Internetmedicin.se använder cookies för att kunna erbjuda en så bra tjänst som möjligt. Läs mer

annons
annons
Palliativ vård – allmänt
Författare Specialist i allmänmedicin, Diplomerad i palliativ , /
Granskare Professor Roger Henriksson, Regionalt cancercentrum Stockholm Gotland/Karolinska Universitetssjukhuset/Solna
Uppdaterad 2017-08-28
Specialitet Geriatrik, Onkologi
Skriv ut
annons




 

BAKGRUND
 

Palliativ vård är en helhetsvård där man behandlar en obotligt sjuk människa ur fyra perspektiv; fysiskt, psykiskt, socialt och existentiellt. Man ser döden som en del av livet, en normal process. Man förkortar inte livet men förlänger det inte heller. Med hjälp av ett multiprofessionellt arbetslag stöttar man inte bara den sjuke utan även familjen, både under vårdtiden och efter att patienten avlidit. Målet med palliativ vård är bästa möjliga livskvalitet för den som är svårt sjuk.

Den palliativa vården kan indelas i en tidig och en sen fas. Den tidiga fasen startar när patienten fått besked av läkaren att sjukdomen inte är botbar och där inriktningen är livsförlängande behandling. Den sena fasen startar när läkaren ger besked att det inte längre går att förlänga livet. Den allra sista tiden av den sena fasen brukar vi benämna livets sista tid, då döden är att förvänta inom dagar till veckor.

Palliativ vård skall ges till alla i livets slutskede med högsta prioritet enligt Hälso- och sjukvårdslagen, HSL. Palliativa insatser, d v s lindrande åtgärder, kan behövas även i tidiga palliativa skeden av sjukdomen på grund av besvärande symtom även om kvarvarande livstid bedöms som lång. Exempel på detta är smärtande skelettmetastaser vid prostatacancer eller bröstcancer samt bröstsmärta vid hjärtsvikt.

De senaste åren har palliativ vård uppmärksammats inte minst från Socialstyrelsen, som 2013 kom ut med ett kunskapsstöd i palliativ vård. 1 maj 2015 blev palliativ medicin en tilläggsspecialitet för läkare. Sedan 2012 finns ett nationellt vårdprogram i palliativ vård (utgivet av Onkologiskt Centrum men inriktat mot alla diagnoser).

För mer information om palliativ vård, se följande översikter:
 

Palliativ vård - nutrition

Palliativ vård - oro

Palliativ vård - smärtbehandling

Palliativ vård - andnöd

Palliativ vård - gastrointestinala symtom



 

INFÖR LIVETS SLUTSKEDE


Brytpunkt
 

Att upptäcka brytpunkten, när en människa snart ska dö, är en viktig uppgift för oss läkare och det krävs träning för att upptäcka den.

Tidiga tecken till att döden närmar sig:
 

  • Det går inte att äta som tidigare, portionerna minskar, mat/matlukt ger illamående.
     
  • Tröttheten tilltar, vilostunderna blir fler.
     
  • Patienten blir mer inåtvänd och orkar inte med sociala kontakter som tidigare.


Tecken till att döden är nära:
 

  • Patienten är sängbunden
  • Patienten har svårt att svälja
  • Perifera kroppsdelar är kalla, ofta marmorerade
  • Näsan är vit och spetsig
  • Pulsen är tunn och trådfin, blodtrycket lågt
  • Urinproduktionen minskar eller upphör
  • Andningen är oregelbunden och ofta rosslig

Läkaruppgifter


Den som är sjuk har nästan alltid förstått att hon är döende men behöver få bekräftelse på att livet går mot sitt slut. Människor har alla olika behov när döden närmar sig, till exempel att skriva testamente, sälja sommarstugan, gifta sig eller göra en viktig resa. Utan bekräftelse från läkaren blir besluten svårare att ta. Närstående behöver vara med i samtalet.

Läkare har även andra viktiga uppgifter vid vård i livets slutskede. Det måste tas en rad medicinska beslut; vilka läkemedel som kan sättas ut, vilka som måste vara kvar och hur dessa ska administreras, ordination av vid-behovs-läkemedel, ställningstagande till KAD och vätsketillförsel.
 

  • Vätsketillförsel. Den enda indikationen för i.v. vätsketillförsel i livets slutskede är stora vätskeförluster. I det stillsamma döendet ska intravenös tillförsel undvikas. Receptorerna för törst sitter i munhålan, därför ska törst behandlas med fuktning av munhålan tre gånger i timmen. Anhöriga mår oftast gott av att hjälpa till med detta.
     
  • Läkemedel. Alla perorala läkemedel ska sättas ut och nödvändiga ordinationer ska ordineras parenteralt. Det ska finnas vid-behov-ordination för smärta, oro, illamående och rosslig andning och detta ska administreras parenteralt (se nedan). För att tillförsäkra den döende en jämn och säker tillgång på läkemedel är subkutana pumpar bra att använda. Det finns ett flertal pumpar på marknaden och de kan förskrivas till patienten på hjälpmedelskort.
     
  • Organisation av vården. Det är viktigt att ta reda på var den sjuke vill dö och utifrån detta organisera vården, särskilt om den sjuke väljer att dö i eget hem. Det är oftast inte möjligt att närstående klarar omvårdnaden själva, här behöver både hemtjänst och hemsjukvård hjälpa till. Oavsett var patienten vårdas den sista tiden i livet är läkarmedverkan viktig.
     
  • Information till patient och närstående. Det är viktigt för den som är sjuk att få ta ansvar för sitt liv hela livet. Att informera om att döden är nära förestående bekräftar oftast det som patienten redan har känt men är viktigt för att patienten kan ta itu med viktiga samtal eller skriva testamente etc. Närstående behöver få veta för att kunna förbereda sig, ta ledigt m.m. Yrkesverksamma närstående behöver få information om Närståendepenning (se nedan), så att de har en möjlighet att vara delaktiga den sista tiden. Om patienten inte kan informeras är det extra viktigt att tala med närstående. Dessa samtal brukar benämnas brytpunktssamtal.
     
  • Information till personal. Personal som vårdar den döende behöver också informeras så att ingen känner sig tveksam till hur patienten ska vårdas. På särskilda boenden är personal utanför kontorstid ofta osäkra och för att undvika tillkallande av ambulans och onödigt lidande för den döende behöver personalen känna stöd i att våga vårda en döende person. Här kan någon form av checklista hjälpa ovan personal, sedan 2016 finns NVP (nationell vårdplan för palliativ vård och omsorg) utarbetad på Palliativt Utvecklingscentrum i Skåne. KAD kan behöva ordineras.
     
  • Uppföljning för närstående är en viktig del i palliativ vård och en gemensam uppgift för teamet. För närstående är samtalet med läkaren viktigt, till exempel att få förklaring till sjukdomsförlopp och symtom samt möjlighet att få fråga om ärftlighet och egenprofylax.

Närståendepenning

Närståendepenningintyget skrivs på patienten och ska skickas in till Försäkringskassan (FK). Närstående anmäler därefter till FK hur de vill ta ut detta. Sammanlagt får man 100 dagar under ett sjukdomsförlopp, detta kan delas upp på kvart/halv/trekvart eller heldag, dock endast för en närstående i taget.

Läs mer på Försäkringskassans webbsida.
 


Läkemedel vid behov

Exempel på vid behovs-läkemedel i livets slutskede är:
 

  • Morfin 10 mg/ml mot smärta. Dosen beror på om patienten tidigare stått på opiater. Börja med en liten dos s.c. om patienten är morfinnaiv. Använd en omvandlingstabell om patienten tidigare stått på orala opiater. Räkna ut hur många mg som behövs per dygn och sätt morfin s.c. med pump. Undvik om möjligt att ge inj. intermittent (obehagliga utsättningssymtom kan missas). Låt eventuellt fentanylplåster sitta kvar.
     
  • Midazolam (Dormicum) 5 mg/ml mot oro. Börja med 1 mg s.c. alt i.v. Sätt 0,4 mg/tim s.c. dagtid med pump om kontinuerlig administrering behövs. Öka med 0,2 mg/tim om patienten är orolig, eftersträva att patienten är vaken men ångestfri. Dosen dubbleras nattetid för lugn sömn. Midazolam har kort halveringstid 1,5-3 h) vilket är en fördel om närstående vill kunna ha kommunikation med den döende.
     
  • Haloperidol (Haldol) 5 mg/ml mot illamående. Ge en liten dos s.c. Sällan behövs mer än 5-10 mg per dygn, oftast räcker 1-2 mg. Haldol kan blandas med morfin i pumpen, vilket är en fördel om patienten har ett känt morfinutlöst illamående. Haldol är också indicerat vid terminalt delirium.
     
  • Glykopyrron (Robinul) 1 ml ges s.c. mot rosslighet, vilket är något som plågar framför allt närstående. Ett alternativ är Hyoscinhydroklorid 1 ml s.c. detta ger dock mer CNS-biverkningar.

Om patienten har risk för hjärtsvikt bör även diuretika ordineras vid behov.


 

KVALITETSSÄKRING


För att kvalitetssäkra vården i livets slutskede kan man använda någon form av checklista. Liverpool Care Pathway, LCP, kommer att fasas ut men en ny svensk vårdplan för döende, NVP, har utarbetatsoch finns klar att användas från och med 2017.

Det finns ett nationellt kvalitetsregister, Palliativregistret. Socialstyrelsen har som mål att alla dödsfall ska registreras i detta. Det är webbaserat och ger snabbt feedback till rapportören, som också kan jämföra den egna verksamheten med andra liknande i landet. Idag registreras ca 60% av alla dödsfall i detta register.


 

ICD-10


Pallativ vård Z51.5


 

Referenser


Doyle et al; Oxford Textbook of Palliative Medicine, Oxford University Press 2006.

Beck-Friis & Strang; Palliativ medicin och vård, Liber 2012.

Strang & Werner; Smärta och smärtbehandling, Liber 2003.

SOU 2001:6, Värdig vård i livets slut

Nationella vårdprogrammet i palliativ vård 2012. Se länk

SoS; Nationellt kunskapsstöd i palliativ vård 2013

http://palliativtutvecklingscentrum.se/vardpersonal/nationell-vardplan-nvp/
 

www.palliativ.se

www.lcp.nu

Copyright © Internetmedicin 2017
ID: 3100

Kommentera >>
Behandlingsöversikt: Palliativ vård – allmänt

 
 
 
   



Du måste vara inloggad för att skriva ut.
Logga in eller registrera dig gratis här.

Den här sidan kan inte skrivas ut på vanligt sätt.
Använd istället knappen Skriv ut (symbolen med skrivare) uppe till höger på sidan.

Endast registrerade användare har tillgång till utskriftsfunktionen.

Så här registrerar du dig och skriver ut:
1. Registrera dig (kostnadsfritt). Klicka på länken Ny användare uppe
till vänster på sidan och följ instruktionerna.
2. Ditt lösenord skickas till din e-postadress.
3. Logga in.
4. Gå till önskad behandlingsöversikt.
5. Klicka på knappen "Skriv ut" längst upp till höger på sidan.
6. Ett nytt fönster öppnas. Utskriftsdialogen visas, klicka på Skriv ut.








ST-läkare i Akutsjukvård
Alingsås Lasarett, Kliniken för akutmottagning och administration


Specialist allmänmedicin
Järvsö Din hälsocentral


Pediatriker med erfarenhet från Primärvården
KRY


Specialistläkare/ Kataraktkirurg till Ögonsjukvården Sörmland
Ögonsjukvården Sörmland, Mälarsjukhuset Eskilstuna


Kompetensutveckla dig. Tjänstgör på hel- eller deltid i Sverige eller Mali.
Försvarsmakten


Leg. läkare med erfarenhet från primärvården
KRY


Bröstkirurg till Kirurgkliniken
Kliniken för kirurgi och urologi på Mälarsjukhuset, Eskilstuna


Specialistläkare/Överläkare till Bipolärmottagningen
Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Psykiatri Affektiva, Bipolärmottagning

annons
annons