annons
annons
Cervixcancer
Författare Överläkare , Gynonkologiska sektionen, Onkologiska kliniken/Universitetssjukhuset i Linköping
Docent, överläkare , KK/Lund SUS
Granskare Professor Bo von Schoultz, Kvinnokliniken/Karolinska sjukhuset
Uppdaterad 2015-08-23
Specialitet Gynekologi/Obstetrik, Onkologi
Skriv ut
annons




 

BAKGRUND


Cervixcancer (collumcancer) är en malign tumör som utgår ifrån livmoderhalsen.

Incidensen av cervixcancer har i det närmaste halverats de senaste 30 åren tack vare regelbundna gynekologiska cellprovskontroller. Genom dessa kontroller kan cellförändringar på livmoderhalsen upptäckas och behandlas tidigt, innan de riskerar att utvecklas till cancer.

I Sverige ligger medianåldern för insjuknande på knappt 50 år och årligen diagnosticeras cirka 450 nya fall med en relativ 5-årsöverlevnad på 73 % för alla stadier. Globalt sett är cervixcancer dock den tredje vanligaste cancerformen bland kvinnor med över 500 000 nya fall per år.


 

ORSAKER
 

HPV (humant papillomvirus)-infektion är den enskilt viktigaste riskfaktorn för att utveckla cervixcancer. Det finns flera högrisktyper av HPV, varav typerna 16 och 18 förekommer vid cirka 70 procent av fallen och typerna 31 och 45 vid ytterligare cirka 10 procent. De flesta infektioner självläker men en persisterande HPV-infektion kan ge upphov till dysplasi och i förlängningen cancer genom att inducera en onkogen transformation genom att inaktivera tumörsuppressorgener. Utvecklingen från precancerösa förändringar till invasiv cancer tar vanligtvis flera år.

Det finns för närvarande två HPV-vacciner som förebygger infektioner med HPV 16 och 18 respektive 16, 18, 6 och 11 (de två senare typerna är kondylomvirus). Ett nytt vaccin mot nio HPV-typer (6, 11, 16, 18, 31, 33, 45, 52 och 58) har tagits fram och har godkänts i Europa sommaren 2015.

Allmän kostnadsfri nationell HPV vaccination av flickor i åldern 11-12 år Sverige infördes 2012. Kvinnor upp till och med 26 år som vill vaccinera sig, kan utnyttja den rabatt som man får genom att vaccinet ingår i det så kallade högkostnadsskyddet för läkemedel.
 

Visa behandlingsöversikt: Kondylom

Visa behandlingsöversikt: HPV - Vaccination av ungdomar



 

SYMTOM


  • Vid subklinisk, mikroinvasiv, sjukdom ger tumören inga symtom.
     
  • Vaginalblödning är det vanligaste symtomet. Antingen postkoitalt eller som oregelbunden blödning. Det sistnämnda kan misstolkas speciellt i periklimakteriet.
     
  • Hos den äldre kvinnan diagnostiseras sjukdomen oftast på grund av postmenopausal blödning.
     
  • Andra förekommande symtom är flytningar, ibland blodtillblandade.
     
  • Om sjukdomen diagnostiseras först i avancerat stadium kan smärta, ofta av neurogen typ, eller anuri vara de symtom som leder till diagnos.
     
  • I samband med avancerad sjukdom ses ofta allmänsymtom såsom trötthet och anemi.



 

DIAGNOSTIK


Ungefär hälften av all cervixcancer upptäcks som fynd av påtagliga cellförändringar eller cancerceller vid den rutinmässiga cellprovtagningen.

Vid misstänkt cancer ska vävnadsprovtagning i form av biopsier från livmoderhalstappen, samt helst även skrapning av livmoderhalskanalen utföras. Biopsier från portio kan vid misstänkt cancer tas direkt vid gynekologisk undersökning utan föregående lokalanestesi, men vid skrapning av livmoderhalsen bör lokalanestesi ges. Om materialet är otillräckligt, eller ingen synlig klinisk tumör kan observeras vid gynekologisk undersökning, ska konisering utföras för att få större vävnadsmaterial för säkrare bedömning.

Efter konstaterad sjukdom undersöks patienten i narkos för stadieindelning och i samband med denna görs ofta cystoskopi för att bedöma eventuellt tumörgenombrott till urinblåsan.

Röntgenologisk utredning med datortomografi av bröst- och bukorgan samt magnetkameraundersökning av bäckenet ingår också i utredningen. PET-undersökning är idag ännu ingen rutinmetod vid utredning av cervixcancer men används alltmer, framför allt inför kurativt syftande radiokemoterapi.


 

DIFFERENTIALDIAGNOSER


  • Endometriecancer (cancer i livmoderkroppen) kan vid avancerad sjukdom växa ned och engagera cervix per continuitatem.
     
  • Ovarialcancer (äggstockscancer) i avancerat stadium med nedväxt kan ibland misstolkas primärt som cervixcancer.
     
  • Gastrointestinal cancer kan i sällsynta fall metastasera till cervix.



 

PATOLOGI


Den vanligast förekommande histopatologiska typen är skivepitelcancer (60-80 procent). Därnäst är adenocarcinom vanligast förekommande.

Övriga typer är till exempel adenoskvamös, neuroendokrin samt odifferentierad cancer. Det kan i mycket sällsynta fall även förekomma icke epiteliala tumörer som mesenkymala tumörer, melanom, lymfom samt metastaser.


 

STADIEINDELNING


Stadieindelningen (enligt FIGO) är baserad på den kliniska pre-operativa undersökningen i narkos utan CT- eller MR-bedömningen. Detta för att även utvecklingsländerna ska kunna vara med vid jämförelser av överlevnad. Att inkludera röntgenundersökningar i stadieindelningen diskuteras.
 

Stadium 0In situ
Stadium ITumören begränsad till cervix men utan hänsyn till eventuell utbredning i corpus.
Stadium IAEndast mikroskopiskt identifierad stromainvasion.
Stadium IA1Invasionsdjup ≤ 3 mm. Utbredning ≤ 7 mm.
Stadium IA2Invasionsdjup ≤ 5 mm. Utbredning ≤ 7 mm.
Stadium IBMikroskopiska lesioner större än IA eller makroskopiska lesioner begränsade till cervix.
Stadium IB1Makroskopiska lesioner ≤ 4 cm i utbredning.
Stadium IB2Makroskopiska lesioner > 4 cm i utbredning.
Stadium IIUtbredning utanför cervix/corpus, men har ej nått bäckenväggen eller nedre 1/3 av vagina.
Stadium IIAVäxt i övre 2/3 av vagina men ej i parametrier.
Stadium IIA1Makroskopiska lesioner ≤ 4 cm i utbredning.
Stadium IIA2Makroskopiska lesioner > 4 cm i utbredning.
Stadium IIBVäxt i parametrier.
Stadium IIIUtbredning till bäckenvägg eller nedre 1/3 av vagina. Hydronefros eller tyst njure utan annan känd orsak.
Stadium IIIANått nedre 1/3 av vagina men ej bäckenväggen.
Stadium IIIBNått bäckenvägg och/eller hydronefros och/eller tyst njure.
Stadium IVUtbredning utanför lilla bäckenet och/eller klinisk överväxt på blås- eller rektalslemhinnan.
Stadium IVAÖverväxt på intilliggande organ.
Stadium IVBFjärrmetastasering.




 

BEHANDLING


Kirurgisk behandling

I Sverige upptäcks cirka hälften av cervixcancerpatienterna i tidiga stadier (stadium 1A-2A) och genomgår kirurgi.


Stadium 0 (Cancer in situ eller CIN III)

Konisering med diaterminål, diatermislynga eller laserteknik är idag de vanligaste metoderna. Om förändringen är radikalt borttagen är patienten färdigbehandlad. Vid icke-radikal kon och ålder under 50 år rekommenderas kontroll med kolposkopi, cellprov och/eller HPV test efter 6 månader. Är kvinnan över 50 år rekommenderas rekonisering alternativt hysterektomi.

 

Stadium IA1

Enkel hysterektomi (med lymfkörtelutrymning i bäckenet vid lymfovaskulär invasion i konpreparatet).

Eventuellt endast rekonisering.

 

Stadium IA2-1B1 och stadium IIA1

Radikal hysterektomi medtagandes parametrier och ca 2 cm fri marginal av övre vaginae samt lymkörtelutrymning i bäckenet.

 

Stadium 1B2 eller IIA2 och högre

Kurativt syftande radiokemoterapi.

 

Fertilitetsbevarande kirurgi

Vid tumörer mindre än 2 cm och kvarstående barnönskan kan radikal trachelektomi plus lymkörtelutrymning i bäckenet utföras. Radikal trachelektomi innebär att ca 1 cm av övre cervix sparas, men nedre cervix inklusive parametrier och 2 cm av övre vaginae tas bort. Recidivrisken vid denna typ av operation är inte större än vid radikal hysterektomi om tumören är mindre än 2 cm. Prematuritetsrisken efter radikal trachelektomi är ca 25 %.

Laparoskopisk radikal hysterektomi och lymfkörtelutrymning är idag standard vid flera center (universitetssjukhus) där även robotassistans används vid laparoskopi.

Vid tumörer mindre än 2 cm finns det idag också visst vetenskapligt stöd för att sentinel node-teknik är välfungerande. Om positiva lymfkörtlar upptäcks vid fryssnitt under operation är rekommendationen att man avstår från hysterektomi för att ge kurativt syftande radiokemoterapi för att minska morbiditeten utan att försämra prognosen.

 

Radiokemoterapi
 

Idag rekommenderas primär kurativt syftande radiokemoterapi vid stadium IB2 samt IIA2 - IVA. Inoperabla patienter i lägre stadier kan behandlas på samma sätt. Behandlingen innebär en kombination av extern strålbehandling, cervikal brakyterapi och veckovis behandling med cisplatin.

Postoperativ radiokemoterapi ges om de kirurgiska marginalerna är små (mindre än 5 mm), vid fynd av lymfkörtelmetastasering, om tumören postoperativt visade sig vara större än 4 cm eller med utväxt i parametrierna, samt vid neuroendokrin histologi. Behandlingen innebär en kombination av extern strålbehandling och veckovis behandling med cisplatin.

Den externa strålbehandlingen ges idag oftast med rotationsteknik (IMRT/VMAT) för att minska dosen till närliggande riskorgan som urinblåsa, rektum och övriga tarmar. Vanligtvis ges mellan 25 till 32 fraktioner med dagliga behandlingar fem dagar per vecka vilket innebär att behandlingen tar mellan fem till sju veckor. Den externa strålbehandlingen täcker bäckenet inklusive primärtumören och eventuella mikrometastaser, samt bäckenets lymfkörtlar och ibland även de paraaortala lymfkörtelstationerna.

Vid kurativt syftande radiokemoterapi kombineras den externa strålbehandlingen vanligtvis med cervikal brakyterpi under de sista behandlingsveckorna. Metoden innebär att ett instrument, en så kallad applikator (tandemringapplikator eller fletcherapplikator), placeras via vagina mot och genom tumören. Därefter rör sig en radioaktiv källa genom applikatorn (så kallad efterladdningsteknik) och avger en stråldos mot tumören. Fördelen med denna teknik är att man kan nå höga stråldoser mot tumören med begränsade stråldoser till riskorganen.

Brakyterapi vid cervixcancer har använts i över hundra år men metoden har de senaste decennierna utvecklats och förfinats till följd av utvecklingen inom radiologin och avancerade datorstödda beräkningsprogram för strålbehandling. Brakyterapi ges oftast vid fyra tillfällen. Patienten har vanligtvis någon form av anestesi, generell eller spinal, under pågående behandling.

Strålbehandlingen bör kombineras med veckovisa behandlingar med cisplatin, ett platinabaserat cytostatikum. Ett flertal studier har visat på förbättrad överlevnad för samtliga stadier vid kurativt syftande strålbehandling och vid postoperativ strålbehandling.

 

Recidivbehandling


Prognosen vid recidiv av cervixcancer är dålig. Sjukdomen är i dessa fall ofta generaliserad. Palliativ cytostatikabehandling ibland i kombination med strålbehandling mot lokaliserade metastaser kan ges. Det finns ingen cytostatikakombination som ger ett verkningsfullt svar. Cisplatin (Cisplatin) kan prövas i olika kombinationer, t ex med topotekan (Hycamtin), gemcitabin (Gemzar), paklitaxel (t ex Taxol). En relativt nyligen publicerad fas III-studie har visat en positiv tilläggseffekt av angiogeneshämmaren bevacizumab till två olika paklitaxelinnehållande cytostatikakombinationer (paklitaxel/cisplatin respektive paklitaxel/topotekan)

I enstaka fall av begränsade bäckenrecidiv utförs kirurgiska ingrepp med så kallad bäckenexcentration, vilket innebär utrymning av bäckenet medtagande urinblåsa och/eller rektum med anläggande av urinavledande stomi (t ex Brickerconduit) och tarmstomi, oftast sigmoideostomi.

 

Morbiditet efter behandling


Sena bieffekter av kirurgisk och/eller radioterapibehandling ses hos en del patienter, t ex:
 

  • lymfödem (15 %)
  • urinläckage eller svårigheter att tömma blåsan (5-15 %)
  • tarmbesvär (2-23 %)
  • sexuell dysfunktion (11-24 %)

Risken för allvarlig morbiditet (grad III-IV) dubbleras vid kombination av kirurgisk och radioterapeutisk behandling.


 

PROGNOS


Femårsöverlevnaden (2006 års siffror i FIGO annual report):
 

Stadium
I B190,5%
I B279,5%
II A75%
II B67%
III A40,5%
III B44%
IV A22%
IV B9%


Lymfkörtelspridning är en av de viktigaste prognostiska faktorerna som inte beaktas vid den kliniska stadieindelningen. Incidensen av lymfkörtelmetastasering vid stadiumIB är i studier 17-32%. Metastasering till lymfkörtlarna i bäckenet försämrar prognosen med ca 20 % i publicerade studier.
 



 

UPPFÖLJNING


Uppföljningsprogrammen varierar över landet. En vanlig modell är något tätare kontroller 3-4 gånger per år de första två åren, därefter halvårskontroller upp till 5 år efter avslutad behandling.


 


ICD-10

Icke specificerad lokalisation av malign tumör i cervix uteri C53.9

 

Referenser


KOH, W.-J., et al. 2013. Cervical cancer. Journal Of The National Comprehensive Cancer Network: JNCCN, 11, 320-343.

COLOMBO, N., et al. 2012. Cervical cancer: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. Annals Of Oncology: Official Journal Of The European Society For Medical Oncology / ESMO, 23 Suppl 7, vii27-vii32.

Shingleton and Orr Cancer of the Cervix Lippincott Company

ESGO Liverpool 2013 state of the art of cervical cancer

Vårdprogram för cervixcancer södra sjukvårdsregionen 2010

Landoni F et al. Randomized study of radical surgery versus radiotherapy for stage IB-IIA cervical cancer. Lancet 1997;350:535-540.

Copyright © Internetmedicin 2015
ID: 2735

Kommentera >>
Behandlingsöversikt: Cervixcancer

 
 
 
   



Du måste vara inloggad för att skriva ut.
Logga in eller registrera dig gratis här.

Den här sidan kan inte skrivas ut på vanligt sätt.
Använd istället knappen Skriv ut (symbolen med skrivare) uppe till höger på sidan.

Endast registrerade användare har tillgång till utskriftsfunktionen.

Så här registrerar du dig och skriver ut:
1. Registrera dig (kostnadsfritt). Klicka på länken Ny användare uppe
till vänster på sidan och följ instruktionerna.
2. Ditt lösenord skickas till din e-postadress.
3. Logga in.
4. Gå till önskad behandlingsöversikt.
5. Klicka på knappen "Skriv ut" längst upp till höger på sidan.
6. Ett nytt fönster öppnas. Utskriftsdialogen visas, klicka på Skriv ut.








Överläkare/ Specialistläkare
till Palliativ vård och ASIH i Skåne


Specialister Akutsjukvård samt ST-läkare Akutsjukvård
Akutkliniken Nyköpings Lasarett och Akutkliniken Mälarsjukhuset, Eskilstuna


Överläkare till Psykiatrisk rehabilitering och rättspsykiatri (PRR)
Örebro


Specialistläkare i allmänmedicin/teamledare
till VC Tornet i Landskrona


Specialister i allmänmedicin
Kolbäcks Familjeläkarmottagning


Överläkare - barn- och ungdomspsykiatriker
Mälarsjukhuset Eskilstuna, Barn- och ungdomspsykiatriska kliniken Sörmland


Överläkare tillika Chefsöverläkare till Psykiatrisk rehabilitering och rättspsykiatri (PRR)
Örebro

annons