Internetmedicin.se använder cookies för att kunna erbjuda en så bra tjänst som möjligt. Läs mer

annons
annons
Ateroskleros (åderförkalkning)
Författare Professor , Institutionen för medicin och Centrum för molekylär medicin /Karolinska Institutet
Granskare Docent Bengt Göran Hansson, Medicinkliniken/Hallands sjukhus, Halmstad
Uppdaterad 2016-10-17
Specialitet Lipidrubbningar, Kärl, Hypertoni
Skriv ut
annons



BAKGRUND
 

Ateroskleros (åderförkalkning) orsakar > 90 % av alla hjärtinfarkter, de flesta fall av ischemiska slaganfall, claudicatio intermittens och ischemiskt gangrän.

Sjukdomen är en fokal process i artärväggens innersta lager och drabbar företrädesvis stora och medelstora artärer. Den börjar tidigt i livet och man kan se förstadier redan i ungdomsåren. Den förlöper dock tyst i decennier, tills de akuta kliniska manifestationerna plötsligt uppträder, vanligen i övre medelåldern.


 

RISKFAKTORER
 

Epidemiologiska studier har identifierat sex stora riskfaktorer för ateroskleros:

  • Gentik
  • Hyperkolesterolemi
  • Hypertoni
  • Rökning
  • Diabetes mellitus
  • Inflamation
Ärftliga faktorer är betydelsefulla, både i form välkända risktillstånd som familjär hyperkolesterolemi och som summaeffekten av en rad gener som var och en ger ett litet bidrag till den sammantagna sjukdomsrisken. Förutom de sex stora riskfaktorerna finns ytterligare en rad riskfaktorer, bl a bukfetma, homocysteinemi och förhöjda fibrinogen-nivåer.


Hyperkolesterolemi

Ateroskleros är etiologiskt kopplad till höga kolesterolnivåer i blodet, och kan induceras i försöksdjur om de får en kolesterolhöjande kost. Hos människa utgör förhöjt LDL (”det onda kolesterolet”) en stark riskfaktor för aterosklerossjukdom, liksom förhöjda värden för den LDL-liknande partikeln Lipoprotein (a). Förhöjt HDL (”det goda kolesterolet”) har däremot en viss skyddande effekt, som dock är begränsad.

Förhöjda LDL-nivåer kan ha genetisk orsak (familjär hyperkolesterolemi), men kan också bero på kostvanor. S-LDL stiger även med åldern.

Idag räknas S-kolesterol > 5,0 mmol/L och LDL-kolesterol > 3,0 mmol/L som förhöjda värden. För högriskindivider är önskvärda nivåer S-kolesterol < 4,5 mmol/L och LDL-kolesterol < 2,5 mmol/L.

Förhöjda triglycerider är också en statistisk riskfaktor för aterosklerossjukdom. Detta är även ofta kopplat till andra riskfaktorer, bl a diabetes och förhöjda fibrinogen-nivåer.


Hypertoni

Hypertoni är en stark riskfaktor för aterosklerotisk hjärtkärlsjukdom, och dessutom en viktig riskfaktor för hemorrhagiskt slaganfall. Hypertoni är ofta associerat med andra riskfaktorer, inte minst det metabola syndromet, d v s tetraden hypertoni, hypertriglyceridemi, insulinresistens och bukfetma.


Rökning

Rökning är en välkänd och stark riskfaktor, men dess exakta patogenetiska mekanism är ännu okänd. Ett skäl till detta är att man tidigare ansåg att vi inte behöver forskning om rökningens effekter eftersom behandlingen är så välkänd
– sluta röka.


Diabetes mellitus

Diabetes är även det en stark riskfaktor - både typ 1 och typ 2. Orsakerna är flerfaldiga och inkluderar både ogynnsamma effekter på blodlipider, störningar i blodkärlens celler och ökad tendens till inflammation.


Inflammation

Kronisk inflammation har visat sig vara en riskfaktor för aterosklerotisk hjärtkärlsjukdom, som kan betraktas som en kronisk inflammation i kärlväggarna. Den brukar skattas genom analys av inflammationsmarkören CRP i serum. Inflammatoriska processer i kroppen tycks kunna påskynda aterosklerosprocessen och patienter med reumatoid artrit, psoriasis och flera andra inflammatoriska sjukdomar har ökad risk att utveckla akuta manifestationer av aterosklerotisk hjärtkärlsjukdom.


 

PATOGENES
 

Ingående kunskap om aterosklerossjukdomens patogenes har vunnits genom studier av försöksdjur (på senare år framför allt genmodifierade möss), humanpatologiska analyser, kliniska undersökningar och epidemiologiska studier. Resultaten visar sjukdomens förlopp:

  • LDL-partiklar läcker in och börjar ansamlas i artärväggens intima.

  • Detta leder till en kronisk inflammation, med rekrytering av monocyter och T-celler från blodet och påverkan på endotelbarriären.

  • Möjligen är det oxidation av LDL-partiklar i intima som utlöser endotelaktiveringen och inducerar de signaler som leder till rekrytering av inflammatoriska celler. De exakta förloppen i denna process är dock fortfarande oklara, och försök att förebygga ateroskleros med antioxidanter har inte varit framgångsrika.

  • Monocyterna som vandrar in i kärlväggen differentierar snabbt till makrofager och uppreglerar i samband med detta receptorer som kan binda oxiderat LDL, s k scavenger-receptorer.

  • Detta leder till kolesterolackumulation i makrofagerna och karakteristiska skumceller uppstår.

  • Så småningom överlastas skumcellerna, kolesterol börjar ansamlas även extracellulärt, och en stor pool av kolesterol och rester av döda celler bildar en kärna i den aterosklerotiska placken.

  • Aktivering av T-celler och makrofager leder till en kronisk inflammation i placken. Här spelar autoimmuna reaktioner mot LDL-komponenter en viktig roll, men kanske också mikroorganismer i kärlväggen. Inflammationen är av liknande typ som i den reumatoida leden och involverar cytokiner som interferon-gamma, TNF, interleukin-1 och interleukin-6. Dessa substanser har ogynnsamma lokala effekter på cellfunktion, och interleukin-6 bildas i såpass stora mängder att det kan påvisas i blodet.

  • När interleukin-6 når levern, startar den bildning av akutfasreaktanter, framför allt CRP. Individer med ateroskleros har därför ofta lätt förhöjda CRP-nivåer, även i symtomfria faser av sjukdomen. För att påvisa måttligt förhöjt CRP av detta slag krävs en högkänslig immunokemisk analys, s k hsCRP (high-sensitive) och den rutinanalys som används vid diagnostik av akuta infektioner är inte tillräckligt känslig.

  • Aterosklerosplacken tillväxer gradvis, med en kärna av kolesterol och cellrester omgiven av en kapsel av bindvävstrådar och glattmuskelceller, allt genomsatt av inflammatoriska celler som accelererar sjukdomsprocessen.

  • Om inflammationen ökar, kan cytokinerna hämma kapselbildningen. Placken kan då inte motstå de mekaniska påfrestningar som blodtrycksvågorna medför, och sprickbildningar kan uppstå i plackytan.

  • Dessa s k plackrupturer utlöser trombbildning, och en akut ocklusion uppstår i den aterosklerotiska artären. Inom någon timme infarcerar den hjärtmuskel eller hjärnsubstans som skulle försörjas av artären.

  • Atero-trombosen löses upp inom några dygn, men då har oftast skadan redan skett.

  • Aktiv intervention för att lösa upp tromben enzymatiskt [t ex med alteplas (Actilyse)] eller eliminera den mekaniskt (PCI) har bidragit till att reducera dödligheten i hjärtinfarkt och tillämpas nu också vid ischemisk stroke.

 

PREVENTION och BEHANDLING
 

För att förebygga ischemisk hjärtkärlsjukdom behandlar man riskfaktorer. Det finns god dokumentation för att sänkning av LDL-kolesterol och blodtryck, samt rökstopp minskar risken för hjärtinfarkt, stroke och ischemiskt gangrän. Kost- och livsstilsförändringar, likväl som farmakologisk behandling, är aktuell.

De kolesterolsänkande statinerna har även anti-inflammatoriska effekter och detta bidrar troligen till deras effekt vid infarktprevention. Statinbehandling av friska medelålders individer med förhöjt LDL-kolesterol (eller totalkolesterol) sänker risken för infarkt med upp till 40 %, och statinbehandling av individer med normalt LDL-kolesterol, men förhöjt hsCRP reducerar infarktincidensen ungefär lika mycket. Risken för ischemisk stroke reduceras också signifikant vid statinbehandling. Gränsvärden och behandlingsindikationer debatteras ständigt.

För aktuella behandlingsgränser och -råd, se nedanstående länkar till besläktade översikter på webbplatsen:
 

Hyperkolesterolemi

Hyperlipidemi, kombinerad

Hypertriglyceridemi

Metabola syndromet

Diabetesdyslipidemi

Hypertoni - primär (essentiell)

Rökavvänjning

Diabetes typ 1, insulinbehandling

Diabetes typ, peroral och annan behandling


 

ICD-10

Sjukdomar i artärer, arterioler (småartärer) och kapillärer I70
Ateroskleros (åderförkalkning) I70
Ateroskleros i aorta I70.0
Ateroskleros i njurartär I70.1
Ateroskleros i extremitetsartärer I70.2
Perifer ateroskleros med gangrän I70.2A
Perifer ateroskleros med bensår I70.2C
Ateroskleros i extremitetsartärer, ospecificerat I70.2X
Ateroskleros i andra specificerade artärer I70.8
Generaliserad och icke specificerad ateroskleros I70.9

 

Behandlingsrekommendation
 

Rekommenderad läkemedelsbehandling enligt Läkemedelsverket

Referenser

Hansson GK: Atherosclerosis, inflammation and coronary artery disease. N Engl J Med 2005; 352:1685-95.

Libby P, Ridker PM, Hansson GK: Progress and challenges in translating the biology of atherosclerosis. Nature 2011; 473:317-325.

En film som visar sjukdomens förlopp finns tillgänglig på webben.
 

Copyright © Internetmedicin 2017
ID: 2787

Kommentera >>
Behandlingsöversikt: Ateroskleros (åderförkalkning)

 
 
 
   



Du måste vara inloggad för att skriva ut.
Logga in eller registrera dig gratis här.

Den här sidan kan inte skrivas ut på vanligt sätt.
Använd istället knappen Skriv ut (symbolen med skrivare) uppe till höger på sidan.

Endast registrerade användare har tillgång till utskriftsfunktionen.

Så här registrerar du dig och skriver ut:
1. Registrera dig (kostnadsfritt). Klicka på länken Ny användare uppe
till vänster på sidan och följ instruktionerna.
2. Ditt lösenord skickas till din e-postadress.
3. Logga in.
4. Gå till önskad behandlingsöversikt.
5. Klicka på knappen "Skriv ut" längst upp till höger på sidan.
6. Ett nytt fönster öppnas. Utskriftsdialogen visas, klicka på Skriv ut.








Leg. läkare med erfarenhet från primärvården
KRY


Kompetensutveckla dig. Tjänstgör på hel- eller deltid i Sverige eller Mali.
Försvarsmakten


Bröstkirurg till Kirurgkliniken
Kliniken för kirurgi och urologi på Mälarsjukhuset, Eskilstuna


Pediatriker med erfarenhet från Primärvården
KRY


Specialist allmänmedicin
Järvsö Din hälsocentral


ST-läkare i Akutsjukvård
Alingsås Lasarett, Kliniken för akutmottagning och administration


Specialistläkare/Överläkare till Bipolärmottagningen
Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Psykiatri Affektiva, Bipolärmottagning


Specialistläkare/ Kataraktkirurg till Ögonsjukvården Sörmland
Ögonsjukvården Sörmland, Mälarsjukhuset Eskilstuna

annons
annons