Internetmedicin.se använder cookies för att kunna erbjuda en så bra tjänst som möjligt. Läs mer

annons
annons
Binjurebarkscancer
Författare Med dr, specialistläkare , Onkologi, Blod- och tumörsjukdomar/Akademiska sjukhuset Uppsala
Granskare Professor Roger Henriksson, Regionalt cancercentrum Stockholm Gotland/Karolinska Universitetssjukhuset/Solna
Uppdaterad 2017-09-14
Specialitet Onkologi, Endokrinologi
Skriv ut



BAKGRUND
 

Binjurebarkscancer är en relativt ovanlig och högmalign tumör som utgår från celler i binjurebarken. Den är snabbt progredierande och diagnostiseras ofta i avancerat stadium. Binjurebarkscancer utgör 0,2 % av dödligheten bland cancersjukdomar.

Den uppskattade årliga incidensen är 0,5-2 fall per miljon invånare, och i Sverige diagnostiseras cirka 16 nya fall varje år. kvinnor drabbas i högre utsträckning än män (1,5:1). Medianålder vid insjuknande är 30-50 år, men sjukdomen förekommer även hos barn.

Binjurebarkscancer tillhör gruppen hormonproducerande tumörer och karakteriseras av överproduktion av steroidhormoner. 25 % av binjureincidentalomen med en storlek på > 6 cm är binjurebarkscancer.


 

ETIOLOGI


Den bakomliggande orsaken till binjurebarkstumörutveckling är okänd. De senaste molekylärgenetiska studierna har påvisat att kromosomrubbningar möjligen kan bidra i tumörgenesen.


 

KLASSIFIKATION


Binjurebarkscancer indelas efter kliniska symtom i "functioning" (funktionella) och "non-functioning" (icke-funktionella) tumörer:


Funktionella tumörer
 

  • Leder till ökad utsöndring av steroidhormoner; glukokortikoider, mineralkortikoider, androgener; samt mer sällan steroidprekursorer, t ex progesteron, 11-deoxykortikosteron och 11-deoxykortisol. Följden blir kliniska bilder som kan simulera andra tillstånd, såsom Cushings eller viriliserande syndrom.
     
  • Funktionella tumörer är vanligare hos kvinnor än hos män.
     
  • Drygt 50 procent av binjurebarkscancrarna utgörs av funktionella tumörer.


Icke-funktionella tumörer
 

  • Föranleder inga hormonella symtom.
     
  • Äldre patienter och båda könen drabbas i samma utsträckning.



 

SYMTOM och KLINISKA FYND


Funktionella tumörer

Cushings syndrom (överproduktion av kortisol) föreligger hos 30-40 % av patienterna:
 

  • Centripetal fetma
  • Muskelsvaghet, muskelatrofi
  • Hudatrofi, striae, blåmärken
  • Svår akne
  • Hypertoni
  • Glukosintolerans
  • Dysmenorré/amenorré hos kvinnor
  • Osteoporos
  • Sömnbrist, kognitiv störning
  • Hypokalemisk alkalos och perifera ödem ses vid sprid sjukdom


Viriliserande syndrom hos kvinnor (överproduktion av androgen och dess metaboliter) ses hos 10-15 %:
 

  • Akne
  • Oligo-/amenorré
  • Abnormt ökad ansikts- och kroppsbehåring
  • Hirsutism (ökad kroppsbehåring av manlig typ hos kvinnor)
  • Mörk röst


Feminiserande syndrom hos män (överproduktion av östrogen) föreligger hos 3-5 %:
 

  • Gynekomasti


Conns syndrom (överproduktion av mineralkortikoiden aldosteron) ses hos ≤ 1 %:
 

  • Hypertoni
  • Hypokalemi (orsakar ofta muskelkramp och svaghet)
  • Metabol alkalos

Blandsyndrom förekommer ofta, t ex Cushings syndrom/viriliserande syndrom ses hos 12-18 % av patienterna.


Icke-funktionella tumörer
 

  • Ofta asymtomatiskt binjureincidentalom vid CT/MRT
     
  • Viktminskning, trötthet, lätt illamående eller andra cancersymtom
     
  • Palpabel tumör i buken
     
  • Ihållande buksmärtor i övre buk, flank- eller ryggsmärtor
     
  • Känsla av uppkördhet/tyngdkänsla i buken
     
  • Sällan tecken på binjurebarksinsufficiens



 

UTREDNING
 

Blodprover tas och DT buk-thorax utförs. Vid misstanke om binjuretumör tas kompletterande hormonprover och remittering till en universitetsklinik för bedömning på MDK (multidisciplinär konferens). Det är viktigt att identifiera kortisolproducerande tumörer inför eventuell kirurgi.

Man bör inte ta biopsi från en binjuretumör p g a risken för spillning av cancerceller från en eventuell binjurebarkscancer, vilket omöjliggör en radikal kirurgi.

Om kurativt syftande behandling bedöms vara aktuell utförs en 11C-Metomidat-PET. Vid misstanke om metastasförändringar tas biopsi och görs kompletterande bilddiagnostik.

MDK tar beslut om behandlingsrekommendation och tumören klassificeras enligt senaste TNM-klassifikation. Alla nydiagnostiserade binjurebarkscancrar bör skötas på en universitetsklinik.
 


Specifik provtagning

Bestämning av olika steroidhormoner och dess metaboliter i urin och plasma/serum utförs för att detektera överskott av hormoner som frisätts från tumören. Stigande hormonnivåer efter behandling indikerar återfall.
 

  • Överproduktion av glukokortikoider:
    • S-kortisol
    • 24 timmars U-kortisol
    • S-ACTH vid misstanke om Cushings syndrom/ektopiskt ACTH-syndrom, samt vid uppföljning av mitotanbehandling
  • Könssteroider och steroidprekursorer:
    • S-DHEA-S
    • S-17-hydroxyprogesteron
    • S-androstenedion
    • S-testosteron
    • S-östradiol (bara hos män och postmenopausala kvinnor)
    • 24 timmars u-steroidprofil
    • S-SHBG, S-LH, S-FSH och S-prolaktin vid tecken på hirsutism och gynekomasti
  • Överproduktion av mineralkortikoider:
    • S-kalium
    • P-aldosteron
    • P-renin (vid högt blodtryck och/eller hypokalemi)
  • Fritt P-metoxykatekolaminer, 24 timmars U-katekolaminer och P-kromogranin A kontrolleras för att utesluta eventuellt feokromocytom


Specifika undersökningar

När ett binjureincidentalom upptäcks måste alltid binjurecancer uteslutas. En binjurebarkscancer visualiseras som en ensidig, oregelbunden, stor tumörförändring i binjuren. Olika undersökningstekniker används för att identifiera, karakterisera och utvärdera utbredningen av tumörförändringen.
 

  • Datortomografi av thorax och buk (eller MRT) är förstahandsmetod för diagnos och tumörutbredning. Används även vid uppföljning, terapiutvärdering och vid uppföljning av tidigare upptäckt incidentalom.
     
  • Ultraljudsledd biopsi tas för utvärdering av känd spridd annan malign sjukdom för att utesluta metastaser. Man bör inte biopsera en binjuretumör p g a risken för tumörspill av en eventuell binjurebarkscancer, vilket kan omöjliggöra kurativ kirurgi.
     
  • 11C-metomidat-PET används för lokalisering av binjurebarkscancer, differentiera binjurebarkstumör från binjuremärgstumör, utvärdera tumörutbredning, samt utesluta kvarvarande tumörvävnad postoperativt. 11C-metomidat är ett binjurebarksspecifikt radioaktivt ämne.
     
  • Histopatologi: provtagning från tumörvävnad för histopatologisk diagnos (operationsmaterial, biopsi från misstänkt metastas) används för att skilja benign/malign tumör, primär tumör/sekundär metastas, samt stadiebestämning.
     
  • Immunohistokemi: Weiss kriterier används mest för att diagnostisera binjurebarkscancer. >3 Weiss poäng talar för malignitet. Celldelningsindex (Ki-67) utförs för att tillgripa skillnaden mellan låg- och högproliferativ binjurebarkscancer, Ki-67 > 3 % stödjer diagnosen binjurebarkscancer. Binjurebarkscancer är positiv för D11, inhibin, calretinin och melan-A, samt har överuttryck av IGF-II. Binjuremärgstumörer är synaptofysin- och kromogranin A-positiva (neuroendokrin tumörmarkör).



 

STADIEINDELNING
 

Den totala överlevnaden beror oftast på stadium vid diagnosen. Den rapporterade 5-års överlevnaden enligt ENSAT (European Network for the Study of Aderenal Tumors) stadieindelning är 82 % för stadium I, 61 % för stadium II, 50 % för stadium III och 13 % för stadium IV.

StadiumTumörutbredningTNM
ITumör ≤5 cm utan lokal invasion, lymfkörtel- eller distala metastaserT1N0M0
IITumör >5 cm utan lokal invasion, lymfkörtel- eller distala metastaserT2N0M0
IIITumör med lokal invasion eller lymfkörtelmetastaserT1-4N1M0
T3-4N0M0
IVTumör med lokal invasion och lymfkörtel- eller distala metastaserT1-4N0,1M1


Fjärrmetastaser förekommer oftast i lever, lungor, lymfkörtlar och skelett.


 

BEHANDLING


Kirurgi

Operativt avlägsnande av binjure och alla eventuella lokala lymfkörtelmetastaser utgör primär behandling. Kan vara kurativt vid stadium I-III.

Patienter med kortisolproducerande tumör behöver ha steroidsubstitution för att förhindra postoperativ binjureinsufficiens. Kirurgi bör utföras vid en specialiserad universitetsklinik för att undvika tumörspillning och inkomplett resektion.

Resektion av närliggande organ bör övervägas i stadium II och III på grund av direkt tumörinvasion av dessa strukturer. "Debulking"-kirurgi utförs för att minska tumörbörda och mängden hormonutsöndrande vävnad vid avancerade tumörer.

Vid inoperabel lokal avancerad eller metastaserad binjurebarkscancer bör kirurgi övervägas när en radikal operation bedöms vara möjlig efter neoadjuvant kemoterapi.

Kirurgisk åtgärd kan vara effektivt vid lokalrecidiv och/eller med en liten tumörbörda.

Patienter med överproduktion av glukokortikoider skall ha steroidsubstitution (hydrokortison t ex 150 mg per dag) både peroperativt och postoperativt (se punkt 2 nedan). Postoperativ vård för hormonproducerande tumörsjukdom är nödvändig för att säkerställa adekvat glukokortikoidsubstitution.

Binjureincidentalom som är > 3 cm eller ger upphov till endokrina symtom bör opereras bort på grund av potentiell cancerrisk.

 

Systemisk behandling

De flesta patienter presenteras med metastaserande eller icke-operabla sjukdomar, dessutom, trots initialt kurativt syftande kirurgi, utvecklar 70-80 % av patienterna recidiv eller progredierande sjukdom och kräver systemisk behandling.

1. Adjuvant behandling

Det är vanligt med recidiv efter radikal operation av binjurebarkscancer och metastasering sker snabbt inom två år efter diagnos. Adjuvant behandling används därför i syfte att minska risken för återfall, samt förlänga den recidivfria överlevnadstiden. Adjuvant behandling bör påbörjas inom 3 månader efter operation och ges i två år eller tills tecken på recidiv föreligger.

 

Adjuvant mitotan

Mitotan (Lysodren, även känt som o,p’DDD) används som primär terapi och adjuvant behandling efter radikal operation. Det pågår en randomiserad internationell prospektiv studie för att säkerställa effektivitet av adjuvant mitotan (ADIUVO-trial).

Mitotan är det enda hittills kända läkemedel med adrenolytisk verkan som leder till snabb sänkning av adrenokortikoidsteroider och metaboliter i blod och urin framför allt vid Cushings syndrom. Läkemedlet används även vid recidiverad sjukdom och kan övervägas vid icke-operabel binjurebarkscancer, då ofta i kombination med andra cytostatikaregimer.

Den rekommenderade startdosen för vuxna är 1,5 g per dag (T Lysodren 500 mg, fördelat på två eller tre doser, tas i samband med måltid). Dosen bör ökas till 3 g inom några dagar och titreras successivt (t ex med 1 g/två veckors intervall) till 4-5 g per dag eller upp till en serumnivå på 14-20 mg/liter. Detta kontrolleras genom serum mitotankoncentration. Maximal tolererad dos (MTD) av mitotan är individuellt (varierar mellan 2 och 12 g/dag). Det tar flera veckor att nå den terapeutiska måldosen då mitotan ackumuleras i fettvävnaden och halveringstid av mitotan i plasma varierar mellan 18 och 159 dagar.


Toxicitet:

Biverkningsfrekvensen av mitotan synes vara dosberoende. Plasmanivåer som är högre än 20 mg/liter kan associeras med allvarliga toxiska biverkningar:
 

  • Trötthet
  • Gastrointestinala biverkningar (anorexi, diarré, illamående, kräkningar)
  • Påverkan på centrala nervsystemet (apati, dåsighet, neuropati och yrsel)
  • Hudutslag, gynekomasti
  • Förhöjda leverprover, hyperkolesterolemi, hypotyreos


Binjurebarksinsufficiens:

Samtidigt med mitotans insättning bör hydrokortisonbehandling påbörjas. Detta då mitotan även slår ut den friska binjuren. Det finns studier på att mitotan även ökar metabolismen av kortison varför patienterna oftast skall ha T. Hydrokortison 40–50-75 mg dagligen. Dosen anpassas gradvis och individuellt; höjes vid tecken till kortisonsvikt, feber eller magsjuka enligt gällande regler. Dosjustering vid behov i samband med förändring av mitotandosen. Vid gastrointestinala biverkningar ges tillägg av symtomatisk terapi (se punkt 4 nedan) samt eventuell högre hydrokortisondos.

Vid utsättande av mitotan måste kortisonet kvarstå om än långsamt trappas ned. Detta då mitotans långa halveringstid gör att mitotan kan uppmätas i blodet flera månader efter utsättandet. Oftast måste patienten kvarstå på substitutionsdos (20-30 mg) av kortison livet ut.

Vissa patienter kan även behöva mineralkortikoidsubstitution beroende på blodtryck samt kalium-och reninnivå.
 

Behandlingsöversikt: Glukokortikoider, farmakologisk behandling ("kortisonbehandling") - vuxna


Uppföljning av mitotanbehandling:
 

  • Mitotannivå i serum bör kontrolleras ofta för att fastställa optimal dos. Täta kontroller av serum-mitotan rekommenderas, initialt var 2-4:e vecka.
     
  • När man uppnått terapeutiskt intervall tas prov var 4-12:e vecka eller vid toxiska symtom. Observera att dosen ofta behöver sänkas efter några månaders behandling.
     
  • Mitotandosen bör justeras vid biverkningar. Behandlingen kan utsättas temporärt vid svåra biverkningar, därefter återinsättas med lägre dos.
     
  • Nivåer av S-mitotan bör utvärderas efter varje dosjustering och med täta intervall (t ex varannan vecka), tills den optimala underhålldosen har nåtts, Kontroll bör vara mer frekvent (t ex varje vecka) när en hög startdos har använts.
     
  • Patienterna följs kliniskt avseende biverkningar, lever och njurprover regelbundet och mitotandos justeras vid behov. Illamående kan behandlas med metoklopramid (Pimperan) eller serotonin (5-HT3)-antagonist (Ondansetron). Avbryt mitotanbehandling om leverenzymerna stiger 3 gånger över referensgränsen och vid tecken till grad 3-4 CNS-biverkningar.
     
  • Elektrolyter, kreatinin, ACTH och 24h U-kortisol kontrolleras regelbundet för att undvika binjureinsufficiens och hyperkalemi. Tyreoideafunktion, S-testosteron och lipider följs och korrigeras vid behov.

Kemoterapi

Vid aggressiv sjukdom (Ki-67 > 30 % eller tumörtromb i vena cava) är mitotan inte tillräckligt som adjuvant behandling och kan övervägas i kombination med andra cytostatikaregimer. Kombinationen Streptozotocin (licenspreparat) + mitotan har används i adjuvant syfte och visats förlänga det recidivfria intervallet och överlevnaden. Kontrollerade studier saknas dock.


2. Behandling vid recidiv eller metastaserande sjukdom

Kemoterapi

Vid snabb progredierande och metastaserande sjukdom eller sjukdomsprogress under mitotanbehandling är kemoterapi indicerad.

Kombination kemoterapi plus mitotan

Få studier avseende effektiviteten av systemiska antitumörbehandlingar (mitotan- och cellgiftsbehandling) vid avancerad binjurebarkscancer har gjorts. De två mest lovande regimer är hittills streptozotocin + mitotan (Sz-M) och kombinationen etoposid + doxorubicin + cisplatin + mitotan (EDP-M).

Hittills är FIRM-ACT-studien den enda publicerade randomiserade internationella studie vid lokalt avancerad eller metastaserande binjurebarkscancer. Studien har jämfört dessa två regimer: Sz-M och EDP-M som första linjens behandling.

Vid dokumenterad tumörprogress eller vid oacceptabel toxicitet (svåra biverkningar) övervägs terapibyte till den alternativa kombinationen som andra linjens behandling.

 

Kombinationen streptozotocin + mitotan (Sz-M)

Streptozotocin (licenspreparat: Streptozocin, STZ, Zanosar) ges intravenöst var 3:e vecka enligt schema (dag 1-5: induktionskur 1 g/dag, därefter 2 g var 3:e vecka). Peroralt mitotan ges dagligen med lägre startdos, 1 g/dag, och titreras därefter upp till en serumnivå på 14-20 mg/liter eller maximalt tolererad dos.

Vanliga biverkningar av streptozotocin:
 

  • Gastrointestinala (illamående och kräkningar)
     
  • Njurpåverkan och övergående förhöjda leverprover kan förekomma vid förlängd behandling samt vid högre doser.


Kombinationen etoposid + doxorubicin + cisplatin (EDP) + mitotan (EDP-M)

Etoposid + doxorubicin + cisplatin ges intravenöst var 4:e vecka enligt schema (dag 1: doxorubicin 40 mg/m2, dag 2: etoposid 100 mg/m2, dag 3-4: etoposid 100 mg/m2 + cisplatin 40 mg/m2), mitotan ges peroralt dagligen.

Vanliga biverkningar av cytostatika:
 

  • Generellt: anemi, nedsatt aptit, illamående, kräkningar, diarréer, blödningsrisk, reversibel benmärgspåverkan, infektionskänslighet och alopeci.
     
  • Etoposid: leverpåverkan, hudutslag, hypersensitivitet
     
  • Doxorubicin: hjärtsvikt
     
  • Cisplatin: njurtoxicitet, nedsatt hörsel, perifer neuropati

Resultat från denna studie har visat att kombinationen EDP-M har en signifikant förbättrad tumörrespons och progressionsfri överlevnad jämfört med kombinationen Sz-M som första linjens behandling, däremot ses ingen skillnad i toxicitet eller i totala överlevnaden. En förklaring till detta är crossover av studiedesign eftersom EDP-M även var bättre som andra linjens behandling. Bättre behandlingsalternativ behövs dock vid avancerad sjukdom.


Övriga kemoterapier

Tredje linjens behandling mot lokalt avancerad eller metastaserande tumör inkluderar gemcitabin (Gemzar) + capecitabin, paklitaxel (Paclitaxel), docetaxel (Taxotere) + gemcitabin (Gemzar) och vinorelbin (Navelbine). Övriga cytostatika, exempelvis vinkristin (Oncovin), cyklofosfamid (Sendoxan) och 5-FU (Fluorouracil) kan prövas.


Målriktad terapi

Nya molekylärt inriktade terapier, såsom tyrosinkinashämmare t ex sunitinib (Sutent), erlotinib (Tarceva), cixutumumab (IGF-1R monoklonala antikroppar) + temsirolimus (Torisel), erlotinib (Tarceva) + gemcitabin, sorafenib (Nexavar), 131-jod-metomidat eller en vaskulär tillväxthämmare skulle kunna vara nya terapeutiska alternativ som dock fortfarande är på experimentstadiet.

Val av behandlingsalternativ bör alltid diskuteras i en multidisciplinerad konferens.

 


Symtomatisk behandling

Hämning av effekterna som binjurebarksproducerade steroider har kan vara värdefullt för att minska symtomen av en funktionell och metastaserande eller icke-operabel tumör. Steroidsynteshämmare ketokonazol, aminoglutetimid (licenspreparat), etomidat (licenspreparat) och/eller mitotan kan användas. Blodtryckssänkande (spironolakton, amilorid, amlodipin, metoprolol m m) används vid hyperaldosteronism. Kaliumsupplement i både infusion och tablettform (Kaleorid) kan krävas vid svår hypokalemi. Antidiabetika används vid hyperglykemi. Denosumab kan övervägas som förebyggande skelettskador vid skelettmetastaser.

Ketokonazol bör sättas ut minst 24 timmar innan kemoterapi då det ökar risken för toxicitet av cytotoxiska medel. Kan återinsättas 24 timmar efter avslutad kur.

 

Strålbehandling

Strålbehandling kan vara effektivt i palliativt syfte för att avlasta hormonproducerande vävnad, smärta eller hotande organskador orsakade av tumören samt mot ev skelettmetastaser.


 

DIFFERENTIALDIAGNOSER




 

UPPFÖLJNING
 

Kontroll av hormonprofil, CT och eventuellt metomidat-PET görs postoperativt för bedömning av radikalitet och andra behandlingsalternativ.

Kontrollerna inkluderar klinisk, biokemisk/hormonell och radiologisk undersökning.
 

  • Hormonmarkörer kontrolleras enligt preoperativ hormonprofil ovan var 3:e månad.
     
  • CT thorax och CT/UL/MR buk var 3:e månad under första året postoperativt. Därefter var 3-6:e månad i fem år, därefter 1 gång/år.

Regelbundna terapiutvärderingar sker varannan till var tredje månad efter behandlingsstart. Tumörprogression definieras som förhöjning av hormonnivåer/storleksökning av tumörmassa > 20 % eller förekomst av nytillkommen tumörförändring.

Recidiv upp till 10 år efter radikal operation är vanligt förekommande. Även metastasering till lever, lungor, lymfkörtlar och skelettet kan uppkomma. Livslång uppföljning är därför viktig. Reoperation eller terapibyte bör övervägas vid återfall, metastaser/progression eller svår toxicitet.


 

ICD-10

Malign tumör i binjurebarken C74.0
Sekundär malign tumör i intraabdominella lymfkörtlar C77.2
Sekundär malign tumör i lunga C78.0
Sekundär malign tumör (metastas) i levern och intrahepatiska gallgångarna C78.7
Sekundär malign tumör i binjure C79.7
Binjurehypofunktion efter kirurgiska och medicinska ingrepp E89.6

 

Referenser


Berruti A et al. Adrenal cancer: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. Annals of Oncology 2012, 23(Suppl. 7): vii131-vii138. Länk

Hammer GD, Else T, eds. Adrenocortical Carcinoma: Basic Science and Clinical Concepts. New York, NY: Springer Science+Business Media, LLC, 2011.

Khan TS et al. 11C-metomidate PET imaging of adrenocortical cancer. European Journal of Nuclear Medicine and Molecular Imaging 2003, 30(3): 403 – 410. Länk

Terzolo M et al. Adjuvant mitotane treatment for adrenocortical carcinoma. New England Journal of Medicine 2007, 356: 2372 - 2380. Länk

Khan TS et al. Streptozocin and o,p’DDD in the treatment of adrenocortical cancer patients: long-term survival in its adjuvant use. Annals of Oncology 2000, 11(10): 1281 – 1287. Länk

Schteingart DE et al. Management of patients with adrenal cancer: recommendations of an international consensus conference. Endocrine-Related Cancer 2005, 12: 667–680. Länk

Fassnacht M, et al. Combination Chemotherapy in Advanced Adrenocortical Carcinoma. The New England Journal of Medicine May 2, 2012, at NEJM.org. Länk

Fassnacht M, et al. Update in Adrenocortical Carcinoma. The Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism Dec 2013, 98 (12): 4551-4564. Länk
 

Copyright © Internetmedicin 2017
ID: 2873

Kommentera >>
Behandlingsöversikt: Binjurebarkscancer

 
 
 
   



Du måste vara inloggad för att skriva ut.
Logga in eller registrera dig gratis här.

Den här sidan kan inte skrivas ut på vanligt sätt.
Använd istället knappen Skriv ut (symbolen med skrivare) uppe till höger på sidan.

Endast registrerade användare har tillgång till utskriftsfunktionen.

Så här registrerar du dig och skriver ut:
1. Registrera dig (kostnadsfritt). Klicka på länken Ny användare uppe
till vänster på sidan och följ instruktionerna.
2. Ditt lösenord skickas till din e-postadress.
3. Logga in.
4. Gå till önskad behandlingsöversikt.
5. Klicka på knappen "Skriv ut" längst upp till höger på sidan.
6. Ett nytt fönster öppnas. Utskriftsdialogen visas, klicka på Skriv ut.








Specialistläkare/Överläkare till Bipolärmottagningen
Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Psykiatri Affektiva, Bipolärmottagning


Kompetensutveckla dig. Tjänstgör på hel- eller deltid i Sverige eller Mali.
Försvarsmakten


Leg. läkare med erfarenhet från primärvården
KRY


Specialist allmänmedicin
Järvsö Din hälsocentral


Bröstkirurg till Kirurgkliniken
Kliniken för kirurgi och urologi på Mälarsjukhuset, Eskilstuna


ST-läkare i Akutsjukvård
Alingsås Lasarett, Kliniken för akutmottagning och administration


Pediatriker med erfarenhet från Primärvården
KRY


Specialistläkare/ Kataraktkirurg till Ögonsjukvården Sörmland
Ögonsjukvården Sörmland, Mälarsjukhuset Eskilstuna

annons
annons
annons