annons
annons
annons
Reumatoid artrit (RA)
Författare Med dr Göran Lindahl, Reumatologkliniken/Danderyds Sjukhus
Granskare Docent Bengt Göran Hansson, Medicinkliniken/Hallands sjukhus, Halmstad
Uppdaterad 2013-09-10
Specialitet Reumatologi
Skriv ut
Patientbroschyr
Klicka här för att visa


BAKGRUND
 

Reumatoid artrit (RA) är en kroniskt förlöpande polyartrit med symmetriskt ledengagemang.

Lednära ben och ledbrosk destrueras i flertalet fall vid otillräcklig eller för sent påbörjad behandling, vilket resulterar i tilltagande leddeformiteter med funktionshandikapp. Den snabbaste destruktionsutvecklingen sker de första åren efter debuten.

I Sverige beräknas ca 0,7% av vuxen befolkning ha reumatoid artrit, med ca 25 nyinsjuknade per 100 000 invånare och år. Insjuknande ses i alla åldrar, den högsta incidensen ligger mellan 45 och 65 år.

Reumatoid artrit är drygt dubbelt så vanlig bland kvinnor före menopaus som bland män i motsvarande åldrar, medan könsfördelningen är jämn i äldre åldersgrupper.

Sjukdomsorsaken är okänd.



SYMTOM
 

Insjuknandet kan vara akut såväl som smygande.

  • Subakut eller smygande debut av värk, ömhet och belastningssmärtor samt svullnad i någon eller några leder.

  • Belastningssmärtor i tårnas grundleder, respektive värk och svullnad i fingrarnas grundleder och mellanleder. De distala interfalangeallederna drabbas nästan aldrig.

  • Allmänna inflammationssymtom med uttalad trötthet, generell stelhetskänsla och påtaglig dygnsrytm med symtommaximum på efternatt/morgon.

Hos vissa individer debuterar sjukdomen monoartikulärt i någon mellanstor led eller i senskidor, vilket efter någon månad övergår i en polyartrit.

Hos äldre debuterar ofta reumatoid artrit med allmänna inflammations-symtom såsom generell eller proximal muskelvärk, stelhet, trötthet och subfebrilitet. Detta leder ofta till den felaktiga diagnosen polymyalgia reumatika (PMR). Efter några månader klarnar bilden med debut av polyartrit. Har man då inlett steroidterapi på PMR-misstanke, utvecklas inte artriter och diagnosen kan fördröjas i åratal under det att leddestruktionerna progredierar p g a otillräcklig behandling.



DIAGNOSTIK
 

Patognomona fynd saknas. Reumatoid artrit är en "igenkänningsdiagnos" som grundas på anamnes och statusfynd. Det går vare sig att bekräfta eller utesluta diagnosen utifrån utfallet av analys av reumatoid faktor (IgM-RF) eller antikroppar mot citrullinerad peptid (CCP). Normal nivå av SR eller CRP utesluter inte heller reumatoid artrit.

Förekomst av allmänna inflammationssymtom och symmetrisk polyartrit (som sparar de distala interfalangeallederna) och där durationen överstiger 6 veckor, skall leda till en stark misstanke om reumatoid artrit.

Då prognosen för fortsatt förlopp är helt avhängig av hur tidigt adekvat behandling inleds, är det mycket viktigt att tidigt identifiera vilka som skall remitteras till reumatolog. En tumregel kan vara att när kvarstående svullnad och ömhet påvisas i mer än en led, särskilt om MCP eller MTP led är involverad, och patienten känner sig morgonstel mer än 30 minuter, bör remiss utfärdas inom sex veckor efter symtomdebut, utan att invänta resultat av röntgenundersökningar eller immunologiska analyser. Prov kan tas och resultaten blir då klara innan nybesöket till specialisten.


Klassifikation

De vetenskapliga kriterier som används är skapade för klassifikation och ej diagnostik, men kan ge visst stöd vid oklar diagnos. Under 2011 skapades nya kriterier för att möjliggöra tidig identifiering av potentiellt destruktiv artrit innan några destruktioner påvisas. Dessa kriterier är gemensamt antagna av de europeiska och amerikanska reumatologorganisationerna (EULAR respektive ACR).

De nya kriterierna är:
 

MINST EN INFLAMMERAD LED?
JA
ANNAN DIAGNOS SOM FÖRKLARAR FYNDET? JA
NEJ
EJ RA
TYPISKA RA-FÖRÄNDRINGAR PÅ RÖNTGEN? JA
NEJ
RA
LEDER ÖMMA OCH/ELLER SVULLNA:
1 stor led0 p
2-10 stora leder1 p
1-3 små leder* (stora leder räknas ej)2 p
4-10 små leder* (stora leder räknas ej)3 p
> 10 leder (varav åtminstone en liten)5 p
SEROLOGISKA ANALYSER
Negativ RF och negativ för CP-antikroppar0 p
Låg titer RF eller låg titer CP-antikroppar2 p
Hög titer RF eller hög titer CP-antikroppar3 p
SYMTOMDURATION
< 6 veckor0 p
> 6 veckor1 p
AKUTFASREAKTANTER
Normal CRP och normal SR0 p
Förhöjd CRP eller förhöjd SR1 p
SUMMA:
Summan ≥ 6 p = RA eller likartad persisterande destruktiv sjukdom.


* Små leder= MCP, PIP, MTP, handleder. Exkluderar CMC1, MTP1, DIP 1-5.


 

UTREDNING
 

Status
 

Leta efter artriter:

  • Undersök samtliga perifera leder, i första hand tårnas och fingrarnas grundleder samt fingrarnas mellanleder.
     
  • Palpera händernas och fötternas senskidor.
     
  • Palpera även för reumanoduli på armbågarnas extensorsidor samt fingrar och hälar.

Lab
 

Laboratorieanalyser och röntgen har begränsat diagnostiskt värde i det tidiga skedet. Vare sig SR/CRP, reumatoid faktor (RF) eller antikroppar mot citrullinerade peptider (ACPA, t ex anti-CCP), kan användas som screening vid utredning av ledvärk.


SR/CRP

Ofta förhöjda, men kan vara normala tidigt i förloppet eller vid få och små inflammerade leder.


ACPA (antikroppar mot citrullinerade peptider, t e x CCP cykliskt citrullinerade peptider):
 

  • Har högre specificitet än RF vid diagnostik av reumatoid artrit.
     
  • Kan uppträda lång tid innan debut av polyartrit. Inte alla CP-positiva ”friska” utvecklar RA, men fall med polyartikulär ledvärk och hög CP-titer löper hög risk att under uppföljning utveckla destruktiv ledsjukdom. Hög titer talar för en sämre prognos.

    Trots svårigheterna med tolkning enligt ovan bör CCP analyseras vid utredning av odifferentierad artrit, vid tidig polyartrit analyseras även RF. Positivt fynd stärker indikationen för snabb remittering till reumatolog.

RF (Reumatoid faktor):
 

  • Finns i ca 85% av fallen.
     
  • Kan även förekomma hos friska.
     
  • Förekommer även vid viktiga differentialdiagnoser såsom SLE och infektioner.
     
  • Har vid tidig RA en låg sensitivitet (< 40% - många falskt negativa), men betydligt högre specificitet (90% - få falskt positiva).
     
  • Förekommer i högre frekvens hos nära släktingar till personer med RA.
     
  • Säger inget om sjukdomsaktivitet och behöver inte upprepas senare i sjukdomsförloppet efter ett positivt utfall vid något tillfälle.
     
  • Är immunoglobuliner (Ig) riktade mot immunoglobuliner.

Av RF-positiva individer utan artrit utvecklar bara 5% RA under uppföljning.

RF finns av IgM- IgA- och IgG-klass. Det är bara IgM-RF som ligger till grund för resonemang om seropositiv RA. Värdet av IgA-RF respektive IgG-RF är osäkert och analyserna har ingen plats i klinisk rutin utanför specialist-
kliniken.

Analys av enbart RF bör undvikas.

 

Röntgen
 

Röntgenförändringar kan föreligga vid diagnostillfället eller komma senare.

Vanligen ses den första röntgenförändringen i lilltårnas grundleder, i andra hand i övriga metatarsofalangeal- eller metakarpofalangealleder.

Tidigt i utredningen av misstänkt reumatoid artrit görs en röntgen av händer och fötter som utgångsläge inför terapi.

Vänta aldrig på röntgenförändringar för diagnostik, då antireumatisk terapi måste påbörjas före första röntgenförändring för att ge bästa resultat.

En van undersökare kan med högupplösande ultraljudsteknik identifiera leddestruktioner (usurer) något tidigare än vad som är möjligt med konventionell röntgen. Ultraljudsundersökning med power-doppler eller colour-dopplerteknik kan identifiera ökad blodflöde i inflammerad ledhinna när palpationsfyndet är tveksamt.


 

DIFFERENTIALDIAGNOSER
 

Den första tiden efter debuten kan reumatoid artrit vara både mono-, oligo- och polyartikulär med varierande ledutbredning. Symtomen kan då likna ett flertal olika oligo- och polyartriter. Inom 1-2 månader har de flesta fall utvecklats till en symmetrisk polyartrit.
 

Visa översikt "Akut artrit, differentialdiagnoser"

Viktigaste differentialdiagnoser i detta skede är:

  • Psoriasisartropati
    - Förekomst av psoriasis hos patienten eller nära släktingar.
    - Artriten kan debutera före hudsymtomen.
    - Engagerar ofta fingrarnas ytterleder.
    - Kan kliniskt likna pelvospondylit med sakroiliit.
     
  • Reaktiv artrit
    - Oftast oligoartrit i stora och medelstora leder.
     
  • Spondartrit
    - Perifera asymmetriska artriter kan förekomma, men det finns ett påtagligt inslag av sakroiliit eller spondylit.
     
  • Humant parvovirus B19 och andra post-viros artriter
    - Förkylningsviruset humant parvovirus B19 kan ge upphov till en RA-identisk sjukdomsbild utan leddestruktioner, vilken läker ut på 1-2 år.
    - Humant parvovirus B19 kan även ge upphov till hemolytisk anemi samt ge en klinisk bild som vid SLE.
     
  • SLE
    - Ofta en relativt mild polyartrit med påtagligt inslag av tenovaginit.
    - Anamnes på SLE-manifestationer:
    • rörelseorgan - artrit, tenovaginit
    • hud - fläckvis håravfall, fjärilserytem, diskoid lupus, fotosensitivitet
    • serosit - pleurit, perikardit
    • slemhinnor - smärtsamma munsår
    • neuro - mononeuritis simplex / multiplex, depression, psykos, lupusmigrän, kramper
    • nefrit - hematuri, proteinuri, cylindrar
    • blod - leukopeni, trombocytopeni
    - Först vid fortsatt misstanke på SLE analyseras förekomst av kärnantikroppar (ANA) och anti-DNA-antikroppar.


UPPFÖLJNING/FORTSATT OMHÄNDERTAGANDE
 

Vid misstanke om nydebuterad reumatoid artrit bör remiss till reumatolog utfärdas efter 6 veckors symtomduration.

I remissen bör framgå:
 

  • symtom, duration, hittillsvarande förlopp
  • fynd i ledstatus omfattande alla perifera leder
  • effekt av NSAID-terapi
  • CRP eller SR, samt ev om RF och ACPA är analyserat
  • om röntgen är beställd kan mottagande klinik, för tids vinnande, beställa röntgenutlåtanden till nybesöket

Behandling med potent antireumatisk terapi bör ske så tidigt som möjligt och före första röntgenförändring. Även en liten fördröjning av terapistarten med 2-3 månader har stor betydelse för fortsatt sjukdomsförlopp och utveckling av leddestruktioner.

Patienter som går in i ett stabilt och inaktivt skede, trots utsättning av antireumatiska läkemedel, kan överföras till primärvården.


 

annons

BEHANDLING
 

Behandlingsmålen är

  • på kort sikt
    - att lindra värk, rörelsesmärta, stelhet och trötthet
    - bevara normal ledfunktion
    - återgång till arbetslivet, anpassning av arbetsmiljö/arbetsuppgifter
    - möjliggöra normalt socialt umgänge och fortsatta fritidsintressen
     
  • på lång sikt
    - förhindra leddestruktion och felställningar
    - förhindra funktionsbortfall i inre organ

Allmän symtomlindrande behandling (innan diagnosen har ställts):

  • Avlasta, men immobilisera ej, de inflammerade lederna.
     
  • Uppmuntra till aktiva rörelser trots värk.
     
  • Symtomlindring med NSAID-preparat. Försiktighet till personer över 70 år samt vid ulcusanamnes. Försiktighet till hjärt-kärl-sjuka. Undvik om möjligt kontinuerlig terapi över lång tid.
     
  • Ordinera aldrig steroidpreparat utan att diskutera med den instans som skall genomföra utredningen och svara för långtidsuppföljningen.

Efter diagnos bör terapi med antireumatiska läkemedel påbörjas snarast, i idealfallet inom 12 veckor efter symtomdebut. Immunosuppressiv terapi påbörjad före första röntgenförändring har visats ge färre leddestruktioner och bättre funktionsstatus de första åren.


Antireumatiska läkemedel, i singel- eller kombinationsterapi:
 

Dessa preparat brukar gemensamt benämnas "långsamverkande antireumatiska läkemedel" (LARM), "slow acting antirheumatic drugs" (SAARD), "disease-modifying antirheumatic drugs" (DMARD) eller "remission inducing drugs” (RID)".

* - De markerade preparaten brukar benämnas ”biologiska läkemedel”, då de utgörs av (monoklonala) antikroppar eller receptorer framställda i cellkultur eller med rekombinant genteknik.

Metotrexate ensamt eller i kombination är alltid förstahandsval vid reumatoid artrit om preparatet tolereras.

Biverkningar: Undantaget antimalariamedlen fordrar dessa preparat en kontinuerlig biverkningsövervakning med blod- och urinprover och skall endast
hanteras på enheter där intresse och organisation för detta är uppbyggt.

Indikation för TNF-alfa-blockerare: Vid lågaktiv och medelaktiv nydebuterad reumatoid artrit bör man inom ett halvår efter debuten ha hunnit pröva adekvata doser av metotrexat, salazopyrin, klorokinpreparat, ensamma och i kombination, när ställningstagande till TNF-alfa-blockerare görs. Vid högaktiv sjukdom och prognostiskt ogynnsamma faktorer inleds terapin med kombination metotrexate + TNF-alfa-blockerare och lågdos glukokortikoider redan från terapistart.

Vid otillräcklig effekt av kombinationsbehandling med metotrexate och en första TNF-alfa-blockerare bör en annan TNF-alfa-blockerare eller ett annat biologiskt läkemedel ges tillsammans med metotrexate.

Behandling med TNF-alfa-blockerare medför en betydande risk för reaktivering av tuberkulos. Före terapistart krävs en noggrann tuberkulosanamnes vad gäller möjlig exposition eller vistelse i riskmiljöer tidigare under livet alternativt konstaterad smitta, vidare lungröntgen och tuberkulintest. Tolkningen av det sistnämnda kan bli svår om patienten behandlas med glukokortikoider eller annan immunosupression.

Behandling med biologiska läkemedel, främst TNF-alfa-blockerare och rituximab, innebär en risk för reaktivering av hepatit B. Före behandlingsstart med dessa läkemedel bör således serologisk analys av HBcAb, HBsAg och HBsAb göras.

Indikation för Mabthera, Orencia och RoActemra: måttlig till svår aktiv reumatoid artrit med terapisvikt eller intolerans mot en eller flera andra DMARD inklusive methotrexat eller TNF-alfa-blockerare. Preparaten skall ej kombineras med TNF-alfa-blockerare. De kan ges som första biologiska läkemedel vid absolut eller relativ kontraindikation mot TNF-alfa-blockerare. Preparaten ges med fördel tillsammans med methotrexat, men Mabthera och RoActemra kan ges som singelterapi.

Behandlingsteam: Kontakt etableras med specialiserat behandlingsteam bestående av läkare, sköterska, sjukgymnast, arbetsterapeut och kurator. Patienten skall erbjudas sjukdomsinformation, information om lämplig fysisk aktivitet, få hjälp med handträning, samt i förekommande fall, utprovning av hjälpmedel och krisbearbetning. Över tiden kan även ortopedtekniker, ortopedkirurg och handkirurg behöva engageras.

Behandlingsrekommendationer från Svensk Reumatologisk Förening hittas på länken:
Flödesschema för läkemedelsbehandling vid RA

 

Glukokortikoider
 

Prednisolon:
Efter att i många år ansetts tveksamma vid behandling av reumatoid artrit av måttlig aktivitet utom för korta perioder, har under senare år synen på lågdosbehandling med glukokortikoider förändras. I flera stora studier tyder resultaten på att risken för leddestruktion minskar ytterligare om antireumatiska läkemedel kompletteras med prednisolon 5-7½ mg per dygn det första året. Behandlingsvinsten överväger den låga biverkningsrisken i detta dosområde. Inför övervägande av lågdos prednisolon måste osteoporosprofylax övervägas, liksom risk vid behandling av diabetiker.

Prednisolon bör undvikas inför remittering till reumatolog, då steroideffekten försvårar utvärdering av ledstatus och laboratorieparametrar. Om prednisolon är indicerat, kan det ges när diagnosen är säkerställd.

 

Inaktiv RA
 

Patient som avslutat antireumatisk läkemedelsbehandling och inte utvecklar tecken på ökad inflammatorisk aktivitet i status eller i form av stigande SR eller CRP, kan överföras till primärvården. Fysisk aktivitet, ev under övervakning av sjukgymnast, bör uppmuntras.

Vid ökad sjukdomsaktivitet, samt vid progredierande funktionsbortfall, bör patienten snarast återremitteras till specialistmottagning.

Vid monoartikulära skov utan tecken på generell sjukdomsaktivering, åtgärdas dessa med intraartikulära steroidinjektioner.



ICD-10

Seropositiv reumatoid artrit, ospecificerad M05.9
Seronegativ reumatoid artrit M06.0
Reumatoid artrit, ospecificerad M06.9

 
Sjukskrivning

Länkar till försäkringsmedicinskt beslutsstöd från Socialstyrelsen:
M05 Seropositiv reumatoid artrit
M06 Annan reumatoid artrit

Referenser
 

  1. Aletaha et al: 2010 Rheumatoid arthritis classification criteria: an American College of Rheumatology / European League Against Rheumatism collaborative initiative. Ann Rheum Dis 2010;69:1580-1588
  2. Arnett et al: The American Rheumatism association 1987 revised criteria for the classificaton of Rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum 1988;31(3):315-24.
  3. Majithia V, Geraci SA. Rheumatoid arthritis: diagnosis and management. Am J Med. 2007 Nov;120(11):936-9.
  4. Combe B et al. EULAR recommendations for the management of early arthritis: report of a task force of the European Standing Committee for International Clinical Studies Including Therapeutics (ESCISIT). Ann Rheum Dis. 2007 Jan;66(1):34-45.
  5. Hyrich KL. Patients with suspected rheumatoid arthritis should be referred early to rheumatology. BMJ. 2008 Jan 26;336(7637):215-6.
  6. Brent LH. Inflammatory arthritis: an overview for primary care physicians. Postgrad Med. 2009 Mar;121(2):148-62.
  7. Shmerling RH.Testing for anti-cyclic citrullinated peptide antibodies: is it time to set this genie free? Arch Intern Med. 2009 Jan 12;169(1):9-14.
  8. Smolen J et al. Treating rheumatoid arthritis to target: recommendations of an international task force. Ann Rheum Dis., 2010;69:631-637
  9. Diagnos och behandling av reumatoid artrit. Svensk Reumatologisk Förening, april 2009 (www.svenskreumatologi.se)
  10. Winthrop KL, Calabrese LH. Let the fog be liftet: screening for hepatitis B virus before biological therapy. Ann Rheum Dis 2011;70(10):1701-03.
  11. Nationella riktlinjer för rörelseorganens sjukdomar 2012 (Socialstyrelsen).
Copyright © Internetmedicin 2014
ID: 301


annons
Du måste vara inloggad för att skriva ut.
Logga in eller registrera dig gratis här.

LÄKARE


Specialistläkare
BUM Alingsås, Södra Älvsborgs Sjukhus


1-2 ST- läkare
Vårdcentralen Gnesta


Områdeschef
Klinisk patologi/cytologi, Danderyds sjukhus


Beroendeläkare till
psykiatrin i Dalarna



Specialistläkare i allmänmedicin
VårdcentralenTåbelund i Eslöv


Sektionschef för ST- läkare
Vuxenpsykiatri i Lund


Specialister i Psykiatri
Adecco, bemanningsuppdrag över hela Sverige



Akutläkare
NU-sjukvården, Akutverksamheten


Specialister i Allmänmedicin
Adecco, bemanningsuppdrag över hela Sverige


Specialistläkare
Vidarkliniken, rehabilitering


Specialistläkare
inom Klinisk fysiologi och Nuklearmedicin !
SJUKSKÖTERSKOR

Stomiterapeut/ Sjuksköterska
Kirurgkliniken i Falun


Uroterapeut
Kirurgkliniken, Falun
ÖVRIGT

Sektionschef för ST- läkare
Vuxenpsykiatri i Lund
annons
annons
annons