Internetmedicin.se använder cookies för att kunna erbjuda en så bra tjänst som möjligt. Läs mer

annons
annons
Hepatit C - kronisk, behandling
Författare Professor , Karolinska institutet/Stockholms läns landsting
Granskare Professor Lars Hagberg, Infektion/Göteborgs Universitet
Uppdaterad 2017-07-15
Specialitet Infektion, Hepatologi
Skriv ut
annons




 

BAKGRUND


Diagnosen kronisk hepatit C kräver påvisande av HCV-RNA i serum samt en sjukdomsduration som överstiger 6 månader (anamnestiskt eller genom påvisat förhöjda ALAT-värden).

Detta är en översikt över behandlingsrekommendationerna vid kronisk hepatit C. För mer information om sjukdomen, se:
 

Visa översikt: Hepatit C - akut och kronisk


När ska hepatit C behandlas?

Behandling av kronisk hepatit C rekommenderas om:
 

  • HCV-RNA påvisas i serum.
     
  • Alla genotyper med fibrosstadium 2 eller högre, påvisat genom leverbiopsi eller fibroscan-undersökning.
     
  • Inga kontraindikationer föreligger (se nedan).

Samtliga patienter som uppvisar fibros med fortgående inflammation kan erbjudas behandling. HCV-sjukdomens förlopp är inte linjärt utan tenderar att accelerera efter 25-30 års sjukdom. Behandlingssvaret försämras med stigande ärrbildning och är sämre framförallt för de som utvecklat avancerad cirros.

IFN-fri behandling i form av direktverkande antivirala substanser (DAAs) är nu standard som behandling för alla genotyper och har helt ersatt IFN-baserad behandling eftersom biverkningarna är påtagligt färre.

Ett flertal nya DAA läkemedel har nu godkänts av den Europeiska läkemedelsmyndigheten EMEA. Således finns den första nukleosidanalogen (NUC) sofosbuvir (Sovaldi), samt en ”andra” generationens proteashämmare (PI) simeprevir (Olysio), och NS5A-hämmaren daclatasvir (Daklinza) tillgängliga på den svenska marknaden. Vidare har en kombinationstablett med sofosbuvir och NS5A-hämmaren ledipasvir under namnet Harvoni blivit godkänt i slutet av 2014 samt en kombination av 3 nya antiviraler från AbbVie från januari 2015. Denna består av en kombinationstablett Viekirax som innehåller en ritonavirbostrad proteashämmare (paritaprevir/ritonavir) koformulerad med en NS5A-hämmare (ombitasvir). Den tredje komponenten är en nonNUC (NNUC) dasabuvir (Exviera) i en separat tablett.

Nytt kunskapsunderlag för behandling av hepatit C utkom i september 2016 från Referensgruppen för antiviral terapi (RAV) som gäller som svenska guidelines. Här tillkom 2 nya kombinationsbehandlingar Epclusa (sofobuvir + velpatasvir) och Zepatier (grazoprevir + elbasvir).
Epclusa består av nukleosidanalogen sofobuvir kombinerat med velpatasvir en modernare NS5A hämmare än ledipasvir samformulerat i en tablett med närmast pangenotypisk effekt. Zepatier består av kombinationen grazoprevir en proteashämmare och elbasvir en NS5A hämmare från MSD/Merk och är indicerat för genotyp 1 och 4 men inte genotyp 2 eller 3.

Våra guidelines kommer att under andra halvan av 2017 behöva uppgraderas med två nya pangenotypiska DAA-läkemedelskombinationer som beräknas blir godkända.
Den ena från AbbVie består av kombinationen Glecaprevir en andra generationens proteashämmare i kombination med pibrentasvir en andra generationens NS5A hämmare koformulerade i en tablett där behandlingstiden kommer att för alla utan cirros kunna kortas till 8 veckor. Den andra består av en kombination av 3 DAA läkemedel från Gilead en NUC sofosbuvir, en proteashämmare Voxilaprevir och en NS5A hämmare velpatasvir således ett tillägg av en proteashämmare till den gamla kombinationen i Epclusa.

De äldre 1:a generationens proteashämmare som lanserades 2011 (se boceprevir (Victrelis) eller telaprevir (INCIVO) används inte längre när de nya proteashämmarna blivit tillgängliga detsamma gäller också simeprevir. Detta p g a att de nya drogerna medger kortare behandlingstid, mindre biverkningar och har minst lika bra effekt.

 

Under 2014 - 2017 har mycket effektiva nya DAA tillkommit som starkt förbättrat och förenklat behandlingen av hepatit C.
 

  1. Tillkomsten av den först nukleotidanalogen sofosbuvir (Sovaldi, tabl 400 mg) som en hörnpelare i den nya behandlingen med hög effekt, låg risk för resistensutveckling och en mer fördelaktig biverkningsprofil samt enklare oral dosering.
     
  2. Tillkomsten av en andra generationens proteashämmare (PI), simeprevir (Olysio), med enklare dosering, mindre risk för läkemedelsinteraktioner och färre biverkningar än första generationens PI:s.
     
  3. Tillkomsten av den första NS5A hämmaren, daclatasvir (Daklinza, Tabl 60 mg) med effekt på alla genotyper, hög effekt, låg biverkningsprofil men som ensam drog med stor risk för resistensutveckling.
     
  4. Tillkomsten av kombinationspreparatet Harvoni som består av sofosbuvir (400 mg)+ NS5A-hämmaren ledipasvir (90 mg).
     
  5. Tillkomsten av Viekirax + Exviera (AbbVie 3D). Viekirax består av proteashämmaren paritaprevir/ritonavir + NS5A-hämmaren ombitasvir och Exviera av NNUC dasabuvir. Genom att kombinera DAA från 3 klasser uppnås hög effekt och minskas risken för resistensutveckling.
     
  6. Zapatier (Merck) som består av en kombination av grazoprevir (en proteashämmare) + elbasvir (en NS5A-hämmare) koformulerade i en tablett.
     
  7. Epclusa som kombinerar sofosbuvir med velpatasvir (pangenotypisk NS5A hämmare) som främst till skillnad från Harvoni (sofosbuvir + ledipasvir) även ger täckning för genotyp 2 och 3.


Under andra halvåret 2017 beräknas 2 nya DAA-kombinationer tillkomma

Maviret (AbbVie) som består av en pangenotypisk proteashämmare, Glecaprevir + en pangenotypisk NS5A hämmare, Pibrentasvir en kombination med pangenotypisk effekt täckande också genotyp 2 och 3. Kombinationen medger endast 8 veckors behandling för patienter med fibrosstadium F3 och mindre.

Vosevi (Gilead) en trippelkombination som består av nukleotidanalogen sofosbuvir + NS5A hämmaren velpatasvir nu kombinerat också med en proteashämmare Voxilaprevir med pangenotypisk effekt för flera patientgrupper med endast 8 veckors behandling.

 

Generella egenskaper hos de nya DAA klasserna
 

NUC - nukleotidanalogen sofosbuvir har hög resistensbarriär och effekt på alla genotyper, få biverkningar och kan kombineras med flera andra nya DAA-klasser liksom peg-IFN och ribavirin.


NNUC – icke nukleotidanaloger har låg resistensbarriär och varierande effekt på genotyper. Hittills finns endast dasabuvir från AbbVie på den svenska marknaden men flera tillkommer med tiden. NNUC kan bara användas kombinerat med flera andra DAA klasser och finns bara tillgängligt i AbbVies 3D kombination (Viekirax + Exviera).


“Andra generationens” proteashämmare, först ut simeprevir (Olysio). Har färre läkemedelsinteraktioner än första generationens proteashämmare såsom boceprevir (Victrelis) och telaprevir (INCIVIO). Vidare är effekten god på genotyp 1 och genotyp 4 men ingen effekt ses på genotyp 3.

Resistensprofilen är densamma som för första generationens proteashämmare och simeprevir och ska därför inte användas på patienter med misslyckad behandling som inkluderat 1:a generationens PI:s. Resistensbarriären är således inte hög varför kombinationer med läkemedel med hög resistensbarriär behövs (peg-IFN , ribavirin eller sofosbuvir). Paritaprevir har effekt på genotyp 1 och 4 och är ritonavirboostrad varför man alltid måste kolla eventuella läkemedelsinteraktioner. Grazoprevir med god effekt på genotyp 1 och 4. Fördelarna jämfört med 1:a generationens PI är stora, däribland enklare dosering, en gång per dag, och färre biverkningar.


NS5A hämmare - Först att komma på marknaden blev daclatasvir (Daklinza). Nu finns också ledipasvir från Gilead i kombinationstabletten Harvoni och velpatasvir i kombinationstabletten Epclusa båda tillsammans med sofosbuvir. Meck har NS5A hämmaren elbasvir som kombineras med proteashämmaren grazoprevir, och AbbVie ombitasvir i kombinationstabletten Viekirax. NS5A hämmare har få biverkningar, ges p.o. en gång per dag, resistensbarriären är låg, men effekten på alla genotyper är god. Daclatasvir ska kombineras med främst ett annat läkemedel med hög resistensbarriär (peg-interferon, ribavirin eller sofobuvir). För ledipasvir, velpatasvir och ombitasvir gäller fasta kombinationer. För genotyp 1b finns behandling med en PI + dadatasvir registrerad i Japan. Andra halvåret 2017 tillkommer en ny NS5A-hämmare; Pibrentasvir (AbbVie) i fast kombination med Glecaprevir (proteashämmare) som kombineras i en tablett som ger täckning för alla genotyper.



Terminologi

Med nya DAA kombinationer blir behandlingen mycket effektivare så att de flesta patienter som får kombinationer av flera av dessa nya DAA klasser blir HCV-RNA negativa inom några veckor och den absoluta majoriteten vid behandlingsvecka 4.

Tidigare kategorier för att gruppera behandlingssvar är:
 

  • vRVR (very rapid viral response) - När man uppnår HCV-RNA-nivåer under 1000 IU/mL efter endast en dos peg-IFN innan nästa dos ges efter 1 vecka.
     
  • RVR (rapid viral response) - När man uppnår HCV-RNA-negativitet efter 4 veckors behandling.
     
  • eRVR (extended RVR) – När man under telaprevir + SOC behandling uppnår HCV-RNA-negativitet vecka 4 som kvarstår till vecka 12 eller när man under boceprevir + SOC-behandling uppnår HCV-RNA-negativitet efter 4 veckors SOC behandling följt av 4 veckor med boceprevirtillägg (vecka 8) som under trippelterapi kvarstår till vecka 24.
     
  • EVR (early viral response)
     
  • pEVR (partial EVR) - När man uppnår 2 logaritmers nedgång i HCV-RNA från baseline vecka 12 men inte HCV-RNA-negativitet.
     
  • cEVR (complete EVR) - När man uppnår HCV-RNA-negativitet vecka 12.
     
  • Slow viral response - Innebär pEVR men HCV-RNA-negativitet först behandlingsvecka 24 (används bara under SOC behandling).
     
  • SVR (sustained viral response) - Innebär ett negativt HCV-RNA-test vid avslutad behandling och 6 månader därefter, vilket är synonymt med utläkning.

Numera talar man bara om ETR (end of treatment response) vanligen efter 8-12 veckors behandling samt SVR med ett tillägg av hur lång tid efter ETR HCV-RNA varit negativt. Samstämmigheten mellan SVR4, SVR12, SVR24 (HCV-RNA neg 4, 12 och 24 veckor efter behandlingsavslut) är med nya DAA kombinationer nästan 99 % och numera godkänner läkemedelsverket därför SVR 12 som utläkning.

Begreppet RVR är inte relevant när IFN-fri behandling ges med en kombination av nya DAA-läkemedel. Således verkar HCV-RNA-nivår på < 15 IU/mL första gången behandlingsvecka 4, 8 eller 12 leda till samma SVR-frekvens (utläkning).

 

Kontraindikationer för kombinationsbehandling hos vuxna

Kontraindikationerna för de ovan beskrivna nya DAA-läkemedlen som kommit ut på marknaden är få varför de kan användas framgent också för avancerat leversjuka med cirros och för behandling av levertransplanterade patienter. Proteashämmare bör dock tills vidare inte användas på patienter med child B och är kontraindicerade för patienter med child C-cirros. Däremot är de utmärkta för child A-cirros-patienter.

 

Preparat
 

Behandlingsresultat i studier

Med flera kombinationer med nya DAA givet som IFN-fri behandling kan man förvänta sig SVR i mer än 95 % med i de flesta fall endast 8 - 12 veckors behandling. Det gäller för HCV mono-infekterade, HIV/HCV co-infekterade, cirrospatienter med god leverfunktion (lindrig Child A), och levertransplanterade med hepatit C relaps och god leverfunktion.


 

NU GÄLLANDE BEHANDLINGSREKOMMENDATIONER FRÅN 2016
 

Numera ska endast IFN-fri behandling erbjudas eftersom den ger mycket färre biverkningar än de tidigare använda IFN-innehållande behandlingarna.
 

  • Alla med fibrosstadium 2 eller mer enligt Ludwig och Batts där F4 betyder cirros (skrumplever)
     
  • Alla med extrahepatiska manifestationer (t ex kryoglobulinemi, profyria cutanea tarda, HCV-orsakad njurskada.
     
  • Alla levertransplanterade
     
  • De med svåra sociala/personliga biverkningar kan erbjudas behandling oberoende av fibrosstadium
     
  • Kvinnor i behov av assisterad befruktning med IVF


Läkemedel
 

  • För PegIntron gäller enligt svensk konsensus 1 µg/kg kroppsvikt s.c. en gång per vecka under 24 veckor för infektioner med genotyp 2 och 3 och 1-1,5 µg per kg kroppsvikt s.c. en gång per vecka under 48 veckor för genotyp 1 och 4.
     
  • För Pegasys gäller att 135 µg s.c. en gång per vecka under 24 veckor är tillräckligt för infektioner med genotyp 2 och 3 och 180 µg s.c. en gång per vecka för genotyp 1 och 4, oberoende av kroppsvikt.
     
  • För ribavirin (Moderiba, Rebetol, Copegus) gäller 11 mg per kg kroppsvikt dagligen p.o. för infektioner med genotyp 2 och 3, och 13 mg/kg kroppsvikt för genotyp 1 och 4, vilket oftast motsvarar 1 000 mg per dag till patienter med vikt under 75 kilo och 1 200 mg per dag till patienter med vikt över 75 kg.
     
  • Telaprevir (INCIVO) ska inte användas.
     
  • Boceprevir (Victrelis) ska inte användas.
     
  • För sofosbuvir (Sovaldi) gäller 400 mg p.o. en gång dagligen i 8-12 (-24) veckor beroende på vilken patientkategori som behandlas. Endast 8 veckor räcker till patienter med fibrosstadium F3 och mindre för genotyp 1 vid kombination med ledipasvir. Avancerad F3 och F4 bör dock ges 12 veckors behandling.
     
  • För simeprevir (Olysio) gäller 150 mg p.o. en gång dagligen i 12 (-24) veckor beroende på vilken patientkategori som behandlas. Används idag endast i undantagsfall.
     
  • För daclatasvir (Daklinza) gäller 60 mg p.o. en gång dagligen i 12 (-24) veckor beroende på vilken patientkategori som behandlas.
     
  • För Harvoni (sofosbuvir 400 mg + ledipasvir 90 mg) gäller 1 tablett p.o. en gång dagligen i 12 (-24) veckor beroende på vilken patientkategori som behandlas. Endast 8 veckor räcker till patienter med fibrosstadium F3 och mindre för genotyp 1.
     
  • För AbbVie 3D (Viekirax + Exviera) gäller Viekirax p.o. en gång dagligen + Exviera 1 tablett 2 gånger dagligen i 12 (-24) veckor beroende på vilken patientkategori som behandlas.
     
  • Eclupsa (Gilead)(sofosbuvir + velaptasvir) 1 tablett dagligen i 12 veckor pangenotypisk behandling.
     
  • Zepatier (Meck) (grazoprevir + elbasvir) 1 tablett dagligen i 12 (-16) veckor för genotyp 1 och 4.

Äldre behandling av genotyp 2 och 3

Som standardbehandling rekommenderades förr peg-IFN alfa-2a 135 µg per vecka alternativt 1 µg/kg kroppsvikt peg-IFN alfa-2b i kombination med ribavirin 11 mg/kg kroppsvikt givet under 24 veckor. Denna standard kan tillämpas på alla patienter som uppnår RVR (rapid viral response). Patienter som inte uppnår RVR men blir HCV RNA-negativa vecka 12 bör få en förlängd behandlingstid.
Vissa patienter svarar dock mycket snabbt med vRVR och RVR. Detta gäller särskilt kvinnor under 40 år utan avancerad leverskada och är vanligast bland de med genotyp 2-infektioner. Dessa patienter kan behandlas 12-16 veckor med likvärdigt resultat som med 24 veckor. För dessa rekommenderas den högre doseringen som gäller för genotyp 1 och 4.



Behandling med nya DAA-mediciner

Behandling med de nya tillgängliga DAA-drogerna förbättrar och förkortar behandlingen för alla genotyper och leder ändå till förväntat SVR (utläkning) i över 95 %.

Av hittills registrerade proteashämmare har bara velpatasvir god effekt på infektioner med genotyp 2 och 3.

Genotyp 3 betraktas därför som den mest svårbehandlade genotypen särskilt om tidigare behandling misslyckats (null response), IL28B TT (en mutation på en gen som kodar för variant av IL-28), resistensmutationer och cirros föreligger. För naiva och peg-IFN + ribavirin-erfarna genotyp 3 patienter med F3 och mindre uttalad fibros ger 12 veckors behandling med sofosbuvir + daclatasvir 90 % SVR medan patienter med F4 kräver längre behandling (16-24 veckor) och/eller tillägg av ribavirin för att uppnå motsvarande utläkning.

Numera är Epclusa förstahandsrekommendation för genotyp 2 och 3 infektioner givet under 12 veckors behandling.


Behandling av genotyp 1

Nya kombinationer som är lämpliga för behandling av genotyp 1:


För genotyp 1b behövs inte ribavirin som tillägg men för genotyp 1a kan tillägg av ribavirin övervägas. Vid avancerad leverskada (child A avancerad) kan man överväga att förlänga behandlingen från 12 till 16-24 veckor.


Behandling av genotyp 2

Standardbehandling var tidigare sofosbuvir (Sovaldi) + ribavirin (standarddoserat) 12 veckor. Numera rekommenderas främst Epclusa under 12 veckor.


Behandling av genotyp 3

Nya kombinationer som i första hand är lämpliga för behandling av genotyp 3:
Behandling av genotyp 4

Nya kombinationer som i första hand är lämpliga för behandling av genotyp 4:Förlängd behandling upp till 16-24 veckor för avancerad skada och patienter med ofördelaktiga basala faktorer för behandlingssvar (se ovan).


Speciella patientgrupper

För behandling av patienter som är co-infekterade med HIV/HCV gäller samma behandling som för mono-infekterade men hänsyn måste tas till eventuell läkemedelsinteraktioner. Man bör alltid kolla samtliga läkemedel och om interaktioner föreligger genom en analys av läkemedelsinteraktioner på Liverpools databas för läkemedelsinteraktioner (länk)


Levertransplanterade:

För levertransplanterade har behandlingsalternativen med DAA-läkemedel förbättrat situationen dramatiskt. Således kan man behandla levertransplanterade både före och efter transplantationen med ovan angivna IFN-fria behandlingsalternativ. Man bör alltid kolla samtliga läkemedel och om interaktioner föreligger genom en analys av läkemedelsinteraktioner på Liverpools databas för läkemedelsinteraktioner (länk). Efter levertransplantation bör man undvika AbbVie 3D-kombinationen p g a större risk för läkemedelsinteraktioner.

 

Monitorering

För monitorering under behandling hänvisas till Läkemedelsverkets kunskapsunderlag för HCV-behandling samt de nya guidelines som finns på referensgruppen för antiviral terapis (RAV) hemsida.

Monitorering med IFN-fri behandling med de nya DAA-läkemedlen blir mycket enklare eftersom biverkningarna då blir mycket färre.


Friskförklaring

För friskförklaring efter genomgången behandling krävs normaliserade ALAT-värden samt ett negativt HCV-RNA-test vid avslutad behandling samt 12 (och 24 veckor) efter avslutad behandling.

Mycket få patienter (< 1 %) av de som är HCV-RNA-negativa med normala transaminaser 12 veckor efter avslutad behandling får återfall. Ett negativt HCV-RNA-prov taget redan 4 veckor efter avslutad behandling ger också en stark indikation på läkning då detta har en 99 % överensstämmelse med ett prov taget 12 och 24 veckor efter avslutad behandling (Hepatology 2015; 61:41-45).


När ska behandlingen avbrytas vid uteblivet svar?

Behandlingen med de nya DAA-läkemedlen är så effektiv att de allra flesta svarar på behandlingen. Tidigare använda begrepp som RVR är således inte gångbara när man ger IFN-fri behandling. I själva verket tycks HCV-RNA-resultat vecka 4 eller vecka 8 på < 25, < 15 eller negativt inte påverka det slutliga SVR-resultatet, alla tycks svara lika bra.

Standardtestning av HCV-RNA blir således före behandling, vecka 4 och ETR samt uppföljning 12 veckor efter avslutad behandling. Om HCV-RNA inte är negativt (eller < 15) vecka 4 kan man eventuellt kolla några veckor senare för att utesluta breakthrough (sällsynt) eller dålig compliance.


Stoppregler
 

  • Med de nya IFN-fria behandlingarna bör man noggrant överväga bristande följsamhet om inte HCV-RNA blir negativt (< 15 IU/mL HCV RNA) inom 8 veckor efter inledd behandling.


BIVERKNINGAR
 

Är generellt få med de nya DAA-läkemedlen varför även avancerat leversjuka kan behandlas. För detaljer hänvisas till respektive preparats produktresumé och FASS-text.


Läkemedelsinteraktioner

Det är helt nödvändigt att ha en fullgod kännedom om alla patienters samtliga mediciner (för högt blodtryck, blodfetter, psykiatriska diagnoser m m) inklusive rekreationsdroger och hälsokostpreparat. Detta då flera kan interagera med de nya DAA läkemedlen via leverns CYP P450 enzymer och transportproteiner.

Alla läkemedel måste kollas mot Liverpool-databasen, se länk, där givna DAA-läkemedel och patientens egna läkemedel markeras.

Databasen ger svar som ett trafikljus:

  • Rött kan inte användas
  • Grönt OK
  • Orange där man måste överväga om säkrare alternativ finns och då byta till dessa eller om läkemedlet kan undvaras de vanligen 12 veckor som den IFN-fria behandlingen ges.

    Det senare gäller t ex lipidsänkande läkemedel som interagerar över CYP 450 3A systemet.

 


ICD-10

Kronisk hepatit C B18.2

 
Sjukskrivning

Länkar till försäkringsmedicinskt beslutsstöd från Socialstyrelsen:
B18 Kronisk virushepatit

Behandlingsrekommendation
 

Rekommenderad läkemedelsbehandling enligt Läkemedelsverket


Referenser
 

Läkemedelsbehandling av hepatit C-virusinfektion hos vuxna och barn – behandlingsrekommendationer. Information från Läkemedelsverket. 2015, juni, nummer 4. Se länk.

Läkemedelsbehandling av hepatit C-virusinfektion hos vuxna och barn – bakgrundsdokumentation. Information från Läkemedelsverket. 2015, juni, nummer 4. Se länk.

Rekommendationer från AALSD/ILADS. Recommendations for Testing, Managing, and Treating hepatitis C. Se länk.

Copyright © Internetmedicin 2017
ID: 3132

Kommentera >>
Behandlingsöversikt: Hepatit C - kronisk, behandling

 
 
 
   



Du måste vara inloggad för att skriva ut.
Logga in eller registrera dig gratis här.

Den här sidan kan inte skrivas ut på vanligt sätt.
Använd istället knappen Skriv ut (symbolen med skrivare) uppe till höger på sidan.

Endast registrerade användare har tillgång till utskriftsfunktionen.

Så här registrerar du dig och skriver ut:
1. Registrera dig (kostnadsfritt). Klicka på länken Ny användare uppe
till vänster på sidan och följ instruktionerna.
2. Ditt lösenord skickas till din e-postadress.
3. Logga in.
4. Gå till önskad behandlingsöversikt.
5. Klicka på knappen "Skriv ut" längst upp till höger på sidan.
6. Ett nytt fönster öppnas. Utskriftsdialogen visas, klicka på Skriv ut.








Specialist allmänmedicin
Järvsö Din hälsocentral


ST-läkare i Akutsjukvård
Alingsås Lasarett, Kliniken för akutmottagning och administration


Leg. läkare med erfarenhet från primärvården
KRY


Kompetensutveckla dig. Tjänstgör på hel- eller deltid i Sverige eller Mali.
Försvarsmakten


Bröstkirurg till Kirurgkliniken
Kliniken för kirurgi och urologi på Mälarsjukhuset, Eskilstuna


Pediatriker med erfarenhet från Primärvården
KRY


Specialistläkare/ Kataraktkirurg till Ögonsjukvården Sörmland
Ögonsjukvården Sörmland, Mälarsjukhuset Eskilstuna


Specialistläkare/Överläkare till Bipolärmottagningen
Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Psykiatri Affektiva, Bipolärmottagning

annons
annons