annons
Kraniosynostoser
Författare Överläkare , Verksamhetsområde plastik- och käkkirurgi/Akademiska sjukhuset Uppsala
Med dr, överläkare , Verksamhetsområde Neurokirurgi/Akademiska sjukhuset Uppsala
Överläkare , Verksamhetsområde plastik- och käkkirurgi/Akademiska sjukhuset Uppsala
Professor, överläkare , Verksamhetsområde Neurokirurgi/Akademiska sjukhuset Uppsala
Granskare Professor Joar Svanvik, Kirurgiska kliniken/Universitetssjukhuset i Linköping
Uppdaterad 2012-06-07
Specialitet Plastikkirurgi, Neurokirurgi
Skriv ut
annons



BAKGRUND


Kraniosynostos är ett medfött tillstånd med slutning av en eller flera av de sömmar (suturer) som förbinder skallens olika ben. Dessa suturer fungerar normalt som tillväxtzoner och slutning genom förbening av en eller flera av dessa leder till olika deformiteter av skallen. Deformitet och hämmad skalltillväxt kan leda till förhöjt intrakraniellt tryck och negativa effekter på hjärnans utveckling. Detta är vanligare då flera suturer drabbas, samt då kraniosynostosen är del i ett syndrom (se nedan).

Kraniosynostos är oftast ett isolerat fenomen. Synostos kan dock även förekomma som en del i ett syndrom. Oftast då tillsammans med tillväxthämning av skallbasen och ansiktsskelettet, vilket i sin tur kan förorsaka problem med ögon, luftvägar och bett.

Samtliga barn med kraniosynostos bör behandlas av multidisciplinära team för kraniofacial missbildningskirurgi med kompetens att utreda och behandla alla de olika problem som kan uppstå hos dessa barn. I Sverige sker den behandlingen, inom uppdraget för rikssjukvård i Viss kraniofacial kirurgi, på Sahlgrenska universitetssjukhuset och på Akademiska sjukhuset i Uppsala.

 

Epidemiologi och etiologi
 

Cirka 1 av 2 000 barn utvecklar kraniosynostos och ungefär 10 procent av dessa fall är förenade med syndrom. Detta innebär runt 80-90 nya kraniosynostosfall per år i Sverige.

Etiologin till kraniosynostos indelas i primär och sekundär (sällsynt).

Normalt driver hjärnans snabba tillväxt under de tidiga barnaåren skallens tillväxt.

  • I de allra flesta fall är orsaken en primär störning i den drabbade suturen/suturerna.
     
  • Vid mikrocefali saknas den cerebrala tillväxten och förbening av suturerna kan då uppträda.
     
  • Sekundär synostos kan även ses vid vissa metabola sjukdomar, samt sekundärt till för stora flöden vid shuntning av likvor.

Icke-syndromala kraniosynostoser uppträder oftast sporadiskt (utan känd hereditet) och någon enskild orsak har inte påvisats. I flera av syndromen har man däremot identifierat den bakomliggande genmutationen. Syndromen Crouzon, Apert och Pfeifer är samtliga förenade med en mutation i genen som kodar för receptorn till tillväxtfaktorn FGF (Fibroblast growth factor). Syndromet Saethre-Chotzen är orsakad av mutation i TWIST-1 genen. I de flesta fall är det frågan om en nymutation och barnets föräldrar är då inte drabbade.

Mutationerna i sig är ärftlig med ett autosomalt dominant nedärvningsmönster. I djurmodeller har man funnit vissa av de mekanismer som kan förklara den patologiska biologiska processen vid synostos.

Sammanfattningsvis tror man att suturslutningen beror på en störd reglering av proliferation och differentiering av suturens benceller. Detta kan i sin tur bero på störningar i tillväxtfaktorer eller störda interaktioner mellan olika vävnadstyper såsom hård hjärnhinna, ben och benhinna. Bland annat har man visat att borttagande av hjärnhinna i anslutning till en sutur kan leda till för tidig slutning.

Inblandningen av FGF i genesen till flera av de syndromala synostoserna antyder störningar i regleringen av bindvävens utveckling som viktig.


 

INDELNING
 

Synostosen förhindrar tillväxt i den påverkade suturen och leder till kompensatorisk tillväxt i en riktning parallellt med den synostotiska suturen (Virchows regel). Detta ger olika skalldeformiteter som är karaktäristiska beroende på vilken sutur som är involverad (Tabell 1).
 

  • Vanligast är synostos av den sagitala suturen, vilket orsakar en skafocefali, dvs en lång och smal båtliknande skalle (Figur 2).
     
  • Ensidig synostos av den koronala suturen ger upphov till en främre plagiocefali med platt pannben på den påverkade sidan och kompensatorisk utbuktande panna på andra sidan (Figur 3). Vidare ser man snedhet i ansiktet och en höjning och tillbakasättning av ögonhålans övre ram på den påverkade sidan.
     
  • Trigonocefali beror på en prematur slutning av metopika suturen. Detta är den enda synostosformen med prematur suturslutning eftersom sutura metopica normalt ska slutas mellan tre och nio månaders ålder (övriga skallsuturer ska normalt inte slutas). Vid trigonocefali ser man en spetsig panna och ovala, tätt sittande ögonhålor (hypotelorism) (Figur 4).
     
  • Brachycefali och synostos i flera suturer är ofta förenat med syndrom.

Exempel på några av de olika skalldeformiteterna visas i Figur 2-5.


Tabell 1. Synostos- och deformitetstyper

SuturDeformitetFigur
SagittalisSkafocefali2 a-d
Unilateral koronariaPlagiocefali (främre)3 a-d
MetopikaTrigonocefali4 a-c
Bilateral koronariaBrachycefali-
Unilateral lambdoideaPlagiocefali (bakre)5 a-c
KombineradeAkrocefali
Oxycefali
Turricefali
Kleeblattschädel
-




Figur 1. Lokalisation av suturer hos nyfödda barn.
 

Suturlokalisation


Figur 2. Skafocefali. a) och b) preoperativt; c) och d) postoperativt
 

Skafocefali


Figur 3. Unilateral koronaria-synostos. a) och c) preoperativt, b) och d) postoperativt
 

Unilateral koronaria-synostos


Figur 4. Metopika-synostos i tre projektioner (a-c)
 

Metopica-synostos


Figur 5. Unilateral lambdoidea-synostos i två projektioner (a och c), samt med mjukdelar (b)
 

Unilateral lambdoidea-synostos



 

LÄGESBETINGAD SKALLDEFORMITET


En lägesbetingad (positionell) skalldeformitet uppkommer när spädbarn ligger för mycket på ena sidan. Vanligast är snett, tillplattat bakhuvud, men främre lägesbetingad plagiocefali förekommer. Bakre deformitet har blivit allt vanligare när man rekommenderat sovande på rygg för att minska risken för plötslig spädbarnsdöd.

Lägesbetingad skalldeformitet uppkommer vanligast vid 2-3 månaders ålder och kan med viss vana skiljas kliniskt från kraniosynostos. Tillståndet förebyggs och behandlas i första hand genom att man ändrar läget på barnets huvud och att man undviker för mycket liggande på rygg i vaket tillstånd.

Lägesbetingad skalldeformitet kan även orsakas av kongenital torticollis. Vid torticollis ligger barnet på ena sidan eftersom sammandragningen av nackmuskulaturen gör att barnet inte kan hålla huvudet rakt. Sjukgymnastisk behandling är i dessa fall nödvändig för att förebygga och behandla skalldeformiteten.

Kraniofaciala team konsulteras i många av fallen med lägesbetingad deformitet. Kirurgisk korrektion kan bli aktuell i enstaka fall.


 

SYNDROM


Mer än 100 olika syndrom där kraniosynostos ingår har beskrivits. Syndromala kraniosynostoser kallas även faciokraniosynostoser. Vid dessa tillstånd ser man ofta en tillväxthämning av skallbas och mellanansikte. Typiskt ser man kombinerad kraniosynostos tillsammans med en underutveckling av ögonhålornas och mellanansiktets skelett.

Skalldeformiteten är brachy- eller turricefalisk och tillväxthämningen i ansiktsskelettet ger ofta utstående ögon (exorbitism) samt en trång övre luftväg. Graden av dessa manifestationer kan dock variera avsevärt från patient till patient.

Några av syndromen är förenade med andra problem, såsom extremitetsmissbildningar och gomspalt. Den mångfacetterade symtomatologin och risken för komplicerade sjukdomsförlopp ställer stora krav på kompetens och resurser för utredning och behandling. I Tabell 2 anges förekomsten i Sverige för de vanligaste syndromen.


Tabell 2. Förekomst av syndrom

SyndromFörekomst
Crouzon4/100 000
Apert1/100 000
Pfeifer1/100 000
Saetre-Chotzen4/100 000



Crouzon

Typiskt för Crouzons syndrom är brachycefali, exorbitism, hypertelorism, och hypoplastiskt mellanansikte. Manifestationerna kan vara mycket uttalade med förhöjt intrakraniellt tryck och svår ögon- och luftvägspåverkan, men kan också vara så subtila att diagnosen först ställs senare under barnaåren eller i vuxenlivet.


Apert

Aperts syndrom inkluderar i typiska fall brachy- eller turricefali, exorbitism, mellanansikteshypoplasi, hypertelorism, lutning av ögonspringorna och syndaktylier (sammanväxningar) i händer och fötter. 30 procent av barnen med Apert har gomspalt och 5-10 procent har hydrocefalus.

Skelettmissbildningar inom kotpelare och extremiteter, samt hjärt- och urinvägsmissbildningar kan förekomma. Acne är överrepresenterat hos tonåringar. Apert är i större utsträckning än övriga syndrom förenat med mental utvecklingsstörning.


Pfeifer

Pfeifers syndrom har utöver de kraniofaciella manifestationerna som ses vid Crouzon en missbildning av extremiteterna som typiskt består av breda tummar och stortår. Syndromet delas in i typerna ett till tre baserat på missbildningarnas svårighetsgrad.


Saetre-Chotzen

Typiskt för syndromet Saetre-Chotzen är brachycefali, lågt hårfäste och hängande ögonlock (ptos). Syndromet kan även förekomma utan synostos. Ofta ser man en hypoplasi av överkäken med en smal gom och asymmetri av mellanansiktet med ett snett nässeptum.


 

DIAGNOSTIK


Diagnosen kraniosynostos baserar sig på såväl den kliniska undersökningen som radiologisk utredning. Klinisk genetisk utredning bekräftar eventuell syndromdiagnos. Sutursynostos verifieras med slätröntgen eller datortomografi.

Ofta utförs datortomografi med tredimensionella rekonstruktioner för den kirurgiska planeringen och för dokumentation. Typen av synostos och förekomst av syndrom avgör innehållet i den övriga utredningen i det individuella fallet.


 

PROBLEMOMRÅDEN


Hjärna

Vid kraniosynostos kan tillväxtstörningar av kalvariet och skallbasen minska utrymmet för hjärnan och förorsaka ett förhöjt intrakraniellt tryck (ICP). Ju mer komplicerad form av kraniosynostos desto större risk för ICP-problem. Andra faktorer som kan bidra till högt ICP hos dessa barn är försämrat venös avflöde från det intrakraniella rummet, hydrocefalus och nattliga syresättningssvårigheter. Vid kraniofaciella missbildningssyndrom tillkommer dessutom missbildningar av hjärnan.

Då det föreligger kliniska tecken på symtomgivande hydrocefalus måste ICP-monitorering övervägas i samband med kirurgi. Om kirurgisk åtgärd av missbildning ej är aktuell måste shunt övervägas.

Vid förhöjt ICP kan undersökningar med slätröntgen och datortomografi visa impressioner och erosioner i kalvariets skelett. Magnetkameraundersökning kan påvisa tecken på ökat intrakraniellt tryck, hydrocefalus och eventuella missbildningar av hjärnan.

 

Luftvägar

Barn med syndromal kraniosynostos har ofta en förträngning av den övre luftvägen, vilket kan leda till snarkning och sömnapné. Förträngningen har sin främsta orsak i det underutvecklade mellanansiktet.

Försämrad nattlig syresättning kan medföra huvudvärk, trötthet, koncentrationssvårigheter och dålig viktökning. Vidare har man sett att en försämrad syresättning kan bidra till ett förhöjt intrakraniellt tryck. Sammanfattningsvis kan luftvägsproblemen hos dessa barn hämma barnets utveckling.

Öron-näsa-halsspecialist med särskild kompetens inom luftvägsproblematiken hos barn bör ingå i det kraniofaciala teamet. Undersökning av luftvägens anatomi och sömnstudier ingår i utredningen av syndromala kraniosynostoser. Många av barnen med syndromala kraniosynostoser genomgår sedvanlig tonsillektomi i syfte att förbättra utrymmet i luftvägen. Behandling med CPAP (continous positive airway pressure) kan bli nödvändig och i sällsynta svåra fall krävs tillfällig trakeostomi för att säkra adekvat syresättning.

Sömnapné kan utgöra indikation för en tidig framflyttning av mellanansiktet med syfte att häva förträngningen av luftvägen.

 

Ögon

Vid syndromal kraniosynostos ser man ofta en tillväxthämning av skallbasen och resterande del av ögonhålornas skelett. Den brist på utrymme som uppstår i ögonhålan ger utstående ögon (exorbitism) och i svåra fall finns det risk för luxation av ögat, konjunktivit, keratit och optisk neuropati.

Tarsorafi (minskning av ögonspringan) kan bli nödvändigt för att förhindra luxation av ögonen. Barn med kraniosynostoser kan också utveckla skelning och brytningsfel. Förhöjt intrakraniellt tryck kan orsaka papillödem varför ögonbottenspegling är en del i utredningen och uppföljningen av kraniosynostos. Ögonläkare deltar i såväl utredning som behandling av barn med kraniosynostos.

 

Öron

Nedsatt hörsel kan vid syndromal kraniosynostos orsakas av missbildningar i yttre hörselgången, mellanörat eller vara resultatet av frekventa otosalpingiter/otiter. Samtidig förekomst av gomspalt försämrar förmågan att lufta mellanörat och detta ökar benägenheten att få återkommande mellanöreinfektioner.

 

Tal

Barn med syndromal kraniosynostos kan ha talsvårigheter. Inkoppling av logoped och foniater kan därför bli nödvändig. Nedsatt hörsel kan förorsaka problem med den auditiva återkoppling som krävs för utvecklingen av ett normalt tal.

Svårigheter med ljudbildning och uttal kan ha flera orsaker; bettfelställning, trångställning av tänder, avsaknad av tänder, anatomiskt smalt och högt gomvalv och samtidig gomspalt.

 

Bett

Mellanansikteshypoplasin som ofta ses vid syndromal kraniosynostos skapar maxillär retrognati (underbett) på grund av för liten överkäke. Över- och underkäkens tillväxt avslutas normalt i de sena tonåren. Vid syndromal kraniosynostos förvärras bettet successivt under barnaåren. Överkäkens bristfälliga tillväxt blir allt mer tydlig i relation till underkäken. Vid ensidig koronal synostos kan snedheten i ansiktet även påverka bettet med ett lutande ocklusionsplan.

Behandlingen för att normalisera bettet är såväl kirurgisk som icke-kirurgisk. Den kirurgiska behandlingen består i olika typer av förflyttningar av hela mellanansiktet eller käkarna. Därutöver krävs ofta tandreglering för att uppnå ett så bra bett som möjligt.


 

BEHANDLING


Det kraniofaciala teamet ansvarar för utredning och behandling av barn med kraniosynostoser. Eftersom denna typ av vård är centraliserad kommer patienterna från ett geografiskt stort område. Den kontinuerliga behandlingen är beroende av insatser från sjukvården på hemorten. Behandlingen bör därför ske i samarbete och samråd med inremitterande kliniker. Många olika specialister är involverade i det multidiciplinära omhändertagandet.

Behandlingen kan gälla allt från insatser för att åtgärda akuta problem med luftvägen eller ögonen, till sekundära rekonstruktiva ingrepp med syfte att uppnå ett normalt eller nära normalt utseende.


Utveckling av olika tekniker

Olika tekniker har utvecklats inom den kraniofaciala kirurgin. I ett internationellt perspektiv finns det skillnader i de principer som tillämpas vid de olika kraniofaciala centra. På Sahlgrenska Universitetssjukhuset i Göteborg har man utvecklat metallfjädrar med syfte att uppnå en dynamisk förflyttning av skallbenen och minska kirurgins omfattning. Utveckling av metoder för distraktion av det kraniofaciala skelettet har möjliggjort större förflyttningar av mellanansiktet och/eller käkarna än vad som tidigare var möjligt.

Vissa centra i världen tillämpar endoskopiska tekniker för att minimera hudsnittens omfattning. Den snabba utvecklingen av högteknologi har skapat allt bättre förutsättningar för radiologisk diagnostik, datorassisterad kirurgisk planering och navigation. Den starka utvecklingen av molekylärbiologisk och genetisk teknik har ökat kunskaperna om etiologin och patogenesen vid kraniosynostos. Detta har skapat bättre möjligheter för genetisk utredning och rådgivning.

Grundforskningen om kraniosynostoser kommer förhoppningsvis i framtiden att leda till en utveckling av genterapi riktad mot tillståndens grundläggande orsaker.

 

Tidig operation

Det råder konsensus kring att utföra någon form av operation, kraniektomi eller kranioplastik, under det första levnadsåret, under förutsättning att barnets allmänna tillstånd medger kirurgi.

Fördelarna med att operera tidigt är att benet fortfarande är mjukt och formbart. Ytterligare fördelar är att benet tillbakabildas i de defekter som lämnats i skallskelettet, samt att man med tidig kirurgi förebygger negativa effekter på hjärnan under den snabba tillväxtfasen. Vidare anser man att fördröjning av kirurgin till senare år kan medföra deformiteter av skallbas och ansiktsskelett och att man vid exempelvis ensidiga koronala synostoser kan förebygga snedheten i ansiktet med tidig kirurgi.

Vid icke-syndromala kraniosynostoser brukar ett ingrepp vara tillräckligt. Synostoser i sutura sagittalis opereras i regel under det första levnadsåret, men den exakta tidpunkten och valet av kirurgisk teknik varierar mellan olika centra i världen.

Man kan tillämpa relativt enkla ingrepp där man tar bort den drabbade suturen (strip craniectomy) eller utföra mer extensiva kranioplastiker (Figur 2). Hos äldre barn är deformiteten mer uttalad och större kirurgi blir nödvändig för att uppnå goda resultat. Vid ensidig koronal synostos eller metopikasynostos utförs normalt en kranioplastik av pannbenet inklusive ögonhålornas övre ram (Figur 3).

 

Syndromala kraniosynostoser

Syndromala kraniosynostoser kräver en mer omfattande behandlingsplan med såväl kirurgisk som icke-kirurgisk behandling. Tidpunkten för kirurgin och val av metod kan variera från patient till patient beroende på hur uttalade syndromets manifestationer är och när olika problem uppstår.

Normalt utförs en tidig kranioplastik i syfte att skapa mer utrymme åt hjärnan. I de flesta fall görs en bakre expansion för att effektivt öka den intrakraniella volymen. Senare, eller i samma ingrepp, görs en framflyttning av pannan, inklusive ögonhålornas övre ram och tak (frontoorbital advancement), i syfte att skapa större intrakraniellt utrymme och öka ögonhålornas volym.

Vid vissa centra tillämpas samtidig framflyttning av pannan och hela mellanansiktet med målet att skapa mer plats för hjärnan, ögonen och luftvägen i ett och samma ingrepp (monobloc advancement). När detta utförs i tidiga barnaår sker framflyttningen i regel med hjälp av distraktion.

Om möjligt bör man dock avvakta med alla typer av framflyttningar av mellanansikte och käkar till tonåren när ansiktsskelettet vuxit färdigt. Vanligen görs en så kallad Le Fort III-framflyttning med senare eller samtidig Le Fort I-framflyttning. Utöver dessa typingrepp finns det andra metoder där ögonhålornas inbördes relation och relation till det övriga ansiktsskelettet ändras.

 


ICD-10

Plagiocefali Q67.3
Andra specificerade medfödda deformiteter av skalle, ansikte och käke Q67.4

 

Referenser


Lajeunie, E., Le Merrer, M., Bonaiti-Pellie, C., Marchac, D. & Renier, D. Genetic study of nonsyndromic coronal craniosynostosis. Am J Med Genet 55, 500-4 (1995).

Slater, B. J., Lenton, K. A., Kwan, M. D., Gupta, D. M., Wan, D. C. & Longaker, M. T. Cranial sutures: a brief review. Plast Reconstr Surg 121, 170e-8e (2008).

Slater, B. J., Kwan, M. D., Gupta, D. M., Amasha, R. R., Wan, D. C. & Longaker, M. T. Dissecting the influence of regional dura mater on cranial suture biology. Plast Reconstr Surg 122, 77-84 (2008).

Vu, H. L., Panchal, J., Parker, E. E., Levine, N. S. & Francel, P. The timing of physiologic closure of the metopic suture: a review of 159 patients using reconstructed 3D CT scans of the craniofacial region. J Craniofac Surg 12, 527-32 (2001).

Hollier, L., Kim, J., Grayson, B. H. & McCarthy, J. G. Congenital muscular torticollis and the associated craniofacial changes. Plast Reconstr Surg 105, 827-35 (2000).

Socialstyrelsens kunskapsdatabas om ovanliga diagnoser (Socialstyrelsen).

Kolk, C. A. V. in Plastic Surgery (ed. Mathes) (Saunders, 2006).

Gonsalez, S., Hayward, R., Jones, B. & Lane, R. Upper airway obstruction and raised intracranial pressure in children with craniosynostosis. Eur Respir J 10, 367-75 (1997).

Arnaud, E., Marchac, D. & Renier, D. Reduction of morbidity of the frontofacial monobloc advancement in children by the use of internal distraction. Plast Reconstr Surg 120, 1009-26 (2007).

Lauritzen, C. G., Davis, C., Ivarsson, A., Sanger, C. & Hewitt, T. D. The evolving role of springs in craniofacial surgery: the first 100 clinical cases. Plast Reconstr Surg 121, 545-54 (2008).

Figueroa, A. A., Polley, J. W., Friede, H. & Ko, E. W. Long-term skeletal stability after maxillary advancement with distraction osteogenesis using a rigid external distraction device in cleft maxillary deformities. Plast Reconstr Surg 114, 1382-92; discussion 1393-4 (2004).

Barone, C. M. & Jimenez, D. F. Endoscopic craniectomy for early correction of craniosynostosis. Plast Reconstr Surg 104, 1965-73; discussion 1974-5 (1999).

Persing, J. A. MOC-PS(SM) CME article: management considerations in the treatment of craniosynostosis. Plast Reconstr Surg 121, 1-11 (2008).

Witherow, H., Dunaway, D., Evans, R., Nischal, K. K., Shipster, C., Pereira, V. et al. Functional outcomes in monobloc advancement by distraction using the rigid external distractor device. Plast Reconstr Surg 121, 1311-22 (2008).

Tessier, P., Guiot, G. & Derome, P. Orbital hypertelorism. II. Definite treatment of orbital hypertelorism (OR.H.) by craniofacial or by extracranial osteotomies. Scand J Plast Reconstr Surg 7, 39-58 (1973).

Davis, C. & Lauritzen, C. "Spectaclesplasty" periorbital rotation advancement in Crouzon syndrome. J Craniofac Surg 19, 652-8 (2008).

Bradley, J. P., Levitt, A., Nguyen, J., Raposo, C. E., Jarrahy, R., Katchikian, H. V. et al. Roman arch, keystone fixation for facial bipartition with monobloc distraction. Plast Reconstr Surg 122, 1514-23 (2008).


 

Copyright © Internetmedicin 2016
ID: 2849

Kommentera >>
Behandlingsöversikt: Kraniosynostoser

 
 
 
   



Du måste vara inloggad för att skriva ut.
Logga in eller registrera dig gratis här.

Den här sidan kan inte skrivas ut på vanligt sätt.
Använd istället knappen Skriv ut (symbolen med skrivare) uppe till höger på sidan.

Endast registrerade användare har tillgång till utskriftsfunktionen.

Så här registrerar du dig och skriver ut:
1. Registrera dig (kostnadsfritt). Klicka på länken Ny användare uppe
till vänster på sidan och följ instruktionerna.
2. Ditt lösenord skickas till din e-postadress.
3. Logga in.
4. Gå till önskad behandlingsöversikt.
5. Klicka på knappen "Skriv ut" längst upp till höger på sidan.
6. Ett nytt fönster öppnas. Utskriftsdialogen visas, klicka på Skriv ut.








Specialister i allmänmedicin med handledarintresse
Vårdcentralen Tunafors, Eskilstuna


Specialist i allmänmedicin samt Specialist i geriatrik
Vårdcentralen Bagaregatan, Nyköping


Verksamhetschef
NU-sjukvården, Område II, ÖNH och Käkkirurgisk klinik


Specialistläkare till ASIH Sollentuna
Praktikertjänst N.Ä.R.A. AB


Överläkare/ Specialistläkare inom Hud
region Kronoberg


Framtidens infektionsavdelning
Karolinska Sjukhuset, Huddinge


Rudans Vårdcentral söker distriktsläkare
Praktikertjänst N.Ä.R.A. AB


Smittskyddsläkare och verksamhetschef för Smittskydd och Vårdhygien
Smittskydd och Vårdhygien, Landstinget Sörmland


Specialistläkare till ASIH Täby
Praktikertjänst N.Ä.R.A. AB


5 specialister i allmänmedicin
Närhälsan, Lindome vårdcentral


Vi utökar med fler specialistläkare/överläkare till vårt PTSD team!
Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Psykiatrimottagning Gamlestaden


Specialist och ST-läkare i reumatologi,
NU-sjukvården, Reumatologen, Uddevalla


Specialistläkare
Diagnostiskt Centrum Sörmland


Sjuksköterskor
Infektions- och Lunkliniken Sörmland, Mälarsjukhuset Eskilstuna