutiskt INR. DC-konvertering genomförs då det kan dokumenteras att tromben försvunnit. NOAC har ej dokumenterats på denna specifika dokumentation, och är i nuläget ej indicerade.

Med tanke på att dokumentationen ännu är något svag för denna regim bör försiktighet vara normen. Akut DC-konvertering efter TEE skjuts upp i oklara fall.

 

4. Profylax
 

Antiarytmika

I regel ingen profylax om förstagångsattack, enligt internationell konsensus.

Vid recidiv:
 

Antiarytmika-behandling som bör inledas av kardiolog eller specialist på kardiologklinik, och vanligen sker insättning rutinmässigt med patienten inneliggande:
 

  • Amiodaron (Cordarone) p.o.
    – Startdos 200 mg x 3 under 7 dagar
    – Eventuellt följt av 200 mg x 2 under 7 dagar annars:
    – Därefter 200 mg x 1.
    – Utvärdering och ev sänkning av underhållsdos inom 6-12 månader.
    OBS! Kontroll lever- och tyreoideastatus före terapi – Omkontroll var 6:e månad.
     
  • Flekainid (Tambocor)
    – 100-200 mg dagligen p.o.
     
  • Dronedarone (Multaq) p.o.
    – Enbart erfaren kardiolog med specialkunnande inom antiarytmika. Insättning och uppföljning enligt föreskrift.

Inför insättning av framför allt klass 1-preparat måste förekomst av bakomliggande hjärtsjukdom värderas med UCG och arbetsprov för att minska risken för att utlösa hjärtsvikt och maligna proarytmier, t ex VT av typ torsades-des-pointes. Följ puls, och bekta ev behov av sänkt dos av betablockad och digitalis.


Antikoagulantia

Ingen profylax om förstagångsattack med duration under 2 dygn.
Dock individuell värdering om det föreligger riskfaktorer för recidiv av FF/FFl och/eller riskfaktorer för tromboembolism enligt ovan.

Om recidiv av FF/FFl eller arytmiduration över 2 dygn bör AK-terapi alt NOAC inledas med avvägning av indikation enligt CHA2DS2-VaSC och kontraindikationer enligt HAS-BLED, såvida ej kontraindikationer föreligger.

Som alternativ till warfarin har tre preparat blivit tillgängliga för förskrivning i Sverige på indikationen profylax mot tromboembolism vid förmaksflimmer. En oral trombinhämmare, dabigatran (Pradaxa), och två orala faktor X-hämmare, apixaban (Eliquis) och rivaroxaban (Xarelto). För farmakologiska detaljer se tillgänglig dokumentation och FASS. För doseringsföreskrifter och föreskrifter på lämpliga patientgrupper, se FASS. Samtliga preparat introduceras under ett ”ordnat införande”, enligt lokala och regionala föreskrifter. Rutiner kring registrering, insättning och information via AK-mottagning etc varierar i landet.
Ytterligare en oral faktor X-hämmare är under registreringsfas, edoxaban, men är ännu ej godkänd.

 

Visa behandlingsöversikt: Antikoagulantia, perorala - översikt

Länk: Svenska Sällskapet för Trombos och Hemostas


ICD-10

Förmaksflimmer och förmaksfladder, ospecificerat I48.9

 
Sjukskrivning

Länkar till försäkringsmedicinskt beslutsstöd från Socialstyrelsen:
I48 Förmaksflimmer och förmaksfladder

SBU:s vetenskapliga utvärdering


Referenser
 

Bjerkelund C, Orning OM. An evaluation of DC-shock treatment of atrial arrhythmia's; immediate results and complications in 437 patients with long term results in the first 290 of these. Acta Med Scand 1968; 184: 481-491.

Cannom DS. Atrial fibrillation: Nonpharmacological approaches.
Am J Card 2000;85: 25D-35D.

Connolly SJ, Ezekowitz MD, Yusuf S, Eikelboom J, Oldgren J, Parekh A, Pogue J, Reilly PA, Themeles E, Varrone J, Wang S, Alings M, Xavier D, Zhu J, Diaz R, Lewis BS, Darius H, Diener HC, Joyner CD, Wallentin L; RE-LY Steering Committee and Investigators. Dabigatran versus warfarin in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med. 2009 Sep 17;361(12):1139-51. Epub 2009 Aug 30. Erratum in: N Engl J Med. 2010 Nov 4;363(19):1877.

The Digitalis in Acute Atrial Fibrillation (DAAF) Trial Group. Intravenous digoxin in acute atrial fibrillation. Results of a randomized, placebo-controlled multicentre trial in 239 patients.
Eur Heart J 1997; 18: 649-654

Epstein AE, Hallstrom AP, Rogers WJ, Liebson PR, Seals AA, Anderson JL, Cohen JD,
Capone RJ, Wyse DG for the CAST Investigators. Mortality following ventricular arrhythmia suppression by encainide, flecainide and moricizine after myocardial infarction.
JAMA 1993; 270: 2451-2455.

European Heart Rhythm Association; European Association for Cardio-Thoracic Surgery, Camm AJ, Kirchhof P, Lip GY, Schotten U, Savelieva I, Ernst S, Van Gelder IC, Al-Attar N, Hindricks G, Prendergast B, Heidbuchel H, Alfieri O, Angelini A, Atar D, Colonna P, De Caterina R, De Sutter J, Goette A, Gorenek B, Heldal M, Hohloser SH, Kolh P, Le Heuzey JY, Ponikowski P, Rutten FH. Guidelines for the management of atrial fibrillation: the Task Force for the Management of Atrial Fibrillation of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J. 2010 Oct;31(19):2369-429. Epub 2010 Aug 29.

2012 focused update of the ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation: An update of the 2010 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation * Developed with the special contribution of the European Heart Rhythm Association.
Authors/Task Force Members, Camm AJ, Lip GY, De Caterina R, Savelieva I, Atar D, Hohnloser SH, Hindricks G, Kirchhof P; ESC Committee for Practice Guidelines (CPG), Bax JJ, Baumgartner H, Ceconi C, Dean V, Deaton C, Fagard R, Funck-Brentano C, Hasdai D, Hoes A, Kirchhof P, Knuuti J, Kolh P, McDonagh T, Moulin C, Popescu BA, Reiner Z, Sechtem U, Sirnes PA, Tendera M, Torbicki A, Vahanian A, Windecker S; Document Reviewers, Vardas P, Al-Attar N, Alfieri O, Angelini A, Blömstrom-Lundqvist C, Colonna P, De Sutter J, Ernst S, Goette A, Gorenek B, Hatala R, Heidbüchel H, Heldal M, Kristensen SD, Kolh P, Le Heuzey JY, Mavrakis H, Mont L, Filardi PP, Ponikowski P, Prendergast B, Rutten FH, Schotten U, Van Gelder IC, Verheugt FW. Eur Heart J. 2012 Nov;33(21):2719-47.

Fuster V, Rydén LE, Cannom DS, Crijns HJ, Curtis AB et al for the ACC/AHA Task Force on practice guideline, and the ESC committee for practice guidelines, developed in collaboration with the European Heart Rhythm Association and the Heart Rhythm Society. ACC/AHA/ESC 2006 Guidelines for the management of patients with atrial fibrillation. Europace 2006;8(9): 651- 745.

Fuster V, Rydén LE, Gibbons RJ, Antman EM, Klein WW et al for the ACC/AHA Task Force on practice guideline, and the ESC committee for practice guidelines and policy conferences, in collaboration with NASPE. ACC/AHA/ESC/NASPE Guidelines for the management of patients with atrial fibrillation. JACC 2001;38: 1266 – 1266 lxx

Hohnloser SH, Kuck KH, Lilienthal J. Rhythm or rate control in atrial fibrillation- Pharmacological Interventon in Atrial Fibrillation (PIAF): a randomised trial. Lancet 2000; 356: 179- 94

Hornestam B. Studies on acute atrial fibrillation. Epidemiology and clinical effects of digoxin. Thesis Göteborg University 1999.

Kannel WB, Abbott RD, Savage DD, McNamara PM. Coronary heart disease and atrial fibrillation: The Framingham Study. Am Heart J 1983; 106: 389-396.

Lönnerholm S, Blomström P, Nilsson L, Oxelbark S, Jideus L, Blomström-Lundqvist C. Effects of the Maze operation on health-related quality of life in patients with atrial fibrillation.
Circulation 2000;101: 2607-2611.

Marshall HJ, Harris ZI, Griffith MJ, Holder RL et al. Prospective randomised study of ablation and pacing versus medical therapy for paroxysmal atrial fibrillation. Effects of pacing mode and mode-switch algorithm. Circulation 1999;99: 1587-92.

McNamara RL, Tamariz LJ, Segal JB, Bass EB. Management of atrial fibrillation: Review of the evidence for the role of pharmacologic therapy, electrical cardioversion and echocardiography. Ann Int Med 2003; 139: 1018- 33.

Moe GK. On the multiple wavelet hypothesis of atrial fibrillation.
Arch Int Pharmacodyn Ther 1962; 140: 183-188.

Roy D, Talajic M, Dorian P et al for the Canadian trial of Atrial Fibrillation Investigators. Low dose amiodarone was efficacious and safe in preventing recurrences of atrial fibrillation.
N Engl J Med 2000;342: 913-920.

Shinbane JS, Wood MA, Jensen DN, Ellenbogen KA, Fitzpatrick AP, Scheinman MM. Tachycardia- induced cardiomyopathy: A review of animal models and clinical studies.
J Am Coll Cardiol 1997; 29: 709-715.

Swedish Medical Products Agency 1999; 5:7-75.

Van Gelder I, Hagens VE, Bosker HA, Kingma JH, Kamp O et al. A comparison of rate control and rhythm control in with recurrent persistent atrial fibrillation. N Engl J Med 2002; 347:1834- 40.

Wijffels MC, Kirchhof CJ, Dorland R, Power J, Allessie MA. Electrical remodelling due to atrial fibrillation in chronically instrumented conscious goats: roles of neurohumoral changes, ischemia, atrial stretch, and high rate of electrical activation.Circulation 1997; 96: 3710-3720.

Wijffels MCEF, Kirchhof CJHJ, Dorland R, Allessie MA. Atrial fibrillation begets atrial fibrillation. A study in awake, chronically instrumented goats. Circulation 1995; 92: 1954-1968.

Wolf PA, Dawber TR, Thomas Jr HE, Kannel WB. Epidemiological assessment of chronic atrial fibrillation and risk of stroke: The Framingham Study. Neurology 1978; 28: 973-977.

Wyse DG, Waldo AL, DiMarco JP, Domanski MJ, Roseberg Y et al. A comparison of rate control and rhythm control in with atrial fibrillation. N Engl J Med 2002; 347:1825- 33.

Yusuf S, Cairns JA, Camm AJ, Fallen EL, Gersh BJ. Evidence based cardiology.
BMJ Books 1998.

 

Copyright © Internetmedicin 2014
ID: 315

Kommentera >>
Behandlingsöversikt: Förmaksflimmer/fladder

 
 
 
   



Du måste vara inloggad för att skriva ut.
Logga in eller registrera dig gratis här.

Den här sidan kan inte skrivas ut på vanligt sätt.
Använd istället knappen Skriv ut (symbolen med skrivare) uppe till höger på sidan.

Endast registrerade användare har tillgång till utskriftsfunktionen.

Så här registrerar du dig och skriver ut:
1. Registrera dig (kostnadsfritt). Klicka på länken Ny användare uppe
till vänster på sidan och följ instruktionerna.
2. Ditt lösenord skickas till din e-postadress.
3. Logga in.
4. Gå till önskad behandlingsöversikt.
5. Klicka på knappen "Skriv ut" längst upp till höger på sidan.
6. Ett nytt fönster öppnas. Utskriftsdialogen visas, klicka på Skriv ut.






LÄKARE

Överläkare kardiologi och internmedicin
till VO Närsjukvård i Hässleholm



Överläkare
till Pacemakerenheten i Kristianstad


Sektionschef
Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Område 2, Beroende


Överläkare till vuxenpsykiatri
Lund/ Landskrona/ Eslöv


Research Physician
AstraZeneca, Mölndal


Specialistläkare/ överläkare
Ögonkliniken Jönköpings sjukvårdsområde




Distriktsläkare
till Vårdcentralen Ljungsbro


Specialistläkare/ överläkare
Kirurgkliniken, Värnamo sjukhus


Specialistläkare i allmänmedicin
Sahlgrenska Universitetssjukhuset (SU), Ortopedi, Akutmott, Mölndal


Underläkare, leg
Kirurgkliniken, Värnamo sjukhus


Specialistläkare
Kirurgkliniken, öron-, näs- och halsmottagningen, Värnamo sjukhus
AT-LÄKARE

Underläkare, leg
Kirurgkliniken, Värnamo sjukhus
SJUKSKÖTERSKOR

Sjuksköterskor
Specialistmedicinklinik, avdelning 42 och 51, Trollhättan
annons