Internetmedicin.se använder cookies för att kunna erbjuda en så bra tjänst som möjligt. Läs mer

annons
annons
Akut buk hos vuxna
Författare ST-läkare , Onkologkliniken/Sundsvalls sjukhus
Med dr, överläkare , Kirurgkliniken/Sundsvalls sjukhus
Granskare Professor Joar Svanvik, Kirurgiska kliniken/Universitetssjukhuset i Linköping
Uppdaterad 2017-09-06
Specialitet Kirurgi
Skriv ut




 

BAKGRUND


Detta är en principiell genomgång av de handläggningsalternativ som finns vid den kirurgiska akuta buken hos vuxna. De specifika diagnoserna redovisas i egna behandlingsöversikter. Traumatisk bukskada med akuta buksymtom tas ej upp. För information om akut buk hos barn samt akuta gynekologiska buksmärtor, var god se:
 

Akut buk hos barn, utredning och differentialdiagnostik

Akut buk hos barn, behandling

Akuta gynekologiska buksmärtor

Den akuta buken brukar vanligtvis definieras som en mer eller mindre akut insättande buksmärta, där även andra symtom kan ses, som t ex feber, hematemes, kräkningar, hematochezi/melena, förstoppning mm.

I grova drag kan patienter med buksymtom på akuten sorteras som kirurgisk buk om patienten upplever buksmärtor och/eller blod ur gastrointestinalkanalen. Resterande buksymtom handläggs traditionellt ur ett internmedicinskt perspektiv eller via primärvården.

Utredningen av den akuta buken behöver inte alltid utmynna i en klar diagnos utan patienten kan omvärderas regelbundet. Tidsfaktorn och förloppet är två komponenter som ofta ingår i diagnostiken. Det initiala ställningstagandet (vanligtvis på akuten) består av en bedömning av patientens sjukdomsnivå, potentiell sjukdomsnivå (samt inom vilken tidsgräns), arbetsdiagnos och vidare handläggning.

Läkaren står i princip inför alternativen:
 

  • skicka hem patienten med eller utan poliklinisk uppföljning
  • lägga in patienten för observation
  • behandling och/eller akut operation



 

UTREDNING


Anamnes

Förutom den allmänna anamnesen är en detaljerad smärtanamnes ett mycket viktigt verktyg i utredningen av den akuta buken. Glöm inte att noga överväga tidigare sjukdomar, aktuella läkemedel, samt hur patientens "mage" brukar fungera och om det har varit någon skillnad i avföringsvanor, -konsistens och –färg i samband med symtomdebuten. Att fråga patienten med buksmärtor om dennes rök- och alkoholvanor kan vara avgörande för vilka arbetsdiagnoser man ska överväga. Även miktions- och gynekologisk anamnes bör efterfrågas.

Smärtanamnesen kan indelas enligt följande principiella huvudpunkter:
 

  • Debutmönster – Hur började smärtan? Kom den plötsligt och abrupt eller smygande? Be patienten vara så specifik som möjligt.
     
  • Lokalisation – Var sitter smärtan? Strålar den ut mot något annat område? Går den att avgränsa eller är den diffus?
     
  • Förlopp – Har smärtan flyttat på sig? Gör det ont hela tiden? Har det blivit sämre eller bättre? Finns det något som påverkar smärtan (t ex rörelse, mat/vattenintag, egenmedicinering)?
     
  • Karaktär – Kommer smärtan i intervaller och om så är patienten helt smärtfri däremellan? Kan patienten beskriva smärtan – molande? brännande? värk? krampande? etc. Hur intensiv är smärtan? VAS-skalan är ett bra verktyg för att beskriva smärtans intensitet.


Kliniskt bukstatus

I ett kliniskt bukstatus ingår visuell inspektion av patienten och buken, perkussion, auskultation av tarmljud, palpation av hela buken (inkl. ljumskar), undersökning per rektum, samt dunkförsök över lever och njurloger. Vid observation med upprepade undersökningar bör man noga dokumentera datum och tid för att kunna återblicka över förloppet.

Ett komplett kliniskt status inkluderande allmäntillstånd, hjärt- och lungstatus ska alltid utföras hos alla patienter med akuta buksymtom.
 

  • Inspektion
    - Tecken till allmänpåverkan noteras
    - Ikterus
    - Ärr från tidigare bukoperationer
    - Uppenbara skador

    Operationsärr kan både avfärda vissa diagnoser som t ex appendicit hos tidigare appendektomerad, men också öka misstanken om t ex bridbildning, ärrbråck eller malignitetsrecidiv. Dessa kan ge symtom först flera år efter en operation.
     
  • Perkussion
    - Tympanistisk perkussionston kan tala för gasansamlingar (vid t ex ileus).
    - Mer dämpad ton talar för vätska, parenkym (t ex levern) eller tarminnehåll.
    - Smärta vid perkussion kan bero på peritoneal retning eller peritonit.
     
  • Bukauskultation
    - Risk för ospecifika fynd. Normaltillstånd varierar från en närmast tyst buk till kraftigt uppjagad peristaltik.
    - Viktigast är att bedöma om tarmen är aktiv eller inte samt ställa tarmljuden i relation till anamnes och symtom.
    - Total avsaknad av tarmljud är ovanligt och kan vara ett tecken på allvarlig sjukdom.
    - Ansträngda och metalliskt klingande ljud hos patient utan avföring eller gasavgång talar för en mekanisk ileus.
     
  • Bukpalpation
    - Hård/mjuk bukvägg?
    - Ömhet? Håll ögonkontakt med patienten för att notera eventuella smärtreaktioner. Börja palpera längst bort från det ömmande/smärtande området. Dokumentera om patienten uppger ömhet eller faktiskt reagerar på palpation. Båda kan mycket väl vara lika signifikanta och det är viktigt att kunna följa förloppet över flera arbetspass.
    - Släppömhet - direkt eller indirekt?
    - Palpabla resistenser? Föranleder malignitetsmisstanke men kan även bero på t ex urinretention eller intraabdominell abscess.
    - Brädhård buk generellt eller lokalt talar för peritonit, vilket är ett allvarligt tecken.
    - Leverkanten kan ofta palperas 1-2 tvärfingrar under höger arcus. Ett djupt andetag kan hjälpa till att få ned levern mot bukhålan och således underlätta bedömningen. Mjälte och gallblåsa ska normalt inte kunna palperas.
    - Bukaorta bedöms om möjligt.
    - Ljumskpulsar, bråckportar och operationsärr palperas.

    Volontära muskelspänningar ses ofta hos en patient med buksmärtor. Be patienten slappna av eller försök avleda hans/hennes uppmärksamhet, t ex genom att be patienten ta ett djupt andetag och mjukt andas ut.

    Släppömhet kan vara ett tecken på peritoneal retning. Detta kan testas genom att från djup palpation snabbt lyfta handen från patienten. Direkt släppömhet anger smärta i det undersökta området och indirekt släppömhet är då smärta istället utlöses i en annan del av buken.
     
  • Rektalpalpation
    - Palpationssmärta?
    - Resistenser?
    - Avföring som står i bulben samt avföring på handsken dokumenteras.
    - Om hematochezi eller melena framkommer i anamnesen men ej vid den kliniska undersökningen är det viktigt att negera detta i statusbeskrivningen.


Blod- och urinprover

En del enkla labbparametrar kan bekräfta, och i vissa fall utesluta, vissa diagnoser. Vissa prover kan även ge en fingervisning om en patient bör läggas in eller kan gå hem, trots (hög eller låg) sjukdomsnivå.

Generellt ska provtagningen på akuten vara riktad mot arbetsdiagnosen, men basala prover kan ofta vara ett bra stöd vid bedömningen av patienter med mindre tydlig klinisk påverkan. Exempel:
 

  • blodstatus
  • CRP
  • elektrolyter (inklusive kreatinin)
  • temperatur
  • urinsticka


Radiologi

CT buköversikt eller den klassiska buköversikten (BÖS) kan i ett akut läge, snabbt ge en indikation om akuta tillstånd som obstruktion, hinder, fri gas eller vätska, vissa strukturella förändringar, främmande kropp och urinvägskonkrement. Gas och vätskefördelningar i mag/tarmkanalen kan ofta visualiseras väl med dessa undersökningar och således stärka misstanken om besvärens etiologi. Vissa akuta frågeställningar kräver dock snabbt en mer detaljerat CT undersökning med eller utan kontrast.
 


En ultraljudsundersökning av buken kan bl a visualisera:
 

  • parenkymförändringar i bukens solida organ
  • abscesser
  • gallkonkrement och gallvägar
  • hydronefros
  • flödesförändringar och aneurysm i större kärl
  • fri vätska i buken
  • inflammatoriska processer som t ex appendicit, pankreatit och kolecystit.

Ultraljud är ett strålningsfritt alternativ till CT och slätröntgen, men undersökningens penetrans kan ha vissa begränsningar hos patienter med ett stort bukomfång eller t ex gasfyllda tarmar och är till viss del operatörsberoende. Vid vissa frågeställningar kan ultraljudet även kombineras med invasiva åtgärder som dränage eller biopsi.

För mer information om röntgentekniker, se:
 

Visa översikt: Radiologiska tekniker, översikt


Övriga undersökningar

EKG kan vara indicerat hos alla > 45 år med akuta buksmärtor och även vid anamnestisk eller klinisk misstanke om hjärt- och kärlsjukdom hos övriga patienter. Komplettera då även med hjärtenzymer.


 

DIFFERENTIALDIAGNOSER


Medicinska och gynekologiska differentialdiagnoser övervägs ofta. Om en patient med buksmärtor saknar bukstatus, men har ett anmärkningsvärt allmäntillstånd, anamnes, EKG, labprover eller andra tecken till sjukdom bör annan orsak än kirurgisk buksmärta övervägas.

Kvinnor i fertil ålder med akuta låga buksmärtor bör alltid bedömas av gynekolog, om inte annan uppenbar orsak föreligger, liksom alla kvinnor med fynd som föranleder misstanke om gynekologisk etiologi. Ett graviditetstest är obligat att överväga hos kvinnor i fertil ålder med lågt sittande buksmärtor. För mer information om gynekologiska buksmärtor, se:
 

Akuta gynekologiska buksmärtor

De vanligaste kirurgiska diagnoserna vid akut buksmärta är:
 

En god strategi i utredningen där någon icke kirurgisk differentialdiagnos finns med är att ta grundläggande prover för att om möjligt ringa in eller utesluta annan specialitets diagnos (t ex EKG och hjärtenzymer vid höga buksmärtor, SR vid misstanke om inflammatorisk tarmsjukdom eller komplett urinsticka med hCG inför kontakt med gynekologkonsult). Tänk på att din patient kanske redan har väntat flera timmar på akuten och en grundlig utredning kan minska ytterligare väntan vid en eventuell fortsatt handläggning av annan klinik.


 

KLINISK BEDÖMNING


Akuta tillstånd i buken kan presentera sig på många olika sätt beroende på olika etiologiska faktorer. Diagnostiska kriterier och typiska förlopp är inte alltid applicerbara på varje patients situation men en grundläggande patofysiologisk förankring kan ibland förenkla tolkningen av besvären. Nedan beskrivs ett par av de grundläggande patofysiologiska mönster som kan ses vid akuta buksymtom.


Stensmärtor

Stensmärta orsakas av en obstruktion av flödet i ett peristaltiskt lumen. Det intraluminala trycket och väggspänningen ökar vilket ger upphov till smärta och en lokal prostaglandinfrisättning. Prostaglandinerna eskalerar förloppet genom att ytterligare öka sekretionen och spasm uppstår i den glatta väggmuskulaturen. När peristaltiken och spasmen upphör, eller om hindret avgår, minskar det intraluminala trycket och smärtan upphör.

Detta kan i kliniken te sig som en akut debuterande smärta av ofta hög intensitet. Förloppet upphör och återkommer i samband med ett stegrande arbetstryck mot hindret och ger således en intermittent smärta. NSAID som hämmar bildningen av prostaglandiner har ofta en mycket god effekt vid stensmärta då de direkt minskar det höga trycket mot den obstruerande stenen.


Visceral smärta

Den viscerala smärtan är smärta från bukens inre organ. Organen har sparsamt tilldelade nociceptorer och innerveras via autonoma banor som utgår från deras embryonala segment. Sammantaget är den viscerala smärtan diffus och svåravgränsad, patienten kan sällan peka på en exakt punkt och beskriver oftast en kvadrant eller halva av buken som smärtsam.

I samband med visceral smärta kan även autonoma symtom förekomma, vanligast är illamående och kräkning.


Inflammatorisk smärta

Inflammation är en långsamt progredierande process som successivt byggs upp lokalt. Den leder till smärta, hyperalgesi och även retning av närliggande vävnad. Anamnestiskt ses vanligen en långsamt progredierande debut (smygande), där patienten initialt har anat att något inte står rätt till i magen, för att sedan uppleva en eskalerande smärta med kraftig ömhet.

Ibland, t ex vid appendicit, ses smärtvandring då patienten upplever en mycket mer distinkt och avgränsbar smärta. Detta beror på en inflammatorisk retning av peritoneum, där en somatisk och mer exakt smärta kan förnimmas.


Perforation

En perforation i buken innebär mer eller mindre en snabbt debuterande och därefter ihållande smärta, men beroende på den grundläggande orsaken kan det även handla om en akut försämring av en redan pågående smärtsam process. Ofta ger perforationer mycket smärtsamma tillstånd med peritoneal påverkan och en patient som är kraftigt allmänpåverkad. Vid misstanke om perforation bör handläggningen ej fördröjas.


Ischemisk smärta

Tarmischemi kan orsakas av antingen embolisering i något av tarmsystemets blodkärl eller av aterosklerotiska förändringar som sakta ockluderar kärlens lumen och således flöde. Anamnestiskt beskrivs ofta en akut insättande buksmärta vid embolisering medan de aterosklerotiska förändringarna är en långsamt insättande process med eventuellt lång tids intermittent tarmangina.

Vid ischemiska tillstånd i tarmen saknar patienten ofta ett tydligt kliniskt bukstatus men har kraftiga smärtor. Tillståndet är mycket allvarligt och vid misstanke om tarmischemi bör man överväga akut åtgärd före vidare utredning.


Intermittent till konstant smärta

All intermittent smärta som övergår i en konstant fas bör ses som ett observandum vid akut buk och föranleda ytterligare utredning om diagnos ej är fastställd.


Malignitet

En malignitet i buken kan debutera på många olika sätt beroende på dess storlek, anatomiska placering och eventuell aktivitet. Några av de symtom som kan föranleda misstanke på malignitet är:
 

  • kräkningar
  • illamående
  • ikterus
  • viktnedgång
  • hematochezi
  • palpabla resistenser
  • hereditet
  • mekanisk ileus hos tidigare ej opererad patient
  • låggradig molvärk
  • ascites


Upphörd tarmpassage

Andra orsaker till att vara observant hos en patient med akuta buksmärtor är om buken är tyst eller saknar avföring i ampullen. Några av de vanligaste orsakerna bakom en upphörd tarmmotorik är bl a:
 

  • hinder
  • inflammatorisk process i buken
  • bukoperation
  • elektrolytrubbningar
  • läkemedelsbiverkning
  • andra orsaker till störningar i peristaltiken



 

HANDLÄGGNING


Anamnes, allmäntillstånd och eventuella fynd i den initiala utredningen bör ge nog information för ställningstagande till huruvida patienten ska läggas in, opereras eller skickas hem.

De frågor som ska kunna besvaras i detta skede är:
 

  • Kan patienten ha en akut kirurgisk sjukdom?
  • Behövs ytterligare utredning, uppföljning eller behandling?

När patienten väl lämnar akuten kan mottagande läkare med fördel snabbt initiera den plan som fastställts. Det kan vid inskrivning t ex handla om ordinationer, remisser, operationsanmälan och instruktioner till avdelningen och vid hemgång om recept, återbesök eller liknande.


Operation

Beslut om akut operation tas tillsammans med opererande jourlinje. Vanligtvis inverkar huvudsakligen patientens tillstånd i bedömningen, men också resurser, framförhållning och operationsmöjligheter.

Patienter i chock, med peritonit eller radiologiska tecken till perforation inne i bukhålan, ska generellt opereras akut. En akut operation bör alltid övervägas redan på akuten om patienten har ett kraftigt bukstatus med peritonittecken och är allmänpåverkad, i chock eller har tecken till tarmischemi. En fördröjning av kirurgisk behandling kan ha förödande konsekvenser för patienten.


Observation och konservativ behandling

Observation av en akut buk där diagnos ej helt har säkerställts grundar sig i patientens bukstatus, eventuella andra fynd, riskfaktorer och allmäntillstånd. I samband med inläggning skall en plan formuleras och det är viktigt att den läkare som för närvarande bäst känner till patientens situation effektuerar denna.

De vanligaste orsakerna till att man lägger in en akut buk för observation är:
 

  • smärta
  • diagnos
  • intorkningstillstånd
  • potentiell operation

Är diagnosen i grova drag fastställd (t ex divertikulit, pankreatit, blödande ulkus etc.) ska respektive behandling enligt lokala principer påbörjas redan vid inläggningen. Vätskor och eventuella elektrolyter ordineras vid inskrivningen, liksom aktuella och tidigare insatta läkemedel. Remisser för eventuell vidare utredning skrivs och planen meddelas till mottagande vårdavdelning.


Hemgång

I många fall av akuta buksymtom går patienten hem direkt från akuten med eller utan uppföljning och recept för poliklinisk behandling. Kvarstår misstanken om kirurgisk sjukdom efter den initiala handläggningen kan man i samråd med en mindre påverkad patient låta denne gå hem och återvända om symtomen förvärras eller ej har gått över inom en viss tid. Ett påtagligt bukstatus bör dock alltid observeras, speciellt om fler fynd, såsom andra kliniska tecken till sjukdom eller labavvikelser föreligger.

 

Smärtlindring

Liksom smärta är en viktig markör vid den akuta buken kan smärtlindringen utgöra ett viktigt diagnostiskt verktyg. Handläggande läkare bör därför ha som princip att smärtlindra en patient strategiskt utifrån arbetsdiagnoser och allmäntillstånd. Det kan vara en god regel att inte smärtlindra mer än nödvändigt för att genomföra en initial undersökning och att tänka på vikten av att kunna observera förändringar i smärtans utbredning, karaktär och intensitet. Samtidigt ska man balansera detta med att smärtlindringen kan öka undersökningens träffsäkerhet genom att patienten blir mindre ångestfylld och lättare kan slappna av. Låga doser av opiater påverkar sällan andra allvarliga markörer än smärta (t ex peritonit, bukdistention, blödning, etc). När smärtan upphör att vara en observationsmarkör (t ex efter beslut om operation) ska naturligtvis smärtfrihet vara målet.

Generellt bör administration av opiater på akuten vara förenat med inläggning, bl a då opiater i stötdos sällan botar akuta kirurgiska (eller internmedicinska) tillstånd och då en opiatgenererad smärtfrihet inte är samma sak som en stabil patient. Således bör indikationen vara adekvat och en patient som tillfälligt behandlas med vakenhetsmodulerande läkemedel bör observeras.



Aktiv eller anamnestisk gastrointestinal blödning

Vid tecken till gastrointestinal blödning bör ansvarig läkare snarast efterfråga eller ordinera en blodgruppering och ett bastest som en förberedelse inför eventuellt transfusionsbehov.

Fast avföring i ampullen talar emot en aktiv GI-blödning. En rektoskopisk undersökning redan på akuten kan ofta förenkla arbetet med patientens vidare utredning och handläggning.

 

ICD-10

Akut peritonit K65.0
Peritonit, ospecificerad K65.9
Hematemes K92.0
Melena K92.1
Andra och icke specificerade smärtor i buken R10.4
Buksmärtor UNS R10.4X

 

Referenser


Hamberger, Bertil & Haglund, Ulf (2009). Kirurgi. Sverige: Liber.

Silen, William (2010). Cope's early diagnosis of the acute abdomen. USA: OUP.

Ganong F, William (2005). Review of Medical Physiology. Maidenhead: McGraw-Hill Medical.
 

Copyright © Internetmedicin 2017
ID: 3035

Kommentera >>
Behandlingsöversikt: Akut buk hos vuxna

 
 
 
   



annons
Du måste vara inloggad för att skriva ut.
Logga in eller registrera dig gratis här.

Den här sidan kan inte skrivas ut på vanligt sätt.
Använd istället knappen Skriv ut (symbolen med skrivare) uppe till höger på sidan.

Endast registrerade användare har tillgång till utskriftsfunktionen.

Så här registrerar du dig och skriver ut:
1. Registrera dig (kostnadsfritt). Klicka på länken Ny användare uppe
till vänster på sidan och följ instruktionerna.
2. Ditt lösenord skickas till din e-postadress.
3. Logga in.
4. Gå till önskad behandlingsöversikt.
5. Klicka på knappen "Skriv ut" längst upp till höger på sidan.
6. Ett nytt fönster öppnas. Utskriftsdialogen visas, klicka på Skriv ut.








Överläkare/Specialistläkare
till VO AnOpIVA i Helsingborg och Ängelholm


Arbeta som läkare hos Min Doktor
Min Doktor


Chefsjobb
Folktandvården VGR


Specialist i allmänmedicin
Hässelby Akademiska Vårdcentral


Specialistläkare/Överläkare (LUS)
till Klinisk mikrobiologi, Lund


Stabsläkare till Högkvarteret
Försvarsmakten


Vi tar emot remisser för kardiologisk konsultation och klinisk fysiologi. Korta väntetider
Stockholm Heart Center