Internetmedicin.se använder cookies för att kunna erbjuda en så bra tjänst som möjligt. Läs mer

annons
Behçets syndrom
Författare Docent, universitetssjukhusöverläkare , Reumatologi/Sahlgrenska Universitetssjukhuset
Granskare Docent Bengt Göran Hansson, Medicinkliniken/Hallands sjukhus, Halmstad
Uppdaterad 2017-09-26
Specialitet Reumatologi
Skriv ut
annons



BAKGRUND
 

Behçets syndrom är en systemisk vaskulitsjukdom som involverar blodkärl av olika storlek. Syndromet är uppkallat efter den turkiska läkaren Hulusi Behçet som beskrev den kliniska triaden av aftösa sår, genitala sår och irit år 1937. Sjukdomen beskrevs också, redan 1930, av greken Benediktos Adamantiades och kallas därför ofta Adamantiades-Behçets syndrom.

Diagnosen baseras på den kliniska bilden. Blodprov och PAD bidrar inte annat än differentialdiagnostiskt. Det kliniska uttrycket för sjukdomen varierar mellan olika etniska grupper. Sjukdomen karakteriseras av akuta exacerbationer, vilka i allmänhet avtar i intensitet över tid, och perioder av remission.

För mer information om vaskulitsjukdomar:
 

Visa översikt: Vaskulitsjukdomar, primära


Epidemiologi

Behçets syndrom finns över hela världen med högst prevalens i östra medelhavsregionen och Asien. Sjukdomen kallas därför ibland för Sidenvägssjukan (Silk Road Disease).

Genomsnittlig ålder vid insjuknande är omkring 25-30 år. Tidigare ansågs syndromet i huvudsak drabba män, men modernare data tyder på en mer jämställd prevalens. Män tycks drabbas oftare i mellanöstern medan kvinnor dominerar i Nordeuropa och USA.

Turkiet har den högsta prevalensen i världen med upptill 300 fall/100 000 invånare medan Japan, Korea, Kina, Iran och Saudiarabien rapporterar prevalenssiffror på 10-17/100 000 invånare. Prevalensen i USA och Europa ligger under 1/100 000 invånare. Undersökningar i Västra Götaland och i Skåne tyder på en prevalens i dessa regioner motsvarande 2-3 fall/100 000 invånare. Invandring från Mellanöstern ökar prevalensen.

Män tycks få en allvarligare sjukdomsbild. Vissa kliniska och genetiska manifestationer varierar med geografin. Incidensen av uveiter är hög bland patienter från Japan och Främre Asien. Kutan patergi och association med HLA-B*51 syns ofta i dessa länder, men är sällsynt i Nordamerika och Nordeuropa.


Patogenes

Uttryck av HLA-B*51 predisponerar den orientaliska/turkiska populationen för Behçets syndrom, men inte den nordeuropeiska eller den i USA. Aktivering av Th17-celler och IL-17 tycks vara av betydelse fr a vid akuta attacker av Behçets syndrom. Detta kan få betydelse för framtida behandlingar.


 

KLINIK och SYMTOM


Behçets syndrom kännetecknas av:
 

  • Återkommande orala aftösa sår
  • Genitala aftösa lesioner
  • Ögoninflammation
  • Hudmanifestationer, såsom erythema nodosum och akneliknande papulopustulösa utslag
  • Tarminflammation
  • Tromboembolitendens
  • CNS-manifestationer
  • Artrit/artralgi


Afte

Afte förekommer oralt och genitalt. De orala aftösa såren är vanligast och obligata för diagnos. Såren är ofta smärtande och kan ibland vara mycket utbredda. Såren blommar ut och resorberas inom några veckors tid utan ärrbildning.

Aftösa sår kan även förekomma vid herpes simplexinfektion, vid inflammatorisk tarmsjukdom eller vid påtaglig neutropeni och liknande immundefekter. Dessa orsaker bör uteslutas.

 

Kutana lesioner

Kutana lesioner är vanligt förekommande vid Behçets syndrom. Erythema nodosum förekommer hos upp till 50 procent av patienterna. Vanligt är också ett akneformt utslag eller follikulit.

Patergitestet som anses patognomont för Behçets syndrom är en manifestation av hudhyperreaktivitet. Detta är vanligt förekommande i turkisk och iransk befolkning, men ovanligt i Västeuropa. Positivt patergitest har emellertid också rapporterats vid Sweets syndrom, pyoderma gangrenosum och kronisk myeloisk leukemi (KML) behandlad med interferon-alfa.

Patergitestet utförs genom att sticka in en nål i huden på underarmen cirka 0,5 cm. Efter 48 timmar uppstår vid positivt test en papel eller pustel som är åtminstone 2 mm i diameter vid nålsticket.

 

Ögon

Uppemot 70 procent av männen och 30 procent av kvinnorna har ögonsymtom. Prognosen är signifikant sämre för unga män.

Ögonsjukdomen debuterar tidigt i sjukdomsförloppet, oftast under de första fem årens sjukdom. Vanliga symtom är:
 

  • Dimsyn
  • Ögonsmärta
  • Ljuskänslighet

Såväl främre uveit (irit) som bakre uveit förekommer. Bakre uveit är allvarligast och också associerad med sämre prognos. Panuveit och retinal vaskulit är andra symtom vid Behçets syndrom. Vid obehandlad kraftig uveit, ofta associerad med retinal vaskulit, förekommer hypopyon (ackumulation av inflammatoriskt cellinfiltrat (pus) i främre ögonkammaren).

Behçets syndrom med ögonmanifestation orsakar blindhet hos upp till 20 procent av de drabbade, ofta på grund av inadekvat behandling.

 

Artrit/artralgi

Artriter och artralgier är vanligt förekommande, men i allmänhet episodiska och icke-erosiva. Företrädesvis drabbas stora leder.


Neurologiska manifestationer

Neurologiska manifestationer förekommer hos 5-25 procent av patienterna. Ibland kan symtomen misstolkas för multipel skleros eftersom de neurologiska yttringarna liknar varandra. Plack förekommer dock inte vid Behçets syndrom. Däremot finns det en tendens till vaskulära ocklusioner.

Vanliga symtom är:
 

  • Spastiska pareser
  • Talstörningar
  • Huvudvärk
  • Beteendeförändringar
  • Unilaterala hemipareser
  • Sfinkterstörningar

Sensoriska förändringar förekommer också. Vid långtstående CNS-manifestation sker ofta en försämring av minnet och tendens till utveckling av depression och demens. Neuro-Behçet påvisas med MRI och lumbalpunktion.

 

Gastrointestinalkanalen

Förekomsten av gastrointestinal manifestation hos patienter med Behçets syndrom varierar mellan olika länder. Frekvensen är låg i de östra medelhavsländerna (0-5 procent) och högst i Skottland och Japan (50-60 procent).

De drabbade får sår i gastrointestinalkanalen, framför allt iliocekalregionen och kolon. Patoanatomiskt är det svårt att skilja förändringarna från morbus Crohn.

Lungor

Lungmanifestationer är ovanliga. Lungröntgen kan visa på infiltrat, runda förtätningar eller nodulära parahilära opaciteter. Pulmonella arteriella aneurysm är karakteristiska men ovanliga och kan medföra akuta lungblödningar.
 

Vaskulära manifestationer

Djup ventrombos är den vanligaste vaskulära lesionen. Ofta är de proximalt belägna. Ocklusion av vena cava förekommer. Ytliga tromboflebiter förekommer hos 10-25 procent av patienterna.

Arteriella komplikationer ses hos upp till 7 procent av patienterna. Aneurysm förekommer och kan komplicera antikoagulationsbehandling.

Trombo-embolitendensen vid Behçets syndrom kan inte upptäckas genom några specifika test avseende fibrinolys eller koagulation.


Övriga symtom

Epididymit drabbar ungefär 5 procent av patienterna.


 

DIAGNOS


De internationella kriterierna för klassifikation av Behçets syndrom är:

Återkommande aftösa orala ulcerationer under senaste året, minst 3 gånger under en 12-månadersperiod (obligat), + 2 av följande kriterier:
 

  1. Återkommande genitala sår
     
  2. Ögoninflammation
    - främre uveit (irit)
    - bakre uveit
    - retinal vaskulit
     
  3. Hudlesioner
    - erythema nodosum
    - papulopustulära lesioner
    - akneliknande noduli
     
  4. Positivt patergitest

Kriterierna är lämpliga för studieändamål. Ofta ser man utöver detta även andra tecken till Behçets syndrom, såsom artrit/artalgi, symtom från nervsystemet, magtarmkanalen eller lungorna, samt tromboemboliska symtom enligt ovan.

De olika kliniska manifestationerna av Behçets syndrom uppträder vanligen under en längre tidsperiod, ofta flera år, varför noggrann anamnes och andra klinikers journaler är viktiga för diagnosen. Ögonsymtom och tromboembolisk manifestation för ofta patienten i kontakt med sjukvården. Notera att många symtom på Behçets syndrom också förekommer vid Mb Crohn.

Samtidig förekomst av relapserande polykondrit och Behçets syndrom kallas MAGIC-syndrom (Mouth And Genital ulcers with Inflamed Cartilage).


 

BEHANDLING


Behandlingsstrategin vid Behçets syndrom beror på typen av organengagemang.


Mukokutan sjukdom
 

  • Vid i synnerhet afte kan man använda topikala kortikosteroider, lokala smärtlindrande medel, kolchicin (0,5 mg x 2) eller en kombination av dessa.
     
  • Vid svårare symtom används inte sällan azatioprin (Imurel), med dosen 2 mg/kg kroppsvikt per dygn, eller korta stötdoser med prednisolon. Även metotrexat (15-25 mg varje vecka i engångsdos) förekommer som behandlingsalternativ.
     
  • Talidomid i dosen 50 mg till natten vid behov (ofta räcker det med 5-6 ggr/månad) är ofta ett utmärkt val vid refraktära och terapiresistenta orala och genitala sår. Observera dock preparatets välkända teratogena och neuropatiska egenskaper.


Ögonsymtom
 

  • Sköts alltid av/i nära samverkan med ögonläkare - gärna med stor erfarenhet av inflammatoriska ögonsjukdomar.
     
  • Främre uveit behandlas ofta med kortisonögondroppar. Om inte detta hjälper eller om tätt återkommande främre uveiter (iriter) uppträder har azatioprin eller metotrexat i långtidsbehandling god effekt (se dosering ovan).
     
  • Kortikosteroider används alltid i det akuta skedet av bakre uveiter – ofta under samtidig insättning av annan immunomodulerande medicinering
     
  • Vid bakre uveit ges i allmänhet azatioprin eller ciklosporin (Sandimmun), 3 mg/kg kroppsvikt/dygn (vanligen 100 mg x 2). Flera studier påvisar ett gynnsamt resultat för framförallt ciklosporin.
     
  • Vid refraktära fall av bakre ögoninflammation, trots behandling enl ovan, kan användas infliximab (Remicade), dos 3 mg/kg kroppsvikt var 8:e vecka. Andra TNF-hämmare såsom adalimumab (Humira) och etanercept (Enbrel) tycks ha sämre effekt.
     
  • Även alkylerande cytostatika såsom cyklofosfamid (Sendoxan), 1 000-1 500 mg i.v. var 4:e vecka, kan användas vid refraktära fall av bakre uveit.
     
  • Av andra biologiska riktade immunomodulatoriska läkemedel kan nämnas att Interferon alfa har använts på bakre ögoninflammationer med viss effekt, men med betydande biverkningar på grund av medlets proinflammatoriska egenskaper. Rituximab (Mabthera) och tociluzumab (Roactemra) har haft effekt för enstaka patienter medan abatacept (Orencia) är oprövat.
     
  • Mykofenolatmofetil (Cellcept) finns redovisat i mindre okontrollerade, retrospektiva studier med viss effekt på inflammation i såväl främre som bakre ögat och kan vara ett reservmedel när andra behandlingsmöjligheter är uttömda. Används i doser om 1500-2000 mg per dag.


Tromboembolisk sjukdom
 

  • Tromboembolisk sjukdom behandlas med långvarig, ofta livslång, antikoagulationsbehandling. NOAK-preparat har endast redovisats i en enda fallbeskrivning (Rivarobaxan) och är således inte att rekomendera i nuläget. Andra risker för trombo-embolisk manifestation såsom rökning, intag av östrogenhaltiga p-piller och graviditet bör uppmärksammas och påverkas.
     
  • Alkylerande cytostatika, såsom cyklofosfamid, eller TNF-hämmaren infliximab används ofta för att bromsa den underliggande vaskuliten.


CNS-sjukdom
 

  • Kortikosteroider och alkylerande cytostatika (se ovan) används i första hand.
     
  • Som underhållsbehandling har metotrexat visat sig skydda mot progression av neuropsykiatriska manifestationer.
     
  • TNF-hämmare (infliximab) har visat effekt avseende CNS-sjukdom
     
  • IL-6-hämmare (tociluzumab) har prövats i refraktära fall med effekt.



 

PROGNOS


Eftersom sjukdomen ofta går i skov är det viktigt att dessa behandlas, framför allt då sjukdomen med åren ofta får ett allt lugnare förlopp. Ibland blir sjukdomen helt inaktiv efter 10-15 års sjukdomstid. Manligt kön, låg ålder vid insjuknande och engagemang i flera organ associeras med sämre prognos.

Dödsfall i Behçets syndrom orsakas i allmänhet av vaskulära manifestationer och drabbar oftast yngre män.


 

ICD-10

Behçets sjukdom M35.2

 

Referenser

Boban A, Lambert C, Hermans C. Successful Treatment and Secondary Prevention of Venous Thrombosis Secondary to Behçet Disease with Rivaroxaban. Case Rep Hematol. 2016;2016:2164329. Länk

Hatemi G, Seyahi E, Fresko I, Talarico R, Hamuryudan V. One year in review 2016: Behçet's syndrome. Clin Exp Rheumatol. 2016 Sep-Oct;34 10-22. Länk

Davatchi F, et. al. Behcet's disease: epidemiology, clinical manifestations, and diagnosis. Expert Rev Clin Immunol. 2017 Jan;13(1):57-65. Länk

Copyright © Internetmedicin 2017
ID: 3069

Kommentera >>
Behandlingsöversikt: Behçets syndrom

 
 
 
   



Du måste vara inloggad för att skriva ut.
Logga in eller registrera dig gratis här.

Den här sidan kan inte skrivas ut på vanligt sätt.
Använd istället knappen Skriv ut (symbolen med skrivare) uppe till höger på sidan.

Endast registrerade användare har tillgång till utskriftsfunktionen.

Så här registrerar du dig och skriver ut:
1. Registrera dig (kostnadsfritt). Klicka på länken Ny användare uppe
till vänster på sidan och följ instruktionerna.
2. Ditt lösenord skickas till din e-postadress.
3. Logga in.
4. Gå till önskad behandlingsöversikt.
5. Klicka på knappen "Skriv ut" längst upp till höger på sidan.
6. Ett nytt fönster öppnas. Utskriftsdialogen visas, klicka på Skriv ut.








60 ST- läkare
Västerbotten


Just nu söker vi dig som är specialist i allmänmedicin!
Bohuspraktiken, Bohus Centrum


Enhetschef
till Operationsavdelningen i Helsingborg


Specialist allmänmedicin och ST-läkare
till hälsocentralerna Arbrå, Baldersnäs och Kilafors


Just nu har vi flera lediga tjänster på hel- eller deltid. Även i Mali.
Försvarsmakten


Leg. läkare med erfarenhet från primärvården
KRY


Distriktsläkare
Heby Vårdcentral


Arbeta som läkare hos Min Doktor
Min Doktor


Överläkare/Specialistläkare
till Hudmottagningen i Helsingborg


Specialist allmänmedicin och ST-läkare
till hälsocentralerna Hudiksvall och Nordanstig


Distriktssköterska på vårdcentral
Primärvårdens vårdcentraler i Uppsala län


Överläkare/specialistläkare inom Barn- och ungdomspykiatri
Skaraborgs Sjukhus, M6, BUP Läkare


Överläkare/ specialistläkare
till VO AnOpIVA i Helsingborg och Ängelholm


Specialist allmänmedicin och ST-läkare
till hälsocentralerna Söderhamn och Linden


Chefsläkare
Södra Älvsborgs Sjukhus, sjukhusledning

annons
annons
annons