Internetmedicin.se använder cookies för att kunna erbjuda en så bra tjänst som möjligt. Läs mer

annons
Granulomatös polyangiit (Wegeners granulomatos)
Författare Professor , Reumatologkliniken/Sahlgrenska Universitetssjukhuset
Granskare Docent Bengt Göran Hansson, Medicinkliniken/Hallands sjukhus, Halmstad
Uppdaterad 2017-01-11
Specialitet Reumatologi, Nefrologi, ÖNH, Lungmedicin
Skriv ut
annons



BAKGRUND
 

Granulomatös polyangiit (GPA, Wegeners granulomatos) är en vaskulitsjukdom som drabbar små blodkärl. Sjukdomen förorsakar granulomatös inflammation i medelstora och mindre artärer liksom i kapillärer och venoler. Företrädesvis övre och nedre luftvägar, samt njurarna drabbas. Granulomatos polyangiit är associerad med förekomst av antineutrofila cytoplasmatiska antikroppar (ANCA) i serum.

Den beräknade incidensen av granulomatös polyangiit är 10 per 1 miljon invånare. Sjukdomen kan uppstå i alla åldrar och drabbar lika ofta kvinnor som män. 40-årsåldern är en vanlig debutålder. Introduktion av immunologiska tester för förekomst av antikroppar mot proteiner i cytoplasma av neutrofiler (antineutrophil cytoplasmatic antibodies, ANCA) har blivit vägledande för diagnostik av granulomatös polyangiit. Med hjälp av ANCA-diagnostik har incidensen och prevalensen av sjukdomen ökat.

(Enligt ACR-EULAR consensus från november 2010 rekommenderas att använda namnet Granulomatös polyangiit istället för Wegeners granulomatos)

För mer information om vaskulitsjukdomar, se:
 

Visa översikt: Vaskulitsjukdomar, primära



 

SYMTOM


En utvecklad granulomatös polyangiit engagerar övre och nedre luftvägar, samt njurarna. Även andra organ kan drabbas, t ex hud, CNS, magtarmkanal, leder, ögon, hjärta och genitalia.
 

  • Övre luftvägar
    - Engagemang av övre luftvägar förekommer i upp till 90 % av fallen och inkluderar återkommande sinuiter och frekventa mediaotiter, vilka kan leda till bestående hörselnedsättning.
    - Nässlemhinneengagemang förekommer hos majoriteten av patienter och kan leda till återkommande krustabildningar, septala perforationer och sadelnäsa.
    - Engagemang av larynx och trakea förekommer och kan leda till subglottisstenos.
     
  • Nedre luftvägar
    - Nedre luftvägsengagemang förekommer hos flertalet patienter (ca 90 %) och inkluderar bildning av multipla pulmonella infiltrat (granulom).
    - I långdragna obehandlade fall kan röntgen påvisa kaviteter (bildade av nekrotiserande granulom).
    - Engagemang av bronki kännetecknas av hosta och hemoptys och leder inte så sällan till stenosering och lobulära atelektaser.
    - Ibland kan diffusa blödningar i lungparenkymet uppstå. Detta innebär en sämre prognos.
     
  • Njurar
    Njurengagemang i form av segmentell glomerulonefrit förekommer hos 80 % av patienterna. Vid obehandlat fulminant njurengagemang är överlevnaden ca 5 månader.
     
  • Ögon
    Okulära manifestationer förekommer hos 1/3 av patienterna och inkluderar uveit, retro-orbital pseudotumör, optikusneurit och retinal blodkärlsocklusion.
     
  • Hud
    Kutana manifestationer förekommer hos 50 % av patienterna och kännetecknar ofta aktiv sjukdom. Kutana manifestationer inkluderar öppetstående hudvaskulitsår, palpabel purpura och subkutana noduli.
     
  • Neurologi
    Neurologiska manifestationer förekommer hos 30-40 % av patienterna och kännetecknas av påverkan på perifera nerver (främst mononeuritis multiplex) och CNS-påverkan (infarkter i hjärnparenkymet och hjärnstammen, subdurala och subarachnoidala blödningar, samt vitsubstanssjukdom).
     
  • Mage/tarm
    Gastrointestinala manifestationer inkluderar buksmärtor och blödningar, p g a ulcerationer, i tunntarm och tjocktarm. Tarmgangrän till följd av blodkärlocklusioner kan uppstå. Lever, gallblåsa och pankreas kan drabbas.
     
  • Övrigt
    - Muskuloskeletala manifestationer förekommer hos 2/3 delar av patienterna i form av artralgier och myalgier. En del av patienterna får icke-erosiva artriter.
    - Urogenitala symtom är mindre vanliga och drabbar 10-15 % av patienterna. De kännetecknas av nekrotiserande vaskuliter i urinblåsa, prostata och uretra.
    - Perikardit är vanligast av de kardiella manifestationerna, men ses endast i enstaka fall.



 

UTREDNING


Vid misstanke om vaskulitsjukdom är det viktigaste att kartlägga eventuellt multiorganengagemang och utesluta infektion eller disseminerad tumörsjukdom.

Laboratoriediagnostiken visar:
 

  • Uttalad leukocytos
  • Trombocytos
  • Anemi
  • Stegring av akutfasreaktanter

Till mer specifika analyser hör antikroppar mot proteiner i cytoplasma av neutrofiler (ANCA), vanligaste av dessa är antikroppar riktade mot proteinas 3 (PR3). Diagnostisk känslighet för anti-PR3-antikroppar ligger på 90 % vid granulomatös polyangiit.

OBS! Nivå av anti-PR3 antikroppar kan inte användas som vägledande vid bedömning av sjukdomsaktivitet eller behandlingseffekt.

Histologisk verifikation av förändringar i drabbade organ bör eftersträvas vid granulomatös polyangiit. Biopsiställe avgörs utifrån organengagemang. Vid afficiering ses ofta granulom, nekroser, och vaskuliter. Njurbiopsi visar bild av fokal-segmentell glomerulonefrit med fibrinoida nekroser och proliferativa förändringar.

För att få en tidig och effektiv kartläggning av sjukdomsbilden bör man frikostigt genomföra röntgen av thorax, bukorgan och ansiktskelett, inklusive mellanöra. Vid behov CT eller MR hjärna.


 

BEHANDLING


Avgörande för patientens överlevnad är snabb och korrekt handläggning. Prognosen bedöms efter Five-Factor Scale där förkomst av följande bedöms som livshotande:
 

  • Proteinuri > 1 g/24 t
  • Kreatinin > 140 µmol/L
  • Kardiomyopati
  • Engagemang av CNS/PNS
  • Engagemang av mag-tarmkanalen

Vid misstanke om nydebuterad granulomatös polyangiit bör patienten remitteras till ett reumatologiskt centrum med erfarenhet av denna sjukdom.

Val av behandlingsstrategi baseras på omfattning och typen av inre organengagemang liksom hastigheten av funktionssvikten (nedgång av glomerulärfiltration, respiratorisk svikt etc). Det är viktigt att under behandlingsgången kritiskt värdera:
 

  • Uppnådda effekter
  • Sjukdomsaktivitet
  • Sjukdomsprogress
  • Eventuella biverkningar (t ex infektioner p g a immunsuppression, hemorrhagisk cystit, läkemedelsutlöst pneumonit)

Ofta sker utredning och behandling parallellt i syfte att så snart som möjligt stoppa sjukdomsförloppet. Fördröjd behandling i väntan på komplett diagnos (inklusive histomorfologiskt svar) kan leda till irreversibla skador.


Läkemedelsbehandling
 

  • Cyklofosfamid (Sendoxan)
    Förstahandsval vid obehandlad granulomatös polyangiit. Cyklofosfamidbehandling kan ges peroralt eller som intermittenta infusioner. Peroral behandling är sannolikt något mera effektiv men samtidigt behäftad med mer biverkningar. En rekommendation är därför att börja med parentral cyklofosfamidinfusion (0,7-1,0 g/m2 kroppsyta var tredje vecka). Målsättning vid behandling med cyklofosfamid är att dämpa leukocytosen och åstadkomma mild leukopeni. Parenteral cyklofosfamid kombineras med mesna (Uromitexan) för att minska risken till hemorrhagisk cystit och urinbåsecancer.
     
  • Rituximab (MabThera)
    375 mg/m2 kroppsyta/vecka i 4 veckor) visade sig vara likvärdig till cyklofosfamid för induktion av remission. Rituximab kombineras med cyklofosfamid, metotrexat (ca 20 mg/vecka, peroralt eller parenteralt), mykofenolatmofetil (CellCept, 2-3 g/d) eller azatioprin (Imurel, 2 mg/kg/d).
     
  • Kortikosteroider
    Samtidigt med cyklofosfamid och/eller rituximabbehandlingar används höga doser kortikosteroider, initialt i form av infusioner (metylprednisolon 0,5-1,0 g i.v. i 3 dagar) därefter peroralt (1 mg/kg/d) med nedtrappning till 10-15 mg/d inom 3 månader. Kortikosteroider som singelterapi är inte effektiva för att åstadkomma remission och behäftade med omfattande biverkningar såsom:
    - Hypertension
    - Obesitas
    - Diabetes
    - Katarakt
    - Osteoporos

Behandlingseffekten utvärderas efter 6 månader. Om patienten har åstadkommit en remission, ersätts cyklofosfamid (Sendoxan) med azatioprin (Imurel), eller metotrexat för konsoliderande behandling under 1-2 år. Konsoliderande behandling med en ny rituximabkur kan övervägas.

IL-5 (mepolizumab och reslizumab) och IL-5receptor (benralizumab) hämmande antikroppar har framgångsrikt använts för behandling av kortison-resistanta patienter med eosinofili.

Immunsuppressivbehandling av Wegeners granulomatos kombineras alltid med profylax mot Pneumocystis jiroveci (trimetoprim/sulfametoxazol (Bactrim)), lokal antimykotisk behandling, magskyddande behandling (PPI preparat), och kalcium+vitamin D3 preparat.

Remission med ovan skisserad behandling har ökat från tidigare 20 till 90 % av patienter vid 6 månader utvärderingen, samt femårsöverlevnadssiffror är närmast 80 %. Frekvensen av återfall hos patienter med ANCA-vaskuliter ligger forfarande vid 50 %.


Om standardbehandling inte hjälper
 

  1. Är sjukdomen aktiv eller är det bestående sequele man observerar? Vid misstanke om det senare utsätts behandlingen försöksvis.
     
  2. Vid livshotande lungblödningar och/eller snabb progredierande njursvikt (kreatinin > 500 mmol/L) överväg omedelbart kombinerad immunosuppression med rituximab+ cyklofosfamid+höga doser av kortikosteroider, tillägg av plasmaferes till den ovanstående behandlingen kan göras.
     
  3. Tänk på att kontinuerlig behandling med trimetoprim/sulfametoxazol är effektiv för minskning av sjukdoms aktivitet och bibehålla remission.
     
  4. Rituximab (MabThera) kan ersättas med andra B-cell targeting preparat belimumab (Anti-Blys) eller atacicept (Anti-BLys+APRIL), anti-IL-6-receptorblock (tocilizumab) vid resistenta fall med progredierande organskada, t ex i näsbihålor, trakea eller bronker
     
  5. Högdos IvIg? Anti-BLys+APRIL (atacicept)? Anti-Blys (belimumab)?
     
  6. Experimentell behandling: anti-T cellsbehandling (anti-thymocytglobulin (ATG), anti-CD52 (alemtuzamab), abatacept, autolog/allogen stamcellstransplantation, plasmaferes, topoisomeras II-inhibitorer



 

ICD-10


Granulomatös polyangiit M31.3


 

Referenser


Leavitt RY, Fauci AS, Bloch DA, Michel BA, Hunder GG, Arend WP, Calabrese LH, Fries JF, Lie JT, Lightfoot RW Jr, et al. The American College of Rheumatology 1990 criteria for the classification of Wegener's granulomatosis. Arthritis Rheum. 1990,33:1101-7.

Guillevin L, Pagnoux C, Seror R, Mahr A, Mouthon L, Le Toumelin P; French Vasculitis Study Group (FVSG). The Five-Factor Score revisited: assessment of prognoses of systemic necrotizing vasculitides based on the French Vasculitis Study Group (FVSG) cohort. Medicine (Baltimore). 2011;90:19-27

Stegeman CA, Tervaert JW, de Jong PE, Kallenberg CG. Trimethoprim-sulfamethoxazole (co-trimoxazole) for the prevention of relapses of Wegener's granulomatosis. Dutch Co-Trimoxazole Wegener Study Group. N Engl J Med. 1996,335:16-20.

Hamour S, Salama AD, Pusey CD. Management of ANCA-associated vasculitis: current trends and future prospectives. Therap Clin Risk Manag 2010, 6, 253-64.

Mukhtyar C and European Vasculitis Study Group (EUVAS). Outcomes from studies of antineutrophil cytoplasm antibody associated vasculitis: a systematic review by the European League Against Rheumatism systemic vasculitis task force. Ann Rheum Dis 2008, 67, 1004-10.

Guerry MJCJ et al. Recommendation for the use of rituximab in anti-neutrophil cytoplasm antibody-associated vasculitis. Rheumatology (Oxford). 2012, 51(4):634-43.

Corren J. Inhibition of interleukin-5 for the treatment of eosinophilic diseases. Discov Med 2012, 13:305-12

Robson J, et al. Damage in the ANCA-associated vasculitides: long-term data from the European Vasculitis Study group (EUVAS) therapeutic trials. Ann Rheum Dis. 2015;74:177-84.

Lenert A, Lenert P. Current and emerging treatment options for ANCA-associated vasculitis: potential role of belimumab and other BAFF/APRIL targeting agents. Drug Des Devel Ther. 2015;9:333-47.

Copyright © Internetmedicin 2017
ID: 3120

Kommentera >>
Behandlingsöversikt: Granulomatös polyangiit (Wegeners granulomatos)

 
 
 
   



Du måste vara inloggad för att skriva ut.
Logga in eller registrera dig gratis här.

Den här sidan kan inte skrivas ut på vanligt sätt.
Använd istället knappen Skriv ut (symbolen med skrivare) uppe till höger på sidan.

Endast registrerade användare har tillgång till utskriftsfunktionen.

Så här registrerar du dig och skriver ut:
1. Registrera dig (kostnadsfritt). Klicka på länken Ny användare uppe
till vänster på sidan och följ instruktionerna.
2. Ditt lösenord skickas till din e-postadress.
3. Logga in.
4. Gå till önskad behandlingsöversikt.
5. Klicka på knappen "Skriv ut" längst upp till höger på sidan.
6. Ett nytt fönster öppnas. Utskriftsdialogen visas, klicka på Skriv ut.








60 ST- läkare
Västerbotten


Just nu söker vi dig som är specialist i allmänmedicin!
Bohuspraktiken, Bohus Centrum


Chefsläkare
Södra Älvsborgs Sjukhus, sjukhusledning


Enhetschef
till Operationsavdelningen i Helsingborg


Specialist allmänmedicin och ST-läkare
till hälsocentralerna Söderhamn och Linden


Distriktsläkare
Heby Vårdcentral


Överläkare/ specialistläkare
till VO AnOpIVA i Helsingborg och Ängelholm


Överläkare/Specialistläkare
till Hudmottagningen i Helsingborg


Distriktssköterska på vårdcentral
Primärvårdens vårdcentraler i Uppsala län


Leg. läkare med erfarenhet från primärvården
KRY


Överläkare/specialistläkare inom Barn- och ungdomspykiatri
Skaraborgs Sjukhus, M6, BUP Läkare


Specialist allmänmedicin och ST-läkare
till hälsocentralerna Hudiksvall och Nordanstig


Arbeta som läkare hos Min Doktor
Min Doktor


Specialist allmänmedicin och ST-läkare
till hälsocentralerna Arbrå, Baldersnäs och Kilafors


Just nu har vi flera lediga tjänster på hel- eller deltid. Även i Mali.
Försvarsmakten

annons
annons