annons
annons
annons
Cervixcancer
Författare Överläkare Agneta Axelsson, Gynonksektionen, Onkologkliniken/US, Linköping
Överläkare Christer Borgfeldt, KK/Lund SUS
Granskare Professor Bo von Schoultz, Kvinnokliniken/Karolinska sjukhuset
Uppdaterad 2013-07-03
Specialitet Gynekologi/Obstetrik, Onkologi
Skriv ut
annons




 

BAKGRUND


Cervixcancer (collumcancer) är namnet på en elakartad tumör som utgår ifrån livmoderhalstappen.

Incidensen av cervixcancer har i det närmaste halverats de senaste
30 åren tack vare regelbundna gynekologiska cellprovskontroller. Genom dessa kontroller kan cellförändringar på livmoderhalsen upptäckas och behandlas tidigt, innan de riskerar att utvecklas till cancer.

I Sverige är sjukdomen relativt sällsynt med cirka 450 nya fall årligen medan sjukdomen internationellt, framför allt i utvecklingsländerna, är en av de vanligaste orsakerna till cancerrelaterad död. Ungefär 180 kvinnor i Sverige avlider på grund av cervixcancer per år.


 

ORSAKER


HPV(humant papillomvirus)-infektion orsakar cervixcancer. Det finns flera högrisktyper av HPV, varav typerna 16 och 18 förekommer vid cirka 70 procent av fallen och typerna 31 och 45 vid ytterligare cirka 10 procent. HPV inducerar en onkogen transformation genom att inaktivera tumörsuppressorgener.

Det finns för närvarande två HPV-vacciner som förebygger infektioner med HPV 16 och 18 respektive 16, 18, 6 och 11 (de två senare typerna är kondylomvirus). Allmän kostnadsfri nationell HPV vaccination av flickor i åldern 11-12 år Sverige införs 2012. Kvinnor upp till och med 26 år som vill vaccinera sig, kan utnyttja den rabatt som man får genom att vaccinet ingår i det så kallade högkostnadsskyddet för läkemedel.
 

Visa behandlingsöversikt: Kondylom

Visa behandlingsöversikt: HPV - Vaccination av ungdomar



 

SYMTOM


  • Vaginalblödning är det vanligaste symtomet. Antingen postkoitalt eller som oregelbunden blödning. Det sistnämnda kan misstolkas speciellt i periklimakteriet.
     
  • Hos den äldre kvinnan diagnostiseras sjukdomen oftast på grund av postmenopausal blödning.
     
  • Andra förekommande symtom är flytningar, ibland blodtillblandade.
     
  • Om sjukdomen diagnostiseras först i avancerat stadium kan smärta, ofta av neurogen typ, eller anuri vara de symtom som leder till diagnos.
     
  • I samband med avancerad sjukdom ses ofta allmänsymtom såsom trötthet och anemi.



 

DIAGNOSTIK


Ungefär hälften av all cervixcancer upptäcks som fynd av påtagliga cellförändringar eller cancerceller vid den rutinmässiga cellprovtagningen.

Vid misstänkt cancer ska vävnadsprovtagning i form av biopsier från livmoderhalstappen, samt helst även skrapning av livmoderhalskanalen utföras. Biopsier från portio kan vid misstänkt cancer tas direkt vid gynekologisk undersökning utan föregående lokalanestesi, men vid skrapning av livmoderhalsen bör lokalanestesi ges. Om materialet är otillräckligt ska konisering utföras för att få större vävnadsmaterial för säkrare bedömning.

Efter konstaterad sjukdom undersökes patienten i narkos för stadieindelning och i samband med denna görs cystoskopi för att bedöma eventuellt tumörgenombrott till urinblåsan.

Röntgenologisk utredning med datortomografi av bröst- och bukorgan samt magnetkameraundersökning av bäckenet ingår också i utredningen. PET-undersökning är idag ingen rutinmetod vid utredning av cervixcancer men används alltmer.


 

DIFFERENTIALDIAGNOSER


  • Endometriecancer (cancer i livmoderkroppen) kan ibland vara svår att skilja från cervixcancer, framför allt vid avancerad sjukdom.
     
  • Ovarialcancer (äggstockscancer) i avancerat stadium med nedväxt kan ibland misstolkas primärt som cervixcancer.
     
  • Gastrointestinal cancer kan i sällsynta fall metastasera till cervix.



 

PATOLOGI


Den vanligast förekommande histopatologiska typen är skivepitelcancer (60-80 procent). Därnäst är adenocarcinom vanligast förekommande.

Övriga typer är till exempel adenoskvamös, neuroendokrin samt odifferentierad cancer. Det kan i mycket sällsynta fall även förekomma icke epiteliala tumörer som mesenkymala tumörer, melanom, lymfom samt metastaser.


 

STADIEINDELNING


Stadieindelningen (enligt FIGO) är baserad på den kliniska pre-operativa undersökningen i narkos utan CT- eller MR-bedömningen. Detta för att även utvecklingsländerna ska kunna vara med vid jämförelser av överlevnad. Att inkludera röntgenundersökningar i stadieindelningen diskuteras.
 

Stadium 0In situ
Stadium ITumören begränsad till cervix. Ingen hänsyn ska tagas till utbredning i corpus.
Stadium IAEndast mikroskopiskt identifierad stromainvasion.
Stadium IA1Invasionsdjup < 3 mm. Utbredning < 7 mm.
Stadium IA2Invasionsdjup < 5 mm. Utbredning < 7 mm.
Stadium IBMikroskopiska lesioner större än IA eller makroskopiska lesioner begränsade till cervix.
Stadium IB1Makroskopiska lesioner < 4 cm i utbredning.
Stadium IB2Makroskopiska lesioner >4 cm i utbredning.
Stadium IIUtbredning utanför cervix/corpus, men har ej nått bäckenväggen eller nedre 1/3 av vagina.
Stadium IIAVäxt i övre 2/3 av vagina men ej i parametrier.
Stadium IIBVäxt i parametrier.
Stadium IIIUtbredning till bäckenvägg eller nedre 1/3 av vagina. Hydronefros eller tyst njure utan annan känd orsak.
Stadium IIIANått nedre 1/3 av vagina men ej bäckenväggen.
Stadium IIIBNått bäckenvägg och/eller hydronefros och/eller tyst njure.
Stadium IVUtbredning utanför lilla bäckenet och/eller klinisk överväxt på blås eller rektalslemhinnan.
Stadium IVAÖverväxt på intilliggande organ.
Stadium IVBFjärrmetastasering.




 

BEHANDLING


Kirurgisk behandling

I Sverige upptäcks cirka hälften av cervixcancerpatienterna i tidiga stadier (stadium 1A-2A) och genomgår kirurgi.


Stadium 0 (Cancer in situ eller CIN III)

Konisering med diaterminål, diatermislynga eller laserteknik är idag de vanligaste metoderna. Om förändringen är radikalt borttagen är patienten färdigbehandlad. Vid icke-radikal kon och ålder under 50 år rekommenderas kontroll med kolposkopi, cellprov och/eller HPV test efter 6 månader. Är kvinnan över 50 år rekommenderas rekonisering alternativt hysterektomi.

 

Stadium IA1

Rekonisering.

 

Stadium IA2-1B1 och stadium 2A med tumörer mindre än 4 cm

Radikal hysterektomi med tagandes parametrier och ca 2 cm fri marginal av övre vaginae samt lymkörtelutrymning i bäckenet.

 

Stadium 1B2 eller högre (utom tumörer mindre än 4 cm i stadium 2A)

Radiologisk-kemoterapeutisk behandling.

 

Fertilitetsbevarande kirurgi

Vid tumörer mindre än 2 cm och kvarstående barnönskan kan radikal trachelektomi plus lymkörtelutrymning i bäckenet utföras. Radikal trachelektomi innebär att ca 1 cm av övre cervix sparas, men nedre cervix inklusive parametrier och 2 cm av övre vaginae tas bort. Recidivrisken vid denna typ av operation är inte större än vid radikal hysterektomi om tumören är mindre än 2 cm. Prematuritetsrisken efter radikal trachelektomi är ca 25 %.

Laparoskopisk radikal hysterektomi och lymfkörtelutrymning är idag standard vid flera center (universitetssjukhus) där även robotassistans används vid laparoskopi.

Vid tumörer mindre än 2 cm finns det idag också vetenskapligt stöd för att sentinel node-teknik är välfungerande. Om positiva lymfkörtlar upptäcks vid fryssnitt under operation avstås från hysterektomi vid vissa centra idag för att ge radiokemoterapi för att minska morbiditeten utan att försämra prognosen.

 

Radiologisk-kemoterapeutisk behandling


Primär kurativt syftande radiologisk-kemoterapeutisk behandling vid stadium IB2 samt IIB-IVA är vanligt förekommande rutin. Inoperabla patienter i lägre stadier kan behandlas på samma sätt.

Postoperativ strålbehandling, oftast kombinerad medemoterapi, ges om de kirurgiska marginalerna är små (mindre än 5-8 mm), samt vid fynd av lymfkörtelmetastasering eller om tumören postoperativt visade sig vara större än 4 cm.

Historiskt har endast radioterapi givits i ovanstående situationer, men numera ges kemoterapi med cisplatin (Cisplatin) veckovis under pågående radioterapi då detta lett till förbättrade behandlingsresultat.

Radioterapin kan indelas i "yttre", så kallad extern strålbehandling, samt "inre", så kallad brachyterapi. I detta sammanhang riktas den yttre strålbehandlingen mot organ där man vet att tumör finns, alternativt där risk för mikrometastasering föreligger. Detta innebär att bäckenvolymen, lymfkörtelstationerna, samt de övre delarna av vagina inkluderas i strålfältet. Strålbehandlingen fraktioneras i upprepade doser och sammantaget brukar behandlingen pågå 5-6 veckor.

Brachyterapi innebär att man lägger in en applikator direkt mot cervixtumören som sedan efterladdas med en strålkälla. Patienten är sövd eller får spinalanestesi vid anläggandet av applikatorn. Denna behandling upprepas flera gånger under den pågående externa strålbehandlingen.

Den stora fördelen med brachyterapi är att man uppnår mycket höga stråldoser mot cervix utan större risker för omkringliggande organ. Det är speciellt rektum och urinblåsa som betecknas som riskorgan.

Recidivbehandling


Prognosen vid recidiv av cervixcancer är dålig. Sjukdomen är i dessa fall ofta generaliserad. Palliativ cytostatikabehandling ibland i kombination med strålbehandling mot lokaliserade metastaser kan ges. Det finns ingen cytostatikakombination som ger ett verkningsfullt svar. Cisplatin (Cisplatin) kan prövas i olika kombinationer, t ex med topotekan (Hycamtin), gemcitabin (Gemzar), paklitaxel (t ex Taxol).

I enstaka fall av begränsade bäckenrecidiv utförs kirurgiska ingrepp med så kallad bäckenexcentration, vilket innebär utrymning av bäckenet medtagande urinblåsa och/eller rektum med anläggande av urinavledande stomi (t ex Brickerconduit) och tarmstomi, oftast sigmoideostomi.

 

Morbiditet efter behandling


Sena bieffekter av kirurgisk och/eller radioterapibehandling ses hos en del patienter, t ex:
 

  • lymfödem (15 %)
  • urinläckage eller svårigheter att tömma blåsan (5-15 %)
  • tarmbesvär (2-23 %)
  • sexuell dysfunktion (11-24 %)

Morbiditeten ökar vid kombination av kirurgisk och radioterapeutisk behandling.


 

PROGNOS


Femårsöverlevnaden (2006 års siffror i FIGO annual report):
 

Stadium
I B190,5%
I B279,5%
II A75%
II B67%
III A40,5%
III B44%
IV A22%
IV B9%


Lymfkörtelspridning är en av de viktigaste prognostiska faktorerna som inte beaktas vid den kliniska stadieindelningen. Incidensen av lymfkörtelmetastasering vid stadiumIB är i studier 17-32%. Metastasering till lymfkörtlarna i bäckenet försämrar prognosen med ca 20 % i publicerade studier.
 



 

UPPFÖLJNING


Uppföljningsprogrammen varierar över landet. En vanlig modell är något tätare kontroller 3-4 gånger per år de första två åren, därefter halvårskontroller upp till 5 år efter avslutad behandling.


 


ICD-10

Icke specificerad lokalisation av malign tumör i cervix uteri C53.9

 

Referenser


Shingleton and Orr Cancer of the Cervix Lippincott Company

ESGO Berlin 2007 state of the art of cervical cancer

Vårdprogram för cervixcancer södra sjukvårdsregionen 2010

Landoni F et al. Randomized study of radical surgery versus radiotherapy for stage IB-IIA cervical cancer. Lancet 1997;350:535-540.


 

Copyright © Internetmedicin 2014
ID: 2735

Kommentera >>
Behandlingsöversikt: Cervixcancer

 
 
 
   



Du måste vara inloggad för att skriva ut.
Logga in eller registrera dig gratis här.

Den här sidan kan inte skrivas ut på vanligt sätt.
Använd istället knappen Skriv ut (symbolen med skrivare) uppe till höger på sidan.

Endast registrerade användare har tillgång till utskriftsfunktionen.

Så här registrerar du dig och skriver ut:
1. Registrera dig (kostnadsfritt). Klicka på länken Ny användare uppe
till vänster på sidan och följ instruktionerna.
2. Ditt lösenord skickas till din e-postadress.
3. Logga in.
4. Gå till önskad behandlingsöversikt.
5. Klicka på knappen "Skriv ut" längst upp till höger på sidan.
6. Ett nytt fönster öppnas. Utskriftsdialogen visas, klicka på Skriv ut.






LÄKARE

Specialistläkare
kirurgkliniken, öron- näs- och halsmottagningen, Värnamo sjukhus


Legitimerad underläkare
NU-sjukvården, Område Medicin och Akut, Neuro- och rehabiliteringskliniken



Specialist i allmänmedicin
Närhälsan, Angered vårdcentral, Göteborg


Specialistläkare i allmänmedicin
Närhälsan, Kungshöjd vårdcentral, Göteborg


Överläkare/ Specialistläkare
till VO Ortopedi i Helsingborg


ST-läkare i allmänmedicin
25 nya tjänster i Östergötland!


Överläkare/ Specialistläkare inom Medicinsk Rehabilitering
Område Medicin och Akut, Neuro- och rehabiliteringskliniken, Uddevalla


ST -läkare
Barn- och ungdomspsykiatri och Vuxenpsykiatri, flera orter.


Specialistläkare
till Palliativ vård och ASIH i Helsingborg



Läkare till olika uppdrag
Adecco, hela landet
SJUKSKÖTERSKOR
annons
annons
annons