Internetmedicin.se använder cookies för att kunna erbjuda en så bra tjänst som möjligt. Läs mer

annons
annons
Hodgkins lymfom
Författare Docent , Onkologiska kliniken/Akademiska Sjukhuset Uppsala
Granskare Docent Herman Nilsson-Ehle, Sektionen för Hematologi och Koagulation/Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Göteborg
Uppdaterad 2017-07-06
Specialitet Onkologi, Hematologi
Skriv ut
annons



BAKGRUND
 

Hodgkins lymfom beskrevs 1832 av Thomas Hodgkin. Kan också kallas Hodgkins sjukdom. Lymfomet startar som regel i en lymfkörtel och sprider sig därefter först till närliggande körtlar och sedermera även till mer avlägsna lymfkörtlar och mjälten. Andra vävnader såsom lunga, lever och skelett kan ibland vara angripna. Vid avancerad sjukdom kan allmänsymtom i form av feber, nattsvettningar och viktnedgång förekomma.

För allmän information om lymfom:
 

Visa översikt: Lymfom - symtom och utredning



EPIDEMIOLOGI
 

Hodgkins lymfom drabbar cirka 160 personer/år i Sverige, vilket innebär att det är en av de 10 vanligaste undergrupperna av lymfom. Hodgkins lymfom är vanligast i åldern 25-30 år och > 50 år (bimodal incidenskurva).

Riskfaktorer för att insjukna i Hodgkins lymfom är till större delen okända. Incidensmönstret, med en topp i 25-35 års åldern, talar starkt för att infektioner under barn- och ungdomsperioden har betydelse. Den mycket vanliga infektionen med Epstein-Barr-virus ("körtelfeber"/mononukleos) är en känd sådan infektiös riskfaktor med en incidenstopp för Hodgkins lymfom cirka 4 år efter genomgången infektion. Epstein-Barr-virus kan dock endast förklara en del av fallen. Riskökning ses även hos HIV-infekterade personer.

Det finns en svag ärftlighet för Hodgkins lymfom. Män löper något större risk att insjukna än kvinnor. Länder med goda socioekonomiska förhållanden, såsom USA, Kanada och de nordeuropeiska länderna har lite högre incidenstal.


 

SYMTOM


De vanligaste symtomen:
 

  • Svullnad av en eller flera oömma lymfkörtlar, oftast på halsen, är vanligast.
     
  • Andfåddhet och tryck i bröstet:
    – Det är mycket vanligt att det finns en mediastinal tumör på platsen för thymus som är asymtomatisk fram tills den blir mycket stor och först då förorsakar andfåddhet och tryck i bröstet.
     
  • Allmänsymtom; viktnedgång, fluktuerande feber och nattsvettningar upplevs av cirka 30 procent vid diagnos.
     
  • Klåda kan ibland uppträda
     
  • Smärtor i sjuka lymfkörtlar vid alkoholintag är ett klassiskt, men mycket sällsynt, symtom.


UTREDNING
 

  • Lymfkörtelbiopsi
    Diagnosen ställs via lymfkörtelbiopsi. Patologen vill ha en stor biopsi, helst en hel lymfkörtel. Hodgkins lymfom kan vara svår att skilja från andra sjukdomar som kan orsaka lymfkörtelsvullnad, såsom andra typer av lymfom och tumörer, autoimmuna sjukdomar, sarkoidos och infektioner.

    En diagnostisk svårighet vid Hodgkins lymfom är att antalet tumörceller oftast är få och huvuddelen av den förstorade lymfkörteln består av normala inflammatoriska celler.
     
  • Radiologisk utredning
    Datortomografi (CT) av hela kroppen är standard. Sedan ett par år tillbaka ingår även PET-scan med isotopen F18glukos. Lymfkörtlar och andra vävnader som är drabbade av Hodgkins lymfom har ett kraftigt upptag av F18-glukos. Under behandlingsperioden upprepas de radiologiska undersökningarna.
     
  • Blodprover
    Blodprover är viktiga för att ge prognostisk information. De prover som är viktigast är SR, blodstatus med diff och albumin. Inför behandlingsstart bör också hepatitprover och HIV-status ingå eftersom speciella åtgärder behöver vidtas om någon av dessa infektioner samtidigt förekommer.
     
  • Benmärgsbiopsi
    Benmärgsbiopsi har tidigare varit en viktig undersökning, men om PET utförs har undersökningen mycket begränsat värde och behövs oftast inte.
     
  • Nedfrysning av spermier
    Undersökning av kvalitén på spermier och infrysning. Spermiekvalitén kan vara nedsatt p g a lymfomet. Även om behandlingen inte alltid slår ut spermieproduktionen brukar nedfrysning av spermier ske.
     
  • Nedfrysning av ägg
    Det är ovanligt att kvinnor blir infertila av behandlingen men däremot ökar risken för att menopaus inträffar tidigare än normalt (premature ovarian failure, POF). Under senare år har det blivit vanligare med nedfrysning av ägg om lång cytostatikabehandling planeras (avancerade stadier). Det är en fördel om ägget är befruktat före infrysningen eftersom detta innebär en stabilisering av cellmembranet och då klarar ägget frysning och upptining bättre.


PATOLOGI


Mikroskopisk undersökning av lymfkörtelbiopsi vid Hodgkins lymfom påvisar förekomst av stora maligna celler, så kallade Reed-Sternberg-celler, som omges av reaktiva celler såsom lymfocyter, eosinofila granulocyter, plasmaceller och mastceller, samt bindvävsstråk.

Reed-Sternberg-cellen är en groteskt förändrad B-lymfocyt. Den har en dubbel kärna med tydlig nukleol och har den immunhistokemiska profilen CD45-, CD30+, CD15+/-. I knappt 50 procent av fallen kan man hitta tecken på Epstein-Barr-virus i tumörcellerna.

Beroende på den mikroskopiska bilden kan man dela in Hodgkins lymfom i 4 olika undergrupper:
 

  1. Nodulär skleros - Vanligaste undergruppen.
  2. Blandad celltyp (mixed cellularity) - Näst vanligast.
  3. Lymfocytrik typ - Ovanlig, men viktig att särskilja eftersom vissa patienter i denna undergrupp kan ha nytta av speciellt utformad behandling (rituximab) riktad mot CD20-antigenet.
  4. Lymfocytfattig typ - Mycket ovanlig och mycket lätt att förväxla med andra lymfom.


STADIEINDELNING


Efter utredningen bestäms tumörens stadium. Tillsammans med prognostiska faktorer avgör detta valet av behandling.

Stadium:
 

  • I – En region, t ex hals, armhåla eller ljumske.
  • II – Två eller flera regioner, men på samma sida diafragma
  • III – Engagemang av lymfkörtlar på båda sidor av diafragma
  • IV – Spridd sjukdom både i lymfkörtlar och i andra organ

Dessutom anges bokstaven A eller B beroende på om allmänsymtom förekommer (B) eller ej (A).

Allmänsymtom definieras som följande symtom utan annan förklaring:
 

  • Viktnedgång > 10 % av kroppsvikten, och/eller
  • Påtagliga nattsvettningar > 1 månad, och/eller
  • Feber > 1 månad

Vid stor sjukdomsutbredning på ett ställe, definierat som > 10 cm, används ordet ”bulkig”.


 

BEHANDLING
 

Barn (definierat som < 18 år) behandlas enligt särskilt protokoll som skiljer sig något från det som används för vuxna (redovisas ej i denna översikt).


Tidiga stadier (IA och IIA)

I tidiga stadier ges en kombination av cytostatika och strålbehandling. Cytostatika ges först och kombinationen ABVD (doxorubicin (Adriamycin), bleomycin (Bleomycin), vinblastin (Velbe) och dakarbazin (Dacarbazine)) är standard för patienter < 70 år. För patienter med den sällsynta undergruppen lymfocytrik Hodgkin´s lymfom kan strålbehandling utan föregående cytostatika vara ett alternativ.

Äldre patienter (riktlinje > 70 år) får ABVD utan bleomycin (AVD), doxorubicin (Adriamycin), vinblastin (Velbe) och dacarbazin (DTIC). Cytostatikabehandlingens längd beror på riskfaktorerna:
 

  • SR > 50
  • Bulkig tumör
  • > 2 lokaler
  • Lymfom nedom diafragma

Om ingen riskfaktor finns ges 2 kurer ABVD, alternativt AVD. I övriga fall rekommenderas 4 kurer.

Strålbehandling ges med start 3-6 veckor efter sista cytostatikakur. Strålbehandling ges 5 dagar i veckan, Om inga riskfaktorer enligt ovan ges 20 gray (ca 10 behandlingar) annars 30 Gy (ca 17 behandlingar).

Stadium IB är ett ovanligt stadium som behandlas individuellt. I den sällsynta undergruppen Hodgkins lymfocytrik typ kan antikroppen rituximab (Mabthera) användas ensamt (ibland) eller tillsammans med cytostatika och strålbehandling.

 

Avancerade stadier (IIB, III och IV)

I avancerade stadier ges oftast cytostatika enbart i 6 kurer, antingen ABVD, eller BEACOPP (bleomycin [Bleomycin], etoposid [Vepesid], doxorubicin [Adriamycin], cyklofosfamid [Sendoxan], vinkristin [Velbe], prokarbazin och prednisolon [Prednisolon]). Vanligaste strategin om 0-2 riskfaktorer föreligger (se nedan) är att börja med 2 kurer ABVD. Därefter görs en ny PET/CT som styr fortsatta behandlingsvalet. Ytterligare 4-6 ABVD kurer ges om PET/CT visar att behandlingen är effektiv medan BECOPP ges om PET/CT fortfarande visar sjukdomsaktivitet. Om > 2 riskfaktorer föreligger (se nedan) börjas behandling med BECACOPP i 2 kurer. Därefter görs en utvärderande PET undersökning och visar den gott resultat av behandling ges 4 ABVD. Om PET undersökningen visar fortsatt sjukdomsaktivitet är behandlingen individuell. Äldre patienter (> 70 år) rekommenderas behandling med 6 AVD. I den sällsynta undergruppen Hodgkins lymfocytrik typ kan antikroppen rituximab (Mabthera) användas, ensamt eller tillsammans med ABVD eller CHOP. Profylaktisk behandling mot Pneumocystis jiroveci med trimetoprim/sulfametoxazol (Bactrim) rekommenderas vid all behandling av avancerade stadier.
Riskfaktorer vid avancerade stadier är:
 

  • Man
  • > 45 år
  • Stadium IV
  • Hb < 105 g/L
  • LPK > 15 x 109
  • B-lymfocyter < 8 % eller < 0,6 x 109/l

Återfall

Vid recidiv är ny cytostatikabehandling vanligen aktuellt. BEACOPP, MIME (methylGAG, ifosfamid [Holoxan], metotrexat [Methotrexate], etoposid [Vepesid]), IKE (ifosfamid [Holoxan], karboplatin [Carboplatin], etoposid [Vepesid]) eller DHAP (dexametason [Dexacortal], cytarabin [Arabine], cisplatin [Cisplatin]) eller bendamustin (Ribovact). Erfarenheterna med bendamustin är fortfarande begränsade men vinner terräng eftersom bendamustin har förhållandevis lite biverkningar.

För de patienter som inte är alltför gamla (cirka < 70 år) och som tidigare fått > 4 ABVD (eller motsvarande doser om annan regim givits), avslutas behandlingen med autolog stamcellstransplantation. Om återfall uppkommer efter autolog stamcellstransplantation kan allogen benmärgstransplantation vara ett alternativ. En förutsättning för allogen transplantation är att sjukdomen är välkontrollerad, d v s måste svara på konventionell behandling.

Brentuximab vedotin (Adcetris) används vid svårbehandlad sjukdom. Det är en monoklonal antikropp riktad mot CD30 (som Hodgkin-cellerna uttrycker) där man sammanfört antikroppen med ett cytostatikum. Genom denna kombination får man mycket höga koncentrationer av cytostatika i tumörcellen och endast låga koncentrationer i blodet. Brentuximab vedotin kan ge bra behandlingsresultat när standardbehandling inte längre fungerar. Nu pågår studier där man ger preparatet i tidigare skede av sjukdomen.


PD-1 hämmare

Under sista året har antikropparna Nivolumab (Opdivo) och pembrolizumab (Keytruda)) blivit godkända på indikation recidiverande/refraktär sjukdom. Dessa antikroppar blockerar PD-1, en receptor som hämmar regulatoriska T-celler som skyddar lymfomceller från angrepp av friska immunsystemet. Detta innebär en aktivering av cytotoxiska T-celler som kan angripa Hodgkin-cellerna. PD-1-hämmare bör tills vidare ges inom ramen för studier/protokoll, exakt på vilken nivå i behandlingsstrategin de bör ges är ännu oklart.

Vid upprepade återfall ges palliativ behandling, oftast med låga doser cytostatika tillsammans med kortison. Även strålbehandling ingår ofta i en sådan regim. Palliativ behandling kan ibland fungera väl under lång tid.
 

Biverkningar

Cytostatika
 

  • Illamående
    Tack vare modern förebyggande behandling med bl a serotoninhämmare (Ondansteron, Zofran, Navoban, Aloxi) brukar illamående inte vara något stort problem.
     
  • Håravfall
    Kuren ABVD alternativt AVD orsakar successivt, men oftast ej totalt, håravfall under behandlingstiden. De övriga kurerna förorsakar oftast snabbt totalt håravfall med start cirka 3 veckor efter insatt behandling.
     
  • Infektionskänslighet
    Under behandlingstiden föreligger ökad infektionskänslighet beroende på neutropeni. Behandling med bredspektrumantibiotika ges frikostigt. De flesta infektioner orsakas av bakterier som normalt finns på hud, i munslemhinnor och i tarmen. Således är vinsten av att isolera sig liten. Ökad risk för infektion med herpes zoster (bältros) föreligger både under och flera månader efter avslutad behandling. Profylax med trimetoprim/sulfametoxazol (Bactrim) ges till patienter med avancerad sjukdom.
     
  • Fertilitet
    Cytostatikabehandling kan försämra fertiliteten. Män är betydligt känsligare än kvinnor. ABVD-kuren orsakar ingen risk för omedelbart nedsatt fertilitet hos kvinnor men risk finns för tidigarelagd menopaus om många kurer ABVD ges. Risken för en man att bli infertil av ABVD är liten. Kuren BEACOPP ger som regel upphov till stora skador på männens fertilitet och innebär även viss omedelbar risk för kvinnor, speciellt om eskalerad BEACOPP ges.
     
  • Lungtoxicitet
    Bleomycin kan ge svåra skador på lungorna. Första symtomen är torrhosta och andfåddhet. Datortomografi visar utbredda interstitiella förändringar i lungorna. Riskfaktorer är höga kumulativa doser av bleomycin, G-CSF och ökad ålder. Man bör vara försiktig med syrgas eftersom det kan förvärra symtomen. Studier pågår där man försöker minska dosen bleomycin men ändå behålla behandlingseffekten.


Strålbehandling

Med modern behandling är risken för allvarliga strålinducerade skador mycket liten. De vanligaste riskerna är:
 

  • Hypotyreos
    Strålinducerad atrofi av tyreoidea med påföljande brist på ämnesomsättningshormon kan uppträda ett par år efter given behandling, ibland ännu senare.
     
  • Hjärt-kärlsjukdom
    Om hjärtat varit med i strålfältet finns viss risk för hjärtsjukdomar av olika slag.
     
  • Muskelatrofi
    Inom strålat område uppträder ibland muskelatrofi, vilket kan leda till värk. Vanligast är problem från hals/nacke.
     
  • Sekundär cancer
    Inom strålat område kan strålbehandling ge upphov till andra cancerformer flera decennier efter given behandling. Störst är risken för bröstcancer.


UPPFÖLJNING


Uppföljning efter avslutad behandling:
 

  • Kliniska kontroller utförs ett par gånger under första året, därefter mer sällan. Viktigast vid kliniska kontroller är palpation av lymfkörtelstationer.
     
  • Blodprover. SR är en bra markör på sjukdomsaktivitet, speciellt om SR var förhöjd vid diagnos. S-TSH bör följas årligen hos de som fått strålbehandling mot halsen för att tidigt kunna åtgärda brist på ämnesomsättningshormon.
     
  • Radiologisk utredning utförs efter avslutad behandling. Ett vanligt problem är att det kvarstår en resttumör på den plats där det vid diagnos fanns en stor tumör, oftast mediastinum. PET-undersökning ger i denna situation tilläggsinformation till CT. Upprepade CT-undersökningar (eller PET) har inte visat sig ge någon övertygande vinst. Det förefaller bättre att göra dessa undersökningar vid nytillkomna symtom.
     
  • Rökavvänjning. Rökning är extra farligt för patienter som fått behandling för Hodgkins lymfom. Framför allt vad gäller risken för lungcancer och hjärt-kärlsjukdomar.
     
  • Mammografi, alternativt ultraljud av brösten, bör utföras regelbundet med start 10 år efter given behandling på de kvinnor som haft bröstkörtel med i strålfältet.


PROGNOS
 

Majoriteten av patienterna med Hodgkins lymfom botas. Mindre sjukdomsutbredning vid diagnos och ung ålder är viktiga prognostiska faktorer.

Uppföljning av moderna studier har visat 5-årsöverlevnad efter primärbehandling på över 95 % hos yngre patienter med god prognos och 60-80 % hos de med sämre prognos. För äldre patienter är prognosen sämre, speciellt vid avancerat stadium av sjukdomen.


 

ICD-10

Nodulärt lymfocytdominerat Hodgkins lymfom C81.0
Hodgkins lymfom (klassiskt) med nodulär skleros C81.1
Hodgkins lymfom (klassiskt) med blandad cellularitet C81.2
Lymfocytfattigt (klassiskt) Hodgkins lymfom C81.3
Annan typ av (klassiskt) Hodgkins lymfom C81.7
Hodgkins lymfom, ospecificerat C81.9

 

Referenser


Lymfom - Nationella riktlinjer för Hodgkins lymfom (Regionalt Cancercentrum Uppsala-Örebro)

ESMO guidelines. Ann Oncol. Eichenauer et al 2014 ; 25: 70-5

Recommendations for initial evaluation, staging, and response assessment of Hodgkin and non-Hodgkin lymphoma: The Lugano classification. Cheson et al. J Clin Oncol 2014;32: 11 Aug.

PD-1 Blockade with Nivolumab in Relapsed or Refractory Hodgkin's Lymphoma. Stephen M. Ansell et al. N Engl J Med 2015; 372:311-319
 

Copyright © Internetmedicin 2017
ID: 2802

Kommentera >>
Behandlingsöversikt: Hodgkins lymfom

 
 
 
   



Du måste vara inloggad för att skriva ut.
Logga in eller registrera dig gratis här.

Den här sidan kan inte skrivas ut på vanligt sätt.
Använd istället knappen Skriv ut (symbolen med skrivare) uppe till höger på sidan.

Endast registrerade användare har tillgång till utskriftsfunktionen.

Så här registrerar du dig och skriver ut:
1. Registrera dig (kostnadsfritt). Klicka på länken Ny användare uppe
till vänster på sidan och följ instruktionerna.
2. Ditt lösenord skickas till din e-postadress.
3. Logga in.
4. Gå till önskad behandlingsöversikt.
5. Klicka på knappen "Skriv ut" längst upp till höger på sidan.
6. Ett nytt fönster öppnas. Utskriftsdialogen visas, klicka på Skriv ut.








Pediatriker med erfarenhet från Primärvården
KRY


Specialistläkare/ Kataraktkirurg till Ögonsjukvården Sörmland
Ögonsjukvården Sörmland, Mälarsjukhuset Eskilstuna


Specialistläkare/Överläkare till Bipolärmottagningen
Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Psykiatri Affektiva, Bipolärmottagning


Bröstkirurg till Kirurgkliniken
Kliniken för kirurgi och urologi på Mälarsjukhuset, Eskilstuna


Kompetensutveckla dig. Tjänstgör på hel- eller deltid i Sverige eller Mali.
Försvarsmakten


Specialist allmänmedicin
Järvsö Din hälsocentral


ST-läkare i Akutsjukvård
Alingsås Lasarett, Kliniken för akutmottagning och administration


Leg. läkare med erfarenhet från primärvården
KRY

annons
annons
annons