Internetmedicin.se använder cookies för att kunna erbjuda en så bra tjänst som möjligt. Läs mer

annons
Intoxikation och missbruk - Cannabis
Författare Docent , Anestesidivisionen/SU/Sahlgrenska Universitetssjukhuset
Granskare Docent Bengt R. Widgren, Predicare AB/Göteborg
Uppdaterad 2017-09-24
Specialitet Intoxikation
Skriv ut
annons



BAKGRUND
 

Det uppskattas att 147 miljoner människor världen över använder cannabis. Vanligast tycks användningen vara i Nya Zeeland, Australien och USA. Cannabis används också i stor utsträckning i Europa där 14,6 miljoner, eller 11,2 procent av alla unga vuxna (15–34 år), använt cannabis någon gång under senaste året.

Cannabis är den mest utbredda missbruksdrogen i Sverige. I huvudsak är cannabis en ungdomsdrog i åldersgruppen 15-25 år, men missbruk förekommer även högre upp i åldrarna. I Sverige är 50 procent av dem som söker hjälp för cannabismissbruk under 20 år. 80 % av alla beslag av narkotika inom EU utgörs av cannabis. Två tredjedelar av dessa beslag görs i Spanien och England.

Cannabis intas vanligen genom rökning, antingen som hasch (cannabisharts) eller marijuana. Under senare år har tillgången ökat markant på marijuana i EU och i Sverige.

En akut cannabisförgiftning kräver vanligen inte vård på akutmedicinsk klinik utan kan skötas inom psykiatrin eller på beroendemedicinsk avdelning, liksom abstinensbesvär och andra negativa symtom kopplade till missbruk. Cannabis är vanligt förekommande vid blandmissbruk med läkemedel och andra droger. Cannabisanvändning är även vanligt bland tunga missbrukare av heroin eller amfetamin. Cannabisanvändning kategoriseras som tungt missbruk när det används dagligen eller så gott som dagligen (20 dagar eller mer per månad).

Omhändertagandet vid akut cannabisförgiftning styrs av vilka övriga droger som intagits, men är i huvudsak symtomatiskt. Viktigast vid akut blandförgiftning är en noggrann övervakning av vakenhet, andning, mentala funktioner och cirkulation samt att styra patienten till rätt vårdavdelning. Många patienter med cannabismissbruk behöver först medicinsk behandling och därefter bedömning av psykiatrin, remiss till beroendemedicinsk klinik och vidare till socialtjänsten.

Prognosen vid akut cannabisrus är i regel god utom vid allvarliga blandintoxikationer.

För mer allmän information om narkotikamissbruk:
 

Visa översikt Narkotikamissbruk - diagnostik och behandling



CANNABIS SATIVA


Cannabis skördas från växten Cannabis Sativa (indisk hampa) eller från plantan Cannabis Indica. Cannabisväxten odlas främst i Nordafrika (Marocko, Algeriet), men kan odlas i många andra länder, även i Sverige (både inomhus och utomhus). Marknadsandelen för inhemskt producerad, kraftfull marijuana har ökat under de senaste åren, och data pekar nu på att även importerad hasch har blivit kraftfullare. Cannabis ingår i hasch, marijuana och hascholja, vilka alla används som berusningsmedel. Hasch har under lång tid varit vanligaste cannabispreparatet i Sverige och utgjorde ca 85 % av marknaden i Sverige 2011 men marijuana har blivit allt vanligare under senare år. Sedan 2013 är marijuana vanligare än hasch i Europa. I svenska skolenkäter är användning av marijuana vanligare än hasch.

Marijuana framställs ur torkade blommor och toppskott medan hasch (cannabisharts) består av kådan från stamdelarna på cannabisplantan (honplantan), sammanpressade med växtdelar. Hasch blandas oftast med vanlig tobak medan marijuana oftast röks utan tobak. Cannabis röks vanligen i rullcigaretter ("joints") eller i pipa (holk), men kan även ätas i kakor eller intas i dryck, exempelvis i te. All cannabiskonsumtion är illegal i Sverige. Vanliga smeknamn på cannabis är ”brunt, grönt, gräs, weed, ganja, braja, röka, joint, gås, spliff, holk, feting” m m. Ett gram marijuana på gatan kostar cirka 100 kronor, 2,5 g kostar cirka 300 kronor. I en rullcigarett (joint) blandas vanligen 200-400 mg cannabis med tobak som man röker ensam eller tillsammans med andra. I en pipa (holk) blandas vanligen 700 mg till en kostnad av cirka 100 kronor. Priset för marijuana är ungefär detsamma som för hasch. Tunga användare av cannabis använder vanligen mer än 2 g per dag.

Den mest psykoaktiva substansen i cannabis är delta-9-tetrahydrocannabinol (THC) som ger ett avslappnande och euforiserande rus. Andra aktiva cannabinoider är delta-9-tetrahydrocannabivarin, delta-8-tetrahydrocannabinol, cannabigerol, cannabinol, cannabichromen och cannabidiol. THC anses vara psykotomimetiskt medan cannabidiol anses vara antipsykotiskt. Det finns en mängd olika cannabinoler (minst 60-80 stycken) och det är inte helt klarlagt vilka som är psykogent aktiva. Halten THC i marijuana är vanligtvis lägre än i hasch, cirka 5-10 % i marijuana mot 7-14 % aktiv substans i hasch. En variant av cannabis som kallas för ”skunk” är starkare och innehåller 6-15 % THC. Skunk anses vara extra starkt och har visats kunna ge skador på vit substans i hjärnan nära corpus callosum. Koncentrationen av THC har under senare år ökat, preparat med halter av THC ända upp mot 30 % har beslagtagits men vanligen är det inte mer än 14 %. En variant av cannabisplantan som kallas ”sensimilla” innehåller inga frön och innehåller därför extra höga halter av THC.

Cannabis är, liksom opium, en drog som använts mycket länge i vissa kulturer som rogivande, ångestlösande, smärtstillande och stämningshöjande medel. Användningen av cannabis har ökat över hela världen under senare år. Cannabis anses vara måttligt beroendeframkallande. Beroende anses föreligga när användaren fortsätter använda drogen regelbundet trots beteendemässiga, kognitiva, perceptuella och emotionellt negativa symtom. Av alla som använder cannabis utvecklar cirka 9 % ett beroende. Av de som börjar använda cannabis regelbundet under gymnasietiden utvecklar cirka var sjätte (16,7 %) ett beroende. Av de som är dagliganvändare (20 dagar per månad eller mer) före 17 års ålder utvecklar 50-60 % ett beroende. Det finns robusta vetenskapliga belägg för att cannabis ökar risken för psykossjukdom men i vilken grad är omtvistat. Vanligen anger man risken som "dubbelt så stor" som utan cannabisanvändning.
 



 

SYMTOM


Påverkan

Rökning av cannabis ger användaren en behaglig känsla av avslappning, lugn, smärtlindring, fridfullhet och lustfylld upprymdhet. I höga doser kan varseblivningen bli förstärkt och förändrad, man upplever ökad och förändrad perception framför allt av ljud och ljus. Cannabis är även smärtlindrande och i viss mån kramplösande. På vissa håll i världen används cannabinoler i medicinskt syfte ("medicinskt cannabis") under reglerade former som smärtstillande medel, bl a vid multipel skleros (MS) och kroniska handikapp med muskulära kontrakturer och spasticitet. Medicinska studier har kunnat visa att cannabis inte hjälper mot MS-sjukdomens progress. Forskning pågår inom fältet, även avseende effekter på diabetes. Vad som avses med medicinskt cannabis varierar mellan olika länder och mellan olika stater i USA, flera olika beredningar har definierats som medicinskt cannabis.
 

Exempel på symtom vid cannabispåverkan:
 

  • Berusning, upprymdhet
  • Fnittrighet, gladlynthet, "flummig och flamsig", leenden
  • Pratsamhet, mer socialt aktiv
  • Ixoid (vidhäftig) i tal och tanke
  • Grandiosa tankar
  • Rödsprängda ögonvitor, glansiga ögon
  • Vidgade pupiller, hängande ögonlock
  • Torrhetskänsla i mun och svalg
  • Godissug
  • Långsamma reflexer, slapp muskulatur (låg tonus)
  • Fumlighet
  • Sluddrigt tal
  • Hjärtklappning, palpitationer (takykardi)
  • Sömnighet, trötthet, hängighet, dvala
  • Osammanhängande i tal och tanke
  • Passivitet, inbundenhet
  • Ångestattacker, panikångest
  • Paranoida tankar
  • Vanföreställningar, hallucinationer


Abstinens
 

Cannabis kan orsaka abstinenssymtom, även lång tid efter användandet med:
 

  • Irritabilitet
  • Minnesluckor
  • Koncentrationssvårigheter
  • Sömnsvårigheter
  • Mardrömmar
  • Overklighetskänsla
  • Ångest
  • Depression

Hallucinationer och psykotiska symtom uppträder i svårare fall, även florida psykoser förekommer särskilt efter intensivt användande eller användning av väldigt starka preparat. Cannabis är vanligen lugnande men aggressiva genombrott med psykotiska symptom förekommer.

 

Missbruk

Psykiska effekter

Personer med cannabismissbruk har högre grad av psykiatrisk komorbiditet jämfört med normalpopulationen (högre grad av psykisk ohälsa). Man ser högre förekomst av depression, dystymi, mani, hypomani,panikångest, agorafobi, sociala fobier, andra specifika fobier och generellt ångestsyndrom. Samtida missbruk av andra substanser är vanligt förekommande. Missbruk av cannabis kan leda till abstinensliknande symtom som ångest, förvirring, vanföreställningar och hallucinationer. I höga doser och framför allt efter längre tids missbruk kan andra psykiska symtom utvecklas som:
 

  • Depressioner
  • Apati, slapphet
  • Minnessvårigheter
  • Humörsvängningar, nedstämdhet, ångest
  • Amotivationssyndrom, orkeslöshet, initiativlöshet
  • Personlighetsförändring, ökad inåtvändhet, inbundenhet, tysthet
  • Förändrad verklighetsuppfattning
  • Kognitiv svikt
  • Paranoida idéer
  • Psykotiska symtom

Personlighetsförändringen kan bli bestående om användaren fortsätter att röka cannabis efter att den primära psykosen utvecklats. Psykotiska symtom kan hos känsliga individer uppträda hastigt efter några veckors intensivt missbruk eller användning av starkare preparat– så kallad "akut haschpsykos". Finns det en koppling till cannabis vid förstagångsinsjuknande i psykossjukdom predikterar denna sämre prognos med fler dagar på sjukhus och fler inläggningar. Vissa användare riskerar med tiden, efter månader av intensiv användning att utveckla försämrad kognitiv funktion med sämre inlärningsförmåga, närminne, exekutiva funktioner och simultankapacitet. Personlighetsförändring jämte förändrad verklighetsuppfattning med ”schizofreniforma symtom” kan uppträda. Dessa symtom uppträder i regel inte förrän efter flera års regelbunden användning. I en australiensisk studie har rapporterats om sämre intellektuell utveckling hos dem som brukat cannabis före 17 års ålder. En svensk studie har visat 40 % ökad dödlighet bland dem som använt cannabis i tonåren jämfört med normalpopulationen (OR 1.4).

Risken för att utveckla schizofreniforma symtom är väsentligt högre för dem som använder drogen dagligen (dubbelt ökad risk) jämfört med dem som endast rökt ett fåtal gånger. Risken är högre för dem som börjat röka i unga år jämfört med dem som börjat senare (efter 18 års ålder). Riskerna att utveckla akut psykos, personlighetsförändring och depression följer samma mönster. Flickor förefaller vara känsligare än pojkar men användningen är betydligt vanligare bland pojkar.


Differentialdiagnostik mellan cannabisinduerad psykos (CIP) och primär psykos (PP)

Följande faktorer är vanligare vid cannabisinducerad psykos (CIP) jämfört med psykos orsakad av schizofreni (primär psykos – PP): manligt kön, expansivitet i känslor och idéer, derealisation eller depersonalisation, visuella hallucinationer och förändrat sensorium. Tid för sista drogintag kan indikera om patientens psykotiska symtom beror på cannabisförgiftning eller abstinenssymptom. Premorbid personlighetsstörning är vanligare vid underliggande schizofrenisjukdom. Observera att 25 % prevalens av positiv cannabisurintoxikologi har rapporterats vid schizofreni. Det är viktigt med noggrann anamnes. Skilj noga på CIP och intoxikation av cannabis.

Kännetecken för cannavisinducerad psykos (CIP):
 

  • Symptomen uppträder under eller efter tungt substansmissbruk eller efter ökning av styrkan på cannabis
  • En positiv toxikologi-screening kan ge ett tydligt tidssamband
  • Antipsykotiska läkemedel förbättrar inte alltid symtomen
  • Ofta förknippat med visuella illusioner och paranoida idéer
  • Patienten är mer medveten om symptomatologin, har mer insikt om sjukdomen
  • Tankar är mer organiserade och sekventiella jämfört med PP
  • Det är vanligt med tung användning av cannabis under den senaste månaden
  • Symptomen minskar med minskad droganvändning
  • Plötslig uppkomst av humörlabilitet och paranoida symptom, inom 1 vecka efter användning men så tidigt som 24 timmar efter användning.
  • Mer stämningsrelaterade symptom jämfört med primär psykos (mer ångest)

Kännetecken för primär psykossjukdom (PP):
 

  • Symtomen uppträder vanligen före eller utan tungt substansmissbruk
  • Antipsykotiska läkemedel förbättrar symptomen markant
  • Förenat med vanföreställningar, hallucinationer och tankefel
  • Symptomen persisterar trots drogabstinens
  • Mindre insikt om det psykotiska tillståndet
  • Desorganiserade tankar (t ex lösa associationer, lösryckt eller omständigt tal)
  • Mer humörstabilt jämfört med CIP


Missbruk av cannabis kan leda till:
 

  • Impulsiva våldshandlingar
  • Självmordshandlingar
  • Förändrad tidsuppfattning
  • Försämrad förmåga till omvärldsförståelse
  • Ensamhet, social isolering, inbundenhet
  • Personlighetsförändring, schizofreniforma symtom

Tonåringar kan få försenad identitetsutveckling och försenad personlig mognad. Tonårskaraktären med tonårsrevolten kan kvarstå under många år. Psykomotoriska funktioner med krav på simultankapacitet kan också försämras. Förmågan att köra bil eller utföra komplicerade arbetsuppgifter försämras.



Fysiska effekter

Missbrukare av cannabis har en lägre grad av glukosmetabolism i hjärnan, särskilt i lillhjärnan. Cannabisrökning innebär en ökad exposition för tjära (50 procent mer än i cigaretter) vilket ökar risken för hosta och bronkit, både akut och kronisk, liksom för kronisk lungsjukdom. Det finns en förhöjd risk för lungcancer och en del andra cancertyper samt ökad risk för hjärt- och kärlsjukdomar.

Fertilitetsnedsättning kan förekomma vid cannabismissbruk. Vid graviditet föreligger ökad risk för tillväxthämning hos fostret. Det kan inte heller uteslutas att det föreligger en ökad risk för missbildningar på fostret, för skador på dess psykiska funktioner och risk för att det drabbas av akut icke-lymfatisk leukemi.

Cannabis påvisas ofta vid olika akuta drogförgiftningar. Vid narkotikarelaterade dödsfall är cannabispåverkan vanligt, men utgör sällan dödsorsaken i sig.


 

UTREDNING
 

  • Drogscreening (urinprov, U-tox)
  • Täta urinprover avseende tetrahydrocannabinol (THC)
  • Kontroll av elektrolytstatus
  • Temperaturkontroll
  • Lungröntgen på vida indikationer
  • Rutinprover i blod
    – Hemoglobin
    – Na, K, Calcium
    – Leverstatus
    – CRP, SR
    – LPK, TPK
    – Kreatinin
    – PK, APTT
  • Psykologbedömning
  • Kuratorskontakt
  • Eventuell remiss till beroendeklinik
  • Bedöm vilken form av cannabis som använts
  • Bedöm hur många gram som konsumeras per vecka
  • Bedöm hur många kronor som går åt till cannabiskonsumtion per vecka



 

BEHANDLING


Det saknas effektiv farmakologisk behandling mot cannabisberoende. Rimonabant är en typ av antagonist, en kompetitiv cannabinoidreceptoragonist (CB-1 receptor) som blockerar effekterna av THC och som har visat positiva resultat i en del studier för att minska akuta fysiologiska problem i samband med cannabisrökning. Rimonabant är dock avregistrerat i Sverige och har ingen plats i behandlingen. Därför är behandlingen huvudsakligen symtomatisk i kombination med psykosocial stödterapi. Behandlingen kan vanligen skötas i öppenvården, men slutenvård krävs vid akuta blandförgiftningar och akuta psykoser. Det primära i behandlingen är total avhållsamhet från fortsatt cannabiskonsumtion. Cannabis kan ge besvärliga abstinenssymtom efter intensiv användning, vanligen sitter abstinensen i cirka en vecka.
 

Farmakologisk behandling på grund av ångest, abstinens och orostillstånd behöver vanligen fortgå under lång tid efter cannabismissbruk. Kontakt med psykiater eller psykolog med särskilda kunskaper om effekterna av cannabis är angeläget. Behandlingen fokuserar på missbrukets negativa effekter på tankefunktionen, motivationen och kognitiva funktioner. Sjukdomsinsikten är vanligen låg med dålig motivation till behandling och avhållsamhet. Psykiatrisk komorbiditet är vanlig. Utredningen behöver bedöma huruvida psykotiska symtom eller ökad suicidalitet föreligger. Föreligger depressivitet och psykotiska symtom är risken stor för suicidhandlingar. Behandlingen i öppenvården individualiseras och baseras på täta kontakter med psykiater eller psykolog, samt regelbundna kontroller av urinprover med analys av THC. Cannabis kan framkalla depressiva reaktioner och psykoser. Risken för djupa depressioner är trefaldigt ökad bland cannabisanvändare jämfört med icke cannabisanvändare.

Initialt är det vanligt med en närminnesstörning, låg sjukdomsinsikt och dålig motivation till drogfrihet. Sociala aspekter måste också värderas i patientens behandling och kurator kopplas in.

Den psykosociala behandlingen för dem som har mindre problem inriktas på korttidsbehandling (3-6 besök i öppenvården) medan patienter med svårare problem får ett längre behandlingsprogram, minst 14 besök till en psykolog eller kurator över en fyramånadersperiod. I vissa fall kan stödinsatser för familj och närstående också vara motiverat. Cannabismissbrukare har högre grad av socialbidragsberoende, högre grad av arbetslöshet och sämre akademisk utbildning jämfört med normalpopulationen.

 

Farmakologisk behandling

Behandlingen vid akut cannabisintoxikation inriktas på omedelbar avhållsamhet från cannabis. Vid behov ges parenteral vätska, allvarlig dehydrering förekommer. Substituera även elektrolyter. Ge patienten ett tyst, mörkt rum och vila, mat och sömn.

I initialstadiet är ofta farmakologisk behandling av abstinenssymtom nödvändig. Den farmakologiska behandlingen trappas successivt ut under 3-6 månader samtidigt som stödterapin består. Abstinensbehandling kan genomföras med t ex ett Oxascandschema (oxazepam i successivt nedtrappande dos under 4-7 dagar. Tungt Oxascandschema innebär 30 mg x 4 första dagen, därefter successiv nedtrappning. Lätt Oxascandschema innebär 15 mg x 4 första dagen, därefter successiv nedtrappning. I första hand bör det lätta schemat följas, men om abstinenssymptomen är uttalade som efter en lång period av intensivt missbruk kan det tunga schemat följas. Studier har gjorts med litium mot abstinensbesvär liksom med acetylcystein, buspiron, lofexidin (clonidinliknande) och cannabinol.
 

  • Sätt minst en PVK. Ta Hb, LPK, trombocyter och drogsticka på urinen.
     
  • Vid behov sätt dropp, t ex Ringer-acetat eller 1000 ml buffrad glukos 5 % per dygn.
     
  • Neuroleptika av typen T. olanzapin (Zyprexa) 5-10 mg x 1-2 (sederande) kan användas liksom T. risperidon (Risperdal) 1 mg x 2 eller T. haloperidol (Haldol) 4 mg x 1.
     
  • Antihistaminer som alternativ: T. hydroxizin (Atarax) 25-50 mg till natten.
     
  • T. oxazepam (Oxascand) 15 mg, enligt schema, ”lätt” eller ”tungt oxascandschema”.
     
  • T. nitrazepam (Nitrazepam) 5-10 mg till natten i 3 dagar.
     
  • T. mirtazapin (Remeron) 30 mg till natten.
     
  • Acetylcystein kan ev övervägas. N-acetylcystein är en antioxidant som är en prodrog till den naturligt förekommande aminosyran cystein. Det används som slemlösande läkemedel och säljs receptfritt i många länder, även i Sverige. Verkningsmekanismen vid cannabisberoende är inte känd.


Stödinsatser

Identifiera eventuell kognitiv funktionsnedsättning, psykotiska symtom, förekomsten av schizofreniforma symtom och depressivitet och gör en bedömning av suicidaliteten. Erbjud stödinsatser av olika slag:
 

  • Psykosociala stödinsatser
  • Motivationshöjande samtal
  • Stödinsatser för drogrelaterade kompetensbrister
  • Undersökning samt stödinsatser för drogrelaterade minnesförluster
  • Motivera total avhållsamhet

Observera att försämringen av kognitiva funktioner initialt kan vara subtil och måste värderas med strukturerade metoder. Vid cannabismissbruk eller beroende ger Contingency management (CoM) som är en beteendeterapeutisk metod som tillägg till Kognitiv beteendeterapi (KBT) eller återfallsprevention (ÅP) och motivationshöjande behandling (MET) bättre resultat.
 

  • En liten effekt på cannabisanvändning jämfört med enbart KBT eller ÅP med MET under behandling eller vid behandlingsslut (måttligt starkt vetenskapligt underlag).
  • En liten effekt på cannabisanvändning jämfört med enbart KBT eller ÅP med MET 6–12 månaders uppföljning (måttligt starkt vetenskapligt underlag).


ICD-10

Cannabis och dess derivat T40.7
Psykiska störningar och beteendestörningar orsakade av cannabis, skadligt bruk F12.1
Psykiska störningar och beteendestörningar orsakade av cannabis, psykotisk störning F12.5

 

Referenser


WHO statistics Internet

Drogutvecklingen i Sverige 2017, Rapport nr 164, Centralförbundet för alkohol- och narkotikautveckling, Stockholm 2017.

Skolelevers drogvanor 2016, Rapport nr 161, Anna Englund CAN 2016.

Narkotikan i Sverige: Metoder för förebyggande arbete en kunskapsöversikt Sven Andréasson (red.) Statens folkhälsoinstitut, Östersund, R 2008:23 ISSN 1651-8624 ISBN 978-91-7257-573-8

Moore T et al. Cannabis use and risk of psychotic or affective mental health outcomes: a systematic review. Lancet 2007; 370: 319-28

D’Elia G, Perris C, Persson G. Psykoser i anslutning till cannabismissbruk. Läkartidningen 67;32:1970.

Areseneault L et al. Cannabis use in adolescence and risk for adult psychosis: longitudinal prospective study. BMJ 2002;325:1212-3. Länk

Patton GC. Cannabis use and mental health in young people: cohort study. BMJ 2002;325:1195-8. Länk

Editorial. Cannabis and mental health. BMJ 2002;325:1183-4

Zammit S. et al. Self reported cannabis use as a risk factor for schizofrenia in Swedish conscripts of 1969: historical cohort study. BMJ 2002;325:1199-201

Mass R et al. Relationship between Cannabis use, schizotypal traits, and cognitive function in healthy subjects. Psychopathology 2001;34:209-214. Länk

Fletcher JM et al. Cognitive correlates of long-term cannabis use in Costa Rican men. Arch Gen Psychiatry 1996;53:1051-7. Länk

Ashton CH. Adverse effects of cannabis and cannabinoids. Br J Anaesth 1999;83:637-49. Länk

Volkow, ND et al. Psychiatry research: Neuroimaging, 67, pp 29-38, 1996.

Fergusson and Boden, Cannabis use and later life outcomes are dose dependent. Addiction, 103: 969-976, 2008. Länk

Gray, KM, Carpenter, MJ, Baker, NL, DeSantis, SM, Kryway, E, Hartwell, KJ, et al. A double-blind randomized controlled trial of N-acetylcysteine in cannabis-dependent adolescents. The American journal of psychiatry. 2012; 169(8):805-12. Länk

Manrique-Garcia E, et al. Cannabis, Psychosis, and Mortality: A Cohort Study of 50,373 Swedish Men. Am J Psychiatry 2016; 00:1–9; doi: 10.1176/appi.ajp.2016.14050637. Länk

Copyright © Internetmedicin 2017
ID: 2705

Kommentera >>
Behandlingsöversikt: Intoxikation och missbruk - Cannabis

 
 
 
   



Du måste vara inloggad för att skriva ut.
Logga in eller registrera dig gratis här.

Den här sidan kan inte skrivas ut på vanligt sätt.
Använd istället knappen Skriv ut (symbolen med skrivare) uppe till höger på sidan.

Endast registrerade användare har tillgång till utskriftsfunktionen.

Så här registrerar du dig och skriver ut:
1. Registrera dig (kostnadsfritt). Klicka på länken Ny användare uppe
till vänster på sidan och följ instruktionerna.
2. Ditt lösenord skickas till din e-postadress.
3. Logga in.
4. Gå till önskad behandlingsöversikt.
5. Klicka på knappen "Skriv ut" längst upp till höger på sidan.
6. Ett nytt fönster öppnas. Utskriftsdialogen visas, klicka på Skriv ut.








Just nu söker vi dig som är specialist i allmänmedicin!
Bohuspraktiken, Bohus Centrum


Överläkare/specialistläkare inom Barn- och ungdomspykiatri
Skaraborgs Sjukhus, M6, BUP Läkare


Överläkare/ specialistläkare
till VO AnOpIVA i Helsingborg och Ängelholm


Arbeta som läkare hos Min Doktor
Min Doktor


Överläkare/Specialistläkare
till Hudmottagningen i Helsingborg


Specialist allmänmedicin och ST-läkare
till hälsocentralerna Hudiksvall och Nordanstig


Distriktssköterska på vårdcentral
Primärvårdens vårdcentraler i Uppsala län


Enhetschef
till Operationsavdelningen i Helsingborg


Distriktsläkare
Heby Vårdcentral


Specialist allmänmedicin och ST-läkare
till hälsocentralerna Söderhamn och Linden


Specialist allmänmedicin och ST-läkare
till hälsocentralerna Arbrå, Baldersnäs och Kilafors


Just nu har vi flera lediga tjänster på hel- eller deltid. Även i Mali.
Försvarsmakten


Leg. läkare med erfarenhet från primärvården
KRY

annons
annons
annons