Internetmedicin.se använder cookies för att kunna erbjuda en så bra tjänst som möjligt. Läs mer

annons
Konfusion
Författare ST-läkare , Onkologkliniken/Sundsvalls sjukhus
Professor , Geriatriska kliniken/Universitetssjukhuset i Linköping
Granskare Professor emeritus Lil Träskman-Bendz, Avdelning Psykiatri, Institutionen för Kliniska vetenskaper i Lund/Lunds Universitet
Uppdaterad 2017-09-06
Specialitet Neurologi, Geriatrik, Psykiatri
Skriv ut
annons




 

BAKGRUND


Per definition är en konfusion psykotiska symtom (hallucinationer och/eller vanföreställningar) som kommer relativt plötsligt och fluktuerar under dygnet. Den har till 90% somatiska orsaker och kan delvis ses som en organdysfunktion av hjärnan till följd av ökad somatisk påfrestning eller sjukdom. Äldre patienter har i regel sämre förutsättningar att balansera sjukdom och somatisk belastning, varför de är mer känsliga.

Konfusion är en viktig komplikation till sjukdom hos äldre. Det är i sig associerat med en sämre prognos och högre mortalitet, innebär ofta en längre och dyrare vårdtid samt utgör många gånger ett stort obehag för patienten. Det är viktigt att man känner igen en konfusion inom slutenvården och vet hur det ska handläggas.

Vid konfusion drabbas patienten av en global nedsättning av högre funktioner. Det innebär bland annat störningar i:
 

  • medvetandegrad
  • uppmärksamhet
  • kognition
  • perception

Följden av detta blir en av olika grad desorienterad patient som uppträder lite oroligt och ångestfyllt till aggressivt och utagerande. Forskning tyder på att konfusion i viss mån kan undvikas genom multifaktoriella insatser.


Prevalens

Konfusion är ett mycket vanligt tillstånd. Mer än 30 procent av alla äldre sjukhusvårdade patienter drabbas, men det finns troligen också i tillägg ett mörkertal som varken diagnostiseras eller behandlas.


 

ETIOLOGI


Den exakta mekanismen för hur en konfusion uppstår är okänd. Generellt kan det sägas röra sig om en biokemisk rubbning i balansen mellan hjärnans förutsättningar och behov, vilket leder till svikt av hjärnans högre funktion.

Framför allt tros den glutamaterga och kolinerga transmissionen i hjärnan vara påverkad vid konfusion. Detta leder till en försämring av patientens förmåga att kognitivt bearbeta intryck, upprätthålla fokus och uppmärksamhet, samt att skapa nya minnen.

Äldre löper större risk att drabbas då deras kompensatoriska förmåga och buffert ofta är sämre.

Konfusion orsakat av alkoholabstinens, delirium tremens, är en egen entitet som behandlas i separat översikt (klicka på länken).

Mer än 90 procent av alla konfusioner orsakas av somatisk belastning, ofta samverkar flera faktorer. De vanligaste orsakerna är:
 

  • Infektion
  • Trauma (framför allt skalltrauman och höftfrakturer)
  • Större kirurgi
  • Organsvikt
  • Läkemedelspåverkan
  • Urinstämma och förstoppning
  • Smärta och generellt obehag
  • Malnutrition och elektrolytrubbningar
  • Cirkulationsstörningar (hjärtsvikt, anemi etc)

Observera att även psykosociala och psykiska belastningar kan påverka och utlösa en konfusion, inte minst i samband med somatisk sjukdom eller trauma.


 

SYMTOM


Det som utmärker en konfusion från dessa differentialdiagnoser (se nedan) är dels det snabba insjuknandet (timmar till dagar) men framför allt att förloppet fluktuerar över dygnet. En klassisk bild är då nattsköterskan beskriver att en patient har varit stökig under natten, men tycks vara helt adekvat och orienterad vid ronden på förmiddagen.

De vanligaste symtomen vid konfusion:
 

  • Förvirring (bristande orientering i tid, rum, person och sammanhang)
  • Störd sömnrytm - patienten sover eller är sömnig på dagen, men är pigg och rastlös på natten
  • Starka känsloyttringar eller -växlingar
  • Illusioner och hallucinationer
  • Minnesstörningar
  • Oförmåga att fokusera
  • Personlighetsförändring
  • Utagerande beteende
  • Uttalat splittrad tankeverksamhet
Se även - Psykomotorisk agitation (utagerande)



KLINISK BILD


Bortsett från det hastiga insjuknandet och symtomens fluktuation kan den kliniska bilden variera uttalat mellan olika individer. Personlighetsfaktorer och svårighetsgrad kan tänkas inverka stort på den kliniska bilden, eftersom uttrycket ofta är patientens sätt att hantera det kaotiska och ångestfyllda tillstånd en konfusion innebär.

Man talar ibland om hypo- och hyperaktiva konfusioner. Vid den förstnämnda formen ses en tyst, sluten och tillbakadragen patient, medan hyperaktiv konfusion leder till utagerande, aggressivitet och rastlöshet. Det är inte ovanligt att nålar och katetrar dras ut under natten eller att patienten plötsligt är otrevlig och aggressiv mot personal och upplevs som störande av medpatienter.

Mellan de förvirrade episoderna kan den drabbade vara väsentligen adekvat och medveten om sin tidigare förvirring, men är sällan helt återställd. Det är dock inte helt ovanligt att patienten själv undviker att ta upp ämnet.


 

DIFFERENTIALDIAGNOSER


Det som distinkt utmärker konfusionen mot dess närmaste differentialdiagnoser är det akuta insättandet (timmar-dagar) och att tillståndet typiskt fluktuerar över dygnet.

Till de viktigaste differentialdiagnoserna hör:
 

För att ställa en korrekt konfusionsdiagnos bör man alltså utesluta dessa genom att bl a undersöka patientens sjukdomshistoria (psykiatrisk, alkoholkonsumtion mm), insjuknande (akut vid konfusion, sakta progredierande vid demens och oftast ett mellanting vid depression) och ta reda på om tillståndet fluktuerar under dygnet, vilket talar starkt för konfusion. En anhöriganamnes kan vara avgörande i många fall. Till skillnad från demens är konfusion ett reversibelt tillstånd.


 

HANDLÄGGNING


I dagsläget har multidisciplinära och icke-farmakologiska insatser visat sig vara mest effektiva vid konfusion. På avdelningar med hög konfusionsincidens bör man regelbundet screena patienter över 65 år i preventivt syfte.

Det finns gott stöd för att sådan handläggning kan minska incidensen, svårighetsgraden och durationen av konfusioner. I jämförelsestudier mellan icke-farmakologisk och farmakologisk terapi har endast de icke-farmakologiskt behandlade grupperna kunnat påvisa signifikanta incidensminskningar.

De riskfaktorer med högst evidens för att patienter ska drabbas av konfusion är:
 

  • Hög ålder
  • Kronisk sjukdom
  • Kognitionsnedsättning
  • Tidigare konfusion
  • Visuell eller auditiv nedsättning
  • Hypertoni och hjärtsvikt
  • Större kirurgi
  • Antikolinerga läkemedelseffekter
  • Depression
  • Vissa typer av bensodiazepiner (bl.a. lorazepam)


Profylaktisk screening

Patienter som är 65 år och äldre bör bedömas avseende risk för konfusion i samband med ankomst till vårdavdelning, oavsett om besöket är akut eller planerat. Patientens sjukdomsgrad bör ingå som en separat riskfaktor i denna bedömning. Ett bra verktyg för en kognitiv uppskattning är ex Mini Mental Test, vilket kan kompletteras med ett klocktest.

Fynd bör journalföras och upprepas om misstanke på konfusion uppstår, samt som monitorering av ett aktivt förlopp. Övriga riskfaktorer bör också beaktas i bedömningen av risken och de patienter som bedöms ha en ökad risk bör handläggas enligt samma interventionsprogram som vid en aktiv konfusion för att försöka undvika eller mildra ett insjuknande.


 

BEHANDLING


Behandlingen av konfusioner är multifaktoriella. Principiellt bör somatisk sjukdom och obehag korrigeras, läkemedel som hämmar kognition, uppfattning eller kontrollkänsla undvikas och miljön omkring patienten ska underlätta orienteringen. T.ex. är kala sjukhussalar i skum belysning, utan varken klocka, kalender, personliga tillhörigheter delar av en ganska ogynnsam miljö för en svårt sjuk och äldre patient.


Interventionsprogram för konfusoriska eller högriskpatienter

All personal:
 

  • Ljussättning efter dygnet, gärna med full belysning och undandragna gardiner under dagen samt mörkt under natten. Sömnen och dygnsrytmen är mycket viktig för patienten.
     
  • Tyst och lugnt under natten. Undvik onödiga kontroller och prioritera enkelrum eller tvåbäddsrum om de andra patienterna kräver mer omvårdnad eller är igång på nätterna.
     
  • Förse patienten med en tydlig klocka och kalender för att stärka dennes egen möjlighet till orientering.
     
  • Uppmuntra anhöriga att umgås med patienten och eventuellt ta med något personligt (t ex fotografier).
     
  • Påminn gärna spontant om namn, roller och ge lite orienterande stöd, var övertydlig. Undvik dock att konfrontera patienten i onödan.
     
  • Uppmuntra patienten till att äta och dricka regelbundet.
     
  • Mobilisera dagligen, samt försök att träna patientens ADL-förmåga.
     
  • Påminn patienter med syn- eller hörselnedsättning att använda sina hjälpmedel, då dessa kan bidra till en bättre förmåga att hantera eventuella perceptionsstörningar. Se till att dessa är tillgängliga.


Läkarens roll:
 

  • Utred eventuella somatiska orsaker samt åtgärda dessa.
     
  • Gå igenom patientens läkemedel och konsultera geriatriker om frågor uppstår.
     
  • Undvik lätt sederande, antikolinerga och psykoaktiva läkemedel.
     
  • Se till att patienten är ordentligt smärtlindrad, något som ibland kan vara problematiskt hos patienter med kognitiva nedsättningar.
     
  • Behandla förstoppning och undvik i största möjliga mån urinkateter.
     
  • Begär alltid geriatrisk konsultation till äldre och multisjuka högriskpatienter.

Om en patient bedöms vara konfusorisk bör man alltså direkt enas i vårdlaget om att följa preventiva strategier samtidigt som ansvarig läkare tar på sig att utreda eventuella somatiska orsaker. I de fall de utlösande faktorerna är relativt uppenbara (t ex större trauma och kirurgi), bör ändå basala prover tas och utredningar fullföljas, då patientens situation kan försvåras av många mindre och åtgärdbara faktorer. Det är viktigt att uttala diagnosen och informera gärna patienten när denne är adekvat och mottaglig.

Utredning av somatiska orsaker bör minst innefatta labprover som:
 

  • blodstatus
  • infektionsmarkörer
  • glukos
  • hjärtenzymer
  • elektrolyter och kalcium
  • njur- och leverfunktion
  • tyreoideastatus
  • urinsticka och urinodling (observera att asymtomatisk bakterieuri är mycket vanligt bland äldre och ska ej behandlas som cystit)

Ett basalt kliniskt status bör utföras och ett EKG tas. Om misstanke på skallskada eller ischemisk process finns bör en CT-hjärna beställas.

En konfusorisk patient bör regelbundet utvärderas av vårdlaget och förloppet bör journalföras. Morgonrapporten är ofta en mycket viktig del i att få en helhetsbild av patientens tillstånd.

 

Fig 1. Grundläggande strategiskt schema för handläggning av konfusion eller högriskpatienter.
 

Konfusion


Farmakologisk behandling

Behandlingen av konfusion är ff a icke-farmakologisk; patientens kognition och orientering kan stärkas genom undvikande av sederande, antikolinerga och psykoaktiva läkemedel. Det är fastställt att sådana preparat kan förvärra tillståndet både direkt och indirekt.

Bensodiazepiner, som utgör förstahandsval vid behandling av delirium tremens, är dåligt studerade vid konfusion. De data som finns tyder på att bensodiazepiner dels saknar effekt på själva konfusionförloppet, dels att det finns risk för förvärrande av tillståndet. En systematisk översiktsartikel från 2012 identifierade Lorazepam som en enskild riskfaktor för att utveckla konfusion. Hypnotikum är mer gynnsamt än anxiolytiska bensodiazepiner.

För att hjälpa patienten att komma till ro på natten kan klometiazol (Heminevrin) ges. Det är ett kortverkande hypnotikum med god sömninducerande effekt. Doseringen är 1 kapsel á 300 mg till natten initialt. Om effekt uteblivit efter 1-2 timmar kan patienten få ytterligare 2 kapslar.

Vid svåra utagerande och psykiska symtom kan neuroleptika prövas. Haloperidol (Haldol) har visat sig ha samma effekt som atypiska neuroleptika. Generellt gäller lågdos, vilket innebär 0,5-1 mg 1 x 2-3 men ibland kan högre doser krävas.

Även risperidon (Risperdal) kan användas (0,5-1 mg 1 x 2) och har visat på likvärdig effekt som haloperidol. Behandling med neuroleptika innebär ökad risk för allvarliga biverkningar med påverkan på motorik och balans, risk för cerebrovaskulär sjukdom och för tidig död, varför behandlingen skall monitoreras noggrant så att kortast möjliga behandlingstid utnyttjas.

Det finns inga evidens för att nyinsättning av acetylkolinesterashämmare är till nytta vid behandling av konfusion.


 

UPPFÖLJNING


I typfallet är en konfusion överstånden inom ett par dagar. Ibland kan konfusion dock kvarstå under flera månader, men då bör ett underliggande demenstillstånd övervägas.

En geriatrisk bedömning kan vara lämplig och tillståndet bör absolut tas med vid eventuell vårdplanering. Uppföljning efter 3 månader via primärvården eller geriatrisk mottagning kan vara indicerat i svårare fall.

 

ICD-10

Delirium utan underliggande demenssjukdom F05.0
Delirium med underliggande demenssjukdom F05.1
Annat specificerat delirium F05.8
Delirium, ospecificerat F05.9

 

Referenser


Marcusson J, Blennow K, Skoog I, Wallin A. (2003) Alzheimers sjukdom och andra kognitiva sjukdomar. 2:a uppl Liber.

Lonergan ET, Luxenberg J, Areosa SA, Wyller T (2008). Benzodiazepines for delirium (Protocol). The Cochrane Library, Issue 4. Länk

Overshott R, Karim S, Burns A (2008). Cholinesterase inhibitors for delirium (Review). The Cochrane Library, Issue 4. Länk

Lonergan E, Britton AM, Luxenberg J (2007). Antipsychotics for delirium (Review). The Cochrane Library, issue 4. Länk

Siddiqi N, Stockdale R, Britton AM, Holmes J (2008). Interventions for preventing delirium in hospitalized patients (Review). The Cochrane Library, issue 4. Länk

Inouye SK, Bogardus ST jr, Charpentier PA, Leo-Summers L, et.al. A multicomponent intervention to prevent delirium in hospitalized older patients. The new England journal of medicine 1999 march 4, no 9, vol 340. Länk

Tropea J, Slee JA, Brand CA. Clinical practice guidelines for the management of delirium in older people in Australia. Australasian journal of ageing, vol 27, no 3, sept 2008, 150-156. Länk

Rousseau A, Sjödin I. Konfusion på somatisk vårdavdelning. Läkartidningen, 2004, 26-27 vol 101. Länk

Cavaliere F, D’Ambrosio F, Volpe C, Masieri S. Postoperative Delirium. Current drug targets, 2005, 6, 807-814. Länk
 

Copyright © Internetmedicin 2017
ID: 2964

Kommentera >>
Behandlingsöversikt: Konfusion

 
 
 
   



Du måste vara inloggad för att skriva ut.
Logga in eller registrera dig gratis här.

Den här sidan kan inte skrivas ut på vanligt sätt.
Använd istället knappen Skriv ut (symbolen med skrivare) uppe till höger på sidan.

Endast registrerade användare har tillgång till utskriftsfunktionen.

Så här registrerar du dig och skriver ut:
1. Registrera dig (kostnadsfritt). Klicka på länken Ny användare uppe
till vänster på sidan och följ instruktionerna.
2. Ditt lösenord skickas till din e-postadress.
3. Logga in.
4. Gå till önskad behandlingsöversikt.
5. Klicka på knappen "Skriv ut" längst upp till höger på sidan.
6. Ett nytt fönster öppnas. Utskriftsdialogen visas, klicka på Skriv ut.








Just nu har vi flera lediga tjänster på hel- eller deltid. Även i Mali.
Försvarsmakten


Arbeta som läkare hos Min Doktor
Min Doktor


Överläkare/Specialistläkare
till Hudmottagningen i Helsingborg


Leg. läkare med erfarenhet från primärvården
KRY


Enhetschef
till Operationsavdelningen i Helsingborg


Överläkare/specialistläkare inom Barn- och ungdomspykiatri
Skaraborgs Sjukhus, M6, BUP Läkare


Specialist allmänmedicin och ST-läkare
till hälsocentralerna Hudiksvall och Nordanstig


Chefsläkare
Södra Älvsborgs Sjukhus, sjukhusledning


Överläkare/ specialistläkare
till VO AnOpIVA i Helsingborg och Ängelholm


Just nu söker vi dig som är specialist i allmänmedicin!
Bohuspraktiken, Bohus Centrum


Specialist allmänmedicin och ST-läkare
till hälsocentralerna Söderhamn och Linden


Distriktssköterska på vårdcentral
Primärvårdens vårdcentraler i Uppsala län


Specialist allmänmedicin och ST-läkare
till hälsocentralerna Arbrå, Baldersnäs och Kilafors


Distriktsläkare
Heby Vårdcentral

annons
annons
annons