Internetmedicin.se använder cookies för att kunna erbjuda en så bra tjänst som möjligt. Läs mer

annons
Frakturer hos barn, nedre extremitet
Författare Överläkare , Barnortopediska kliniken/Ortopedkliniken/Akademiska Sjukhuset Uppsala
Granskare Professor Urban Lindgren, Ortopedi/Karolinska Institutet
Uppdaterad 2017-12-12
Specialitet Pediatrik, Ortopedi/frakturer
Skriv ut
annons



BAKGRUND
 

För allmän bakgrund kring barnfrakturer, var god se länk:
 

Visa översikt: Barnfrakturer, övre extremitet



 

BÄCKENFRAKTUR
 

Bäckenfrakturer orsakas oftast av högenergitrauma; barnet har blivit överkört eller varit med om en frontalkrock med enbart bilbälte över bäckenet. Den akuta mortaliteten är hög på grund av inre skador.

Hos små barn som klarar sig från interna blödningar kan röntgen visa förvånansvärt lite. Anledningen är ett mycket elastiskt skelett. Eventuellt kan man se kompression av en bäckenskovel, vilken spontant kan fjädra ut. Röntgenundersökningen är viktig och bör alltid kompletteras med CT.

Bäckenfrakturer hos äldre barn påminner om de vuxnas och bör behandlas enligt samma principer. Föreligger en bäckenfraktur med felställning bör alltså ortoped med god kunskap om bäckenfrakturer konsulteras. Risken för massiva frakturblödningar anses inte vara lika stor som hos vuxna, men om cirkulationspåverkan tillstöter skall frakturen stabiliseras genom lindning eller extern fixation.


 

AVULSIONSFRAKTUR VID HÖFTLED


Avulsionsfrakturer runt höftled är inte helt ovanliga hos idrottsaktiva ungdomar. Dessa skador är en följd av att senor är starkare än skelett. Avslitningarna sker vanligtvis från spina iliaca ant sup (sartorius), spina iliaca ant inf (rectus femoris), tuber os ischii (hamstrings), trochanter major (gluteus medius och minimus) och trochanter minor (iliopsoas).

Behandlingen är i de allra flesta fall vila i 4–6 veckor. NSAID kan ge god smärtlindring. Det är viktigt att töja drabbad muskel innan man återgår till aktivitet. Hos äldre barn med betydande motorisk påverkan kan CT eller MR övervägas inför ev kirurgi.


 

HÖFTLEDSLUXATION


Traumatiska höftledsluxationer är ovanliga och orsakas oftast av kraftigt våld, dock inte alltid. Bakre luxation är vanligast, men caput kan även luxera framåt. Status och röntgen ger diagnos. Det kan vara av värde att utföra en CT för att utesluta frakturer runt acetabulum, åtminstone på högenergiskadorna. Det går nästan alltid att reponera dessa slutet i narkos.

På grund av risk för nervskador är det, som alltid, viktigt med distalstatus. Nervskadorna är till övervägande del traktionsskador, med mycket god prognos för spontan restitution.

Höftledsluxation påverkar cirkulationen till caput femoris. Det finns därför en risk för att patienten senare kan utveckla en caputnekros. Det är därför klokt att följa patienten under något år och om besvären blir långdragna eller tilltagande är därför röntgen, scint eller MR av värde.


 

KOLLUM- OCH PERTROKANTÄRA FEMURFRAKTURER


Ovanliga frakturer. Studera röntgenbilderna noga och komplettera vid behov med CT för att utesluta bencystor eller annan patologi som orsak till frakturen. Frakturer av dessa slag kräver i de flesta fall osteosyntes; Olmed-skruvar eller liknande för kollumfrakturerna och någon typ av vinkelplatta, alternativt TEN-spikar, för de pertrokantära. Om cysta finns bör denna fyllas ut med bensubstitut eller bentransplanteras.
 

Images



 


HÖFTFYSEOLYS


Höftfyseolys är oftast en kronisk åkomma. Den drabbar framför allt prepubertala ungdomar (10-16 år). Överviktiga pojkar är klart överrepresenterade. Besvären är oftast diffusa och majoriteten klagar över ont i knät.

Radiologiskt är förändringarna primärt mycket diskreta vilket medför att diagnosen initialt ofta missas. Detta leder till långvariga besvär och risk för ökande glidning, vilket i sin tur leder till ökad risk för framtida besvär.

Följaktligen SKALL alla barn med besvär knä, lår och höftled genomgå en noggrann höftundersökning och vid minsta tecken på höftpatologi skall höften röntgas. Om negativ röntgen men fortsatta besvär skall höftröntgen upprepas.

Överviktiga prepubertala pojkar med knä- eller höftsmärtor och inskränkt inåtrotation i höften får anses ha höftfyseolys tills motbevisat!

 

Höftfyseolys

Glidningen ses bäst på sidobild på höftleden, men kan vara diskret. När diagnosen är ställd skall höften avlastas och patienten bör omgående läggas in för kirurgi. Denna kan utföras dagtid. Vid kronisk glidning skall felställningen inte reponeras, då detta ökar risk för caputnekros. Akut glidning kan reponeras, vilket åstadkoms genom att benet försiktigt inåtroteras då patienten läggs på sträckbordet för operation. Detta underlättar också kirurgin.

Caput fixeras vanligen med en skruv. Ingreppet kan oftast utföras perkutant. Eftersom caput glider bakåt måste skruvingången ligga längre ventralt än vid collumskruvningen, för att skruvändan skall kunna placeras centralt i caput. Glidning på den kontralaterala sidan förekommer i mellan 20 och 50 procent av fallen. Profylaktisk kirurgi på denna sida får avgöras från fall till fall. Används LIH-spiken möjliggör detta forsatt tillväxt av collum.

 

Operation efter höftfyseolys




 

DIAFYSÄR FEMURFRAKTUR


Diafysära femurfrakturer är relativt vanliga och kan orsakas av tämligen trivialt våld. Hos barn som inte är gångare måste alltid barnmisshandel uteslutas. Diagnosen är klinisk och radiologisk. Eftersom våldet oftast är lindrigt är risken för stora blödningar liten. Tidigare var sträckbehandling den vanligaste terapin även för äldre barn.

 

Diafysär femurfraktur


Häftsträck

Häftsträck används till barn med en vikt på upp till 20 kg. För tyngre barn blir risken för hudskador orsakade av sträcket för stor. Häftsträck anbringas på det frakturerade benet och oftast också det friska benet då det då är lättare att kontrollera rotationen. Det finns speciella häftsträck där en lång klisterremsa som sträcker sig från ljumsken medialt till trochanter major lateralt anbringas. Sträcket fixeras inte till foten utan sträcklinan anbringas under foten. Klisterremsan fixeras med elastisk binda.

Sträcket belastas med 10 procent av kroppsvikten. Detta brukar innebära att stjärten precis lättar från madrassen. Behandlingstiden brukar vara 2-3 veckor och kan efter ett par initiala dagar på sjukhus skötas i hemmet. Viktigt att regelbundet kontrollera häftsträcket, så att det inte glider och åstadkommer hudskador. Frakturen är läkt då barnet reser sig. Röntgenkontroll vid 2–3 veckor.
 

Häftsträck


Ben-bålgips

Hos de mindre barnen kan ett ben-bålgips vara ett bra alternativ, eventuellt efter en kort tids sträckbehandling. Relativt stora felställningar kan accepteras p g a en fantastisk remodelleringspotential.
 

Trådsträck

I distala femur parallellt med fysen och cirka 2 cm proximalt om denna borras en gängad Steinmann-pinne in. Fördelen med ett gängat stift är att risken för sidoglidning är mindre. Benet läggs i så kallad 90-90-ställning, det vill säga 90 graders flexion i höft och knä, och belastas med cirka 10 procent av kroppsvikten.

Problemet med sträckbehandling är att patienten blir sängliggande under lång tid, vilket tar relativt stora resurser i anspråk både på sjukhus och i hemmet. Detta har inneburit att trådsträck inte används speciellt ofta utan andra behandlingsalternativ är mer tilltalande.

 

Häftsträck


Extern fixation

Extern fixation kan liknas vid ett inbyggt sträck. Man skruvar in två skruvar proximalt och två distalt om frakturen. Patienten kan mobiliseras och återgå till skolan inom några veckor. Mest lämpligt vid sned-/spiralfrakturer. Externfixationstid uppgår till 2 – 3 månader och ökar oftast med åldern.

 

Extern fixation


Flexibla intramedullära spikar

Flexibla intramedullära spikar (TEN, Nancy) är lämpliga till barn med tvärfrakturer och en vikt på max 55 kg. Fördelen med metoden är att tillväxtzonerna inte engageras. Spikarna införes vanligtvis från distala femur. Det krävs två mindre hudincisioner, en medialt och en lateralt, prylhål i benet, och från dessa uppföres spikarna i märghålan. I de flesta fall kan de därefter trixas förbi frakturen.

Mindre barn kan opereras på vanligt bord om man har bra assistans. Om de är lite tyngre, och om man är ensam, är i allmänhet extensionsbord att föredra. Barnet tillåts full belastning efter operation.

 

Flexibla intramedullära spikar


Konventionell märgspik

Vid operation med konventionell märgspik hos växande individer har fall av caputnekros rapporterats. Metoden bör därför reserveras för individer med ringa kvarvarande tillväxt - flickor från ca 14 års ålder och pojkar från ca 15 års ålder. Orsaken till detta är att arteria circumflexa medialis, som är av stor betydelse för försörjningen av caput femoris, går medialt om trochanter major och lätt skadas vid märgspikning. Laterala femurspikar är då ett bra val.


 

DISTAL FEMURFRAKTUR


Distal femurfraktur ses oftast efter större trauma och är oftast en fyseolys av typ Salter-Harris 1 eller 2 (se bakgrund i översikten om övre extremitetsfrakturer hos barn, länk överst i denna översikt). Vid betydande felställning är risken för kärl- och nervskador stora och det är detta som avgör hur allvarlig frakturen är.

Frakturen i sig är för det mesta möjlig att reponera slutet. Trots reposition är frakturen inte speciellt stabil, utan kräver fixation av två korslagda (icke gängade) Kirschnertrådar från kondylerna, över fysen och upp i metafysen. Alternativet vid ett stort metafysärt fragment är att skruvfixera detta utan att engagera fysen. Fixationen behöver kompletteras med helbensgips i 5 veckor.

Externfixation som överbryggar knäleden är ett bra alternativ till gips i svåra fall, eftersom man då har bättre möjlighet att kontrollera cirkulationen och ger kärlkirurgen fri tillgång om det skulle visa sig nödvändigt. Vid större trauma är det stor risk att fysen skadas, vilket medför tillväxtstörning. Tyvärr finns ingen möjlighet att diagnostisera eller förebygga en möjlig tillväxtstörning utan denna får senare åtgärdas, om möjligt med fyseodes eller benförlängning om betydande förkortning (> 3 cm).
 

Distal femurfraktur


Patellafrakturer

Patellafrakturer är inte speciellt vanliga hos barn. Felställning på 2 mm kan accepteras och behandlas med knäkappa. Viktigt att röntgenkontrollera efter ca 1 vecka. Om större felställning operation med stift och cerclage.

Differentialdiagnos är patella bipartita, som är en kongenital patellavariation

Vid patellaluxationer kan osteochondrala fragment slås av från patella eller laterala femurkondylen. Vid betydande hemartros skall detta misstänkas och diagnostiken bör skärpas med röntgen patella axial och CT, MR och/eller artroskopi bör övervägas.


 

EMINENTIAFRAKTUR


Eminentiafraktur är barnets korsbandsskada, då senan är starkare än benet. Vid trauma, som hos vuxna ger ett rupturerat korsband, får man hos barn oftast en upplyftning av eminentia. Vi brukar acceptera en upplyftning på 0,5 cm.

Om felställningen överstiger 0,5 cm kan fragmentet oftast reponeras genom att knäleden extenderas, gärna efter tappning, och fixeras i detta läge i knäkappa eller helbensgips. Nackdelen med en knäkappa är att den gärna migrerar i distal riktning på grund av benets konfiguration. Detta kan undvikas om foten inkorporeras i gipset. Gipstid 5-6 veckor och patienten tillåts belastning.

Kan fragmentet inte reponeras slutet måste kirurgi tillämpas. Fragmentet kan oftast reponeras transartroskopiskt eller via mindre artrotomi och fixeras med skruv, stift, smartnails eller sutur. Var dock observant på att fysen inte fixeras med skruv. Gipsbehandling i 5–6 veckor.
 

Images




 

TIBIAFRAKTURER


Proximal tibiafyseolys

Proximal tibiafyseolys ses oftast hos prepubertala ungdomar där en kraftig aktiv extension kan vara tillräcklig. Större trauma krävs dock oftast. Felställningen brukar inte vara lika uttalad som vid de distala femurfyseolyserna men det är alltid viktigt med distalstatus. Ibland slits enbart tuberositas tibiae d v s fästet för patellarsenan av. Under tuberositas finns en apofys som fortsätter uppåt och till själva tibiafysen. Skruvfixation av tuberositas kan därför påverka längdtillväxten ventrant och leda till genu recurvatum.

I de flesta fall går det att reponera en proximal tibiafyseolys slutet med efterföljande gipsbehandling i 5–6 veckor. Om frakturen är instabil bör man överväga internfixation med stift eller skruv. Vid skruvosteosyntes måste man dock vara medveten om risken för tillväxtstörningar om fysen överbryggas.

I fallet på bilden nedan bedömdes kvarvarande tillväxt som ringa, varför skruvar användes.
 

Proximal tibiafyseolys



Diafysär tibiafraktur

Diafysär tibiafraktur är vanlig i alla åldrar efter varierande grad av trauma. Dessa frakturer kan i de flesta fall behandlas konservativt. Att gipsa underbenet med patienten sittande med hängande ben är en bra metod då tyngdkraften rätar ut felställningar och ger god smärtlindring. Man kan gipsa upp till knät i sittande. Initialt får oftast en viss kvarvarande spetsfotställning accepteras, då man annars ventralbockar i frakturen. Med frakturen stabiliserad kan patienten därefter läggas och gipset kan då utan problem förlängas upp på låret.

Remodelleringspotentialen är god. Hos individer med ett par års kvarvarande tillväxt kan ad latus-felställning accepteras, men rotations- och vinkelfelställningar måste minimeras.

Vid vinkelfelställningar på gipsat ben kan "månsning" tillgripas. Man genomsågar då gipset i höjd med felställningen och på den konkava sidan till cirka tre fjärdedelar. Efter detta vidgas spalten med gipsspridare, och diastasen fixeras med ett radergummi eller en korkbit som naturligtvis inte får trycka mot benet. Man förstärker därefter med gips. Kvarstående rotationsfelställningar är nog inte helt ovanliga, och korrigeras tyvärr inte optimalt genom fortsatt tillväxt. Graden av rotation kan inte bedömas med konventionell röntgen utan skall bedömas kliniskt. Jämför graden av utåtrotation av fötterna på den friska och den frakturerade sidan.

Vid frakturer i nedre tredjedelen kan enbart underbensgips övervägas. Benet fixeras annars i helbensgips under den första hälften av behandlingstiden (3-4 veckor) och efter denna tid är benet oftast så stabilt att man kan gipsa om utan problem. Röntgenkontroll av läget och klinisk kontroll av rotation bör göras efter 2 veckor då det kan vara svårt att korrigera felställningar efter denna tid. Vid hyggligt stabila frakturer från mitten av benet och nedåt kan man oftast klara sig med underbensgips därefter. De proximala frakturerna kräver helbensgips hela tiden. Gipstiden är avhängig åldern. De minsta kan klara sig med total gipstid på cirka 4 veckor, äldre barn med 8–10 veckor.

Vid öppna frakturer kan externfixation övervägas:
 

Diafysär tibiafraktur

Vid påtagligt instabila frakturer hos äldre barn med tvärfrakturer kan flexibla märgspikar (TEN eller Nancy) vara ett alternativ till konservativ behandling.
 


Distal tibiafraktur

Distala tibiafrakturer är nästan alltid fyseolyser av varierande utseende och malleolfrakurer av vuxentyp ses i princip aldrig. I dessa fall klarar man sig oftast med underbensgips.

 

Distal tibiafyseolys

Distal tibiafyseolys orsakas av vridvåld och är oftast av typ Salter-Harris 1 eller 2. Ad latus-felställning på upp till 1 cm kan accepteras om det finns kvarvarande tillväxt. Vid större felställning reponeras frakturen slutet i narkos. Det brukar gå ganska lätt och frakturen blir oftast stabil. Gipsbehandling i 5-6 veckor. Röntgenkontrollera efter 5-6 dagar.

Markeringsgång i två veckor. Efter detta brukar full belastning rekommenderas. Om frakturen är instabil kan man behöva fixera, antingen med stift eller - om stort metafysärt fragment föreligger - med en eller två skruvar. Detta kan oftast göras perkutant. Risken för tillväxtstörning finns, men är relativt liten.
 

Distal tibiafyseolys




 

FOTLEDSFRAKTURER


Tillauxfraktur

Tillauxfrakturer (egentligen "juvenil Tillauxfraktur") ses hos ungdomar där fysen börjar sluta sig medialt. Detta är en variant på syndesmosruptur där ligamentet håller men ligamentfästet, det vill säga laterala epifysen, disloceras lateralt. Detta är alltså en intraartikulär skada där ett ledytehak på max 2 mm accepteras.

Vid felställning överstigande 2 mm skall frakturen opereras. Vid svårigheter att evaluera skadan har man god hjälp av CT Fragmentet kan oftast reponeras slutet med en "bäckenrepositionstång" och därefter fixeras perkutant med en skruv i epifysen. Har man tillgång till kanylerade skruvar underlättas osteosyntesen betydligt. Gipstid 5 veckor. Då fysen redan är på väg att slutas är risken för tillväxtstörningar liten.
 

Tileauxfraktur



Triplanfraktur

Triplanfrakturer engagerar metafysen, fysen och epifysen. Felställning, ledytehak och betydande risk för tillväxtstörning är framträdande problematik. Frakturerna kan vara svåra att greppa på slätröntgen - stor frikostighet med CT är motiverat.

Behandlingen går ut på att eliminera felställningar i fysen, då dessa kan orsaka tillväxtstörningar, och reducera ledytehak till < 2 mm för att minska senare risk för artrosutveckling. Man utför skruvosteosyntes, där kanylerade skruvar är att föredraga, i metafys och epifys.

Upplever man att man kan få ett gott läge vid sluten reposition kan en stor spetsig repositiontång vara ett mycket bra temporärt fixationsinstrument. Om osäkert frakturläge skall frakturen reponeras öppet och fysen skyddas. Gipsbehandling i 5-6 veckor.
 

TriplanfrakturTriplanfraktur efter skruvosteosyntes




 

FOTFRAKTURER


Talusfraktur

Talusfrakturer är relativt ovanliga och uppkommer genom hyperextensionvåld. De kan oftast behandlas konservativt men felställning skall inte accepteras. Kan acceptabelt läge inte åstadkommas slutet får kirurgi övervägas. Risk finns för avaskulär nekros av talus, men mindre vanligt än hos vuxna.


Calcaneusfraktur

Calcaneusfrakturer orsakas av direkttrauma vid hopp eller fall mot hälen. Hos barn klarar sig oftast de talocalcaneära lederna och det kan då behandlas konservativt genom avlastning eller avlastande gips/ortos. Om ledytan engageras måste kirurgi övervägas.


 

ICD-10

Fraktur på os ilium S32.3
Fraktur på acetabulum S32.4
Fraktur på os pubis S32.5
Multipla frakturer på ländkotpelaren och bäckenet S32.7
Kollumfraktur S72.0
Pertrokantär fraktur S72.1
Fraktur på femurskaftet S72.3
Fraktur på nedre delen av femur S72.4
Luxation i höft S73.0
Fraktur på övre delen av tibia S82.1
Fraktur på tibiaskaftet S82.2
Fraktur på nedre delen av tibia S82.3
Fraktur på fibula enbart S82.4
Fraktur på mediala malleolen S82.5
Fraktur på laterala malleolen S82.6
Multipla underbensfrakturer S82.7
Fraktur på kalkaneus S92.0
Fraktur på talus S92.1
Multipla frakturer på fot S92.7

 
Copyright © Internetmedicin 2017
ID: 2755

Kommentera >>
Behandlingsöversikt: Frakturer hos barn, nedre extremitet

 
 
 
   



Du måste vara inloggad för att skriva ut.
Logga in eller registrera dig gratis här.

Den här sidan kan inte skrivas ut på vanligt sätt.
Använd istället knappen Skriv ut (symbolen med skrivare) uppe till höger på sidan.

Endast registrerade användare har tillgång till utskriftsfunktionen.

Så här registrerar du dig och skriver ut:
1. Registrera dig (kostnadsfritt). Klicka på länken Ny användare uppe
till vänster på sidan och följ instruktionerna.
2. Ditt lösenord skickas till din e-postadress.
3. Logga in.
4. Gå till önskad behandlingsöversikt.
5. Klicka på knappen "Skriv ut" längst upp till höger på sidan.
6. Ett nytt fönster öppnas. Utskriftsdialogen visas, klicka på Skriv ut.








Överläkare/ specialistläkare
till VO AnOpIVA i Helsingborg och Ängelholm


60 ST- läkare
Västerbotten


Specialist allmänmedicin och ST-läkare
till hälsocentralerna Arbrå, Baldersnäs och Kilafors


Överläkare/specialistläkare inom Barn- och ungdomspykiatri
Skaraborgs Sjukhus, M6, BUP Läkare


Chefsläkare
Södra Älvsborgs Sjukhus, sjukhusledning


Enhetschef
till Operationsavdelningen i Helsingborg


Leg. läkare med erfarenhet från primärvården
KRY


Distriktssköterska på vårdcentral
Primärvårdens vårdcentraler i Uppsala län


Just nu söker vi dig som är specialist i allmänmedicin!
Bohuspraktiken, Bohus Centrum


Specialist allmänmedicin och ST-läkare
till hälsocentralerna Söderhamn och Linden


Distriktsläkare
Heby Vårdcentral


Arbeta som läkare hos Min Doktor
Min Doktor


Specialist allmänmedicin och ST-läkare
till hälsocentralerna Hudiksvall och Nordanstig


Överläkare/Specialistläkare
till Hudmottagningen i Helsingborg


Just nu har vi flera lediga tjänster på hel- eller deltid. Även i Mali.
Försvarsmakten

annons
annons
annons