Internetmedicin.se använder cookies för att kunna erbjuda en så bra tjänst som möjligt. Läs mer

annons
annons
Makrohematuri, vuxna
Författare Överläkare, universitetslektor , Institutionen för kirurgisk och perioperativ vetenskap/Urologi och Andrologi, Umeå Universitet
Granskare Professor Joar Svanvik, Kirurgiska kliniken/Universitetssjukhuset i Linköping
Uppdaterad 2017-01-30
Specialitet Urologi
Skriv ut
annons



BAKGRUND


Med makrohematuri avses för ögat synligt blod i urinen. Detta motsvarar cirka 1 ml blod per liter urin. Makrohematurin kan antingen vara "tyst", d v s utan övriga symtom, eller vara kopplad till andra symtom från urinvägarna.

Makroskopisk hematuri ska alltid betraktas som ett allvarligt symtom. Ett enda tillfälle med makrohematuri föranleder fullständig utredning. Fördröjning av utredningen kan medföra att patienter med maligniteter förblir odiagnostiserade under lång tid.

Makrohematuri (synligt blod i urinen) betraktas numera av nationellt arbetande grupper (RCC i samverkan, SKLs cancersamordnare och av den nationella Vårdprogramgruppen) som ett allvarligt alarmsymtom
cancer i urinblåsan och i urinvägarna. (För detaljer var god se sista rubriken nedan).

Fördröjning vid utredning av makrohematuri kan ha implikationer för långtidsöverlevnaden i varje enskilt fall där cancer i urinblåsan slutligen diagnosticeras. Flera månaders fördröjning till följd av patients delay och/eller doctors delay, kan ge utrymme för cancern att börja metastasera och således övergå från ett lokaliserat botbart tillstånd till ett generaliserat icke-botbart tillstånd.

Makrohematuriutredningar bör alltid innefatta en basal utredning/undersökning av både övre och nedre urinvägarna. Urolog bör konsulteras på ett tidigt stadium. Enbart urolog ska fatta beslut om när och varför en makrohematuriutredning kan anses vara avslutad. Enligt anvisningar från Socialstyrelsen (år 2002) så bör totalutredningen vara avslutad inom 4 veckor. Vid akuta fall med uttalade symtom och anemiserande blödning bör utredningen ske mycket snabbare än så. Nya anvisningar från centralt nationellt håll, kommer att förorda ännu snabbare utredningsförfaranden inom en nära framtid (se nedan).

Patienter med akut pågående och anemiserande blödning ska naturligtvis remitteras direkt till en akutmottagning och då helst genomgå en subakut slutenvårdsutredning.

För mer information om hematuri:
 

Visa översikt: Hematuri



 

ORSAKER


Upp till 30 % av all makrohematuri orsakas av urologisk cancer. Godartade orsaker är så pass vanliga i normalbefolkningen att det ofta finns flera samtidigt förekommande möjliga orsaker till en makrohematuri:
 

  • Tumörer
    - Njurcancer
    - Njurbäckencancer
    - Uretärcancer
    - Urinblåsecancer
    - Prostatacancer
    - Benign prostatahyperplasi
     
  • Konkrement
    - Njur- och uretärstenar
    - Urinblåsestenar
     
  • Infektioner
    - Urinvägsinfektion är den absolut vanligaste orsaken till makrohematuri. Hos cirka en tredjedel av UVI-patienterna ses en samtidig makrohematuri. Notera att urinblåsecancer predisponerar för återkommande urinvägsinfektioner.
     
  • Iatrogena orsaker
    - Transuretrala åtgärder som cystoskopi, katetersättning, TUR-P, TUR-B, uretäroskopiska åtgärder, TRUL + biopsi
    - Njurbiopsi, ESWL-behandling
     
  • Trauma, både skarpt och kontusions-våld mot bål och bäcken. Makrohematuri efter trauma har i princip två mekanismer:
    - njurparenkymskada
    - uretraskada vid samtidigt våld mot bäckenet och påföljande fraktur

    Man bör vara uppmärksam på att många njurtumörer i tidigt skede kan börja blöda efter trauma mot bålen. Inte alltför sällan kan tumörsjukdomen på detta avslöjas innan njurcancern nått sitt "naturliga" första blödningstillfälle.
     
  • Iatrogent trauma, Cystoskopi samt andra operativa transuretrala åtgärder såsom TURP och TUR-B. Efter transrektalt ultraljud (TRUL) med biopsi samt efter katetersättning.
     
  • Övriga orsaker är relativt ovanliga:
    - Nefrologiska orsaker, framför allt IgA-nefrit
    - Kärlrelaterade orsaker: embolier, tromboser, ischemi och kärlfistlar
    - Fysisk ansträngning
    - Unga kvinnor med odlingsverifierade S. saprophyticus-cystiter
    - Blodförtunnande mediciner, t ex warfarin (Waran)
    - Sorkfeber (nephropathia epidemica)
    - Hemangiom - mycket ovanligt

Kombinationen blodförtunnande mediciner och makrohematuri skall alltså inte föranleda att man avstår från utredning, utan innebär tvärtom ett starkare skäl att genomföra utredningen då cancern "demaskeras" tidigare. Mycket unga kvinnor med odlingsverifierade S. saprofyticus-infektioner som förorsakat makrohematuri kan vid engångstillfällen behandlas i primärvården. Vid recidiv bör dock någon form av kontakt tagas direkt med urolog för att diskutera eventuell fullständig utredning.


 

UTREDNING


Följande fem delmoment ska alltid ingå i en makrohematuri-utredning:
 

  • Anamnes
  • Status
  • Labprover
  • Uretrocystoskopi
  • Röntgenundersökningar
Den basala makrohematuriutredningen måste alltid innehålla två huvudkomponenter:
  • Adekvat utredning av nedre urinvägar med hjälp av uretrocystoskop
  • Adekvat utredning av övre urinvägar med hjälp av radiologiska metoder


  • Anamnes

    Utöver en beskrivning av omständigheterna kring makrohematurin så bör det även framgå vad patienterna har för:
     

    • Andra sjukdomar
    • Medicinering
    • Allergier
    • Allmän social historia


    Status
     

    • Prostata - Förstoring? Ömmande? Knölig?
    • Varicocele hos medelålders man (som tecken på retroperitoneal malignitet som påverkar venavflödet från ena testikeln)?
    • Är patienten i övrigt i skick för eventuell cancerkirurgi?
    • Är patienten påverkad av sin blodförlust?


    Labprover
     

    • SR, CRP - kan vara förhöjda vid njurcancer.
    • S-kreatinin - nedsatt njurfunktion? Klarar njurarna en röntgenundersökning med kontrastförstärkning?
    • Hb - kan sjunka vid upprepad eller massiv hematuri, liksom vid långt gångna maligniteter.
    • PSA - patologiskt förhöjt PSA, eventuell indikation på prostatacancer?
    • Urintestremsa - förekomst av niturpositivitet? Vita blodkroppar i urinen?
    • Urinodling - i valda fall.


    Uretrocystoskopi
     

    • Bör innefatta även uretra och inte endast urinblåsan
    • Bör innefatta cytologisk diagnostik av blåssköljvätska, helst extraherad medelst aktiv sköljning genom Tomey-spruta.
    • I valda fall cytologi på "kastad" urin

    Eventuella synliga fynd vid en cystoskopi utesluter inte att man även kompletterar med undersökning av de övre urinvägarna. Tvärtom – urotelial tumör i övre eller nedre urinvägarna signalerar ökad risk för cancer på andra lokalisationer i systemet.

    Exempel 1: Förekomst av en synlig blåstumör utesluter inte simultan förekomst av till exempel annan malign åkomma i övre urinvägarna.

    Exempel 2: En förstorad prostata med avflödeshinder och samtidig förekomst av urinblåsestenar som trolig förklaring till makrohematurin utesluter inte samtidig förekomst av till exempel malign åkomma i övre urinvägarna.

     

    Röntgenundersökningar

    De lokala traditionerna för att fastställa att de övre urinvägarna saknar blödningskälla varierar runt om i landet:
     

    • Endast DT med kontrastförstärkning (datortomografi)
    • Primär urografi + DT och eventuellt ultraljud njurar
    • Primär urografi + ultraljud njurar

    Förespråkarna av endast DT menar att samtliga förekommande blödningskällor kan detekteras med hjälp av DT. Det förutsätter dock att DT-undersökningen utföres dels utan kontrast plus med kontrast samt med både parenkym- och utsöndringsfas.

    Förespråkarna av primär urografi menar att detta är en bra förstaundersökning av de övre urinvägarna. Man anser också att det är en säkrare undersökning för detektion av, framför allt, små njurbäckentumörer. Klinikern bör få ett svar som indikerar att undersökningen utförts optimalt.

    Förespråkarna av primär urografi + ultraljud av njurarna i samma undersökningsomgång anser att förfarandet borgar för att samtliga orsaker till makrohematuri i de övre urinvägarna täcks in. Man menar att isolerad urografi inte helt kan utesluta små kapselnära njurtumörer.

    Isolerad ultraljudsdiagnostik är mycket osäkert på uretär- och njurbäckentumörer - att enbart utföra ultraljud av de övre urinvägarna är därför direkt felaktigt.


    DT med och utan kontrast bör anses vara den bästa undersökningsmetoden vid makrohematuri. Utredning av makrohematuri med primär urografi har på senare år övergivits vid de allra flesta urologiska enheter i Sverige.

     

    Vårdnivå

    Utredningen bör utföras enligt följande:
     

    1. Primärvårdsdoktorn tar anamnes, utför status samt tar primärprover.
       
    2. Primärvårdsdoktorn skriver remisser för två undersökningar:

      - Radiologisk utredning med förtur (ange att svar ska gå till vederbörande urolog)
      - Remiss till urolog för cystoskopi med förtur.
       
    3. Utredningen fortlöper därefter hos urologspecialist.
    Standardiserat Vårdförlopp (SVF) för alarmsymtomet makrohematuri efterfrågar mycket korta utredningstider och hög uppmärksamhet kring symtomet. SVF-reformen är accepterad av samtliga Svenska landsting sedan början av 2015.



    Primärdiagnostiska fällor och tankefel

    Det finns ingen publicerad vetenskap som talar för att man ska kunna primärt behandla en makrohematuri och samtidig odlingsverifierad urinvägsinfektion/bakteriuri med antibiotika, för att sedan avvakta och se effekten på dylik behandling innan man bestämmer sig för en fullständig makrohematuri-utredning.

    I en utvärdering från 2011 av 1740 prospektiva makrohematuripatienter, såg man däremot en näranog lika hög frekvens urologiska cancertumörer hos odlingsverifierade makrohematuripatienter med samtidig urinvägsinfektion (20 %) som hos odlingsnegativa makrohematuripatienter (24 %) (Vasdev & Thorpe).

    Att patienter med makrohematuri under pågående antikoagulantiaterapi skulle kunna undantagas från fullständig utredning, saknar också evidens i publicerad litteratur. Avidor et al visade år 2000 i en genomgång av 93 patienter som stod på antikoagulantiaterapi och som utreddes för makrohematuri, så hade 24 % tidigare okända urologiska cancertumörer.

     

    Utredning hos urologspecialist

    Utredning av övre urinvägar hos patienter med njurinsufficiens

    Genom att kombinera olika undersökningar utan kontrast kan man kartlägga de övre urinvägarna hos patienter med njurinsufficiens. Utredning hos urologspecialist

    Utredning av övre urinvägar hos patienter med njurinsufficiens

    Genom att kombinera olika undersökningar utan kontrast kan man kartlägga de övre urinvägarna hos patienter med njurinsufficiens. Denna utredning bör skötas av en urologisk enhet snarare än en primärbedömande. Önskemålet på remiss för snabb cystoskopi enligt SVF kvarstår naturligtvis och är patientens ingång till utredningen. Exempel på aktuella undersökningar:
     

    • Retrograd pyelografi (vid stark misstanke om urotelial tumör i övre urinvägar), alternativt endourologisk diagnostik (t ex uretäroskopi, pyeloskopi)
    • MRT
    • DT utan kontrast
    • Ultraljud av njurarna


    Utvidgad utredning av makrohematuri på urologklinik

    Trots adekvata primärundersökningar kan det i vissa fall vara motiverat att gå vidare med andra undersökningar för att säkert fastställa orsaken till makrohematurin. En sådan utvidgad utredning initieras och sköts på urologkliniken.

    Exempel 1: Cytologisk undersökning från blåssköljvätska vid cystoskopi visar maligna urotelceller, men okulärt finns inget att anmärka på och den basala utredningen av de övre urinvägarna utfaller ua.
     

    • Vidare utredning med cystoskopi + mapping av urinblåsan med kalla biopsier


    Exempel 2: Njurtumör av oklar typ har identifierats. Fynden på DT, ultraljud njurar och urografi är oklara, men misstanke om urotelial tumör i de övre urinvägarna är ringa.
     

    • MRT förbättrar visualiseringen
    • Vidare utredning med retrograd pyelografi inkluderande selektiv cytologi, alternativt ureteropyeloskopi - där mycket små tumörförändringar som inte fångas på CT eller retrograd pyelografi, kan identifieras av endoskopisten. Vid det mycket ovanliga tillståndet symtomgivande hemangiom är endoskopisk undersökning bilateralt den kortaste vägen till diagnos.


    Exempel 3: Samtliga röntgenundersökningar och skopier i primärutredningen utfaller negativt. Likväl har patienten upprepad makrohematuri och ett stigande S-kreatinin.
     

    • Kontakt med njurmedicinare för att utesluta IgA-nefrit
    • Njurbiopsi i samråd med njurmedicinare


    Fyra huvudregler avseende makrohematuri
     

    1. Förutsätt alltid att makrohematuri orsakas av malignitet tills motsatsen är bevisad!
       
    2. Makrohematuri föranleder alltid fullständig utredning oavsett om man upptäcker en eller flera tänkbara orsaker innan utredningen avslutats. Således kan en patient med känd BPH och samtidig odlingsverifierad UVI även ha en malign orsak till sin hematuri. Likaledes kan en patient med en prostatacancer samtidigt också ha en urotelial cancer.
       
    3. Primärutredningen skall alltid innehålla cystoskopi av nedre urinvägar och röntgenutredning av övre urinvägar.
       
    4. Även maligna tillstånd kan vara behandlingsbara. Tidsvinster tack vare snabb och adekvat utredning kan leda till förbättrad långtidsöverlevnad, då denna främst avgörs av huruvida metastasering hunnit ske eller ej.


     

    NUVARANDE RIKTLINJER enligt Standardiserade Vårdförlopp (SVF)
     

    Under 2015 blev det förordat från RCC i samverkan, SKLs Cancersamordnare samt den Nationella Vårdprogramgruppen om en nationell uppstramning och tillskärpning av utredningsambitionerna och hanteringen av alarmsymtomtomet makrohematuri (synligt blod i urinen).

    Enligt de uppdaterade anvisningarna så kommer välgrundad misstanke på Urinblåsecancer och cancer i urinvägarna att bland annat grunda sig på följande:
     

    • Makroskopisk hematuri (vid ett eller flera tillfällen) hos individer äldre än 40 år
       
    • Makroskopisk hematuri (vid ett eller flera tillfällen) hos individer yngre än 40 år med riskfaktorer för urinblåsecancer i anamnesen, som till exempel rökning mer än cirka 20 år

    Vid välgrundad misstanke ska patienten remitteras till en Urologisk enhet för snabbutredning enligt konceptet ”Standardiserat Vårdförlopp”.
    Vidare ska det möjliggöras för patienter med makroskopisk hematuri att kontakta en urologisk enhet eller motsvarande utredningsenhet direkt utan att söka via primärvården.

    Processerna med SVF har påbörjats i hela landet under 2015 och kommer framöver att uppdateras och utvärderas.

    Mer om denna välbehövliga, och från urologin samt från patienthåll, mycket efterfrågade reform återfinns på dessa länkar:

    http://www.cancercentrum.se/samverkan/cancerdiagnoser/urinvagar/urinblase--och-urinvagscancer/vardforlopp/

    http://www.cancercentrum.se/globalassets/cancerdiagnoser/urinvagar/urinblase--och-urinrorscancer/vardforlopp/standardiserat_vardforlopp_urinvagarna_20151221.pdf

     

    ICD-10

    Icke specificerad hematuri R31.9

     

    Referenser
     

    1. Makrohematuri - Socialstyrelsen, State of the Art, 2002.
       
    2. Vasdev, N. and A.C. Thorpe, Should the presence of a culture positive urinary tract infection exclude patients from rapid evaluation hematuria protocols? Urol Oncol, 2013. 31(6): p. 909-13. Avidor, Y., A. Nadu, and H. Matzkin, Clinical significance of gross hematuria and its evaluation in patients receiving anticoagulant and aspirin treatment. Urology, 2000. 55(1): p. 22-4.
       
    3. Cancer i urinblåsan och övre urinvägarna. Beskrivning av standardiserat vårdförlopp, Slutversion daterad 141217.
    4. Landstingens och regionernas nationella samverkansgrupp inom cancervården.

    Copyright © Internetmedicin 2017
    ID: 2965

    Kommentera >>
    Behandlingsöversikt: Makrohematuri, vuxna

     
     
     
       



    Du måste vara inloggad för att skriva ut.
    Logga in eller registrera dig gratis här.

    Den här sidan kan inte skrivas ut på vanligt sätt.
    Använd istället knappen Skriv ut (symbolen med skrivare) uppe till höger på sidan.

    Endast registrerade användare har tillgång till utskriftsfunktionen.

    Så här registrerar du dig och skriver ut:
    1. Registrera dig (kostnadsfritt). Klicka på länken Ny användare uppe
    till vänster på sidan och följ instruktionerna.
    2. Ditt lösenord skickas till din e-postadress.
    3. Logga in.
    4. Gå till önskad behandlingsöversikt.
    5. Klicka på knappen "Skriv ut" längst upp till höger på sidan.
    6. Ett nytt fönster öppnas. Utskriftsdialogen visas, klicka på Skriv ut.








    Kompetensutveckla dig. Tjänstgör på hel- eller deltid i Sverige eller Mali.
    Försvarsmakten


    Specialist allmänmedicin
    Järvsö Din hälsocentral


    Leg. läkare med erfarenhet från primärvården
    KRY


    Bröstkirurg till Kirurgkliniken
    Kliniken för kirurgi och urologi på Mälarsjukhuset, Eskilstuna


    ST-läkare i Akutsjukvård
    Alingsås Lasarett, Kliniken för akutmottagning och administration


    Specialistläkare/ Kataraktkirurg till Ögonsjukvården Sörmland
    Ögonsjukvården Sörmland, Mälarsjukhuset Eskilstuna


    Pediatriker med erfarenhet från Primärvården
    KRY


    Specialistläkare/Överläkare till Bipolärmottagningen
    Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Psykiatri Affektiva, Bipolärmottagning

    annons
    annons