Internetmedicin.se använder cookies för att kunna erbjuda en så bra tjänst som möjligt. Läs mer

annons
annons
Neutropeni - behandling
Författare Professor , Institutionen för medicin, Karolinska institutet/Karolinska Universitetssjukhuset Huddinge
Granskare Docent Hans Hagberg, Onkologiska kliniken/Akademiska Sjukhuset Uppsala
Uppdaterad 2017-08-09
Specialitet Hematologi
Skriv ut
annons




 

BAKGRUND


Definitioner
 

  • Lätt neutropeni - absoluta neutrofilantalet (ANC) i blodet är 1,0-1,6 x 109/L
  • Måttlig neutropeni - ANC är 0,5-1,0 x 109/L
  • Svår neutropeni - ANC < 0,5 x 109/L
  • Agranulocytos - termen används ofta vid ANC < 0,2 x 109/L

Neutropenin betecknas som kronisk om den varit konstant i > 6-8 veckor. Cyklisk neutropeni kännetecknas av väsentligen normalt ANC, men mycket regelbundet (var 3:e vecka, ofta så när som på dagen) sjunker ANC till < 0,5 x 109/L under 3-5 dagar. Vid autoimmuna neutropenier är det vanligt att ANC varierar påtagligt, men oregelbundet.

För mer information om neutropen feber i samband med cytostatikabehandling, se:
 

Neutropen feber - primär handläggning


 

ORSAKER
 

  1. Minskad benmärgsproduktion.
    - Lätt neutropeni ses ofta vid virusinfektioner (t ex parvovirus, varicella, influensa, mässling, rubella, anaplasmos och mononukleos), samt B12- och/eller folsyrabrist.
    - Varierande svårighetsgrad av neutropeni ses vid cytostatikabehandling, akut alkoholmissbruk, hematologiska maligniteter, myelodysplastiskt syndrom samt aplastisk anemi och idiosynkratisk läkemedelsbetingad neutropeni.
    - Svår kronisk neutropeni ses vid ovanliga medfödda sjukdomar (t ex Kostmanns sjukdom, Shwachman-Diamonds sjukdom, cyklisk neutropeni).
     
  2. Ökad destruktion på grund av antikroppar (eller annan immunologisk mekanism) riktade mot mogna neutrofiler förekommer både som primärt fenomen och sekundärt till annan autoimmun sjukdom, bl a SLE, Sjögrens syndrom och Feltys syndrom samt vid large granular lymphocyte (LGL) syndrom.
     
  3. Ökad destruktion på grund av mjältförstoring beror ofta på levercirros med portahypertension, samt som delfenomen vid maligna blodsjukdomar såsom myelofibros, hårcellsleukemi och lymfom.
     
  4. Ökad konsumtion av neutrofiler ses vid allvarliga bakteriella infektioner (vilket är ett dåligt prognostiskt tecken).
     
  5. Kombination av orsaker. Ibland föreligger flera orsaker samtidigt eller så är det svårt att avgöra orsaken. Så är fallet vid t ex hepatiter och HIV. Hit hör även den benigna familjära (etniska) neutropenin som är vanlig i ett geografiskt bälte från Irak, över Etiopien till Västafrika.


SYMTOM


Patienter med lätt neutropeni har ingen ökad risk för infektioner om inte annan immundefekt föreligger samtidigt. Risken att ådra sig bakterie- eller svampinfektioner ökar vid måttlig neutropeni och blir påtaglig vid svår neutropeni. Det finns ingen ökad risk för virusinfektioner vid neutropeni.

Risken för infektion är större vid hastigt sjunkande ANC (som efter cytostatikabehandling eller oväntad/idiosynkratisk/läkemedelsbiverkan), samt vid minskad benmärgsproduktion av neutrofiler (som vid medfödda svåra neutropenier, t ex Kostmanns sjukdom och cyklisk neutropeni). Däremot kan patienter med autoimmun neutropeni (där mogna neutrofiler elimineras i ökad omfattning) vara infektionsfria även vid låga ANC.


 

UTREDNING
 

Allmänt

Patienter med ANC < 1,6 x 109/L bör utredas. Patienter med ANC 1,6- >2 x 109/L och som har ett i övrigt normalt blodstatus och saknar anamnes på recidiverande infektioner behöver ej utredas.

Många patienter med en uppenbar akut viros har ANC < 1,6 x 109/L under eller några dagar efter infektionen. Kontrollera ANC efter 1-2 veckor.

Gå igenom läkemedelslistan. Ett flertal läkemedel kan orsaka neutropeni av varierande grad. Cytostatika medför den största risken för att orsaka neutropeni. Fentiaziner, sulfapreparat, NSAID:s, trombocythämmande medel och tyreostatika gör det hos mindre än 1 % av alla behandlade. Deferipron och klozapin orsakar agranulocytos hos ca 1-2 % av alla behandlade. Avsluta eller gör uppehåll med alla medicineringar som inte är livsnödvändiga och kontrollera ANC igen efter 2-4 veckor.


Akutremiss

De patienter som har nyupptäckt neutropeni med ANC < 0,5 x 109/L, samt de med nyupptäckt neutropeni med ANC < 1,0 x 109/L och pågående infektion bör remitteras till akutmottagning (speciellt om patienten nyligen fått cytostatikabehandling, se översikt: Neutropen feber - primär handläggning).

Patienter med ANC < 1,6 x 109/L plus anemi och/eller trombocytopeni bör remitteras till akutmottagning om de har symtom på infektion, blödning eller anemi. Övriga med bi- eller pancytopeni bör diskuteras med hematolog snarast då de kan ha en hematologisk malignitet, HIV m m.

För remissuppgifter, v g se rubrik "Specialistremiss" nedan.


Primär utredning

Utredning av övriga patienter bör ske enligt följande:
 

  • Hereditet - Finns det fler familjemedlemmar med neutropeni?
     
  • Tidigare sjukdomar - Hur länge har patienten haft ett lågt antal vita blodkroppar? Titta i tidigare journalanteckningar och laboratorielistor.
     
  • Blodprover
    - Hb, LPK, TPK
    - B-celler
    - B12, folat
    - ASAT, ALAT, ALP, bilirubin, LD
    - CRP
    - P-proteinfraktioner ("elfores")
    - Virusserologi för hepatiter, HIV, CMV m m.
    - DNA-analys för etnisk neutropeni (”FY-GATA”) om etnisk neutropeni misstänks.

    Om man misstänker eller det redan föreligger en autoimmun sjukdom diskuteras vidare utredning med reumatologkonsult - ev bestämning av autoantikroppar (t ex ANA-screening, mitokondrieantikroppar e t c).
     
  • CT-buk eller ultraljud om det finns misstanke på förstorad lever, lymfkörtlar och/eller mjälte.


 

Specialistremiss

Undantaget akutfallen (se ovan) ska patienter med nyupptäckt neutropeni med ANC < 1,6 x 109/L, samt patienter med isolerad neutropeni > 8 veckor, där primär utredning enligt ovan inte lett till klar diagnos, remitteras till specialistmottagning - företrädesvis hematologisk sådan.

Specialistremissen bör innehålla följande uppgifter (oavsett om den ställs till en akut- eller specialistmottagning):
 

  • Hereditet (speciellt viktigt om patienten är ett litet barn eller om patienten kommer från område där etnisk neutropeni är vanlig)
     
  • Anamnes gällande tidigare och nuvarande sjukdomar, inklusive kända autoimmuna tillstånd och kroniska viroser såsom HIV och hepatit.
     
  • Lista över aktuella och nyligen utsatta läkemedel.
     
  • Status, i synnerhet bukstatus (lever-, mjält- eller lymfkörtelförstoring?).
     
  • Resultat av utredning med kopior av laboratoriesvar och röntgen-/ultraljudsundersökningar.


Utredning på specialistmottagning för vuxna omfattar:
 

  • Benmärgsprov (med frågeställningar som: Mognadsstopp i neutropoesen? Hematologisk malignitet, såsom hårcellsleukemi, lymfom?)
  • Antikroppar mot neutrofiler i serum
  • Andra autoantikroppar
  • Utvidgad virusserologi (t ex parvovirus)
  • Komplementnivåer
  • Ev genetiska analyser

Vid misstanke på cyklisk neutropeni analyseras ANC en gång i veckan i 6-8 veckor.

Utredningen av neutropena barn kan skilja sig från ovanstående, främst beträffande behovet av benmärgsprov.


 

BEHANDLING


Akut omhändertagande

Patienter med nyupptäckt, svår neutropeni är oftast inläggningsfall och alltid om de har en pågående infektion. Denna kan snabbt övergå i sepsis!
 

  • Alla läkemedel som inte är livsnödvändiga utsättes.
     
  • Om patienten har tecken på infektion: Odlingar tas från blod, urin, nasofarynx och ev sår och patienten får därefter omgående bredspektrumantibiotika, t ex ceftazidim eller enligt rutiner vid sepsis utan känd etiologi.
     
  • Benmärgsundersökning görs akut hos vuxen patient för att utesluta hematologisk malignitet.
     
  • Vid läkemedelsorsakad agranulocytos ges ibland behandling med granulocytkolonistimulerande faktor (G-CSF: filgrastim) för att påskynda nybildning av neutrofiler. Ff a bör det ges till patienter med riskfaktorer för infektionsorsakad död (d v s hög ålder, sepsis, benmärgshypoplasi, lymfopeni, njurinsufficiens). Hälften av patienterna med läkemedelsorsakad agranulocytos återfår dock spontant normala ANC inom 7 dagar. Med dagens antibiotikabehandling och övrig understödjande behandling är prognosen för den ovanliga, men allvarliga, läkemedelsorsakade agranulocytosen relativt god; mortaliteten är dock cirka 5 %.
     
  • Transfusioner med neutrofiler kan i undantagsfall användas vid livshotande situationer, t ex i samband med hematologiska maligniteter och transplantationer.


Behandling av kronisk neutropeni

Infektionsproblematiken avgör om en patient behöver behandling med filgrastim. Sådan terapi normaliserar så gott som alltid ANC och minskar infektionernas frekvens och svårighetsgrad. Långtidsuppföljning av filgrastimbehandlade patienter visar att behandlingen är effektiv och ofarlig.

Kostmanns sjukdom är förenad med risk för övergång i leukemi, något som dock sannolikt inte är orsakat av G-CSF-behandlingen.
 

  • Om autoimmun sjukdom föreligger skall denna behandlas i första hand.
     
  • Medfödda svåra neutropenier kan kräva benmärgstransplantation.
     
  • I sällsynta fall kan behandling med kortikosteroider och/eller immunmodulerande läkemedel prövas av specialist. Det gäller speciellt LGL-syndromen med neutropeni.


ICD-10

Agranulocytos D70.9A
Kostmans sjukdom D70.9B
Neutropeni UNS D70.9C
Shwachmanns syndrom D70.9D
Annan specificerad agranulocytos D70.9W

 

Referenser


Palmblad J, Dufour C, Papadaki HA. How we diagnose neutropenia in the adult and elderly patient. Haematologica 2014; 99:1130-33. Länk

Walkovich K1, Boxer LA. How to approach neutropenia in childhood. Pediatr Rev. 2013;34:173-84. Länk

Newburger PE, Dale DC Evaluation and management of patients with isolated neutropenia. Semin Hematol. 2013;50:198-206. Länk

Tesfa D, Keisu M, Palmblad J. Idiosyncratic drug-induced agranulocytosis: Possible mechanisms and management Am J Hematol 2009:84:428-34. Länk
 

Copyright © Internetmedicin 2017
ID: 2963

Kommentera >>
Behandlingsöversikt: Neutropeni - behandling

 
 
 
   



Du måste vara inloggad för att skriva ut.
Logga in eller registrera dig gratis här.

Den här sidan kan inte skrivas ut på vanligt sätt.
Använd istället knappen Skriv ut (symbolen med skrivare) uppe till höger på sidan.

Endast registrerade användare har tillgång till utskriftsfunktionen.

Så här registrerar du dig och skriver ut:
1. Registrera dig (kostnadsfritt). Klicka på länken Ny användare uppe
till vänster på sidan och följ instruktionerna.
2. Ditt lösenord skickas till din e-postadress.
3. Logga in.
4. Gå till önskad behandlingsöversikt.
5. Klicka på knappen "Skriv ut" längst upp till höger på sidan.
6. Ett nytt fönster öppnas. Utskriftsdialogen visas, klicka på Skriv ut.








Specialistläkare/Överläkare till Bipolärmottagningen
Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Psykiatri Affektiva, Bipolärmottagning


Leg. läkare med erfarenhet från primärvården
KRY


Bröstkirurg till Kirurgkliniken
Kliniken för kirurgi och urologi på Mälarsjukhuset, Eskilstuna


Kompetensutveckla dig. Tjänstgör på hel- eller deltid i Sverige eller Mali.
Försvarsmakten


Pediatriker med erfarenhet från Primärvården
KRY


ST-läkare i Akutsjukvård
Alingsås Lasarett, Kliniken för akutmottagning och administration


Specialistläkare/ Kataraktkirurg till Ögonsjukvården Sörmland
Ögonsjukvården Sörmland, Mälarsjukhuset Eskilstuna


Specialist allmänmedicin
Järvsö Din hälsocentral

annons
annons