Internetmedicin.se använder cookies för att kunna erbjuda en så bra tjänst som möjligt. Läs mer

annons
Optikusinfarkt
Författare Professor, överläkare , S:t Eriks Ögonsjukhus/Stockholm
Granskare Docent Bengt R. Widgren, Predicare AB/Göteborg
Uppdaterad 2016-11-10
Specialitet Ögon, Reumatologi
Skriv ut
annons



BAKGRUND


Optikusinfarkt, AION (anterior ischemic optic neuropathy) är den vanligaste formen av akut optikussjukdom hos patienter äldre än 50 år. Man brukar dela in AION i icke-arteritisk (NAION; ca 85 procent av fallen) och arteritisk (AAION; ca 15 procent av fallen). Den senare har en direkt relation till jättecellsarterit (GCA – giant cell arteritis). AION förefaller ha den högsta incidensen i de Skandinaviska länderna men orsaken till detta är oklar.

Optikusinfarkten kännetecknas av en akut synnedsättning kombinerat med svullen optikuspapill, ibland i kombination med flamformade blödningar och/eller bomullsexsudat. Det viktigaste vid den akuta handläggningen är att utesluta/verifiera om det finns en jättecellsarterit som bakomliggande orsak.

För mer information om jättecellsarterit, se:
 

Behandlingsöversikt "Temporalisarterit"



 

ORSAKER


AAION – orsakas av en trombotisk inflammation i de bakre ciliarartärerna. Denna inflammatoriska reaktion drabbar flera kärl i huvudet, men då de små kärlen till optikusnerven har dålig kollateralcirkulation blir det ofta dessa som drabbas tidigt. Detta får förödande konsekvenser för synen.

NAION – anses orsakas av en rubbning av mikrocirkulationen i optiska disken vanligen orsakad av ischemi i de korta bakre ciliarartärerna, eventuellt i kombination med trängsel av axoner i disken. Det anses att disken ofta är liten, med trängsel i kanalen genom sklera, vilket gör att mikrocirkulationen lätt kan rubbas. Följden blir infarkt i själva papillen. En emboli från karotisregionen kan säkert också vara en orsak till NAION, speciellt i samband med att man har en tendens till trängsel i optikuskanalen.


 

SYMTOM


AAION

Det typiska för AAION är att det ofta (hos drygt 80 procent av patienterna) förekommer prodromer, såsom:
 

  • skalpömhet
  • huvudvärk
  • tugg-claudicatio

Tugg-claudicatio kännetecknas av att patienten får ont i tuggmuskulaturen i samband med ätande och tuggsmärtorna leder i sin tur till dålig aptit och viktnedgång. Tillståndet förekommer nästan uteslutande hos patienter över 50 år och incidensen ökar snarast exponentiellt med ökande ålder. Omkring 90% av patienterna med AAION är över 60 år.

Ytterligare symtom:
 

  • Feber och generell led- och muskelvärk förekommer ofta.
     
  • Plötsliga abortiva attacker av synnedsättning (dimsyn) kan förekomma flera veckor före den egentliga attacken av AAION och en mer manifest synnedsättning.
     
  • Synnedsättningen vid AAION är vanligen grav och bestående.
     
  • Senmanifestationer (flera år efter det akuta skedet) av AAION är en avsevärt högre incidens av bukaortaaneurysm.


NAION
 

  • Synnedsättning som inte sällan upptäcks av patienten i samband med uppvaknandet. Detta har möjligen samband med fysiologisk nattlig hypotension.
     
  • Synnedsättningen är vanligen inte lika uttalad som vid en AAION.
     
  • Vanligen inga allmänsymtom eller prodromer som vid AAION.
     
  • Vanligen inte lika dramatisk synnedsättning som vid AAION.
     
  • Förloppet kan vara helt statiskt med omedelbar synnedsättning som sedan inte förändras, eller progressivt, där synen fortsätter att försämras under de följande dagarna/veckorna efter insjuknandet.



 

KLINISKA FYND


AAION
 

  • Den optiska disken är vid AAION oftast blekare än vid NAION.
     
  • Bomullsexsudat förekommer som tecken på retinal ischemi.
     
  • Sänkan (SR) är vanligen ordentligt stegrad (vanligen upp till 70 mm, men SR upp över 100 mm förekommer). Man bör dock komma ihåg att normal SR förekommer i ca 15 procent av fallen med AAION. Observera också att en förhöjd SR kan vara tecken på en annan inflammatorisk reaktion i kroppen såsom infektion, diabetes eller malignitet.
     
  • C-reaktivt protein (CRP) är vanligen stegrat och mer specifikt än SR-stegringen. Kombinationen stegrad SR plus stegrad CRP har en specificitet på drygt 95 procent.


NAION
 

  • Ödematös optisk disk som typiskt kan vara segmentellt svullen. Detta kan ge upphov till en synfältsdefekt med horisontell avgränsning (altitudinell defekt).
     
  • En optikusatrofi kan vanligen ses efter 6-10 veckor efter insjuknandet och ett kvarvarande ödem efter denna tid tyder på en annan diagnos.
     
  • Optiska disken i det friska ögat är vanligen liten och har en minimal fysiologisk exkavation. Detta ger upphov till den trängsel i disken som anses vara en bidragande orsak till NAION. Se bild nedan på en optikusinfarkt.
     
  • Fokala teleangiektasier på optiska disken kan likna blödningar.
     
  • De retinala arteriolerna i den peripapillära regionen är vanligen mindre i diameter. Detta är dock ett svårvärderat tecken.


Bild 1. På bilden nedan ses en blek papill med en otydlig kant som tecken på en måttlig svullnad. AION och NAION brukar vanligen se lika ut på bild.
 

Bild på optikusinfarkt



Bild 2. Normal papill - notera den skarpa avgränsningen och den gul-vita färgen som skiljer från AION-papillen.
 

Bild på normal papill



Kliniska fynd AAION/NAION/optikusneurit

FyndAAION (arteritisk AION)NAION (icke-arteritisk AION)ON - optikusneurit (för jämförelse)
ÅlderMedel ca 70 årMedel ca 60 årMedel < 40 år
Associerade symtomHuvudvärk
Skalpömhet
Tugg-claudicatio
Plötslig övergående synnedsättning
Vanligen ingaUhthoffs fenomen
Färgmättnadsdefekt
Synskärpa< 0.1 i 60 % av fallen> 0.1 i 60 % av fallenMycket varierande från någon rad på syntavlan ner till blindhet (amauros)
PapillBlek, svullen papill
Normal papillexkavation
Blek/hyperemisk papill hos 100 %
Liten/ingen papillexkavation
Hyperemisk papill hos 33 %
SRMedel 70 mmMedel 20-40 mmEj förhöjd
FörloppSällan förbättring
Risk för andra ögat 55-95 %
15-40 % liten förbättring
Risk för andra ögat ca 15 %
Progress av synförlusten vanligen första veckan, därefter långsam förbättring
BehandlingSteroider systemisktIngen känd verksam behandlingSteroider systemiskt




 

DIFFERENTIALDIAGNOSER


  • ON - optikusneurit
  • Övriga optikusneuropatier såsom toxiska, infiltrativa, drusen på papillen, diabetespapillopati, papilloflebit etc.

Se behandlingsöversikt "Optikusneurit"



 

UTREDNING


AAION
 

  • Diagnosen ställs oftast med typisk anamnes, samt stegrad SR och CRP. OBS att 10% av patienter med AAION har normal SR.
  • Konfirmation av diagnosen AAION sker genom en temporalisbiopsi.

En negativ biopsi (förekommer i upp till 9 procent av fallen) utesluter dock ej AAION. Om man får ett negativt svar på biopsin bör man genomföra en temporalisbiopsi även på den andra sidan. Biopsin kan tas upp till fyra veckor efter initierad steroidbehandling och fortfarande vara positiv. Man behöver alltså inte ta denna biopsi akut eller innan insättande av behandlingen.

 

NAION
 

  • Diagnosen ställs ofta på den typiska anamnesen och de typiska kliniska fynden. Lab-tester har visat sig ha föga värde.



 

BEHANDLING


AAION

När man misstänker en AAION skall behandling insättas akut i form av metylprednisolon (Solu-Medrol) 1 g/dag intravenöst under de första 3-5 dagarna.

Denna initiala behandling följs av per oral behandling, Prednisolon 60 mg/dag, till symtomfrihet eller i minst en vecka. Patienten brukar då vara överremitterad till reumatologen/invärtesmedicin för fortsatt uppföljning och behandling.

Syftet med behandlingen är att rädda det andra ögat. Om man inte behandlar har det visat sig att en majoritet (upp till 95 procent) av patienterna drabbas av AAION även på detta öga.

 

NAION

Det finns ingen känd verksam behandling för NAION. Många olika typer av terapi har prövats, men hittills har ingen visat sig vara effektiv. Om man är osäker på om diagnosen är en AAION eller en NAION kan man sätta in sterioder enligt ovan men om diagnosen blir klarare bör man sätta ut steroiderna snarast p g a risken för biverkningar.


Övrig behandling

Hypertension och Diabetes förekommer ofta samtidigt som AION, varför dessa tillstånd skall diagnostiseras och behandlas.


 

UPPFÖLJNING


AAION

Patient med AAION som genomgått akutbehandling enligt ovan bör överremitteras till reumatologen/invärtesmedicin för fortsatt uppföljning och behandling.

Det vanliga är att patienterna står på en hög steroiddos i tablettform, Prednisolon (upp till 60 mg/dag) till symtomfrihet eller i minst en vecka för att sedan nedtrappas. Denna behandling sköts ofta av reumatolog/invärtesmedicinare.

 

NAION

Obehandlad NAION är stabil under åtminstone 3 månader efter det akuta insjuknandet. Det finns ingen känd profylax mot NAION. Salicylsyra har visats ha effekt för att reducera risken vid stroke men effekten vid NAION är ej känd och man kan därför ej göra en generell rekommendation.

Det samband som finns avseende lågdos salicylika och minskad risk för återinsjuknande i slaganfall har inte kunnat visas för NAION.


 

PROGNOS


AAION
 

  • Även om ett fåtal patienter uppger förbättring av synen efter en tid så är detta troligen mer en anpassning till situationen. Förbättring av synen är knappast att vänta.
     
  • Nedtrappningen av steroiderna måste ske med försiktighet då återinsjuknande på samma öga rapporteras i 7 procent efter snabb nedtrappning.


NAION
 

  • För NAION gäller att optiska disken vanligen blir atrofisk (optikusatrofi) efter en till två månader – ett ödem i disken efter denna tid tyder på annan diagnos än NAION.
     
  • Risken för att det andra ögat drabbas är ca 15 procent. Om det andra ögat drabbas uppkommer ett så kallat "pseudo Foster Kennedy syndrom" - patienten får en atrofisk och en ödematös disk.
     
  • Risken för att samma öga drabbas ånyo av NAION är noll, dvs det har aldrig dokumenterats. Den synskärpenivå som patienten har efter cirka 3 månader blir således den som patienten kommer att ha resten av livet så länge ingen annan åkomma tillstöter.



 

RISKFAKTORER


Risken för NAION ökar med följande faktorer:
 

  • Trängsel i disken – dvs trängsel av axonerna i lamina cribrosa, optikus genomgång genom sklera.
  • Diabetes mellitus – speciellt hos unga
  • Rökning - evidensen är dock ganska svaga
  • Hyperlipidemi
  • Sildenafil (Viagra) har associerats till NAION, troligen på grund av medlets hypotensiva effekt, men kausalt samband har inte kunnat visas.

Karotissjuka har inte visats vara en riskfaktor för NAION.

 

ICD-10

Optikusförändringar som ej klassificeras annorstädes H47.0

 

Referenser


Moro F, Doro D, Mantovani E, Sala M. Ischemic optic neuropathies. Metab Pediatr Syst Ophthalmol. 1990;13(2-4):75-8. Review.
PMID: 2079910

Caselli RJ, Hunder GG. Neurologic aspects of giant cell (temporal) arteritis. Rheum Dis Clin North Am. 1993 Nov;19(4):941-53. Review.
PMID: 8265830

Caselli RJ, Hunder GG. Giant cell (temporal) arteritis. Neurol Clin. 1997 Nov;15(4):893-902. Review.
PMID: 9367971

Kosmorsky GS. Sudden painless visual loss: optic nerve and circulatory disturbances. Clin Geriatr Med. 1999 Feb;15(1):1-13, v. Review.
PMID: 9855655

Hayreh SS. Posterior ischaemic optic neuropathy: clinical features, pathogenesis, and management. Eye. 2004 Nov;18(11):1188-206. Review.
PMID: 15534605


 

Copyright © Internetmedicin 2017
ID: 2667

Kommentera >>
Behandlingsöversikt: Optikusinfarkt

 
 
 
   



Du måste vara inloggad för att skriva ut.
Logga in eller registrera dig gratis här.

Den här sidan kan inte skrivas ut på vanligt sätt.
Använd istället knappen Skriv ut (symbolen med skrivare) uppe till höger på sidan.

Endast registrerade användare har tillgång till utskriftsfunktionen.

Så här registrerar du dig och skriver ut:
1. Registrera dig (kostnadsfritt). Klicka på länken Ny användare uppe
till vänster på sidan och följ instruktionerna.
2. Ditt lösenord skickas till din e-postadress.
3. Logga in.
4. Gå till önskad behandlingsöversikt.
5. Klicka på knappen "Skriv ut" längst upp till höger på sidan.
6. Ett nytt fönster öppnas. Utskriftsdialogen visas, klicka på Skriv ut.








Distriktssköterska på vårdcentral
Primärvårdens vårdcentraler i Uppsala län


Just nu söker vi dig som är specialist i allmänmedicin!
Bohuspraktiken, Bohus Centrum


Distriktsläkare
Heby Vårdcentral


Chefsläkare
Södra Älvsborgs Sjukhus, sjukhusledning


Enhetschef
till Operationsavdelningen i Helsingborg


Specialist allmänmedicin och ST-läkare
till hälsocentralerna Hudiksvall och Nordanstig


Överläkare/specialistläkare inom Barn- och ungdomspykiatri
Skaraborgs Sjukhus, M6, BUP Läkare


Specialist allmänmedicin och ST-läkare
till hälsocentralerna Söderhamn och Linden


Arbeta som läkare hos Min Doktor
Min Doktor


Överläkare/ specialistläkare
till VO AnOpIVA i Helsingborg och Ängelholm


Leg. läkare med erfarenhet från primärvården
KRY


Just nu har vi flera lediga tjänster på hel- eller deltid. Även i Mali.
Försvarsmakten


Specialist allmänmedicin och ST-läkare
till hälsocentralerna Arbrå, Baldersnäs och Kilafors


Överläkare/Specialistläkare
till Hudmottagningen i Helsingborg

annons
annons
annons