annons
Pankreascancer, exokrin
Författare Professor , Onkologiska kliniken/Universitetssjukhuset i Linköping
Granskare Professor Roger Henriksson, Regionalt cancercentrum Stockholm Gotland/Karolinska Universitetssjukhuset/Solna
Uppdaterad 2016-11-10
Specialitet Kirurgi, Onkologi
Skriv ut



BAKGRUND
 

Över 90 % av all pankreascancer har ursprung i duktala celler. Dessa utgör endast 4 % av det totala antalet celler i pankreas.

Duktal pankreascancer är oftast lokaliserad till kaput, men kan också uppstå i korpus och kauda (10 % av fallen).

Metastasering till lymfkörtlar sker mycket tidigt. Ampullär cancer utgår från papilla eller ampulla Vateri och har bättre prognos än den duktala formen.

Pankreascancer är fortfarande ett stort diagnostiskt och terapeutiskt problem. Trots stora ansträngningar avlider fortfarande majoriteten i sin sjukdom. Kirurgin har successivt förfinats och den postoperativa mortaliteten har minskat från 20-30 % till idag enbart några procent. Överlevnaden efter pankreasresektion är dock endast några procent och 50-80 % av de opererade patienterna utvecklar ett regionalt recidiv och/eller fjärrmetastaser.

Incidens- och mortalitetskurvorna är identiska för pankreascancer hos både män och kvinnor. De flesta patienter är vid diagnostillfället ej lämpade för kurativt syftande kirurgi, oftast på grund av lokalt avancerad sjukdom. Därför anväds radioterapi och radiokemoterapi för att krympa tumörerna och på så sätt göra fler patienter resektabla.
 

Det finns en progressionsmodell för duktalt adenocarcinom med utgångspunkten normalt gångepitel. Därefter följer hyperplasi, intraepitelial neoplasi och invasiv cancer. Studier av genuttrycket i intraepitelial neoplasi har identifierat ett stort antal gener och förhoppningen är att finna markörer för detta förstadium till duktalt adenocarcinom och på så vis skärpa tidigdiagnostiken.

I ett försök att skärpa prognostiken har man utarbetat ett klassifikation/graderingssystem för exokrin pankreascancer (G1-G3). Medianöverlevnaden för G1 är 22 månader, G2 14 månader och G3 8 månader.
 

Se översikt: Pankreastumörer, endokrina


Orsaker

Några klara riskgrupper har inte identifierats och effektiva screeningtest finns ej att tillgå.

Det har emellertid visat sig att rökare, patienter med diabetes och sannolikt även patienter med alkoholpankreatit löper en ökad risk för utveckling av pankreascancer.

Molekylärbiologisk forskning tyder på att genuttrycket i tumörcellerna är heterogent, men många tumörer överuttrycker HER2. De mest frekventa genetiska avvikelserna ses i K-RAS, p-16, p-53 och DPC4.


 

KLINISK BILD
 

Dessvärre uppträder ofta symtom sent, vilket innebär att pankreastumörena oftast är lokalt avancerade eller metastaserade vid diagnos. Därmed är de också ofta inoperabla.

De vanligaste symtomen/tecknen är:
 

  • Smärta
  • Ikterus
  • Malnutrition
  • Viktminskning
  • Ascites

Omkring 80 % av patienterna utvecklar extrahepatisk stasikterus till följd av tumörinväxt eller striktur i distala gallgången. Patienterna känner orkeslöshet, aptitlöshet och klåda. Om gallstasen kvarstår utvecklar de fulminant leversvikt ledande till döden.

Med endoskopiskt placerade gallvägsstentar kan gallflödet nästan alltid återställas på ett enkelt sätt. Den tidigare använda perkutana transhepatiska tekniken brukas numera endast vid hinder högt upp mot leverhilus, där den endoskopiska tekniken är svår att tillämpa.


 

DIAGNOSTIK
 

  • Datortomografi (med 3-5 mm rekonstruktioner i tre plan) utgör grunden för all diagnostik.
     
  • MRI kan lämpa sig vid kontraindikation för CT, men är också bästa metoden för att skilja mellan inflammation och tumör.
     
  • Endoskopiskt ultraljud (EUS) är av stort värde för detaljerad kartläggning av regional anatomi. Dessutom medger EUS möjlighet till cytologisk diagnostik.
     
  • FDG-PET är av litet värde vid stadieindelning av pankreascancer. Däremot är metoden mycket värdefull för diagnostik av lesioner utanför pankreas.


BEHANDLING
 

Av tio diagnostiserade pankreascancrar är endast en eller två tillgängliga för radikal kirurgi i form av Whipple. Av de som opereras recidiverar majoriteten lokalt eller med metastaser.

Det finns med andra ord stor potential för terapiförbättringar. Det är klart visat att centralisering av kirurgin förbättar prognosen, liksom skärpt preoperativ staging.

Om radikalitet ej kan uppnås vad gäller den dorsala resektionsytan är risken för lokalrecidiv orsakat av lymfangitis carcinomatosa stor. Överlevnad är klart korrelerat till om en R0 (radikal) eller R1 (ofullständig) resektion är utförd. I litteraturen uttrycks olika åsikter avseende det prognostiska värdet av extensiv lymfkörtelutrymning i motsats till vanlig lymfkörtelresektion.

 

Preoperativ onkologisk behandling i kurativt syfte

Eftersom de flesta patienter vid diagnostillfället ej är operabla (85-90 %) har onkologiska behandlingsmetoder (kemoterapi/kemoradioterapi) utvecklats i syfte att försöka krympa tumören och därefter om möjligt utföra kurativ resektion.

Av de droger som prövats är 5-fluorouracil (5-FU) den mest väldokumenterade substansen i sammanhanget. Den har provats i monoterapi både i.v. och p.o.

I en studie behandlades 26 patienter med lokalt avancerad pankreascancer med UFT 30 mg/m2 samtidigt med radioterapi 50 Gy/27F. Åtta av de 26 resecerades efter radiokemoterapi och medianöverlevnaden var 12,8 månader.

I en annan studie användes kapecitabin (Xeloda) och oxaliplatin samtidigt med radioterapi. Det gav en acceptabel toxicitet och liknande resultat. Därför anses radiokemoterapi ha potential att förlänga överlevnaden för lokalt avancerad pankreascancer i selekterade fall.

 

Adjuvant behandling

Mindre, amerikanska studier från 80-talet påvisade vinst av fluorouracilbehandling som monoterapi eller kombinerat med radioterapi. I Europa har studierna fått begränsat genomslag eftersom man i princip avhållit sig från adjuvant behandling. Neoadjuvant behandling innebär en selektion, då många patienter faller ifrån under behandlingstiden. I selekterade serier ses emellertid tydliga vinster både på median- och totalöverlevnad.

Eftersom intresset för adjuvant behandling av pankreascancer är tämligen nytt finns inte många stora randomiserade FAS-III studier att luta sig mot. En av de största, ESPAC, visar en statistiskt signifikant vinst vad gäller överlevnad för kemoterapi, dock ej för radioterapi eller radiokemoterapi.

I nuläget rekommenderas som adjuvant behandling Gemcitabine/Capectabine enl ESPAC-4 där en överlevnadsvinstvinst framkom för kombinatinsbehandling.

Intraoperativ radioterapi (IORT) har inget säkerställt värde vid behandling av pankreascancer.

 

Palliativ kemoterapi vid pankreascancer

Systemisk cytostatikabehandling i palliativt syfte är klinisk rutin. Förstahandsrekommendation är gemcitabin/paclitaxel till patienter i gott AT (WHO grad 1). Vid WHO grad 2 kan gemcitabin single dos alt kapecitabin övervägas.

FOLFIRINOX (fluorouracil, irinotekan och oxaliplatin i kombination) kan övervägas till yngre patienter med gott AT, dock med risk för biverkningar. Gemcitabin-baserad kombinationsbehandling kan också övervägas till yngre patienter med gott AT.

Ingen målstyrd behandling som tillägg till cytostatika rekommenderas i nuläget.

Andra linjens behandling kan övervägas till patienter i gott AT. Fluorouracil/folsyra + oxaliplatin är ett rimligt val.

Palliativ vård bör initieras tidigt. Flera olika studier har redovisats där medianöverlevnad var 15-32 månader och 5-års överlevnaden 5-20 %. Studier i regi av ECOG, GALGB och MRC har gjorts där gemcitabin randomiserats mot olika tilläggsbehandlingar – oftast fluorouracil varianter (kapecitabin). Inga övertygande vinster har setts.

 

ICD-10

Malign tumör i caput pancreatis C25.0
Malign tumör i corpus pancreatis C25.1
Malign tumör i cauda pancreatis C25.2
Malign tumör i ductus pancreatis C25.3
Malign tumör i pankreas med andra lokalisationer C25.7
Malign tumör i pankreas med övergripande växt C25.8
Icke specificerad lokalisation av malign tumör i pankreas C25.9

 

Referenser

Pedrazzoli S, DiCarlo V, Dionigi R, Mosca F, Pederzoli P, Pasquali C, et al. Standard versus extended lymphadenectomy associated with pancreatoduodenectomy in the surgical treatment of adenocarcinoma of the head of the pancreas: A multicenter, prospective, randomized study. Lymphadenectomy Study Group. Ann Surg 1998; 228: 508-17.

Neoptolemos JP, Stokken DD, Dunn JA, Almond J, Beger HG, Pederzoli P et al. European Study Group for Pancreatic Cancer. Influence of resection margin on survival for patients with pancreatic cancer treated by adjuvant chemoradiation and/or chemotherapy in the ESPAC-1 randomized controlled trial. Ann Surg 2001; 234: 758-68.

Willett CG, Safran H, Abrams RA, Regine WF, Rich TA gastrointestinal Committee of the Radiation Therapy Oncology Group. Clinical research in pancreatic cancer: The Radiation Therapy Oncology Group trilas. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2003; 56(4 Suppl):31-7.

John P. Neoptolemos, Dan Palmer, Paula Ghaneh. ESPAC-4: A multicenter, international, open-label randomized controlled phase III trial of adjuvant combination chemotherapy of gemcitabine (GEM) and capecitabine (CAP) versus monotherapy gemcitabine in patients with resected pancreatic ductal adenocarcinoma. J Clin Oncol 34, 2016 (suppl; abstr LBA4006)
 

Copyright © Internetmedicin 2017
ID: 2788

Kommentera >>
Behandlingsöversikt: Pankreascancer, exokrin

 
 
 
   



Du måste vara inloggad för att skriva ut.
Logga in eller registrera dig gratis här.

Den här sidan kan inte skrivas ut på vanligt sätt.
Använd istället knappen Skriv ut (symbolen med skrivare) uppe till höger på sidan.

Endast registrerade användare har tillgång till utskriftsfunktionen.

Så här registrerar du dig och skriver ut:
1. Registrera dig (kostnadsfritt). Klicka på länken Ny användare uppe
till vänster på sidan och följ instruktionerna.
2. Ditt lösenord skickas till din e-postadress.
3. Logga in.
4. Gå till önskad behandlingsöversikt.
5. Klicka på knappen "Skriv ut" längst upp till höger på sidan.
6. Ett nytt fönster öppnas. Utskriftsdialogen visas, klicka på Skriv ut.








Dermatologer med erfarenhet från primärvården
KRY


Leg. läkare med erfarenhet från primärvården
KRY


ST-läkare,
Klinisk kemi


Systemägare till Hälso- och sjukvårdsdirektörens stab
Region Gävleborg


Underläkare med möjlighet till ST-tjänst på reumatologen
NU-sjukvården, Område I, Specialistmedicinklinik, Reumatologen


Pediatriker med erfarenhet från primärvården
KRY


Specialistläkare i allmänmedicin
Närhälsan Frölunda vårdcentral


Specialist-/överläkare med inriktning allmänläkare
ÖNH kliniken


Specialistläkare/ Överläkare till personlighetssyndromteamet
Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Psykiatrisk mottagning Mölndal


Medicinsk rådgivare till Hälso- och sjukvårdsdirektörens stab
Region Gävleborg


Specialistläkare Allmänmedicin
Närhälsan Opaltorget vårdcentral


Specialist-/överläkare inom hörsel och balansrubbningar
ÖNH kliniken, Region Östergötland


Våra soldater och sjömän har rätt till kvalificerad sjukvård. Sök hel- och deltidstjänst nu.
Försvarsmakten


Specialistläkare/Överläkare Ögonkliniken
Blekingesjukhuset

annons
annons