Internetmedicin.se använder cookies för att kunna erbjuda en så bra tjänst som möjligt. Läs mer

annons
Intoxikation och missbruk - Kokain
Författare Docent , Anestesidivisionen/SU/Sahlgrenska Universitetssjukhuset
Granskare Docent Bengt R. Widgren, Predicare AB/Göteborg
Uppdaterad 2017-11-10
Specialitet Intoxikation
Skriv ut
annons



BAKGRUND
 

Kokain är en mytomspunnen centralstimulerande drog med kraftigt euforiserande effekt som anses vara snabbt beroendeframkallande. Kokain tillverkas av kokabuskens blad. Kokainpreparaten klassificeras oftast bland illegala droger som en egen farmakologisk grupp skild från amfetamingruppen. Kokainpreparaten kan indelas i kokainpulver (ett hydrokloridsalt) som sniffas ("snortas") eller injiceras och crack (fri bas) som röks. Kokain är en alkaloid med den kemiska benämningen bensoylmetylekgonin. Ekgonin är en typ av lokalanestesimedel med kraftigt kärlsammandragande effekter varför kokain har liknande effekter och används ibland som lokalanestesimedel i vissa medicinska sammanhang som ögon och näskirurgi.

Kokain är narkotikaklassat enligt förteckning II i (LVFS 2011:10) i läkemedelsverkets förteckning över narkotika. Under 2014 rapporterades ungefär 78 000 beslag av kokain i EU, vilket innebar att 62,6 ton kokain konfiskerades. Antalet beslag har sjunkit något från 2008 till 2013. Kokain är vanligast i södra och västra Europa.

Numera är kokain främst känt som en utbredd "partydrog" och är därför relativt vanligt förekommande i krog- och nattklubbsmiljö i storstäderna, framför allt i USA, Storbritannien och södra Europa. 2,4 miljoner personer, eller 1,9 procent av alla unga vuxna (15–34 år), har använt kokain under det senaste året inom EU. Kokain utgör 10 % av alla beslag av narkotika där cannabis utgör mer än 80 %. Nitton länder inom EU rapporterade kokainrelaterade dödsfall under 2013 med mer än 800 fall totalt. Sjuttio procent av alla som får behandling för kokainberoende kommer från Spanien, Storbritannien och Italien. Kokain intar andraplatsen bland belagtagna droger efter cannabis. Ett gram kokain kostar vanligen mellan 52 och 72 Euro. Renhetsgraden varierar mellan 36% och 50%.

Ungefär dubbelt så många män som kvinnor använder kokain, det är vanligast i åldersgruppen 18-25 år. I 20-års ålder är det dock vanligare bland kvinnor än män, unga kvinnor blir ofta bjudna av manliga bekanta. Idag förekommer kokain sannolikt i större omfattning bland ungdomar i Sverige än under 1990-talet, men det är fortfarande betydligt ovanligare än cannabis och amfetamin. Bland vuxna uppger mindre än 0,5 % att de provat kokain någon gång under senaste året.

I USA är kokain mycket vanligare än i Sverige. Man beräknar att cirka 50 miljoner amerikaner använt kokain någon gång och att 6 miljoner använder det regelbundet. Kokain är den näst vanligaste drogen efter marijuana i USA och den drog som orsakar flest besök vid sjukhusens akutmottagningar efter alkohol och tobak. Av de patienter som gjort akutbesök klagade 40 % över bröstsmärtor orsakade av hjärtischemi.

 

Kokainhydroklorid
 

Kokain extraheras från kokaplantans blad (Erythroxylum coca). Kokaplantan växer i Sydamerika och produceras nästan uteslutande i Colombia, Peru och Bolivia. Kokablad krossas och pressas samman med lösningsmedel. Denna intorkade primärprodukt kallas kokapasta. Kokainhydroklorid framställs från kokapasta genom tillsättning av saltsyra under upphettning.

Tuggande av kokablad är en relativt vanlig sed i Anderna vilket ger en måttlig centralstimulerande effekt. Vid tuggning tar det ungefär en halvtimme innan effekten märks och efter två timmar nås maximala uppiggande och hungerdämpande effekter. Kokablad innehåller ungefär 0,5 % kokain och genom att tugga bladen med basisk aska löses kokainet ut i låga doser.

Kokain renframställs vanligen i primitiva fabriker i djungeln och smugglas sedan vidare genom bl a Mexiko till främst USA, Kanada och Europa. Det säljs som ett vitt pulver i form av kokainhydroklorid som sniffas (snortas), röks eller injiceras. Mexiko har varit utsatt för betydande kriminalitet i samband med smuggling och handel med kokain - det s k kokainkriget. Kokain fick en utbredd användning i USA i slutet av 1800-talet och totalförbjöds redan 1915.

I första hand konsumeras kokain genom att det sniffas ("snortas") via ett rör eller en ihoprullad sedel men kokain kan även injiceras. Kokain upptas i nässlemhinnans vener och ger ett snabbt tillslag och ett relativt kortvarigt rus. Kokainhydroklorid metaboliseras snabbt till en aktiv metabolit som heter bensoylekgonin. Denna metabolit har längre halveringstid jämfört med kokain. Bensoylekgonin är den substans som vanligen detekteras vid provtagning för kokainintag.

Några vanliga slangbenämningar på kokain bland användarna är Snow Flake, Girl, Lady, Pimps Drug, Speed Ball (med heroin), Blow, Nose Candy, Liquid Lady med flera. Några svenska slangbenämningar är pudra näsan, näskaffe, ladd, tennis, kola, snö och schmurk.
 


Crack


Genom kokning av kokainhydroklorid med bikarbonat utvinns kokainbas i kristalliserad fri form, så kallat "Crack". Crack är fettlösligt och adsorberas snabbt i lungkapillärer när det röks. Det förekommer i gråvita eller gulaktiga klumpar med en porig yta och fet konsistens som kan rökas efter upphettning. Crack används mest av marginaliserade missbrukare.

Crack anses ge ett mycket intensivt men kortvarigt rus. Kokainbas upptas vid rökning i lungkapillärernas endotel och ger ett tillslag inom 6-8 sekunder.
 

Syntetiskt kokain


Olika varianter av syntetiska nätdroger som liknar kokain har börjat dyka upp på marknaden under senare år. Några av dessa är dimetokain och camfetamin. Drogerna har olika brukarnamn eller slangnamn, bl a ”syntekain”. Drogerna har också kallats för ”legalt kokain”. Flera av dessa droger med namn liknande kokain har visat sig innehålla andra syntetiska psykoaktiva substanser än kokain, bl a har syntetiska cannabinoider kunnat detekteras.


 

SYMTOM


Effekter vid missbruk

Effekten av kokain är kortvarig (20-40 min) efter "snortning" och medlet behöver intas upprepade gånger för att ruset skall kvarstå. Det euforiska ruset inträder 3-5 minuter efter sniffning och maximal koncentration i hjärnan uppträder efter cirka 4 minuter. Euforin är som kraftigast under initialfasen av ruset. Effekten inträder snabbast vid inhalation, därefter intravenös tillförsel, nasal och sist oral tillförsel. Man blir vanligen pigg, glad, energisk och "uppåt" (euforisk) av ruset.

Kokain stimulerar främst dopaminreceptorer, men även noradrenalin- och serotoninreceptorer med ökad frisättning av katekolaminer som följd.

Kokainruset beskrivs som ledande till ökad:
 

  • Vitalitet
  • Eufori, välbehag
  • Tankeskärpa
  • Energi och uthållighet

Akut kokainförgiftning är en sällsynthet i Sverige och kokainrusets direkta effekter förorsakar sällan sjukhusbesök. Akuta sjukhusbesök är i dessa sammanhang oftare resultatet av komplikationer till missbruk, överdosering eller blandförgiftning.

 

Psykiska effekter

Förutom ovanstående effekter förekommer även hyperaktivitet och hypomani. Aptiten kan öka, vilket leder till hetsätande, men även aptitlöshet och anorexi förekommer. Insomningssvårigheter, oro, rastlöshet, ångest, irritabilitet är andra negativa effekter som drogen kan ge upphov till, liksom:
 

  • Tankeflykt, instabilt temperament
  • Försämrad självkontroll, hämningslöst beteende
  • Ökad ohämmad sexuell aktivitet
  • Psykosliknande reaktioner
  • Självcentrering i tanke, paranoida idéer
  • Pseudohallucinationer (Magans tecken), hörselhallucinationer
  • Depression, nedstämdhet
  • Självmordshandlingar


Fysiologiska effekter

Sympatikuspåslaget vid kokainintag kan leda till hypertoni, takykardi och palpitationer (hjärtklappning). Drogen blockerar de snabba natriumkanalerna i hjärtats myocyter, vilket leder till ökad kalciumkoncentration och minskad magnesiumkoncentration intracellulärt och ökad hjärtstress. Brugadas syndrom kan synas på EKG i form av en J-våg med upplyft tidig ST-sträcka.

Kokain har kraftiga kärlsammandragande effekter vilka i fr a nässlemhinnan, hjärnan och hjärtat kan orsaka allvarliga komplikationer på grund av ischemi. Skador på hjärta och kärl kan med tiden leda till hjärtsvikt, kardiomyopati och myokardit. Otillräcklig syretillförsel under lång tid i hjärnan kan orsaka minnesrubbningar, i enstaka fall svår minnesstörning ledande till en Alzheimerliknande bild. Kokain påverkar blodets komponenter och inducerar en trombocytaggregation. Man kan även få trombocytopeni och ökad aterogenes med risk för allvarliga tromboemboliska komplikationer. Risk föreligger för rabdomyolys med njursvikt och i enstaka fall allvarlig leversvikt.

Kokain kan också orsaka bristningar i blodkärl i hjärnan på grund av vasospasm, hypertension och mikroinfarkter med hjärnblödning eller stroke som följd. I USA är det inte ovanligt med slaganfall på grund av kokainmissbruk, även aortadissektion har beskrivits. Mors subita (plötslig död) är inte helt ovanligt bland kokainmissbrukare, det föregås ofta av Brugadas syndrom.

Andra fysiologiska effekter:
 

  • Tremor
  • Kramper
  • Hyperemi och sår i nässlemhinnan
  • Hämmat immunförsvar
  • Multipla hudsår

Överdosering
 

En normal dos kokain ligger runt 25-100 mg. En måttlig överdos uppträder vid intag över 500 mg, kraftig överdos vid intag över 1 000 mg och livshotande överdos vid intag över 3 000 mg. Någon egentlig antidot finns inte. Vanligaste symtomen efter överdosering är hjärtklappning (palpitationer), intensiv svettning och kramper.

Livshotande överdosering ses främst bland dem som smugglar kokain genom nedsvalda förpackningar ("body packers"), eller bland dem som sväljer narkotika för att undvika att bli ertappade av polisen ("body stuffers").

Vid akut överdosering kan patienten utveckla kraftigt sympatikuspåslag med hypertoni, takykardi, kallsvettning, rigiditet och hypertermi (värmeslag). Det är inte ovanligt med excitation, psykomotorisk oro, agitation och psykotiska symtom.
 

Intag över 500 mg kan leda till:
 

  • Konfusion
  • Psykomotorisk oro
  • Aggressivitet
  • Psykos
  • Mani
  • Kardiovaskulär kollaps
  • Rabdomyolys
  • Njursvikt
  • Leversvikt

Hypertermi kan orsaka rabdomyolys och metabolisk acidos med frisättning av kalium och risk för hjärtarytmier (breddökade QRS-komplex på EKG). Generella kramper, blodtrycksfall och syrebrist kan uppträda plötsligt.

Andra symtom vid kokainintag:
 

  • Stora pupiller (mydriasis)
  • Hyperaktivitet, excitation
  • Tremor
  • Bröstsmärtor, EKG-förändringar

Neurologiska bortfallssymtom kan förekomma. Det föreligger risk för att patienten drabbas av hjärnödem och lungödem med andningssvikt, samt kardiovaskulär kollaps och koma.


 

UTREDNING


Vid akut omhändertagande av konfusionella missbrukare är screening för kokain nödvändigt liksom kontroll av puls, blodtryck, EKG och temperatur. Kokain ingår i de flesta snabbtester för droger. Kokain har ett flertal aktiva metaboliter: norkokain, bensoylecgonin och ecgoninmetylester. Vid samtidigt intag av alkohol kan dessutom cocaetylen bildas. Vid analys av förekomsten av kokainmissbruk är det i första hand metaboliten bensoylecgonin som mäts.

Kokainintoxikation kan verifieras genom LC-MS/MS (vätskekromatografi/masspektrometri) efter en enkel drogscreening av urinprov.

Vid symtomatisk akut intoxikation är monitorering adekvat övervakning av patienten viktigt, fr a av:

  • Vakenhet
  • Andning
  • Cirkulation
  • Mentala funktioner
  • Kroppstemperatur
  • Njurfunktion
Se även "Omhändertagande" nedan.

CT-hjärna utförs vid blodtryckskris eller neurologiska symtom.


 

BEHANDLING


Kokain har en markant beroendeframkallande effekt, toleransutveckling finns beskrivet liksom ett kraftigt psykologiskt beroende. Behandlingen av missbruket är i huvudsak symtomatiskt och terapeutiskt inriktat.

Vad gäller läkemedelsbehandling av kokainmissbruk finns det inte tillräckligt med vetenskapligt underlag för att kunna dra några säkra slutsatser om behandlingens effektivitet.
 

  • Behandling med bensodiazepiner är förstahandsval vid behandling av sömnsvårigheter, ångest och oro.
     
  • Behandling med antidepressiva läkemedel tycks ha en positiv effekt på kvarstannande i behandling jämfört med placebo
     
  • Några nyare studier antyder att behandling med dextroamfetamin (Dexedrin) och disulfiram (Antabus) har en uppbromsande effekt vid missbruk av kokain. Studier pågår med behandling med modafinil (Modafinil) som är ett centralstimulerande medel av icke-amfetaminslag.
     
  • Tveksamhet finns gällande effekt av behandling med baklofen (Lioresal) och naltrexon (Naltrexon). Psykossymtom kan behandlas med haloperidol (Haldol), risperidon (Risperdal) eller olanzapin (Zyprexa).
     
  • Försiktighet rekommenderas med högdosneuroleptika på grund av risken för hemodynamisk instabilitet och sänkt kramptröskel.


Inom området psykosocial behandling har omlärande och beteendeterapeutiska metoder uppvisat positiva effekter, särskilt under de första sex månaderna. Det är enbart visat att psykoterapi som behandlingsmetod har gett ett ökat kvarstannande i behandlingsprogram (retention) jämfört med andra psykosociala interventioner.

 

Omhändertagande

Blandförgiftningar med kokain, alkohol och läkemedel (framför allt bensodiazepiner) är vanligt förekommande. Omhändertagandet styrs av vilka medel som intagits, men är i huvudsak symtomatiskt. Någon egentlig antidot till kokain finns inte. Samtidigt intag av alkohol vilket är vanligt kan öka toxiciteten genom att etylbensoylecgonin bildas, vanligen kallat cocaetylen.

Viktigast är noggrann övervakning av vakenhet, andning, cirkulation, mentala funktioner samt att styra patienten till rätt vårdnivå så att vitala livsfunktioner kan säkerställas i det akuta skedet.

Vid intag över 3 g kokain är risken överhängande för livshotande hjärtarytmier och patienten måste då vårdas på en avdelning med adekvat hjärtövervakning och möjligheter till snabbt insatta åtgärder vid kammarflimmer. Kontrollera EKG och observera noggrant förekomsten av ökade QRS-komplex eller förlängd QT-tid som ökar risken för ventrikulära arytmier.

Många fall föranleder efter den akuta fasen bedömning av psykiatrin och remiss till beroendemedicinsk klinik och socialtjänsten.

Prognosen vid akut kokainförgiftning är i regel god om patienten inte fått ventrikulära hjärtarytmier före ankomsten till sjukhus.

 

Behandling vid akut överdosering
 

Vid peroralt intag av kokain skall medicinskt kol och ventrikeltömning övervägas på samma sätt som vid andra förgiftningstillstånd, d v s det rekommenderas generellt vid allvarlig förgiftning upp till en timma efter intag.

Rehydrera patienten med kristalloida vätskor. Kontrollera puls, blodtryck och temperatur regelbundet. Invasiv blodtrycksmätning vid kraftig hypertoni. Kontrollera elektrolyter i serum. Behandla metabolisk acidos med natriumbikarbonat tills base excess är positiv i blodgasanalysen. Vid förekomst av ventrikulära arytmier, pröva lidokain (Xylokard). Även magnesium intravenöst kan prövas.

Vid lindrig till måttlig förgiftning, placera patienten i ett tyst och mörkt rum. Ordinera sömn, mat och vila (sovmorgon). Bensodiazepiner används som förstahandsmedel vid ångest och oro samt för att förebygga eller behandla generella kramper.
 

  • Sätt minst en PVK. Ta Hb, LPK, trombocyter och drogsticka.
  • Vid behov sätt dropp, t ex Ringer-acetat. Rehydrera patienten upp till god urinproduktion.
  • Kontrollera regelbundet vakenhet, puls, blodtryck och temperatur.
     
  • T Diazepam (Stesolid) 5-20 mg 3 gånger dagligen
    Alternativt oxazepam (Sobril) 15-50 mg 3 gånger dagligen
     
  • Zopiklon (Imovane 7,5 mg t.n. eller Nitrazepam (Nitrazepam) 5-10 mg till natten för sömnen
     
  • Haloperidol (Haldol) 5 mg 1-2 gånger dagligen (undvik högdosneuroleptika) eller som oral lösning 1-2 mg, högst var 4:e timme. Om peroral behandling inte är möjlig kan haloperidol ges intramuskulärt 2,5-5 mg x 4.
    Alternativt kan zuklopentixol (Cisordinol-Acutard) 100-150 mg ges intramuskulärt (50 mg/ml, 2-3 ml).
     
  • Midazolam (Dormicum) 2-5 mg intravenöst eller peroralt vid motorisk oro och ångest (1 mg/ml).


Högt blodtryck och hypertermi

Behandling av högt blodtryck och takykardi vid kokainintoxikation måste ske med försiktighet. Högt blodtryck bör i första hand behandlas med kärldilaterare som glyceryltrinitrat. Magnesiumsulfat är en mild kärldilaterare som kan prövas vid kokaintoxicitet:
 

  • Vid kraftig hypertoni (> 200 mmHg) intravenös blodtryckskontroll
    - Infusion av glyceryltrinitrat (Nitroglycerin) 0,2-0,5 μg/kg/min
    - Infusion av magnesiumsulfat 20 mmol i 100 ml NaCl under 20 minuter följt av 20 mmol under 20 timmar
  • Undvik betablockerare intravenöst - det har beskrivits ge paradoxala och oberäkneliga effekter

Vid hypertermi är sedering och kylning viktigt:

ICD-10

Psykiska störningar och beteendestörningar orsakade av kokain, akut intoxikation F14.0
Psykiska störningar och beteendestörningar orsakade av kokain, skadligt bruk F14.1
Psykiska störningar och beteendestörningar orsakade av kokain, beroendesyndrom F14.2
Kokain T40.5

 

Referenser


Drogutvecklingen i Sverige 2007, Rapport nr 107, Centralförbundet för alkohol- och narkotikautvecklingen, Stockholm 2007.

Årsrapport EMCDDA Situationen på narkotikaområdet i Europa 2016. ISSN:1609-6207

Kelly BC, Parsons JT. Predictors and comparisons of polydrug and non-polydrug cocaine use in club subcultures. Am J Drug Alcohol Abuse. 2008;34(6):774-81.

Wood DM, Dargan PI, Hoffman RS. Management of cocaine-induced cardiac arrhythmias due to cardiac ion channel dysfunction. Clin Toxicology. 2008;Sep 24:1-10.

Characteristics of primary amphetamine users in Sweden: a criminal justice population examined with the Addiction Severity Index. Håkansson A, Schlyter F, Berglund M. Eur Addict Res. 2009;15(1):10-8.

Maurer, HH.; Sauer, C; Theobald, DS. Toxicokinetics of Drugs of Abuse: Current Knowledge of the Isoenzymes Involved in the Human Metabolism of Tetrahydrocannabinol, Cocaine, Heroin, Morphine, and Codeine. Therapeutic Drug Monitoring. 28(3):447-453, June 2006.

Death of a female cocaine user due to the serotonin syndrome following moclobemide-venlafaxine overdose. Kłys M, Kowalski P, Rojek S, Gross A. Forensic Sci Int. 2009 Jan 6.(Epub).

Wu S, Pearl-Davis MS, Manini AF, Hoffman RS. Use of antipsychotics to treat cocaine toxicity? Acad Emerg Med. 2008 Jan;15(1):105.

Fareed FN, Chan G, Hoffman RS. Death temporally related to the use of a Beta adrenergic receptor antagonist in cocaine associated myocardial infarction. J Med Toxicol. 2007 Dec;3(4):169-72.

Billman GE. Cocaine: a review of its toxic action on cardiac function. Crit Rev Toxicol. 1995;25(2):113-32.

Robledo-Carmona J, Ortega-Jimenez M, Garcia-Pinilla J, Cabra B, de Teresa E. Severe Cardiomyopathy Associated to Cocaine Abuse. Int J Cardiol. 2006;112:130-131.

Serper M R; Bergman A; Copersino M L; Chou J C; Richarme D; Cancro R. Learning and memory impairment in cocaine-dependent and comorbid schizophrenic patients. Psychiatry research 2000;93(1):21-32.

Pani, PP, Trogu, E, Vecchi, S, Amato, L. Antidepressants for cocaine dependence and problematic cocaine use. The Cochrane database of systematic reviews. 2011; (12):CD002950.

 

Copyright © Internetmedicin 2017
ID: 2719

Kommentera >>
Behandlingsöversikt: Intoxikation och missbruk - Kokain

 
 
 
   



Du måste vara inloggad för att skriva ut.
Logga in eller registrera dig gratis här.

Den här sidan kan inte skrivas ut på vanligt sätt.
Använd istället knappen Skriv ut (symbolen med skrivare) uppe till höger på sidan.

Endast registrerade användare har tillgång till utskriftsfunktionen.

Så här registrerar du dig och skriver ut:
1. Registrera dig (kostnadsfritt). Klicka på länken Ny användare uppe
till vänster på sidan och följ instruktionerna.
2. Ditt lösenord skickas till din e-postadress.
3. Logga in.
4. Gå till önskad behandlingsöversikt.
5. Klicka på knappen "Skriv ut" längst upp till höger på sidan.
6. Ett nytt fönster öppnas. Utskriftsdialogen visas, klicka på Skriv ut.








Chefsläkare
Södra Älvsborgs Sjukhus, sjukhusledning


Enhetschef
till Operationsavdelningen i Helsingborg


Överläkare/specialistläkare inom Barn- och ungdomspykiatri
Skaraborgs Sjukhus, M6, BUP Läkare


Överläkare/ specialistläkare
till VO AnOpIVA i Helsingborg och Ängelholm


Specialist allmänmedicin och ST-läkare
till hälsocentralerna Hudiksvall och Nordanstig


Överläkare/Specialistläkare
till Hudmottagningen i Helsingborg


Leg. läkare med erfarenhet från primärvården
KRY


Arbeta som läkare hos Min Doktor
Min Doktor


Distriktssköterska på vårdcentral
Primärvårdens vårdcentraler i Uppsala län


Just nu har vi flera lediga tjänster på hel- eller deltid. Även i Mali.
Försvarsmakten


Distriktsläkare
Heby Vårdcentral


Specialist allmänmedicin och ST-läkare
till hälsocentralerna Arbrå, Baldersnäs och Kilafors


Just nu söker vi dig som är specialist i allmänmedicin!
Bohuspraktiken, Bohus Centrum


Specialist allmänmedicin och ST-läkare
till hälsocentralerna Söderhamn och Linden


60 ST- läkare
Västerbotten

annons
annons
annons