annons
annons
Endometrios
Författare Professor/Överläkare Matts Olovsson, Institutionen för kvinnors och barns hälsa/Akademiska sjukhuset, Uppsala
Granskare Professor Bo von Schoultz, Kvinnokliniken/Karolinska sjukhuset
Uppdaterad 2014-02-27
Specialitet Gynekologi/Obstetrik
Skriv ut



 

BAKGRUND
 

Endometrios är en mycket vanlig sjukdom. Den drabbar ungefär var 10:e kvinna i fertil ålder. Det är av stor vikt att de som söker sjukvård på grund av endometriosrelaterade besvär fångas upp, utreds, behandlas och omhändertas på ett bra sätt.

Endometrios definieras som växt av endometrieliknande vävnad utanför livmoderhålan. Detta ger upphov till inflammation som i sin tur förorsakar smärta och fibrosbildning. Orsaken till endometrios är inte klarlagd, men retrograd menstruation där mensblod går via äggledarna in i bukhålan kombinerat med ett immunförsvar som inte förmår att ta hand om levande endometriefragment anses vara en av flera sannolika mekanismer.


Lokalisation

De vanligaste lokalisationerna för endometrios är:
 

  • bukhinnan i lilla bäckenet
  • äggstockar
  • urinblåsa
  • rektum
  • sakrouterinligament
  • skiljeväggen mellan rektum och vagina


Endometrios kan växa infiltrativt in i till exempel vagina, tarm, urinblåsa och bäckenväggar. Följden kan bli stenosering av både tarm och uretärer. Endometrios kan uppstå i princip var som helst i kroppen, t ex i bukvägg, navel, ljumskar och lungsäckar.


 

SYMTOM


Uppskattningsvis hälften av endometriosdrabbade kvinnor har symtom av sin sjukdom. Smärta är vanligast och som regel det mest påtagliga problemet. Vanliga endometriosrelaterade symtom:
 

  • uttalad mensvärk
  • annan menscykelrelaterad smärta
  • djup samlagssmärta
  • smärtor vid tarmtömning
  • kronisk buksmärta
  • uretritliknande besvär och smärtor från urinblåsan


Andra vanliga symtom är blödningsrubbningar, tarmbesvär liknande IBS och cystitliknande besvär. Många lider av sjukdomskänsla, energilöshet och trötthet. Endometrios resulterar också i nedsatt fertilitet, men nästan lika stor andel av de som har endometrios får egna biologiska barn som de utan endometrios, men en större del av de med endometrios blir gravida med hjälp av IVF.

Risken för ovarialcancer är ökad hos kvinnor med endometrios.

Många studier visar att de flesta med endometrios utvecklar symtom redan under tonåren, inom något eller några år efter första mens. Tyvärr dröjer det ungefär 8 år innan kvinnor med endometrios får sin diagnos fastställd efter det att de själva börjat inse att deras smärta inte är normal. Besvären missförstås ofta av skolsköterskor, ungdomsmottagningar, husläkare, gynekologer och annan vårdpersonal. Patienterna går därför många gånger onödigt länge med besvär som skulle kunna reduceras eller elimineras och löper en onödig risk för att den framtida fertiliteten äventyras.


 

DIAGNOSTIK


Anamnes

Många med endometrios beskriver att de:
 

  • Ofta är hemma 2-3 dagar från skolan/jobbet i samband med varje menstruation
  • Har menscykelrelaterade besvär
  • Sökt upprepade gånger för symtom förenliga med endometrios
  • Har fortsatta smärtor trots hormonell antikonception
  • Genomgått behandlingar för cervicit/endometrit/salpingit utan förbättring
  • Genomgått behandlingar för UVI utan förbättring
  • Genomgått tarmutredning utan positiva fynd eller fått diagnosen funktionell buksmärta/colon irritabile (IBS)
  • Inte har blivit gravida trots aktiva försök eller bristfällig preventivmedelsanvändning
  • Fått höra att besvären är psykosomatiska
  • Fått höra att så här ont har alla och det går över när man fött barn


De har som regel något eller några av följande symtom:
 

  • Menstruationssmärtor
  • Ägglossningssmärta
  • Djup samlagssmärta
  • Mer sammanhängande smärta/kronisk smärta
  • Smärtor vid tarmtömning
  • Uteritliknande besvär och smärtor, men inte sveda vid vattenkastning
  • Blödningsrubbningar
    - Rikliga
    - Korta cykler
    - Mellanblödningar
  • Trötthet och energilöshet


Det är viktigt att misstanke väcks när man träffar en kvinna som presenterar symtom som är förenliga med endometrios. En sannolikhetsdiagnos kan ställas genom att man i anamnesen diskuterar punkterna ovan. Ju mer som stämmer in desto större sannolikhet att patienten har endometrios. Undersökningsfynd i samband med gynekologisk undersökning kan sedan stärka eller försvaga misstanken om endometrios. Sannolikhetsdiagnosen kan sedan ligga till grund för behandlingsförsök med smärtstillande och hormoner.

Diagnosen kan fastställas genom laparoskopi, där typiska förändringar ses, eller att PAD på biopsier visar endometrios. Sensitiviteten för laparoskopi och PAD på biopsier är dock inte hundraprocentig, vilket innebär att patienten kan ha endometrios trots avsaknad av belägg för diagnosen vid bägge undersökningarna. Rikligt med nervfibrer i endometriet i uterus hos kvinnor med symtom förenliga med endometrios ger ytterligare stöd för att kvinnan har endometrios.


Gynekologisk undersökning

Genom att komplettera med en klinisk gynekologisk undersökning får man ytterligare stöd i sin diagnostik. Fynd som stärker diagnosen endometrios är:
 

  • Endometriosliknade förändringar i bakre fornix eller på portio
  • Ömhet vid djup vaginal palpation
  • Ruckömhet över adnexa, inte sällan ensidigt
  • Stelhet i bäckenbotten med extremen "frozen pelvis"
  • Strama och ömma sakrouterinligament
  • Adnexresistens
  • Endometriosliknade förändringar i bakre fornix eller på portio
  • Ultraljudsmässig visualisering av misstänkta ovarialendometriom


Övriga undersökningar
 

  • Diagnosen kan fastställas genom laparoskopi där typiska förändringar ses (se bild nedan) eller genom att PAD på biopsier visar endometrios.
     
  • Djup endometrios kan ibland ses vid MR-undersökning men det kräver speciell teknik och en van bedömare. CT har ingen plats vid endometriosdiagnostik.
     
  • Vaginalt ultraljud har en given plats vid klinisk undersökning. Ovarialendometriom har som regel ett typiskt utseende. Förändringar i urinblåsans vägg och i septum rektovaginale kan som regel också påvisas och utbredning som regel fastställas. Detta kräver dock en bra utrustning och en van undersökare.
     
  • Om man i en endometriebiopsi kan påvisa rikligt med nervfibrer så har patienten sannolikt endometrios. Denna metod är ännu inte etablerad men studier indikerar hög sensitivitet och specificitet.


Figur 1. Klassiska endometriosförändringar med omgivande fibrosbildning.
 

Endometrios



 

DIFFERENTIALDIAGNOSER


Ett differentialdiagnostiskt tänkande är viktigt. Även kvinnor med känd endometrios kan drabbas av andra bukåkommor. Differentialdiagnoser som kan ge upphov till endometriosliknande symtom inkluderar:
 


Mer akuta sjukdomstillstånd kan ge symtom som liknar symtombilden vid ett endometriosrelaterat akut smärtskov, t ex:
 



 

HANDLÄGGNING


Om en kvinna söker på grund av smärtor i nedre delen av buken, från gynsfären, urinblåsan eller tarmen så bör endometrios misstänkas. Som sjukvårdspersonal går man systematiskt igenom allt under punkten "anamnes" ovan och om den sammantagna bilden talar för endometrios så skall patienten remitteras till gynekolog för bedömning och undersökning.

Som gynekolog gör man en klinisk gynekologisk undersökning och om man får stöd för diagnosen endometrios enligt punkterna "anamnes" och "gynekologisk undersökning" ovan så bör man utan ytterligare utredning göra ett behandlingsförsök med p-piller eller gestagen. Efter tre månader måste behandlingen utvärderas, eventuellt ändras och diagnosen omvärderas vid bristfällig eller utebliven förbättring.


 

BEHANDLING


Smärtlindring med paracetamol och NSAID-preparat är standardbehandling. Paracetamol ges mer eller mindre kontinuerligt medan NSAID ges kontinuerligt initialt, därefter vid behov. Vid smärtskov kan det vara lämpligt med restriktiv förskrivning av till exempel tramadol eller Citodon. Räcker inte ovanstående smärtlindring bör smärtspecialist eventuellt konsulteras.

Behandlingsmålen vid hormonell behandling är som regel amenorré och anovulation. Detta kan uppnås genom kontinuerlig behandling med monofasiskt p-piller, gestagener eller GnRH-analoger. Behandlingsstegen är; p-piller i första hand, därefter gestagener och slutligen GnRH-analoger. Före behandling med GnRH-analog bör diagnosen fastställas via laparoskopi och eventuellt px.

Det finns inga studier som talar för att någon av preparatgrupperna (p-piller, gestagener eller GnRH-analoger) är bättre än den andra för behandling av endometriosrelaterad smärta. Ofta är det biverkningar/sidoeffekter som styr det slutgiltiga valet av behandling.

 

  • P-piller

    Sedvanliga kontraindikationer och kontroller gäller även när p-piller används för behandling av endometrios. Vanligen ges ett gestagendominerat monofasiskt p-piller kontinuerligt. Om blödning som inte ger sig inom 1-2 dygn uppträder görs ett uppehåll under 4 dygn. Vårt mest gestagendominerade p-piller är Neovletta, men även andra preparat kan prövas.


     
  • Gestagener

    Mest erfarenhet av gestagenbehandling vid endometrios finns för medroxiprogesteronacetat (MPA). Som regel behövs högre MPA-doser för att dämpa endometriossmärta än för att behandla amenorré, ofta 15-20 mg/dag eller mer. Depo-Provera (injektion med 1-3 månaders intervall) är ett praktiskt alternativ om det fungerar bra med tablett MPA. Visanne är ett nytt preparat på svenska marknaden och det bör testas om andra gestagener inte gett tillräcklig behandlingseffekt eller besvärande biverkningar/sidoeffekter. Hormonspiralen Mirena har visat sig fungera bra mot endometriossmärta.


     
  • GnRH-analoger

    Om p-piller och gestagener inte har avsedd effekt eller ger besvärande biverkningar är GnRH-analoger ett alternativ. De kan ges som nässpray dagligen eller en injektion med 3,5-4 veckors intervall. En låg dos östrogen bör tillföras, så kallad "add back", för att lindra klimakterieliknande besvär och för att minska risken för benskörhet. Man bör använda rena östrogenpreparat om patienten har en Mirena, i övriga fall en kombination av gestagen och östrogen alternativt tibolon. För dosering, se FASS. Både nässpray och depotinjektioner/implantat finns av flera fabrikat.


     
  • Kirurgisk behandling

    Vid laparoskopisk diagnostisering av endometrios är principen att i samma seans försöka avlägsna eller destruera all endometriosvävnad. Endometrioskirurgi är ofta svår och vanligen fall för mycket erfarna operatörer. Kvinnor med avancerad endometrios bör opereras på ett endometrioscentrum.

    Ovarialendometriom bör inte tas bort på kvinna som önskar fler barn, annat än de sitter i vägen för äggplockning inför IVF, ger oacceptabla symtom eller inger misstanke om malignitet.


De flesta endometriospatienter kan skötas av gynekologer utan specialkunskap. Kvinnor med svår endometrios och de som inte blir hjälpta av hormonell standardbehandling bör skötas av gynekolog med specialkunskap om endometrios och handläggas av ett endometriosteam eller på ett endometrioscentrum. Detsamma gäller kvinnor med endometrios i septum rektovaginale, bilaterala ovarialendometriom och endometrios på ovanliga lokalisationer såsom tarm, urinblåsa och vid lungendometrios.

I Sverige finns två specialkliniker för omhändertagande av kvinnor med svåra och ovanliga former av endometrios:

  1. Nationellt endometrioscentrum på kvinnokliniken, Akademiska sjukhuset i Uppsala. Mottagningen tar emot patienter från hela landet.
  2. Endometrioscentrum på kvinnokliniken, Karolinska universitetssjukhuset, Huddinge
  3. Endometrioscentrum på kvinnokliniken, MAS.



ICD-10

Endometrios i uterus N80.0
Endometrios i ovarium N80.1
Endometrios i äggledare N80.2
Endometrios i bäckenets peritoneum N80.3
Endometrios i septum rectovaginale och i vagina N80.4
Endometrios i tarm N80.5
Endometrios i ärrvävnad i huden N80.6
Endometrios med annan specificerad eller multipel lokalisation N80.8
Endometrios, ospecificerad N80.9

 

Referenser


Svensk Förening för Obstetrik och Gynekologi har publicerat ARG-rapporten "Endometrios" som kan rekvireras via SFOG-kansliet, Drottninggatan 55, 111 21 Stockholm. Fax nr. 08-22 23 30. Internet: www.sfog.se.

ESHRE guidelines

Svenska endometriosföreningen



 

Copyright © Internetmedicin 2014
ID: 3079


Du måste vara inloggad för att skriva ut.
Logga in eller registrera dig gratis här.

LÄKARE

Specialister i Allmänmedicin
Adecco, bemanningsuppdrag över hela Sverige


ST-läkare
Internmedicin


Akutläkare
NU-sjukvården, Akutverksamheten



Specialistläkare
Internmedicin


Specialistläkare
inom Klinisk fysiologi och Nuklearmedicin !


Områdeschef
Klinisk patologi/cytologi, Danderyds sjukhus


Specialistläkare
Vidarkliniken, rehabilitering


Specialister i Psykiatri
Adecco, bemanningsuppdrag över hela Sverige


Verksamhetschef
Infektionskliniken i Östergötland


Underläkare
Infektionskliniken, Trollhättan


Specialistläkare
BUM Alingsås, Södra Älvsborgs Sjukhus


Sektionschef för ST- läkare
Vuxenpsykiatri i Lund


1-2 ST- läkare
Vårdcentralen Gnesta


ST-läkare
Infektionskliniken, Trollhättan
AT-LÄKARE

Underläkare
Infektionskliniken, Trollhättan


ST-läkare
Infektionskliniken, Trollhättan
SJUKSKÖTERSKOR

Verksamhetschef
Infektionskliniken i Östergötland


Stomiterapeut/ Sjuksköterska
Kirurgkliniken i Falun


Uroterapeut
Kirurgkliniken, Falun
ÖVRIGT

Sektionschef för ST- läkare
Vuxenpsykiatri i Lund
annons
annons