Internetmedicin.se använder cookies för att kunna erbjuda en så bra tjänst som möjligt. Läs mer

annons
annons
Depression vid Parkinsons sjukdom
Författare Med dr, överläkare , Neuropsykiatri/Sahlgrenska Universitetssjukhuset
Med dr, specialistläkare , Neurologkliniken/Sahlgrenska Universitetssjukhuset
Granskare Professor emeritus Lil Träskman-Bendz, Avdelning Psykiatri, Institutionen för Kliniska vetenskaper i Lund/Lunds Universitet
Uppdaterad 2016-08-29
Specialitet Neurologi, Psykiatri, Geriatrik
Skriv ut
Patientbroschyr
Parkinsons sjukdom - Information till dig som är a...
annons




 

BAKGRUND


Parkinsons sjukdom (PS) är en kroniskt progressiv neurologisk sjukdom som medför ett tilltagande handikapp. Förutom de typiska motoriska symtomen med tremor, rigiditet och hypokinesi innefattar sjukdomen ofta även psykiatriska och kognitiva symtom.

I ett flertal studier beräknas att upp till 45 – 50 procent, möjligen fler, av alla patienter med PS drabbas av depression. I cirka en tredjedel av alla fall är depressionen debutsymtom och föregår de motoriska symtomen. Depression och ångest kan debutera flera år före debuten av motorikstörningen. Att depression förekommer vid PS har varit känt länge och finns beskrivet redan i James Parkinsons originalpublikation 1817: "A more melancholy object I never beheld".

Trots detta har beskrivningen av sjukdomen tidigare i stor utsträckning endast kretsat kring de motoriska symtomen. Depression vid PS har länge varit underdiagnostiserat, men under senare år har fler patienter med samtidig depression och PS beskrivits. Även om nästan hälften av alla Parkinsonpatienter någon gång drabbas av depression är endast en mindre andel av patienterna medvetna om sin depression. I tidigt skede av PS är depression den viktigaste orsaken till sänkt livskvalitet (QoL).

Depressionssymtomen vid PS behandlas framför allt med läkemedel och dessa måste väljas utifrån symtomens art och svårighetsgrad. Doseringen måste anpassas individuellt efter effekt och känslighet för biverkningar.

För mer information om Parkinsons sjukdom och liknande tillstånd:
 

Parkinsons sjukdom, bakgrund och behandlingsprinciper

Parkinsons sjukdom, behandlingsmodell

Atypisk parkinsonism (Parkinson plus)



 

ORSAKER


Neurodegenerativa förändringar förklarar både skillnader och likheter mellan depression vid PS och egentlig depression.

Vid PET-studier har lägre metabolism i frontalloberna noterats vid PS än vid egentlig depression. Vid PS föreligger hypometabolism i nucleus caudatus och orbito-frontalkortex, medan metabolismen är sänkt i dorsolaterala frontalkortex vid egentlig depression. I postmortala studier av PS-patienter ses en typisk förlust av celler i substantia nigra, pars compacta. Därtill finner man en degeneration av dopaminerga neuron i meso-kortiko-limbiska strukturer. Vid PS finner man också en association mellan dysfunktion av det basala limbiska systemets ascenderande/descenderande monoaminbanor och depression.

Förändringar i ventrala tegmentum typiska för depression ses även vid PS. Serotoninnivåerna är lika låga vid PS som vid egentlig depression.

Etiologiskt förklaras depression vid PS med en initial neuronförlust i hjärnstamskärnor, följt av monoaminförändringar i kortex och basala ganglier. Detta leder till en dysfunktion av belöningssystemet och inadekvat stress-respons med depressiva symtom som följd:
 

  • Minskad drivkraft
  • Minskad respons på emotionella stimuli
  • Desperation
  • Hjälplöshet
  • Dysfori

Depression vid PS kännetecknas av förändringar i såväl dopamin-, noradrenalin- som serotoninsystemen. Vid avancerad PS förekommer mer omfattande organiska förändringar i CNS. Detta kan vara en förklaring till en hög frekvens av depression hos patienter med långvarig sjukdom.


 

SYMTOM


Depression vid PS orsakas till stor del av organiska degenerativa skador i CNS, men inte sällan uppstår också en krisreaktion när patienten får sjukdomsbeskedet. Många patienter upplever en sorg och nedstämdhet i och med den förlust sjukdomen utgör. Trots dessa omständigheter är det väsentligt att alltid ha de organiska förändringarna i åtanke.

Vid OFF-symtom (hypokinesi, rigiditet etc) uppkommer depressiva symtom och ångest hos många patienter. Dessa OFF-relaterade besvär bör skiljas från icke OFF-relaterad depression. Majoriteten av depressionerna vid PS är icke OFF-relaterade.

Patienter med depression vid PS har ofta suicidtankar, men självmordsförsök och fullbordat suicid är mycket ovanliga.


Kriterier för egentlig depression enligt DSM 5

Minst fem av följande symtom, varav minst ett utgörs av (1) eller (2), har förekommit under samma tvåveckorsperiod. Detta har inneburit en förändring av personens tillstånd.
 

  1. Nedstämdhet större delen av dagen
  2. Minskat intresse/glädje
  3. Betydande viktnedgång/-uppgång (>5%/månad)
  4. Sömnstörning nästan varje natt
  5. Psykomotorisk agitation eller hämning
  6. Energibrist eller svaghetskänsla
  7. Värdelöshetskänsla
  8. Tanke- och koncentrationsproblem
  9. Dödstankar/suicidal process


Överlappande symtom vid depression och Parkinsons sjukdom

Generella symtom
 

  • Sömnstörningar
  • Koncentrationssvårigheter
  • Trötthet


Parkinsonistiska symtom
 

  • Psykomotorisk hämning
  • Nedsatt ansiktsmimik
  • Långsamhet (bradykinesi)
  • Nedstämdhet


Depressiva symtom vid Parkinsons sjukdom

Vanliga symtom
 

  • Dysfori
  • Aggressivitet
  • Irritabilitet
  • Sorgsenhet
  • Pessimism
  • Suicidtankar


Mindre vanliga symtom
 

  • Skuldkänslor
  • Skamkänslor
  • Känsla av misslyckande
  • Depressiva vanföreställningar
  • Depressiva hallucinationer
  • Suicidförsök



 

DIFFERENTIALDIAGNOSER


  • Egentlig depression
  • Dystymi
  • Sorgereaktion
  • Krisreaktion
  • Substansbetingad depression
  • Kognitiv svikt med demensutveckling
  • Atypisk parkinsonism
  • Neuroleptikautlöst parkinsonism



 

UTREDNING


  • Klinisk bedömning av neurolog
  • Klinisk bedömning av psykiater
  • MRT eller DT hjärna
  • Uteslut somatisk sjukdom: hypotyreos, vitamin B12-brist, förhöjt homocystein

Depressionens svårighetsgrad bedöms genom klinisk undersökning och skattningsskalor. Mest använda skattningsskalor i Sverige: Montgomery Åsberg Depression Rating Scale (MADRS), Beck Depression Inventory (BDI) och Hamilton Depression Rating Scale (HDRS).

Vid behov kompletteras utredningen med:
 

  • Psykometri som led i utredning av kognitiv svikt
  • Neuropsykiatrisk bedömning



 

BEHANDLING


Effektiv behandling av depression vid Parkinsons sjukdom kräver en god förståelse av relationen mellan den motoriska och depressiva problematiken. När depressionen enbart är kopplad till OFF-perioder kan en förbättring av ON/OFF-problematiken även minska depressiviteten. Å andra sidan är en deprimerad Parkinsonpatient sällan nöjd med sin motorik förrän depressionen är under kontroll.


Medikamentell behandling av depression vid PS

Flera översiktsartiklar har pekat på att dokumentationen för såväl antidepressiva mediciner som andra behandlingsformer är bristfällig vid PS-relaterad depression.

Sammanfattningsvis bör man vid PS-relaterad depression förskriva antidepressiva enligt väsentligen samma principer som till äldre deprimerade utan PS. Hänsyn måste tas till biverkningsprofil, depressionens svårighetsgrad och patientens allmänna hälsotillstånd.


Vanligt förekommande antidepressiva vid PS med depression

SSRI, TCA och vissa dopaminagonister är de bäst dokumenterade läkemedlen vid PS med depression.
 

  • Selektiva serotoninåterupptagshämmare (SSRI)

    SSRI-preparat används ofta vid PS-relaterad depression. Biverkningsprofilen är gynnsammare än för t ex tricykliska antidepressiva.

    Behandlingsexempel:
    - Citalopram (Cipramil) 10-40 mg dagligen
    - Escitalopram (Cipralex) 5-10 mg dagligen
    - Sertralin (Zoloft) 50-150 mg dagligen

     
  • Tricykliska antidepressiva (TCA)

    TCA har visat sig ha god effekt vid PS-relaterad depression, ibland t o m bättre och snabbare än SSRI. Nackdelen är större biverkningsrisk, främst beträffande antikolinerga reaktioner. I en population där kognitiva svårigheter och dysautonomi redan är överrepresenterade, utgör detta en stor nackdel.

    Behandlingsexempel:
    - Amitriptylin (Saroten, Tryptizol), start på 10 mg upp till 75-150 mg
    - Klomipramin (Anafranil, Klomipramin) 10-150 mg


Andra antidepressiva med både serotonerg och noradrenerg påverkan

Antidepressiva med denna verkningsprofil används vid PS-relaterad depression trots sparsam dokumentation. Trots effekt på flera transmittorsystem är det inte visat att preparaten är mer effektiva än SSRI vid PS-relaterad depression.
 

  • NaSSA (noradrenergt och specifikt serotonergt antidepressiva läkemedel)

    Behandlingsexempel:
    - Mirtazapin (Mirtazapin, Mirtin, Remeron) 15-45 mg till natten
     
  • Serotonin- och noradrenalinåterupptagshämmare (SNRI)

    Behandlingsexempel:
    - Venlafaxin (Venlafaxin, Efexor), långsam upptitrering till 75 mg x 2

    Duloxetin (Cymbalta) har i en studie visat effekt på smärta vid PS, fast dess effekt på depression vid PS är inte dokumenterad.


Mindre vanligt förekommande antidepressiva vid PS med depression

Ett flertal andra antidepressiva har studerats i mindre material vid PS-relaterad depression. Den bristfälliga dokumentationen gör preparatens användning sporadisk.
 

  • Noradrenalinåterupptagshämmare (NaRI)

    NRI har teoretiskt intressanta egenskaper vid PS beträffande kognition och psykomotorik och har visat lovande resultat i små studier vid PS med depression.

    Behandlingsexempel:
    - Reboxetin (Edronax) 4 mg initialt, 8 mg i underhållsdos dagligen.
     
  • Noradrenalin- och dopaminåterupptagshämmare (NDRI)
    Bupropion (Voxra, Wellbutrin, Zyban) har teoretiskt intressanta egenskaper, eftersom det är det enda preparatet med denna receptorprofil. NDRI har i studier visat goda resultat vad gäller depression och kronisk trötthet vid depression. Studier har även visat på effekt vid kroniskt trötthetssyndrom. Däremot är det prövat i endast begränsad omfattning vid PS och depression.
     
  • Reversibla monoaminooxidas A (MAO-A)-hämmare (moklobemid) och den icke-reversibla MAO-A-hämmaren tranylcypromin (licenspreparat) har använts vid PS-relaterad depression, men allvarliga biverkningar har rapporterats vid behandling med dessa preparat.
     
  • Monoaminooxidas B (MAO-B)-hämmare [selegilin (Eldepryl, Selegilin)] har i tidigare studier inte visat någon signifikant antidepressiv effekt. Nyare läkemedel har dock uppvisat viss effekt som komplement i behandlingen.
     
  • Mianserin (Tolvon, Mianserin) är, liksom mirtazapin, ett tetracykliskt antidepressivum och borde teoretiskt likna TCA i sina effekter men är inte studerat vid PS med depression.
     
  • Litium (Lithionit), som vid depression utan PS kan användas för att potentiera den antidepressiva effekten, bör undvikas vid PS pga risk för ökad tremor.
     
  • Dopaminreceptorpåverkande behandling. Flera studier har genomförts, vilka har påvisat en antidepressiv effekt av vissa dopaminagonister, men inget preparat har indikationen depression.


Icke-medikamentella behandlingsmetoder
 

  • Psykoedukativa åtgärder - Psykoedukativa åtgärder är mycket viktiga för att stärka patienterna, öka deras autonomi, höja deras stresskänslighet, optimera deras motoriska funktion och minska risken för depression.
     
  • Kognitiv psykoterapi - Effekt av psykoterapi vid PS-relaterad depression stöds (än så länge) ej av forskning på området. Kognitiv psykoterapi är dock väldokumenterad vid depression utan PS.
     
  • Elektrokonvulsiv terapi (ECT) - ECT har dokumenterad effekt både på den depressiva symtomatologin och på den motoriska problematiken vid PS. Behandlingen kan därför med fördel ges till starkt hämmade, terapiresistenta PS-patienter med otillfredsställande motorik. De mest kända biverkningarna är övergående kognitiva störningar.


Behandlingsalgoritm för depression vid PS

Flera behandlingsalgoritmer för depression vid PS har publicerats. De är varandra ganska lika och följer i princip samma mönster som vid depression utan PS.

Några principer gäller alltid vid PS-relaterad depression:
 

  • Psykoedukativa åtgärder
  • Optimal antiparkinsonbehandling
  • Även vid PS-relaterad depression måste man i första hand utesluta andra orsaker till depressionen, såsom homeostatiska rubbningar (t ex hypotyreos, vitamin B12-brist), kognitiv svikt, andra somatiska sjukdomar, läkemedelsbiverkningar och omotiverad polyfarmaci.


Depression enbart kopplad till OFF-perioder

Optimera parkinsonbehandlingen ytterligare (v g se länkar till relevanta behandlingsöversikter under rubriken "Bakgrund" ovan) för att förbättra ON/OFF-problematiken.


Depression oberoende av OFF-perioder

Denna depressionsform är vanligare och svårare att behandla. Även här måste en optimering av motoriken eftersträvas, men resultatet är sällan tillfyllest så länge depressionen pågår. Intensiteten på den antidepressiva behandlingen eskaleras gradvis som vid depression utan PS utifrån det kliniska svaret. Nästan hela arsenalen av antidepressiva behandlingsmetoder kan behöva tas i anspråk.
 

  • Steg I. Överväg tillägg av antidepressiva medel, t ex SSRI, mirtazapin, venlafaxin.
     
  • Steg II.
    - Byte till ett antidepressivum med en annan profil. (T ex TCA som amitriptylin och klomipramin som har serotonin- och noradrenalin-profil.)
     
  • Steg III.
    - Omvärdera diagnosen. Demens? Somatiska orsaker? Neuropsykologisk värdering?
    - Kombination av antidepressiva för att påverka flera receptorsystem, t ex SSRI med mirtazapin, eller NaRI
    - Kombinera TCA med SSRI (obs risk för serotonergt syndrom), eller
    - Ge TCA (klomipramin) i.v.
     
  • Steg IV.
    - ECT


Uppföljning/fortsatt omhändertagande

Vid återbesök hos neurolog bör de psykiatriska symtomen kontinuerligt värderas. Om depressionsbehandlingen inte är framgångsrik trots optimering kopplas även psykiater in.

 

ICD-10

Lindrig depressiv episod F32.0
Medelsvår depressiv episod F32.1
Svår depressiv episod utan psykotiska symtom F32.2
Andra specificerade depressiva episoder F32.8
Depressiv episod, ospecificerad F32.9
Parkinsons sjukdom G20.9

 
Sjukskrivning

Länkar till försäkringsmedicinskt beslutsstöd från Socialstyrelsen:
F32 Depressiv episod
G20 Parkinsons sjukdom

Referenser


Parkinson J, An Essay on the Shaking Palsy. Sherwood, Neely and Jones: London, 1817.

Frisina PG, Tenenbaum HR, Borod JC, Foldi NS. The effects of antidepressants in Parkinson's disease: a meta-analysis. Int J Neurosci. 2008 May;118(5):667-82.

Möller JC, Oertel WH, Köster J, Pezzoli G, Provinciali L. Long-term efficacy and safety of pramipexole in advanced Parkinson's disease: results from a European multicenter trial. Mov Disord. 2005 May;20(5):602-10.

Lemke MR. Depressive symptoms in Parkinson's disease. Eur J Neurol. 2008 Apr;15 Suppl 1:21-5.

Lemke MR, Raethjen J. Depression and Parkinson’s Disease – Pathophysiology, Diagnosis, Treatment. UNI-MED: Bremen, 2007.

Herlofsson J, Ekselius L, Lungh LG, Lundin A, Mårtensson B, Åsberg M eds. Psykiatri. Studentlitteratur: Lund, 2009.

Swedish movement disorders society (SWEMODIS) riktlinjer för behandling av Parkinsons sjukdom. Läs vidare på www.swemodis.se.


 

Copyright © Internetmedicin 2017
ID: 3074

Kommentera >>
Behandlingsöversikt: Depression vid Parkinsons sjukdom

 
 
 
   



Du måste vara inloggad för att skriva ut.
Logga in eller registrera dig gratis här.

Den här sidan kan inte skrivas ut på vanligt sätt.
Använd istället knappen Skriv ut (symbolen med skrivare) uppe till höger på sidan.

Endast registrerade användare har tillgång till utskriftsfunktionen.

Så här registrerar du dig och skriver ut:
1. Registrera dig (kostnadsfritt). Klicka på länken Ny användare uppe
till vänster på sidan och följ instruktionerna.
2. Ditt lösenord skickas till din e-postadress.
3. Logga in.
4. Gå till önskad behandlingsöversikt.
5. Klicka på knappen "Skriv ut" längst upp till höger på sidan.
6. Ett nytt fönster öppnas. Utskriftsdialogen visas, klicka på Skriv ut.








Specialistläkare/ Kataraktkirurg till Ögonsjukvården Sörmland
Ögonsjukvården Sörmland, Mälarsjukhuset Eskilstuna


Bröstkirurg till Kirurgkliniken
Kliniken för kirurgi och urologi på Mälarsjukhuset, Eskilstuna


Leg. läkare med erfarenhet från primärvården
KRY


Kompetensutveckla dig. Tjänstgör på hel- eller deltid i Sverige eller Mali.
Försvarsmakten


Specialist allmänmedicin
Järvsö Din hälsocentral


Specialistläkare/Överläkare till Bipolärmottagningen
Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Psykiatri Affektiva, Bipolärmottagning


ST-läkare i Akutsjukvård
Alingsås Lasarett, Kliniken för akutmottagning och administration


Pediatriker med erfarenhet från Primärvården
KRY

annons
annons