Internetmedicin.se använder cookies för att kunna erbjuda en så bra tjänst som möjligt. Läs mer

annons
annons
Urinblåsecancer
Författare Docent, överläkare , Onkologkliniken, Radiumhemmet/Karolinska Universitetssjukhuset
Överläkare, universitetslektor , Institutionen för kirurgisk och perioperativ vetenskap/Urologi och Andrologi, Umeå Universitet
Granskare Professor Roger Henriksson, Regionalt cancercentrum Stockholm Gotland/Karolinska Universitetssjukhuset/Solna
Uppdaterad 2016-03-21
Specialitet Onkologi, Urologi
Skriv ut





BAKGRUND


Urinblåsecancer drabbar tusentals personer i Sverige varje år. Över 90 procent av dessa tumörer utgår från urotelet, urinblåseslemhinnan.

Ca 70 procent av tumörerna växer ytligt (icke-invasiva) medan 20 procent är allvarligare och växer in i urinblåsans muskulatur (muskelinvasiva). 10 procent av tumörerna utgör en mellanvariant som växer in i blåsslemhinnan, men inte ända in till muskulaturen (ytligt invasiva, icke-muskelinvasiva). Denna tumörform kan utvecklas till den farligare, djupväxande varianten.

Behandlingsförfarande och prognos vid urinblåsecancer varierar kraftigt beroende av:
 

  • utbredning
  • tumörcellernas egenskaper
  • patientens allmäntillstånd
  • övriga sjukdomar

Behandlingsalternativen inkluderar allt från enklare kirurgiska ingrepp, samt lokalbehandling med cytostatika och immunoterapi till extensiv kirurgi och/eller systemisk cytostatikabehandling.


Fig 1. Illustration av de tre växtsätten. Tumören brunfärgad. Från vänster: ickeinvasiv tumör, ytligt invasiv, samt muskelinvasiv tumör.
 

Urinblåsecancer - tre växtsätt


Epidemiologi

Urinblåsecancer är den vanligaste cancerformen i urinvägarna och drabbar cirka 2 500 personer per år i Sverige. Sjukdomen är ungefär 3 gånger vanligare hos män än hos kvinnor. Cirka 600 personer dör varje år i Sverige till följd av urinblåsecancer.


Riskfaktorer

Orsakerna till urinblåsecancer är inte helt kända. Cigarett- eller piprökning orsakar dock otvetydigt en klar riskökning. Däremot finns inget visat samband mellan snusning och urinblåsecancer.

Andra faktorer som kan öka risken att drabbas av urinblåsecancer är:
 

  • Tidigare erhållen joniserande strålning mot urinblåsan (strålterapi vid till xempel gynekologisk cancer)
  • Klornafazin (tidigare registrerat för behandling av polycytemia vera)
  • Cyklofosfamid (ett cellgift)
  • Arsenik (förorening i brunnsvatten)

Ärftlighetens betydelse för insjuknande i urinblåsecancer förefaller begränsad även om epidemiologiska studier har visat att förstagradssläktingar till patienter med urinblåsecancer tycks löpa en viss ökad risk att själva utveckla sjukdomen. De genetiska sambanden är komplexa och någon enskild nedärvd gen som kan relateras till sjukdomsutveckling har inte identifierats.


Prevention

För att förebygga urinblåsecancer är avhållsamhet från rökning den allra viktigaste åtgärden.


 

SYMTOM och KLINISKA FYND


Symtom
 

  • Makrohematuri
  • Mikrohematuri med samtidiga urinvägsbesvär
  • Irritativa vattenkastningsbesvär

Det viktigaste symtomet är synligt blod i urinen, så kallad makrohematuri. Vid en dylik blödning föreligger alltid skyldighet att utreda hela urinvägssystemet.

Patienter med mikrohematuri (icke-synlig blödning, men upptäckt på en så kallad urinsticka/urintestremsa) bör också genomgå en fullständig utredning, under förutsättning att de har andra symtom från urinvägarna.

En del patienter har irritation och/eller smärtor vid vattenkastning som enda symtom på en urinblåsecancer.

Det är viktigt att komma ihåg att urinvägsinfektion med synlig blödning eller blåskatarr med synlig blödning inte utesluter en samtidig urinblåsecancer. Endast antibiotikabehandling utan ytterligare utredning är alltså inte tillfyllest i dessa situationer.

En del patienter diagnostiseras på grund av sena symtom relaterade till lokalt avancerad tumörväxt; t ex tilltäppning av ena eller båda urinledarna ledande till nedsatt njurfunktion och hydronefros.


Metastaser

En fraktion av patienterna som uppsöker sjukvården har redan spridd urinblåsecancer. De vanligaste metastaslokalerna utgörs av:
 

  • Lymfkörtlar
  • Skelett
  • Lever
  • Lungor

Symtomen vid generaliserad sjukdom varierar. Vissa patienter är relativt besvärsfria (ofta liten sjukdomsbörda) medan andra uppvisar viktnedgång, trötthet, nedsatt njurfunktion och/eller tumörrelaterade smärtor. De patienter som har mikroskopisk spridning (mikrometastaser) uppvisar dock som regel inga symtom från dessa, utan eventuella symtom härrör ifrån primärtumören i urinblåsan.


 

UTREDNING


Primärtumörutredning

Alla patienter med makrohematuri ska (med mycket få undantag) genomgå:
 

  • Klinisk undersökning
  • Cystoskopi (undersökning av nedre urinvägar)
  • Röntgen av övre urinvägar

Cystoskopi utförs av urolog och kan utföras med raka eller flexibla cystoskop. Hos en del patienter utför man urincytologi, d v s man tar blåssköljvätska i samband med cystoskopin för att fånga upp cancerceller som inte syns med blotta ögat. De allra flesta patienter som undersöks i Sverige får lokal slemhinnebedövning. Alternativet är undersökning med ryggbedövning eller under narkos.
 


Transuretral resektion av blåstumör (TUR-B)

Efter cystoskopisk verifiering av tumör planeras patienten in för en TUR-B. Denna operation kan genomföras dagkirurgiskt, alternativt inneliggande med en vårdtid på 2-3 dygn. Härvid hyvlas tumören under ögats uppsikt. Tumörpreparat omhändertas för analys av patolog som genom mikroskopi bedömer hur djupt tumören vuxit (se Figur 1), samt tumörcellernas malignitetsgrad (se Klassifikation nedan).

Vid vissa former rekommenderas att en andra TUR-B görs inom 2-6 veckor, en sk "second resection". Detta för att slutbedömningen skall vara helt representativ.


CT-urografi

Röntgenundersökningen bör innefatta funktionsundersökning av njurar samt undersökning av övriga organ i buken. En kontrastförstärkt CT-urografi är det bästa alternativet. Den tidigare använda enkla kontrastförstärkta urografin bör inte längre nyttjas i dessa sammanhang.

 

Metastasutredning

Alla patienter som skall genomgå en kurativt syftande cystektomi eller strålbehandling (se nedan) skall metastasutredas. Denna utredning bör förutom noggrann klinisk undersökning och rutinlabanalyser inkludera CT av thorax-buk-bäcken och kan ibland behöva kompletteras med skelettskintigrafi, MR (magnetkamera) och ultraljudsundersökningar.


 

KLASSIFIKATION


Graderingssystem för papillära uroteliala tumörer

WHO 99RaH Bergkvist
PapillomPapillom - Grad 0
LMP (Low malignant potential)Atypiskt papillom - Grad 1
Cancer - Grad 1Cancer - Grad 2A
Cancer - Grad 2Cancer - Grad 2B
Cancer - Grad 3Cancer - Grad 3
Cancer - Grad 4



Klinisk stadieindelning (klinisk undersökning, CT/MR/UL, endoskopi)

T-stadium: l’Union internationale contre le cancer (UICC) 2002, modifierad

TXTillräcklig information för stadieindelning föreligger inte
T0Ingen primärtumör påträffad
Tis-PrimärYtlig, icke invasiv, intraepitelial cancer. Cancer in situ
TaPapillär, icke invasiv cancer
T1Tumören infiltrerar, men växer inte djupare än lamina propria. Förekomst av muskelvävnad i resektatet anges.
T2Tumören infiltrerar muskeln
T3Tumören infiltrerar perivesikulär vävnad
T4


T4a
T4b
Tumören infiltrerar intilliggande genitalorgan
(prostata, uterus, vagina, bäcken- eller bukvägg)

- Prostata/uterus/vagina
- Bäckenvägg- /bukvägg



Körtel (N)- och fjärrmetastas (M) påvisad radiologiskt

NXEj undersökt
N0Ej påvisad
N+Körtelmetastas påvisad
MXEj undersökt
M0Ej påvisad
M+Fjärrmetastas påvisad




 

annons



BEHANDLING


När man har en klar bild av tumörens lokala växt i blåsan, tumörcellernas malignitetsgrad, samt eventuell spridning till andra organ avgörs typen av terapi. Hänsyn tas till patientens allmäntillstånd, biologiska ålder och eventuella övriga sjukdomar.


Ytliga icke-invasiva tumörer

I allmänhet är den primära diagnostiska resektionen (TUR-B) detsamma som definitiv behandling för patienter med ytligt växande, icke-invasiva tumörer. Hyvlingarna kan behöva upprepas flera gånger under årens lopp vid återfall.


Ytliga slemhinneinvasiva, icke muskelinvasiva tumörer

I analogi med behandling av "ytligt icke-invasiva" tumörer är primär TUR-B i praktiken den definitiva behandlingen även för patienter med ytliga slemhinneinvasiva tumörer. Man bör dock vid täta recidiv tidigt överväga lokalbehandling med BCG-sköljningar (bacillus Calmette-Guérin).

BCG är ett immunstimulerande, levande tuberkulosvaccin som visat sig kunna minska risk för återfall. BCG-behandlade patienter följs noggrant och vid tecken på återfall trots BCG-behandling kan man överväga lokalbehandling med cellgiftssköljningar, alternativt cystektomi. Ett fåtal av dessa tumörer kan ha en ful cellbild från början, plus ett antal andra högriskfaktorer, och då kan man resonera med patienten kring cystektomi redan på ett tidigt stadium.

 

Muskelinvasiva tumörer

Vid invasion av muskellagret har urinblåsecancer hög metastaseringstendens och femårsöverlevnaden är endast cirka 50 % i hela den muskelinvasiva gruppen (T2-T4), trots maximal terapi.


Cystektomi och urinavledningar

Standardbehandling vid muskelinvasiv urinblåsecancer är cystektomi, samt anläggande av urinavledning. Hos män tar man i de allra flesta fallen även bort prostatan. Detta leder oftast till impotens, eftersom det är viktigt att få goda marginaler runt tumören och vävnaden. I enstaka fall kan man bestämma sig för att försöka spara de nerver som styr erektionsförmågan, men riskerar då istället mindre marginaler till tumören.

Hos kvinnor innebär cystektomin att man även avlägsnar äggstockar, livmoder och delar av vaginatoppen. Hos relativt unga kvinnor kan man välja att spara ena äggstocken. Om det finns goda marginaler till huvudtumören kan man hos en sexuellt aktiv kvinna välja att försöka spara så mycket som möjligt av vagina.

Om tumören växer ned från urinblåsan till urinröret avlägsnas det sistnämnda i samband med cystektomin, oavsett patientens kön. Lokala och regionala lymfkörtlar kan också avlägsnas vid cystektomin. Lämplig omfattning av lymfkörtelexcision debatteras fortfarande. Huvudsyftet är att utröna om tumören metastaserat. Det finns ännu inga övertygande bevis för att lymfkörtelutrymningen är terapeutisk i sig.

I samband med en cystektomi behöver urinen avledas. Man kan inte koppla upp uretärerna direkt till hudytan, då öppningarna i sådant fall tenderar att skrumpna och växa ihop. Istället används tarm som ett mellansteg för avledningen.

Det finns i huvudsak tre sorters avledningsformer som används i klinisk praxis:

 

  • Brickerdeviation (tunntarmskonduktor)

    Den enklaste och minst komplicerade urinavledningen. Urinledarna kopplas till 15-20 cm tunntarm som sedan läggs upp som stomi. Denna stomi är otät och kräver stomipåse.

    - Fördelar: Enkel och snabb att utföra. Mycket liten komplikationsfrekvens på kort och lång sikt. Lätt att sköta.
    - Nackdelar: Kan uppfattas som skrymmande initialt. Stomipåse.

  • Kontinent urindeviation (KUD)

    Den ovanligaste urinavledningen. Blivit mindre och mindre populär de senaste åren. 45-60 cm tunntarm används för att skapa en reservoar för urinen. Därefter skapas en liten, tät stomi som tappas regelbundet av patienten.

    - Fördelar: Liten, knappt märkbar stomiöppning.
    - Nackdelar: Komplicerad att utföra. Längre operationstid. Hög komplikationsfrekvens på lång sikt. Risk för behov av reoperationer. Behandlingskrävande ändringar i kroppens pH-värde.

  • Ortotopt blåssubstitut med direktkoppling till urinröret

    Tät reservoar utan stomiöppning. 45-60 cm tunntarm används. Kopplas till kvarvarande urinrör. Patienten ska kunna tömma sig via urinröret, antingen spontant och/eller med hjälp av tappningskateter.

    - Fördelar: Man slipper stomiöppning på buken.
    - Nackdelar: Komplicerad att utföra. Längre operationstid. Risk för otäthet dagtid föreligger. Otäthet nattetid är regel. Behandlingskrävande ändringar i kroppens pH-värde.

    Tumregel: 1/3 av patienterna får önskat resultat, 1/3 blir helt otäta (inkontinenta) även dagtid och 1/3 blir hyperkontinenta – de blir alldeles för täta och måste efterbehandlas och ibland genomgå kompletterande mindre operationer.


Strålbehandling

För patienter som inte bedöms klara cystektomi, alternativt inte vill opereras, kan man erbjuda blåsbevarande, kurativt syftande extern strålbehandling. Strålbehandlingen ges fem dagar per vecka under 6-7 veckor.

Teknikutvecklingen senaste åren har medfört att behandlingen blivit mer precis och påverkan på normalvävnad därmed mindre. Lokal tumörfrihet uppnås hos ca hälften av patienterna, men återfallsfrekvensen är sannolikt ännu högre än för de som cystektomerats. Direkt jämförande studier mellan strålbehandling och kirurgi saknas dock.

Nyttan av blåsbevarande strategier där strål- och cellgiftsbehandling ges i kombination, s k radiokemoterapi, studeras för närvarande i kliniska prövningar.


Cellgiftsbehandling

Preoperativ cellgiftsbehandling, sk neoadjuvant kemoterapi, bör övervägas för alla patienter med inväxt i muskellagret eller växt ut i perivesikalt fett och omgivande vävnader. Hypotesen är att cellgiftsbehandlingen kan eliminera eventuella mikrometastaser och/eller krympa primärtumören och därigenom öka chansen för en radikal operation och bot.

Data från både nordiska studier och internationella metaanalyser har visat en absolut överlevnadsvinst på 5-8 % (fem års median observationstid) när neoadjuvant kemoterapi givits jämfört med enbart kirurgi. Hos de patienter som responderar totalt på behandlingen med en fullständig bortkrympning av primärcancern finns studier som indikerar att vinsten kan vara ännu större.

Värdet av postoperativ kemoterapi, s k adjuvant kemoterapi, är ännu oklart och behandlingen bör därför inte ges i klinisk rutin utan endast inom ramen för kliniska prövningar.

 

Metastaserad sjukdom

Platina-innehållande cellgiftskombinationer utgör hörnstenen vid systemisk cellgiftsbehandling. Obehandlad metastaserad sjukdom har en medianöverlevnad på ca 4-5 månader om beaktar historiska data. Med kombinationscytostatika kan medianöverlevnaden förlängas till ca 15 månader, ofta med god livskvalité. Patienter med spridning till enbart lymfkörtlar har en bättre prognos än de med spridning till viscera och för de förstnämnda finns chans till långtidsöverlevnad och t o m bot i enstaka fall.


Första behandlingslinjen:

De vanligaste cellgiftskombinationerna är gemcitabin/cisplatin (GC) eller metotrexat/vinblastin/doxorubicin/cisplatin (MVAC). Studier har visat att effekten är jämförbar mellan GC och MVAC, men att biverkningarna skiljer sig och tenderar att vara lindrigare för GC.

För patienter som har nedsatt njurfunktion eller av andra skäl inte tål cisplatin, bör karboplatin-innehållande cytostatikakombinationer övervägas i första linjen, företrädesvis kombinationen karboplatin-gemcitabin.

Gemcitabin i monoterapi kan övervägas till patienter med måttligt nedsatt allmäntillstånd men som inte bedöms tolerera någon av de övriga ovanstående förstalinjes-alternativen.


Andra behandlingslinjen:

Nyligen registrerades en ny substans (vinflunin) för patienter med metastaserad urotelial cancer. Registreringen baseras på en randomiserad studie fas-III-studie där man kunde visa att behandling med vinflunin ger en begränsad, men signifikant överlevnadsvinst, för patienter med progress på platina-baserad polykemoterapi. Vinflunin skall övervägas till behandlingsmotiverade patienter med gott allmäntillstånd i denna kliniska situation.

Taxaner i monoterapi och i kombination med gemcitabin har visat signifikanta effekter i Fas-II-studier men randomiserade Fas-III-studier saknas.

Bisfosfonater och RANK-L hämmare skall övervägas för patienter med uttalad skelettmetastaserad sjukdom med lytiska komponenter i syfte att smärtlindra och stärka skelettet.

Vid palliativ cytostatikabehandling anpassas behandlingens längd och dosintensitet individuellt beroende på resultat och biverkningar.

Värdet av nya målriktade antikroppar och signalvägshämmande lågmolekylära läkemedel studeras för närvarande intensivt i såväl monoterapi som i kombination med cytostatika.

 

Övrig palliativ behandling

Palliativ strålbehandling

Kan ges lokalt mot urinblåsan för att minska blödningar, smärta och irritativa besvär. Behandlingen ges i allmänhet vid tre tillfällen under en vecka. Man kan också stråla mot smärtande metastas, då räcker i allmänhet en strålbehandling. Upprepas vid behov.


Palliativ cystektomi

Trots spridd sjukdom kan det i vissa fall vara av värde att utföra större kirurgi. Detta under förutsättning att patienten är i sådant skick att det låter sig göras. Antingen utförs cystektomi + brickerdeviation eller enbart det sistnämnda.

Indikationerna för palliativ kirurgisk behandling är följande:
 

  • Uttalad avstängning av båda urinledarna

    och/eller

  • Kraftiga lokala besvär från urinblåsan; värk och/eller uttalade blödningar


Palliativ TUR-B

En del patienter med icke botbar urinblåsecancer klarar inte av större kirurgi. För att ändå erbjuda lokal lindring, framför allt vid upprepad blödningsproblematik, så kan man hyvla blåstumören (TUR-B).


Analgetika

Analgetika bör ges enligt etablerade onkologiska smärtbehandlingsprinciper med syfte att förhindra akut och kronisk smärta.


 

UPPFÖLJNING


Patienter med ytlig icke-invasiv urinblåsecancer följs regelbundet med cystoskopier. Första postoperativa kontroll är 3-4 månader efter TUR-B, därefter kan man följa med cystoskopikontroller 2 gånger per år initialt för att senare övergå till 1-årskontroller.

Patienter med ytlig invasiv urinblåsecancer följs tätare på samma sätt, och vid tecken på recidiv övervägs större kirurgi. Denna patientgrupp är till stor del den grupp som kallas för T1G3. Dessa följs noggrant efter "second resection" (se ovan) och given BCG-terapi, initialt med 4-månaderskontroller. Vid dessa kontroller är det viktigt att ge akt på eventuella tecken på recidiv/återkomst av tumören och/eller samtidig förekomst av CIS (Cancer in situ). Återkomst och/eller CIS är starka varningstecken som kan föranleda att man då starkt bör förorda radikalt syftande kirurgi (cystektomi) istället för kontroller + konservativ terapi.

De patienter som genomgått radikalt syftande kirurgi följs cirka 2 gånger per år med provtagning, samt röntgenundersökningar av urinvägarna, buken och lungorna.

Uppföljning av patienter med metastatisk sjukdom och pågående kemoterapi anpassas individuellt efter den givna behandlingstypen, patientens allmäntillstånd, symtom och behandlingsbiverkningar.


 

RIKTLINJESFÖRÄNDRINGAR 2015 AVSEENDE MAKROHEMATURI
 

Under 2015 blev det förordat från RCC i samverkan, SKLs Cancersamordnare samt den Nationella Vårdprogramgruppen om en nationell uppstramning och tillskärpning av utredningsambitionerna och hanteringen av alarmsymtomet makrohematuri (synligt blod i urinen). Denna uppgradering har accepterats av samtliga landsting i landet.

Enligt det accepterade förslaget så kommer välgrundad misstanke på urinblåsecancer och/eller cancer i urinvägarna att bland annat utgå ifrån följande:
 

  • Makroskopisk hematuri (vid ett eller flera tillfällen) hos individer äldre än 40 år.
     
  • Makroskopisk hematuri (vid ett eller flera tillfällen) hos individer yngre än 40 år med riskfaktorer för urinblåsecancer i anamnesen, som till exempel rökning mer än cirka 20 år.

Vid välgrundad misstanke ska patienten remitteras till en urologisk enhet för snabbutredning enligt konceptet ”Standardiserat Vårdförlopp”.

Vidare ska det möjliggöras för patienter med makroskopisk hematuri att kontakta en urologisk enhet eller motsvarande utredningsenhet direkt utan att söka via primärvården.

Processerna med SVF har påbörjats i hela landet under 2015 och kommer framöver att uppdateras och utvärderas.

Mer om denna reform återfinns på följande länkar:
 

ICD-10

Malign tumör i trigonum C67.0
Malign tumör i blåstaket C67.1
Malign tumör i urinblåsans sidovägg C67.2
Malign tumör i urinblåsans framvägg C67.3
Malign tumör i urinblåsans bakvägg C67.4
Malign tumör i blåshalsen C67.5
Malign tumör i uretärostiet C67.6
Malign tumör i urachusgången C67.7
Malign tumör i urinblåsan med övergripande växt C67.8
Icke specificerad lokalisation av malign tumör i urinblåsan C67.9

 
Sjukskrivning

Länkar till försäkringsmedicinskt beslutsstöd från Socialstyrelsen:
C67 Malign tumör i urinblåsan

Referenser


Europeiska guidelines (muskelinvasiv och metastatisk urinblåsecancer) - 2016. Länk.

Europeiska guidelines (Icke-muskelinvasiv urinblåsecancer) - 2016.
Länk.

Nationellt Vårdprogram – 2015. Länk.

Copyright © Internetmedicin 2017
ID: 2957

Kommentera >>
Behandlingsöversikt: Urinblåsecancer

 
 
 
   



annons
Du måste vara inloggad för att skriva ut.
Logga in eller registrera dig gratis här.

Den här sidan kan inte skrivas ut på vanligt sätt.
Använd istället knappen Skriv ut (symbolen med skrivare) uppe till höger på sidan.

Endast registrerade användare har tillgång till utskriftsfunktionen.

Så här registrerar du dig och skriver ut:
1. Registrera dig (kostnadsfritt). Klicka på länken Ny användare uppe
till vänster på sidan och följ instruktionerna.
2. Ditt lösenord skickas till din e-postadress.
3. Logga in.
4. Gå till önskad behandlingsöversikt.
5. Klicka på knappen "Skriv ut" längst upp till höger på sidan.
6. Ett nytt fönster öppnas. Utskriftsdialogen visas, klicka på Skriv ut.








Leg. läkare med erfarenhet från primärvården
KRY


Just nu har vi flera lediga tjänster på hel- eller deltid. Även i Mali.
Försvarsmakten


Arbeta som läkare hos Min Doktor
Min Doktor


Just nu söker vi dig som är specialist i allmänmedicin!
Bohuspraktiken, Bohus Centrum


Distriktsläkare
Heby Vårdcentral


Distriktssköterska på vårdcentral
Primärvårdens vårdcentraler i Uppsala län


Enhetschef
till Operationsavdelningen i Helsingborg


Överläkare/specialistläkare inom Barn- och ungdomspykiatri
Skaraborgs Sjukhus, M6, BUP Läkare


Specialist allmänmedicin och ST-läkare
till hälsocentralerna Arbrå, Baldersnäs och Kilafors


Specialist allmänmedicin och ST-läkare
till hälsocentralerna Hudiksvall och Nordanstig


Specialist allmänmedicin och ST-läkare
till hälsocentralerna Söderhamn och Linden


Överläkare/Specialistläkare
till Hudmottagningen i Helsingborg


Överläkare/ specialistläkare
till VO AnOpIVA i Helsingborg och Ängelholm


Chefsläkare
Södra Älvsborgs Sjukhus, sjukhusledning

annons
annons
annons
annons