Internetmedicin.se använder cookies för att kunna erbjuda en så bra tjänst som möjligt. Läs mer

annons
Smärta, cancerrelaterad – behandling
Författare Docent, överläkare , Smärtmottagningen, Anestesikliniken/Centralsjukhuset i Kristianstad
Granskare Professor Roger Henriksson, Regionalt cancercentrum Stockholm Gotland/Karolinska Universitetssjukhuset/Solna
Uppdaterad 2017-03-23
Specialitet Smärta, Onkologi
Skriv ut
Patientbroschyr
Patientinformation PALEXIA® depot (tape...
annons


BAKGRUND OCH EPIDEMIOLOGI
 

Smärta förekommer hos ca en tredjedel av patienter med nydiagnostiserad cancersjukdom och kan vara ett viktigt första symtom och en anledning att söka vård. Mellan 30 och 75 % av patienter som behandlas för cancersjukdom har smärtor och upp mot 90 % av cancerpatienter i palliativ vård har behandlingskrävande smärta.

Cancer ökar med stigande ålder, men inte bara äldre personer utan även barn, ungdomar, yngre och medelålders vuxna individer kan drabbas av cancersjukdom och därmed relaterad smärta. Många tumörsjukdomar går att framgångsrikt behandla under allt längre tidsperioder vilket gör att antalet s k canceröverlevare och patienter med långvarig cancer ökar, med mer eller mindre smärtsamma restsymtom orsakade av behandlingen och/eller av tumörsjukdomen. Långvarig behandling av cancerrelaterad smärta kräver goda kunskaper och gott multidisciplinärt samarbete.

Trots att det finns ett stort antal nationella och internationella rekommendationer förekommer omfattande underbehandling av cancerrelaterad smärta, inte minst i de patientgrupper där smärtanalys och behandling kan bereda svårigheter (se nedan), men också andra cancerpatienter kan få otillräcklig smärtbehandling. Bristande kunskaper, bristande kommunikation och otillräcklig smärtanalys utgör de vanligaste orsakerna till otillfredsställande behandling av cancerrelaterad smärta.

För mer information om smärta och smärtbehandling, se:
 

Smärtanalys

Smärta - akut

Neuropatisk smärta

Palliativ vård - smärtbehandling

Smärta, långvarig - hos äldre



 

PATOFYSIOLOGI


Smärta vid cancersjukdom kan orsakas av:

  • Tumörväxt med t ex tryck, vävnadsdestruktion, kemisk påverkan, lymfstas eller sår.

  • Medicinska och kirurgiska åtgärder som operationer, provtagning, omläggningar, transporter, långvarigt stillaliggande vid undersökningar och behandling.

  • Vävnads- och nervskada orsakad av kirurgi, cytostatika och/eller strålning.

  • Icke-cancerrelaterad, akut eller långvarig smärta som t ex huvudvärk, muskuloskeletal smärta eller tandvärk.

All smärta vid pågående eller tidigare cancersjukdom kan leda till oro hos patient, närstående och vårdteam, vilket leder till utredning och ytterligare undersökningar.

 

Neuropatisk eller nociceptiv smärta?

Neuropatisk smärta är vanlig vid cancersjukdom och förbises ofta. Neuropatisk smärta definieras som smärta orsakad av skada eller sjukdom i perifera eller centrala nervsystemet. Om tumör och/eller metastaser växer i eller nära centrala eller perifera nervsystemet finns stor risk för neuropatisk smärta. Andra orsaker till neuropatisk smärta kan vara skelettmetastaser, strålning, långvarig postoperativ smärta efter tumörkirurgi och/eller smärtsam neuropati i händer och fötter utlöst av cytostatikabehandling.

Neuropatisk smärta beskrivs ofta som svidande, brännande eller stickande med eller utan elektriska stötar i nervernas utbredningsområde. Påverkan på sensorisk och/eller motorisk funktion är vanligt vid nerskada. Neuropatisk smärta kräver behandling med delvis andra läkemedel än nociceptiv smärta, d v s smärta som utlöses av skada eller hotande skada på somatisk vävnad såsom hud, muskler och skelett eller visceral vävnad som t ex lever, hjärta, lungor, urinblåsa och tarm. Skada på ytlig somatisk vävnad som hud ger tydlig och precis smärtsignal, medan viscerala smärtimpulser från t ex urinblåsa och tarm ger diffus och svårlokaliserad smärta.

Blandformer är vanliga vid cancersjukdom, d v s att patienten har både nociceptiv och neuropatisk smärta.

 

Genombrottssmärta

Genombrottssmärta definieras som plötslig smärta som uppstår trots att individen annars har god smärtkontroll med stabil läkemedels- och annan behandling. Genombrottssmärta kan, men behöver inte, uppstå i samband med rörelse och belastning. Eftersom genombrottssmärta ofta uppstår snabbt utan föregående varningssymtom, krävs särskilda strategier och läkemedel för att denna typ av smärta, som är vanligt förekommande vid cancer, ska kunna behandlas framgångsrikt.

 

Smärtanalys

En väl genomförd smärtanalys ökar möjligheterna att behandla cancerrelaterad smärta. Smärtanalysen söker svar på frågorna:

  • Var gör det ont?
  • När gör det ont?
  • På vilket sätt och i vilka aktiviteter gör det ont?
  • Hur ont gör det?
  • Varför gör det ont?

Det finns ett stort antal validerade formulär, t ex Brief Pain Inventory (BPI) eller Edmonton Symptom Assessment Scale (ESAS) som dels innehåller en enkel smärtskiss där patienten själv fyller i vilka kroppsdelar som gör ont, dels innehåller 11-gradiga numeriska skalor (NRS, 0-10, BPI) eller visuella analogskalor (VAS, ESAS) där patienten kan ange smärtintensitet och hur smärta påverkar dagliga aktiviteter respektive sömnen.

 

Hur ont gör det? Uppskattning av smärtintensitet

Det finns många olika sätt att uppskatta smärtintensitet, men det finns ingen metod som är idealisk för alla patienter i alla situationer.

Självskattning, där patienten själv anger smärtintensiteten med hjälp av en enkel 11-gradig numerisk skala (NRS), rekommenderas och passar de flesta vuxna, ungdomar och barn över åtta år med normal kognitiv funktion.

För yngre barn, individer med nedsatt kognitiv funktion eller bristande språkförståelse kan ansiktsskalor som Faces Pain Scale revised (FPS-R), observationsskalor som Face Legs Activity Cry Consolability (FLACC) eller Abbey pain scale ge den information om smärtans intensitet som dessa patientgrupper inte själva kan lämna.

Verbal deskriptorskala (VDS) med t ex orden: ”ingen- mild – måttlig – svår” kan göra det möjligt för de flesta patienter att själva uppskatta hur ont de har.

Visuell analogskala (VAS) är en 100 mm lång linje, med ”ingen smärta” respektive ”värsta tänkbara smärta” i vardera änden av linjen. VAS har goda statistiska egenskaper, men har visats vara svår att förstå fr a för äldre patienter.

De nämnda skalorna för smärtintensitet indikerar enbart en dimension av smärta och måste kompletteras med multidimensionella bedömningar som t ex BPI eller ESAS (se ovan) för att ge en bättre bild av hur smärta påverkar den cancersjukes livssituation.


 

BEHANDLING
 

Multimodal behandling

Genom att kombinera olika behandlingsmetoder (se nedan) vid cancerrelaterad smärta ökar möjligheterna till god smärtlindring och minskar riskerna för biverkningar, vilket kan leda till förbättrad livskvalitet. Gott samarbete mellan olika enheter som sköter patienter med cancersjukdom utgör en förutsättning för att diagnostik av smärta och adekvat behandling ska kunna genomföras i samråd med patient och anhöriga.

 

Onkologisk behandling

Onkologisk behandling som t ex cytostatika, strålning och isotopbehandling är indicerad vid cancerrelaterad smärta och kan ge god smärtlindring. Bisfosfonater vid skelettmetastaserande cancertillstånd kan ge dels smärtlindring, dels bidra till bromsad skelettmetastasering. Det är viktigt att patienter med tumörsjukdom bedöms av onkolog vid ökad smärta så att adekvat onkologisk behandling kan ges utan oroande och smärtsam väntetid.

 

Farmakologisk behandling

Farmakologisk smärtbehandling vid cancerrelaterad smärta skall baseras på en noggrann smärtanalys, så att val av analgetika respektive kombinationer av analgetika och andra läkemedel kan ske utifrån säkra eller troliga smärtmekanismer. Goda farmakologiska kunskaper är viktiga för att optimera smärtbehandlingen enligt individuella förutsättningar, minska riskerna för ogynnsamma interaktioner och för att eventuella biverkningar skall förutses, respektive diagnostiseras och behandlas.

 

Analgetika
 

Paracetamol

Verkningsmekanismen för paracetamol är inte känd. Paracetamol (Alvedon, Panodil, Pamol) är febernedsättande och smärtlindrande med mycket begränsad antiinflammatorisk effekt. Nyttan av långvarig behandling med paracetamol i maximal dos, som inte ska överskridas, är inte utredd. Vid långtidsbehandling, där den analgetiska effekten av paracetamol är svår att bedöma, kan man pröva att sätta ut läkemedlet. Om patienten får mer ont utan paracetamol och därmed har nytta av läkemedlet, är det enkelt att återinsätta preparatet.


NSAIDs och s k coxiber

Non Steroidal Anti Inflammatory Drugs (NSAIDs) har potent smärtstillande och antiinflammatorisk effekt genom att hämma enzymet cyklooxygenas av vilka det finns åtminstone två isoformer, COX1 och COX2, som bidrar till syntesen av prostaglandiner.

COX2-selektiva preparat, s k coxiber (Celebra, Dynastat, Arcoxia) ger mindre gastrointestinala biverkningar och blödningsrisk än NSAIDs. Övriga biverkningar (njurpåverkan, vätskeretention, trombos/emboli), relativa och absoluta kontraindikationer (hög ålder, allergi, hjärtkärlsjukdom, njur-och leverinsufficiens) är likartade för både NSAIDs och coxiber och är starkt begränsande för användningen av denna stora och mycket värdefulla grupp av analgetika. Biverkningarna är dosberoende, maxdoser bör inte överskridas.

 

Opioider

Opioider verkar genom att binda till opioidreceptorer som fr a finns inom ryggmärg och hjärna, men också perifert t ex i gastrointestinalkanlen och vid sensoriska nerver, s k primärafferenter. Opioider är potenta smärtstillande medel som använts medicinskt, men också för rekreation sedan många tusen år.

Enligt WHO:s analgetikatrappa indelas opioider i:

  • Mindre potenta (”svaga”) opioider (f n endast tramadol och kodein i Sverige)

  • Mer potenta (”starka”) opioider.

Mindre potenta opioider

Tramadol (Tradolan) och kodein (Citodon) metaboliseras via cytokrom p450 enzym (främst CYP2D6) till O-desmethyl-tramadol respektive morfin, som genom att aktivera opioidreceptorer ger analgesi. Ca 7 % av västeuropéer saknar CYP2D6 och har därmed ingen eller mycket måttlig analgetisk effekt av tramadol eller kodein.

Vid måttlig till svår cancerrelaterad, opioidkänslig smärta skall man avstå från tramadol och kodein på grund av bristande analgetisk effekt, risk för interaktioner och den komplicerade farmakologin. I stället rekommenderas anpassad dos av mer potenta opioider.


Potenta opioider

All smärta går inte att behandla med opioider. Opioidkänslig, cancerrelaterad smärta skall behandlas med en potent opioid i en administrationsform som ger optimal smärtstillande effekt med minsta möjliga biverkningar.

Potenta opioider, med indikation för smärtbehandling i Sverige, utgörs av (i bokstavsordning):

- buprenorfin (Norspan)
- fentanyl (Matrifen, Durogesic)
- hydromorfon (Palladon)
- ketobemidon (Ketogan)
- metadon (Metadon)
- morfin (Dolcontin, Depolan)
- oxikodon (Oxycontin, Oxynorm, Oxycodone)
- tapentadol (Palexia)
 

Farmakokinetik

Absorptionen av opioider är fullständig hos friska, men kan variera hos den svårt sjuka patienten beroende på t ex gastrointestinalkanalens funktion. Den orala biotillgängligheten av opioider varierar mycket mellan olika individer och också mellan olika opioider.

Morfin har en oral biotillgänglighet på ca 30 %, som kan variera mellan 15-60 %, vilket innebär att man inte kan förutsätta att samma dos av morfin ger smärtlindring hos alla individer. Andra opioider t ex oxikodon (60-80 %) eller metadon (80 %) har i genomsnitt högre oral biotillgänglighet än mofin.

Parenteral (i.v., s.c.) injektion av 10 mg morfin motsvarar ca 30 mg givet p.o. som tablett, medan 10 mg oxikodon (s.c., i.v. Oxynorm) motsvarar ca 15-20 mg p.o. oxikodon.

Avmagring, hög feber och ökad clearance av transdermalt fentanyl, det senare kan förekomma hos t ex barn, gör att fentanylplåster måste bytas t ex varannan i stället för var tredje dag som hos de flesta andra patienter. Om fentanylplåstret inte sitter väl på fungerar smärtlindringen naturligtvis inte. Vid uppföljning av plåsterbehandling ska man kontrollera att plåstret/plåstren sitter väl.

Upprepad dosering av morfin skall undvikas vid nedsatt njurfunktion (beräknat kreatininclearance < 30 ml/min) på grund av risken för uttalad sedering utlöst av ackumulation av vattenlösliga morfinmetaboliter.

Andra opioider (fentanyl, hydromorfon, ketobemidon, oxikodon, tapentadol) utsöndras också via njurarna, men har inte aktiva metaboliter i samma utsträckning som morfin, och kan därmed, liksom metadon och buprenorfin (Norspan, Temgesic), som främst utsöndras via faeces, vara goda alternativ vid nedsatt njurfunktion.

 

Dosering

Opioidkänslig smärta vid cancersjukdom kräver individuell dosering. För opioidnaiva, barn, mycket gamla och individer som av olika skäl, t ex nedsatt njur- och/eller leverfunktion, kan vara särskilt känsliga för biverkningar, skall man inleda behandling med kortverkande opioid i låg dos, som kan upprepas.

Långverkande beredningar av respektive kortverkande medel kan sättas in direkt för normalkänsliga individer och när effektiv smärtlindring uppnåtts med kortverkande opioider hos mer känsliga patienter.

Smärtgenombrott behandlas med snabbverkande opioider i den dos som är adekvat för den enskilde. Detta beror på vad som utlöser den plötsliga smärtan. Sedvänjan att alltid behandla med 1/6 av dygnsdosen har ingen påtaglig dokumentation, snarare har studier av snabbverkande fentanyl (Abstral, Instanyl, Actiq, Effentora) vid genombrottssmärta visat att det inte finns någon relation mellan dygnsdosen av opioider och den dos som ger lindring vid akut smärtgenombrott.

Andra läkemedel än opioider, t ex NSAIDs, eller läkemedel mot neuropatisk smärta, kan också vara indicerade vid smärtgenombrott, beroende på den troliga smärtmekanismen.

 

Administrationssätt

Oral administration är enkelt, effektivt och säkert. Långverkande depotpreparat ger effektiv smärtlindring under ca 12 timmar (hydromorfon, morfin, oxikodon och tapentadol). Metadon, vars farmakologi kräver omfattande kunskaper hos förskrivare, ges också som tablett.

Depotgranulat (morfin) som kan lösas i vatten innan administration kan vara ett utmärkt administrationssätt för patienter som av olika skäl inte kan svälja tabletter eller har sond för näringstillförsel.

Snabbverkande, s k immediate release (IR) tabletter (hydromorfon, ketobemidon, morfin, tapentadol och oxikodon) eller mixtur (morfin, oxikodon) ger smärtstillande effekt 30-60 minuter efter oral administration vilket kan vara lång tid att vänta på smärtstillande effekt vid svår genombrottssmärta.

Injektion ger snabbare effekt än tabletter och mixtur, inom 10-15 minuter för mer vattenlösliga opioider (hydromorfon, ketobemidon, morfin och oxikodon). Mer fettlösliga opioider (alfentanil, fentanyl, metadon) når snabbare opioidreceptorer i CNS och ger därmed smärtstillande effekt men också eventuella biverkningar inom kortare tid, jämfört med mer vattenlösliga opioider.

Enstaka injektioner är olämpliga vid långtidsbehandling och om parenteral behandling krävs bör man överväga patientkontrollerad bärbar pump (se nedan). Fentanyl ger smärtstillande effekt ca 5-15 minuter efter administration i munhålan (Abstral, Actiq, Effentora) eller som nässpray (Instanyl), och är ett bra alternativ vid opioidkänslig genombrottssmärta.

Plåster (buprenorfin 5-40 μg/timme, fentanyl 12-100 μg/timme) är utmärkt för patienter som av olika skäl inte kan ta tabletter och kan ge god smärtlindring under kortare och längre behandlingstider med byte av plåstret/plåstren var tredje (Durogesic, Matrifen,) respektive var 7:e dag (Norspan). De låga doserna av buprenorfinplåster (Norspan) gör att endast patienter med motsvarande lågt till måttligt dosbehov kommer i fråga för behandling, t ex känsliga patienter med nedsatt njurfunktion.

 

Biverkningar och dessas behandling

Alla opioider, mindre potenta och mer potenta, kan ge biverkningar, se faktaruta 1.

En del patienter får uttalat illamående av en opioid men kan tåla en annan opioid bättre, fr a med profylaktisk behandling med antiemetika. De flesta patienter skall ha profylaktisk behandling med laxantia (mjukgörande och motorikstimulerande medel) när behandling med opioider inleds.

Opioidantagonister som injektion, exv methylnaltrexonbromid (Relistor), tablett, exv naloxegoloxalat (Moventig) eller som långverkande depottablett av naloxon i kombination med oxikodon (Targiniq) kan ge effektiv behandling vid opioidinducerad förstoppning.

Hallucinationer, mardrömmar och sömnstörningar är vanliga biverkningar av opioider, fr a hos äldre patienter som inte gärna klagar över dessa symtom om de inte tillfrågas aktivt om dem.

Annan smärtbehandling, sänkning av dosen eller byte till annan opioid kan ibland minska besvären. Behandling med haloperidol (Haldol) i låg dos (0.5-2 mg) kan övervägas.


Faktaruta 1.

Vanliga och mer ovanliga biverkningar av opioider (McNicol 2008, Inturrisi 2002, Gutstein & Akil 2006)

förstoppning hyperalgesipsykomotorisk påverkan
sedering toleransnedsatt kognitiv förmåga
eufori/dysfori muntorrhetsömnstörningar
illamående mardrömmarhormonell påverkan, impotens
urinretention hallucinationerimmunologisk påverkan
gallvägsbesvär myoklonierklåda
beroende andningsdepressiondelirium



Opioidinducerad hyperalgesi (OIH och tolerans)

Vid snabb ökning respektive stora doser av potenta opioider förekommer hos en del patienter en ökning av smärta i stället för förväntad smärtstillande effekt av opioider. Hyperalgesi kan utlösas av de flesta opioider.

Behandling av OIH skiljer sig från behandling av toleransutveckling, vilket ses hos patienter som behandlats med opioider under kortare eller längre tid. Vid tolerans kan smärtstillande effekt uppnås genom dosökning, medan behandlingen av OIH kan kräva minskad opioiddos, byte av opioid och tillägg av NMDA-antagonisten ketamin (Ketalar, se nedan).

 

Medel mot neuropatisk smärta

Läkemedel mot neuropatisk smärta utgörs av antiepileptika (gabapentin och pregabalin) som verkar genom att binda till calciumkanaler, tricykliska antidepressiva (TCA, Saroten) vilka påverkar ett stort antal transmittorer med betydelse för smärttransmission och selektiva serotonin/noradrenalin återupptags-hämmare (SNRI, venlafaxin, duloxetin).

Dessa förstahandsmedel kan ge smärtlindring, antingen genom behandling med ett preparat eller genom kombinationer av läkemedel. Det finns ingen terapeutisk fördel med att kombinera flera läkemedel från samma grupp. Den smärtstillande effekten av medel mot neuropatisk smärta är inte alls eller sparsamt undersökt vid cancer, hos barn, äldre och/eller multisjuka. Dosering, biverkningar, risken för interaktioner, relativa och absoluta kontraindikationer får värderas för varje enskild individ, situation, preparat och kombinationer av övriga läkemedel.

Gabapentin och pregabalin (Lyrica) utsöndras via njurarna varför doser ska vara lägre och doseringsintervall längre vid nedsatt njurfunktion. Amitriptylin (Saroten) kan vara effektivt i en låg dos (10-30 mg, vuxna) som ges 18:00-20:00, men bör undvikas hos äldre och hjärtsjuka p g a risken för antikolinerga biverkningar som t ex muntorrhet, förvirring, arytmier och urinretention.

Trötthet och yrsel är vanliga biverkningar av de flesta läkemedel mot neuropatisk smärta, varför kvällsdosen av vald terapiform med fördel kan vara högre än morgondosen för att förbättra nattsömnen och minska sedering under dagtid.

Opioider kan ha effekt mot neuropatisk smärta, men är inte förstahandsmedel. De ibland höga doser av opioider som kan krävas för att minska svår neuropatisk smärta kan ge uttalade, toxiska biverkningar, som myoklonier, hallucinationer och hyperalgesi (se ovan). Tapentadol (Palexia) kan vara ett intressant alternativ vid neuropatisk smärta beroende på att tapentadol dels är en opioidagonist, dels hämmar återupptaget av noradrenalin.

Lokal smärtstillande behandling av svår neuropatisk smärta kan uppnås med lidokainplåster (Versatis) som appliceras i 12 timmar per dygn. Vid lokaliserad neuropatisk smärta kan högkoncentrations capsaicinplåster (Qutenza) vara effektivt. Capsaicinbehandlingen kan upprepas efter 12 veckor om den smärtstillande effekten är god.

 

Övriga läkemedel

  • Ketamin (Ketalar, Ketanest), ett anestesimedel för parenteral injektion/infusion, är en N-Metyl D-Aspartat (NMDA) receptor antagonist, som har smärtlindrande effekt i subanestetiska doser (inledande dosering parenteral injektion 0.1mg/ kg, infusion 0.1 mg/kg/ timme).

    Ketamin kan användas, i samråd med anestesiolog, som tillägg vid svåra behandlingsrefraktära smärtor och vid OIH (se ovan) i kombination med en bensodiazepin, t ex midazolam (Dormicum) eller diazepam <(lp>Stesolid) för att minska risken för psykiska biverkningar.

  • Klonidin (Catapresan) är en α2-adrenoreceptor agonist med centrala effekter som kan ha god smärtstillande och sederande effekt.

    Klonidin används vid opioidabstinens, men också som tillsats till lokalanestetika vid centrala och regionala blockader där klonidin förlänger effekten av blockaden. Klonidin i tablettform kräver licens från läkemedelsverket till skillnad från injektionslösningen.

  • Glukokortikoider (Betapred, Prednisolon, Deltison m fl) har uttalade antiinflammatoriska egenskaper som kan vara värdefulla vid behandling av t ex smärta utlöst av skelettmetastaser, kompression av ryggmärg eller perifera nerver. Kortison är ett mycket potent medel med omfattande biverkningar fr a vid långtidsanvändning. Doseringen är individuell och företrädesvis i kortare behandlingar som kan upprepas.


Kirurgi och ortopedi

Kirurgiska och ortopediska ingrepp i rätt tid och på rätt indikation kan öka både överlevnad och livskvalitet vid cancerrelaterad smärta. Avlastande kirurgi, tumörreduktion och stabilisering av skelettet vid hotande eller redan uppkomna frakturer reducerar smärta påtagligt och gör att även patienter med svår cancersjukdom kan upprätthålla god funktion och autonomi.

 

Psykologisk behandling

Kognitiv beteendeterapi, Acceptance Commitment Therapy (ACT) och s k mindfulness används vid långvarig benign smärta och kan vara effektiva också vid cancerrelaterad smärta. Avslappning och hypnos är andra behandlingsalternativ som inte heller har omfattande evidens vid smärta orsakad av cancersjukdom, men som å andra sidan kan upplevas mycket positivt och som inte har påtagliga risker eller biverkningar.

Eftersom smärta vid långvarig cancersjukdom alltmer liknar långvarig smärta utlöst av benigna sjukdomar eller tillstånd finns god anledning att använda psykologiska behandlingsmetoder med goda strategier som komplement till annan smärtstillande behandling.

 

TENS och akupunktur

Behandling med transkutan elektrisk nervstimulering (TENS) och akupunktur kan vara värdefull vid cancerrelaterad smärta. TENS och akupunktur, har, liksom psykologisk behandling, ingen omfattande dokumentation vid behandling av cancerrelaterad smärta. Risker och biverkningar vid TENS och akupunktur är inga eller måttliga, varför dessa icke-farmakologiska metoder mycket väl kan prövas som komplement till annan behandling, framför allt om denna är mindre framgångsrik eller ger mycket biverkningar.

 

Interventionell behandling

De flesta patienter med cancerrelaterad smärta kan behandlas framgångsrikt med en kombination av farmakologiska och icke-farmakologiska metoder enligt ovan. För en del patienter, mellan ca 5-10 % av patienter med smärttillstånd orsakade av cancersjukdomen i sig eller av cancerbehandlingen, krävs interventionell smärtbehandling som kan bestå av parenteral (intravenös eller subkutan) infusion av opioider, med eller utan tillsats av andra läkemedel, genom patientstyrd analgetikaterapi (PCA).

Vid PCA kan patienten ge en extrados genom att trycka på en dosknapp på den bärbara pumpen. PCA kan också användas för andra administrationssätt som spinal (epidural, intratekal, PCEA) eller regional (infusion vid perifera nervgrenar, PCRA) administration av främst lokalanestetika, i kombination med opioider och/eller klonidin.

Vid svåra, behandlingsrefraktära smärttillstånd ska patienten bedömas av smärtspecialist tidigt i förloppet för att öka möjligheterna för effektiv smärtbehandling och därmed ökad livskvalitet.

Ryggmärgsstimulering, med implanterad epidural elektrod och subkutan impulsgenerator, kan utgöra ett effektivt behandlingsalternativ, fr a vid svår neuropatisk smärta.

 

Speciella patientgrupper

Majoriteten av individer som drabbas av cancer är över 60 år. Äldre patienter kan ha flera andra sjukdomar än cancer. Behandling av äldre patienter med cancerrelaterad smärta måste därmed anpassas till aktuellt hälsotillstånd, risken för interaktioner med pågående övrig medicinsk behandling, ålders-och sjukdomsberoende funktionsnedsättning såsom nedsatt njur- och/eller leverfunktion.

”Start low – go slow” är ett uttryck som beskriver hur behandlingskänsliga, ofta äldre patienters smärta bäst behandlas. Nedsatt njurfunktion gör att dosering och doseringsintervall av de läkemedel som elimineras via njurarna måste anpassas, d v s lägre doser och/eller längre dosintervall för patienter med nedsatt njurfunktion än för individer med normal njurfunktion.

Nedsatt kognitiv funktion, demens, otillräcklig språkförmåga och/eller språkförståelse gör att uppföljning av smärtbehandling och eventuella biverkningar blir mer komplicerad än hos individer med normala funktioner.

De mycket unga patienterna kräver särskild uppmärksamhet avseende anamnes och smärtanalys. Den farmakologiska behandlingen måste anpassas efter barnets kroppsvikt och speciella farmakologi. Uppföljning av smärtstillande effekt hos barn och ungdomar kan kräva andra instrument (se ovan) och vara en utmaning, jämfört med andra patientgrupper.

Patienter med långvarig smärta, tidigare smärtbehandling med opioider, bristande compliance av olika skäl, beroende eller missbruk av droger och/eller läkemedel utgör patientgrupper där framgångsrik behandling av cancerrelaterad smärta kräver mer omfattande insatser än när dessa problem saknas.

Cancerdiagnosen i sig innebär adekvat oro. Patienter med omfattande psykosocial problematik kan ha mer svårbehandlade smärttillstånd än andra individer.

 

Kvalitetsarbete och uppföljning av smärtbehandling

För att säkerställa kvaliteten på behandling av cancerrelaterad smärta skall regelbunden uppföljning av smärtlindrande effekt, eventuella biverkningar och livskvalitet ske med hjälp av rekommenderade instrument, validerade i den aktuella patientgruppen. För palliativ vård finns Svenska Palliativregistret medan behandling av annan cancerrelaterad smärta ännu inte omfattas av något nationellt kvalitetsregister.

 

Samarbete

Ett tvärprofessionellt team (bestående av t ex undersköterska, sjuksköterska, läkare, sjukgymnast, arbetsterapeut, psykolog, religionsföreträdare, kurator; utan inbördes rangordning) och multidisciplinärt samarbete är förutsättningar för att säkerställa en optimal behandling av cancerrelaterad smärta hos de flesta patienter. Den goda kommunikationen dels mellan patient och behandlingsteamets olika företrädare, men också inom teamet ökar möjligheterna att åstadkomma en effektiv kombination av olika behandlingsmöjligheter.

Gott multidisciplinärt samarbete, koordinerat av en ansvarig läkare, som patienten har förtroende för, leder därmed till bättre livskvalitet för patienter med cancer relaterad smärta.

 

Sammanfattning

För att behandling av cancerrelaterad smärta ska bli optimal är det viktigt att utreda vad som orsakar smärtan eller smärtorna, eftersom flera olika smärtmekanismer kan finnas hos den enskilda patienten.

Uppföljning respektive utvärdering av smärtstillande effekt och eventuella biverkningar som ska förebyggas respektive behandlas prompt, är också viktigt för att patienter med cancerrelaterad smärta ska uppnå så god livskvalitet som möjligt.

Andra symtom, som är vanliga vid cancersjukdom, som t ex oro, sömnsvårigheter och viktnedgång, kan leda till att smärtanalysen både kan vara komplex och dessutom behöver upprepas ff a när/om patientens smärta är svårbedömd respektive svårbehandlad.

Goda kunskaper om smärta och smärtlindring liksom ett gott multidisciplinärt samarbete gör att förutsättningarna för god smärtlindring vid cancersjukdom avsevärt ökar. Patienter med svår, behandlingsrefraktär cancerrelaterad smärta ska bedömas av smärtspecialist.


 

FÖRKORTNINGAR
 

BPIBrief Pain Inventory
BPI-SFBrief Pain Inventory Short Form
COX1, COX2 cyclooxygenas 1 respektive 2
Cyp2D6cytokrom p 450 2D6
ESASEdmonton Symptom Assessment Scale
FLACCFace Legs Activity Cry Consolability
IASPInternational Association for the Study of Pain
i.v.intravenös
NMDAN Metyl D Aspartat
NRSNumeric Rating Scale
NSAIDsNon Steroidal Anti Inflammatory Drugs
OIHOpioid Inducerad Hyperalgesi
PCAPatient Controlled Analgesia
PCEAPatient Controlled Epidural Analgesia
PCRAPatient Controlled Regional Analgesia
p.o.per oral
s.c.subkutan
SNRIserotonin norepinephrine reuptake inhibitor
TENSTranskutan Elektrisk Nerv Stimulering
VASVisual Analogue Scale
VDSVerbal Descriptor Scale



 

ICD-10

Kronisk behandlingsresistent smärta R52.1

 

Trots att man inom International Association for the Study of Pain (IASP) diskuterat att långvarig smärta skall anses som en sjukdom i sig (Loeser & Treede 2008), är smärta fortsatt ett symtom.

 

Referenser
 

Breivik H, Borchgrevink PC, Allen SM et al. Assessment of pain. Br J Anaesth 2008;101:17-24.

Bruera E & Paice JA. Cancer Pain Management: Safe and Effective Use of Opioids. Am Soc Clin Oncol Educ Book. 2015:e593-9.

Claessen SJJ, Francke AL, Belarbi HE, Pasman HRW, van der Putten MJA, Deliens L. A new set of quality indicators for palliative care: Process and results of the development trajectory. J Pain Symptom Manage 2011;42:169-82.

Colson J, Koyyalagunta D, Falco FJE, Manchikanti L. A systematic eview of observational studies on the effectiveness of opioid therapy for cancer Pain. Pain Phys 2011;14:E85-E102.

Cope DK, & Zhao Z. Interventional Management for Cancer Pain. Curr Pain Headache Rep 2011; 15:237– 43.

Glare PA, Davies PS, Finlay E et al. Pain in Cancer Survivors. J Clin Oncol 2014; 32:1739-47.

Gutstein HB, Akil H. Opioid analgesics. In Goodman & Gilman’s The pharmacological basis of therapeutics. 11th ed. Eds.Brunton LL, Lazo JS, Parker KL. McGraw-Hill New York 2006; 547-90.

Inturrisi CE. Clinical pharmacology of opioids for pain. Clin J Pain 2002;18;s3-s13.

Lamer TJ, Deer TR, Hayek SM. Advanced Innovations for Pain. Mayo Clin Proc. 2016;91(2):246-58.

Loeser JD, Treede, RD. The Kyoto protocol of IASP Basic Pain Terminology. Pain, 2008;137(3):473-7.

Marcus DA. Epidemiology of Cancer Pain. Curr Pain Headache Rep 2011;15:231–4.

McNicol E. Opioid side effects and their treatment in patients with chronic cancer and noncancer pain. J Pain Pall Pharmacother 2008;22:270-81.

Mercadente S. Managing breakthrough pain. Curr Pain Headache Rep 2011;15:244–9.

Smith TJ & Saiki CB. Cancer Pain Management. Mayo Clin Proc. 2015;90(10):1428-39.

Westerling D. Opioider – farmakodynamiska och farmakokinetiska synpunkter– barn, gamla, specifika sjukdomstillstånd. Information från Läkemedelsverket 2010:(21)6:40-5.

Westerling D. Smärtbehandling vid cancersjukdom. Kapitel i: Hellbom M & Thome B. (red) Perspektiv på onkologisk vård. Studentlitteratur Lund 2011.

Farmakologisk behandling av neuropatisk
smärta– Behandlingsrekommendation 2007:6:9-57. www.lakemedelsverket.se

Smärtbehandling i livets slutskede– Behandlingsrekommendation 2010:21: www.lakemedelsverket.se

IASP Pain Terminology www.iasp-pain.org (Senast besökt 170222)

www.cancer.gov (Senast besökt 170222)

Copyright © Internetmedicin 2017
ID: 2687

Kommentera >>
Behandlingsöversikt: Smärta, cancerrelaterad – behandling

 
 
 
   



Du måste vara inloggad för att skriva ut.
Logga in eller registrera dig gratis här.

Den här sidan kan inte skrivas ut på vanligt sätt.
Använd istället knappen Skriv ut (symbolen med skrivare) uppe till höger på sidan.

Endast registrerade användare har tillgång till utskriftsfunktionen.

Så här registrerar du dig och skriver ut:
1. Registrera dig (kostnadsfritt). Klicka på länken Ny användare uppe
till vänster på sidan och följ instruktionerna.
2. Ditt lösenord skickas till din e-postadress.
3. Logga in.
4. Gå till önskad behandlingsöversikt.
5. Klicka på knappen "Skriv ut" längst upp till höger på sidan.
6. Ett nytt fönster öppnas. Utskriftsdialogen visas, klicka på Skriv ut.








Överläkare/ specialistläkare
till VO AnOpIVA i Helsingborg och Ängelholm


Överläkare/Specialistläkare
till Hudmottagningen i Helsingborg


Just nu har vi flera lediga tjänster på hel- eller deltid. Även i Mali.
Försvarsmakten


Enhetschef
till Operationsavdelningen i Helsingborg


Specialist allmänmedicin och ST-läkare
till hälsocentralerna Söderhamn och Linden


Distriktssköterska på vårdcentral
Primärvårdens vårdcentraler i Uppsala län


Överläkare/specialistläkare inom Barn- och ungdomspykiatri
Skaraborgs Sjukhus, M6, BUP Läkare


Arbeta som läkare hos Min Doktor
Min Doktor


Distriktsläkare
Heby Vårdcentral


Chefsläkare
Södra Älvsborgs Sjukhus, sjukhusledning


Just nu söker vi dig som är specialist i allmänmedicin!
Bohuspraktiken, Bohus Centrum


Leg. läkare med erfarenhet från primärvården
KRY


Specialist allmänmedicin och ST-läkare
till hälsocentralerna Arbrå, Baldersnäs och Kilafors


Specialist allmänmedicin och ST-läkare
till hälsocentralerna Hudiksvall och Nordanstig

annons
annons
annons